No.

RM : ………………………………………
Jalan Raya Solo – Sukoharjo Km. 9 Sukoharjo 57527 Nama : ………………………………………
Telp. (0271) 593814 – 592192 Fax. (0271) 590084
Tgl. Lahir : ………………………………………
(Tempelkan label identitas pasien)

ASESMEN FISIOTERAPI NEUROMUSKULAR

Tanggal : Pukul :
1. Data Medis RS
a. Diagnosis medis :…………………………………………………………………………………………...
b. Penunjang Diagnosis Rontgen Lab CT Scan
MRI ENMG EEG
Resume :…………………………………………………………………………………………...
2. Anamnesis
a. Keluhan :…………………………………………………………………………………………...
b. Riwayat Penyakit :…………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Pemeriksaan Umum
a. Tanda Vital
Tensi :……………………….mmHg
Frekuensi Nadi :……………………….x/menit
Frekuensi Respirasi :……………………….x/menit
Suhu :……………………….oC
b. Inspeksi
- Statik : Kelemahan sebelah tubuh Kontraktur Deformitas Wajah asimetris
di ………………………………………………………………………………………….
- Dinamis : adanya perubahan dalam
Pola jalan Sikap Tubuh Pola Aktivitas lain,………………….
c. Palpasi : Peningkatan suhu lokal Nyeri Tekan Spasme Pitting oedem
di ………………………………………………………………………………………….
d. Pemeriksaan Gerak Dasar
Aktif
Gerak ROM Nyeri Kekuatan otot
Full Terbatas (+) (-) Normal Turun
Full Terbatas (+) (-) Normal Turun
Full Terbatas (+) (-) Normal Turun
Full Terbatas (+) (-) Normal Turun
- Pasif
Gerak ROM Nyeri Kekuatan otot
Full Terbatas (+) (-) Soft Springy Hand Elastis Lost
Full Terbatas (+) (-) Soft Springy Hand Elastis Lost
Full Terbatas (+) (-) Soft Springy Hand Elastis Lost
Full Terbatas (+) (-) Soft Springy Hand Elastis Lost
- Isometris melawan tahanan
Gerak Kekuatan otot
Normal Turun
Normal Turun
4. Pemeriksaan Khusus
 a. Tingkat Kesadaran : GCS : E:
M:
V:
b. Reflek Patologis : Ankle Clonus Knee Clonus Babinsky Chaddok
: ATNR Grasp Sucking Rooting
c. Tes Sensoris
- Nyeri superfisial (tajam-tumpul) Normal Menurun Meningkat
- Sentuhan ringan Normal Menurun Meningkat
- Tekanan Normal Menurun Meningkat
- Proprioseptif Normal Menurun Meningkat
d. Tes Tremor : Intention Tremor Resting Tremor
e. Tes Spastisitas : Skala Asworth : 1 2 3 4
f. Tonus Otot : Normal Hipotonus Hipertonus
g. MMT
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
h. Pemeriksaan lain
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Kemampuan Fungsional
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
6. Diagnosis Fisioterapis
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
7. Program Fisioterapi
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
8. Evaluasi dan Tindak Lanjut
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Fisioterapis

(……………………………………)
Tanda tangan & nama lengkap