Resume Retensi Urine
Resume Retensi Urine
KABUPATEN SEMARANG
DISUSUN OLEH
P1337420919073
Tanggal Pengkajian: 2 Februari 2020, 18.40 WIB Ruang/RS: IGD RS KEN SARAS
A. PENGKAJIAN KLIEN
1. Biodata Pasien
a. Nama : Tn. s
b. Umur : 65 tahun
c. Alamat : Semarang
d. Pendidikan :-
e. Pekerjaan: :-
f. Tanggal masuk : 2 Februari 2020 pukul 18.30 WIB
g. Diagnosa Medis : Retensi urin
h. Nomor registrasi : A10xxx
2. Biodata Penanggung Jawab
a. Nama : Tn. S
b. Umur : 35 tahun
c. Alamat : Semarang
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Swasta
f. Hubungan dengan klien : Anak
B. TRIAGE (Kuning)
1. KELUHAN
Klien mengeluh nyeri katena tidak bisa BAK.
2. Riwayat Keperawatan Sekarang
klien datang ke IGD dengan keluhan tidak bisa buang air kecil sejak 2 hari yang lalu.
klien merasakan nyeri karena tidak bisa BAK, vesika urinaria teraba penuh.
Q : seperti ditekan.
S : skala 6
T: terus menerus
Selain mengeluh nyeri klien juga tidak bisa BAK sejak 2 hari yang lalu.
5 5
Keterangan :
5 : Mampu menggerakkan persendian dalam lingkup gerak penuh, mampu
melawan gaya gravitasi, mampu melawan dengan tahan penuh
4 : Mampu menggerakkan persendian dengan gaya gravitasi, mampu melawan
dengan tahan sedang
3 : Hanya mampu melawan gaya gravitasi
2 : Tidak mampu melawan gaya gravitas {gerakkan pasif}
1 : Kontraksi otot dapat di palpasi tampa gerakkan persendian
0 : Tidak ada kontraksi otot
5. EXPOSURE
Q : seperti ditekan.
S : skala 6
T: terus menerus
6. Folley Cateter
Pasien masuk ke RS tidak terpasang kateter
7. Gastric tube
Pasien masuk ke RS tidak terpasang NGT
8. Heart Monitor
Tidak ada gangguan/riwayat penyakit jantung, pasien tidak dilakukan
EKG
D. SECONDARY SURVEY
1. PEMERIKSAAN FISIK
1) Kepala
a) Mata
Inspeksi : refleks terhadap cahaya baik +/+, besar pupil kiri kanan isokor
atau sama besar 2/2
b) Telinga
Inspeksi : simetris, bersih, tidak terdapat lesi pada daun telinga, dan fungsi
pendengaran masih baik.
c) Hidung
Inspeksi : bersih, tidak terdapat polip
d) Mulut
Inspeksi : gigi bersih, gusi bersih, tidak terdapat bengkak dan berdarah dan
tidak terdengar gurgling
e) Pemeriksaan wajah
Inspeksi : warna coklat, Wajah tampak meringis menahan sakit
f) Leher
Inspeksi : tidak terdapat lesi
Palpasi : tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
2) Thorax
a) Paru – paru
Inspeksi : simetris, tidak terdapat jejas, pergerakan dada simetris,
terdapat tarikan dinding dada
Palpasi : Taktil fremitus normal
Perkusi : seluruh lapang paru sonor
Auskultasi : vesikuler
b) Jantung
Inspeksi : tidak terdapat jejas, ictus cordis tampak
Palpasi : Ictus kordis tidak nampak
Perkusi : kanan atas SIC II Linea Para sternalis Dextra
Kanan bawah SIC IV Linea Para sternais Dextra
Kiri atas SIC II Linea Para sternalis sinistra
Kiri bawah SIC VI Linea medio Clavikuralis sinistra
Auskultasi : terdengar BJ I – II normal
c) Abdomen
Inspeksi : simetris kanan-kiri
Auskultasi : terdapat suara bising usus sebanyak 10 kali permenit
Perkusi : timpani
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak terdapat ketegangan otot perut.
E. PROGRAM TERAPI
No Nama Obat Dosis Rute Fungsi
1. Infus RL 20 tpm IV Menjaga
keseimbangan
cairan
2. Dexketoprofen 25 mg IV Untuk
meredakan
nyeri
F. ANALISA DATA
No Hari Data Fokus Etiologi Masalah Ttd
tanggal Keperawatan
1. Minggu, 2 DS : Hambatan pada Retensi Urin
Februari - Klien mengatakan tidak bisa saluran uretra
2020 BAK sejak 2 hari yang lalu
DO :
- Tampak ada penumpukan
pada vesika urinaria
2. Minggu, 2 DS: Peningkatan Nyeri akut
Februari - Klien mengeluh nyeri retensi urin
2020 P: klien mengeluh nyeri
karena tidak bisa BAK
Q : seperti ditekan.
R : perut sebelah kanan bawah
S : skala 6
T: terus menerus
DO : Klien terlihat merintih
menahan sakit
Klien tidak bisa BAK 2 hari
TD : 132/90 mmHg,
N: 86 x/mnt,
S: 36oC,
RR: 20 x/mnt
G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Retensi Urin berhubungan dengan hambatan saluran kencing
2. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan retensi urin pada kandung kemih
H. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Diagnosa
Hari,Tanggal NOC NIC Ttd
Keperawatan
Minggu, 2 Retensi urin Setelah dilakukan tindakan - Kateterisasi urin
Februari 2020 berubungan keperawatan pemasangan kateter
dengan diharapkan eliminasi urin pasien
hambatan pada baik
saluran uretra
Minggu, 2 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Manajemen lingkungan :
Februari 2020 berhubungan selama 1 x 1 jam diharapkan Kenyamanan
dengan nyeri dapat teratasi dengan 2. Manajemen nyeri
peningkatan keriteria hasil : 3. Sentuhan terapeutik
retensi urin - Status kenyamanan meningkat 4. Monitor tanda-tanda vital
pada kandung - Nyeri terkontrol 5. Kolaborasi pemberian obat
kemih - Skala nyeri berkurang menjadi
<4
- Tidak menunjukkan respon
verbal nyeri
- Tanda-tanda vital dalam batas
normal
TD : 120/80 mmHg
RR : 16-20x/menit
HR : 60-100 x/m
enit
S : 36,5 ºC
O:
Klien memperagakan relaksasi
Tarik nafas dalam
Tanda-tanda vital dalam batas
normal
TD : 130/80 mmHg, N: 90 x/mnt,
S: 36oC, RR: 20 x/mnt
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi manajemen
nyeri