RSKD ASESMEN NYERI

NRM :
DUREN SAWIT NAMA :
UMUR :
NRS (Numeric Rating Scale) TGL :
JAM :

VAS (Visual Analogue Scale)

Skor NAS / VAS =

Lokasi :
Frekuensi : □ Jarang □ Hilang-timbul □ Terus-menerus □ ………….
Onset : akut / kronis
Kualitas / Bentuk : □ Nyeri Tumpul □ Nyeri tajam □ Panas □ ….………
Faktor yang memperberat nyeri : □ bergerak □ Batuk □ Menarik nafas □ …..…….
Faktor yang mengurangi nyeri : □ Istirahat □ Obat □ …….…

Diagnosis

Manajemen / Tatalaksana / Perencanaan Pelayanan

Dokter pemeriksa

(Paraf dan Nama Jelas