PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 1
Jalan Banyumas Km. 7 Telp. (0286) 324306
SELOMERTO – WONOSOBO 56361

SURAT PERNYATAAN SETUJU/MENOLAK DIRUJUK

NO: / / /
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Umur :
Alamat :
Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah memberikan Persetujuan/Menolak untuk dilakukan
Rujukan ……………………………………..Terhadap diri saya sendiri/Istri/Suami/Anak/ Orang
Tua/Saudara:
Nama :
Umur :
Alamat :
Yang Tujuan/Sifat dan perlunya rujukan tersebut diatas serta resiko yang
ditimbulkannya , telah dijelaskan oleh: Dokter/Dokter gigi/Perawat/Perawat gigi/Bidan.

Dan telah Saya pahami sepenuhnya.

Selomerto,......................

Petugas Pembuat pernyataan,

(_______________________)
(________________________________)
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 1
Jalan Banyumas Km. 7 Telp. (0286) 324306
SELOMERTO – WONOSOBO 56361

(Mohon diisi lengkap, digunakan untuk pemberian jaminan)

No. Rujukan:

SURAT RUJUKAN INI BERLAKU: 1 BULAN

Hanya berlaku untuk diagnose di bawah ini

Dari puskesmas : Selomerto 1

Kabupaten : WONOSOBO Kode 0 6 0 6

Kepada Rumah Sakit/

B.P. Khusus :……………………………… Kode RS
Poliklinik : ………………………...
Teman Sejawat Yth :
Bersama ini kami mohon konsultasi dan pertolongan selanjutnya untuk penderita:
Nama :
No kartu BPJS :

Dengan Anamnesa : …………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………….
Diagnose Sementara : …………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
Telah diberikan : ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
Atas pertolongan TS banyak terima kasih, mohon informasi selanjutnya atas penderita tersebut.

Tanggal,......................

Kontrol Ulang Dokter Puskesmas/RS

1. Tgl : …………………….

2. Tgl : …………………….
(_______________________)
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 1
Jalan Banyumas Km. 7 Telp. (0286) 324306
SELOMERTO – WONOSOBO 56361

(Mohon diisi lengkap, digunakan untuk pemberian jaminan)

No. Rujukan:

SURAT RUJUKAN INI BERLAKU: 1 BULAN

Hanya berlaku untuk diagnose di bawah ini

Dari puskesmas :

Kabupaten : WONOSOBO Kode

Kepada Rumah Sakit/

B.P. Khusus :……………………………… Kode RS
Poliklinik : ………………………...
Teman Sejawat Yth :
Bersama ini kami mohon konsultasi dan pertolongan selanjutnya untuk penderita:
Nama :
Peserta/Istri/Suami/Anak*No kartu askes

Dengan Anamnesa : …………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………….
Diagnose Sementara : …………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
Telah diberikan : ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
Atas pertolongan TS banyak terima kasih, mohon informasi selanjutnya atas penderita tersebut.
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 1
Jalan Banyumas Km. 7 Telp. (0286) 324306
SELOMERTO – WONOSOBO 56361

Rujukan kronis di perpanjang s/d tgl ……………

Tanggal,......................

Kontrol Ulang Dokter Puskesmas/RS

1. Tgl : …………………….

2. Tgl : …………………….
(_______________________)
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 1
Jalan Banyumas Km. 7 Telp. (0286) 324306
SELOMERTO – WONOSOBO 56361

Nomor : 445/Pusk/…../…../…… Selomerto,……………

Perihal : Pengiriman Penderita
JAMKESMAS

Kepada :
Yth ………………………

………………………….

Di
______________________

Dengan hormat,
Kami kirimkan penderita:
Nama : ………………………………………………………………
Umur :…………………………………………………………………
Alamat :………………………………………………………………………
Diagnose /Gejala : …………………………………………………………………………….
Telah diberikan : ……………………………………………………………………………
Mohon penanganan lebih lanjut.
Terima kasih atas kerjasamanya
Tanggal,..............

Catatan:

1. Pasien tersebut benar-benar telah

terdaftar sebagai masy miskin dari

desa/kel……… Kepala Puskesmas

2. Formulir Rekap JAMKESMAS

dilegalisir Puskesmas dan fotocopy

daftar keluarga (_______________________)

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 1
Jalan Banyumas Km. 7 Telp. (0286) 324306
SELOMERTO – WONOSOBO 56361

Kepada :
Yth ………………………

………………………….

Di
_____________________

SURAT RUJUKAN

No: 445/ / /20

Bersama ini Kami kirimkan penderita:

Nama : ………………………………………………………………
Umur :…………………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………………………………
Diagnose Awal : …………………………………………………………………………….
Telah diberikan : ……………………………………………………………………………
Selanjutnya mohon penanganan lebih lanjut.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih atas

Selomerto Tanggal,..............

Dokter Puskesmas Selomerto

(_______________________)
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 1
Jalan Banyumas Km. 7 Telp. (0286) 324306
SELOMERTO – WONOSOBO 56361

Kepada :

Yth ………………………

………………………….

Di
_____________________

SURAT RUJUKAN INTERNAL

No: 445/ / /20

Bersama ini Kami kirimkan penderita:

Nama : ………………………………………………………………
Umur :…………………………………………………………………
Nomor CM :………………………………………………………………
Keluhan : …………………………………………………………………………….

Selanjutnya mohon penanganan lebih lanjut.

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih atas

Selomerto Tanggal,..............

(_______________________)