BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.”S” DENGAN DIAGNOSA MEDIS

EFUSI PLEURA DI RUANG CEMPAKA RUMAH SAKIT TENTARA
dr. SOEPRAOEN MALANG

No. Register : 266527

Ruang : Ruang Cempaka
Tgl MRS/Jam : 12 Juli 2016
Tgl Pengkajian/jam : 18 juli 2016
Diagnosa Medis : Efusi Pleura

1. IDENTITAS
a. BIODATA PASIEN
 Nama : Tn. “S”
 Jenis kelamain : Laki-Laki
 Umur : 74 tahun
 Agama : Islam
 Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
 Pendidikan : SMA
 Pekerjaan : Pensiunan PNS
 Alamat : Kemirahan gang 2, no:21

b. BIODATA PENANGGUNG JAWAB

 Nama : Ny. “S”
 Jenis kelamain : Perempuan
 Umur : 62 tahun
 Agama : Islam
 Pekerjaan : IRT
 Pendidikan : SMP
 Alamat : kemirahan gang 2. No:21
 Hub. Dgn klien : Istri klien
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Klien mengeluh sesak dan batuk-batuk
b. Riwayat Penyakit Sekarang
1) Alasan Masuk Rumah sakit
Klien Masuk di RST Malang melalui IGD pada tanggal
12-07-2016 pada jam 12:00 WIB dengan keluhan Lemas,
sesak saat menarik nafas dada sebelah kanan terasa
nyeri, batuk-batuk ± selama 2 minggu. Klien dibawa ke
IGD untuk mendapatkan penangan awal masalah kesehatan
yang dialami dan dianjurkan untuk melakukan rawat
inap untuk mendapatkan penaganan lebih lanjud di
ruang Cempaka pada jam 18:00 WIB.
2) Keluhan Saat Di Data
Pasien mengeluhkan lemas, sesak, batuk-batuk dan
nyeri dada sebelah kanan. Sesak dan batuk yang
dirasakan memberat apabila beraktifitas seperti
berjalan ke kamar mandi atau berubah posisi dari
duduk ke tidur terlentang. Pasien juga belum bisa
beraktifitas karena badanya masih lemas.
Pengkajian PQRST:
P : Nyeri dirasakan saat beraktifitas atau berubah
posisi
Q : Nyeri seperti tusukan benda tumpul
R : Dada bagian kanan
S : Nyeri sedang dengan skala nyeri 4 (0-10)
T : Hilang timbul lebih sering pada saat batuk.
c. Riwayat Penyakit dahulu
Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit
seperti ini sebelumnya, tidak ada riwayat sesak, tidak
ada riwayat penyakit berat seperti diabetes melitus atau
hipertensi.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan ada anggota keluarga yang menderita
penyakit yang sama.
 Genogram:

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Laki-laki Meninggal
: Perempuan meninggal
: Garis Pernikahan
: Garis Keturunan
: Tinggal Serumah
: Pasien

3. DATA PSIKOLOGIS
a. Status Emosi
Emosi pasien stabil, pasien selalu bersabar dan berserah
diri pada Tuhan. Pasien juga mau mengikuti anjuran yang
diberikan oleh petugas kesehatan demi kesembuhannya.
b. Konsep Diri
1) Body Image
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan bentuk
tubuhnya, pasien menganggap apa yang diberikan Tuhan
adalah yang terbaik.
2) Self Eksteem
Pasien mengatakan sedih karena dirinya merepotkan
istri dan anak-anaknya yang menemaninya di rumah
sakit dan bersyukur memiliki istri dan anak-anak yang
baik dan ada menunggu dan menemaninya selama
perawatan.
 3) Role
Pasien mengatakan selama dirawat tidak bisa
menjalankan perannya sebagai seorang kepala keluarga.
4) Identity
Pasien mengatakan dirinya adalah seorang pensiunan
PNS.
5) Self Ideal
Pasien mengatakan ingin sekali cepat sembuh sehingga
dapat melakukan aktivitas dan fungsinya seperti
biasanya di rumah.

4. DATA SOSIAL
a. Pendidikan
Pasien mengatakan dirinya pendidikan SMA.
b. Sumber Penghasilan
Pasien mengatakan untuk memenuhi kebutuhannya sehari-
hari diperoleh dari pendapatan uang pensiunan dan di
tambah pemberian dari anak-anaknya.
c. Pola Komunikasi
Pasien komunikasi secara verbal. Apabila ada masalah
selalu didiskusikan dengan keluarga.
d. Peran Sosial
Pasien mengatakan selalu menjaga hubungan baik dengan
orang lain baik itu di tempat tinggalnya maupun di ruang
perawatan dengan pasien lain, keluarga pasien, dan
petugas kesehatan di rumah sakit.

5. DATA SPRITUAL
Pasien mengatakan belum bisa beribadah karena masih lemas
dan berada di rumah sakit tetapi pasien tetap berdoa kepada
Tuhan untuk kesembuhannya.

6. POLA AKTIVITAS
NO POLA AKTIVITAS DIRUMAH DI RUMAH SAKIT
1 Pola Nutrisi
 Makan Pasien mengatakan Pasien terlihat makan
makan 3x sehari, porsi nasi ± 3x sehari dan
cukup, nasi satu menghabiskan 3/4 dari
piring dengan lauk porsi yang diberikan
 pauk, sayur, dan ikan
Pasien mengatakan
 Minum minum air putih di Pasien terlihat minum
rumah ± 8 gelas/hari air kemasan botol ±
600 ml sehari
2 Eliminasi
 BAB Pasien mengatakan BAB Pasien mengatakan
1x sehari dengan belum pernah BAB
konsistensi padat selama dilakukan
perawatan di rumah
sakit.
 BAK Pasien mengatakan BAK Pasien BAK ± 2-3x
4-5x sehari, warna sehari, warna kuning
kuning jernih, pekat, jumlah ± 200cc
3 Aktivitas Pasien mengatakan Pasien mengatakan
mampu melakukan aktifitasnya terbatas
aktifitas secara karena terpasang infus
mandiri seperti makan, pada tangan kanan dan
mandi, ke toilet dan o2 dan aktifitas
berpakaian selalu dibantu oleh
keluarga karena
badanya masih lemas
dan sesak
4 Istirahat/ Pasien mengatakan Pasien mengatakan
Tidur tidak ada gangguan tidur kurang dan
tidur, tidak pernah sering terbangun
terjaga dan terbangun tengah malam karena
tengah malam. Tidur sesak yang dirasakan
malam ± 6-7 jam. Tidur waktu tidur 4-5
siang 1-2 jam sehari. jam/hari.
Siang tidur kadang-
kadang 30menit - 1jam
sehari dan tidak bisa
lelap karena batuk dan
sesak yang dirasakan.
5 Personal Pasien mengatakan Pasien mengatakan
Hygine mandi 2x sehari dengan selama dirawat belum
menggunakan sabun, mandi dikarenakan
sikat gigi kondisi kesehatan
2x/hari,shampo belum pulih seutuhnya
2x/minggu, mengganti dan pada tangan klien
pakaian 1x/hari. terpasang infus.
6 Ketergantungan Mampu melakukan Sebagian bergantung
aktifitas makan, pada orang lain dengan
mandi, ke toilet dan bantuan minimal,
berpakaian seperti ke toilet dan
berpakaian
7. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum : Lemah
b. Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4V5M6
c. Tanda-tanda Vital
TD : 130/90 mmHg
RR : 23 x/menit
Suhu: 36,4 ºC
Nadi: 80 x/menit
d. Kepala
1) Wajah
Simetris, pucat, tidak ada nyeri tekan, tidak
terdapat luka
2) Rambut
Kuantitas pendek, tidak beruban, distribusi merata,
tampak kering.
3) Kulit Kepala
Bersih, tidak ada luka, tidak ada benjolan atau masa,
tidak ada nyeri tekan.
4) Mata
Simetris, konjungtiva anemis, sklera normal, kornea
keruh, tidak ada pembengkakan, reflek pupil positif,
palpebra tampak pucat dan tidak ada nyeri tekan pada
area mata
5) Hidung
Klien terpasang Oksigen, tidak ada polip, tidak ada
sekret, lesi tidak ada, tanda-tanda inflamasi tidak
ada, dan tidak ada nyeri tekan
6) Telinga
Simetris, tidak ada serumen, tidak ada nyeri tekan,
dan pendengaran baik
7) Mulut
Mukosa bibir pucat dan kering
8) Lidah
Tampak bersih, pengecapan masih bisa membedakan rasa
manis, pahit, asam dan asin
 9) Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
pelebaran vena jugularis dan tidak ada nyeri tekan
e. Dada dan Thorak
Paru:
1) Inspeksi
Permukaan paru kanan tertinggal, tidak ada lesi,
frekuensi nafas 23 x/menit
2) Palpasi
Tidak ada benjolan dan massa, nyeri tekan pada dada
kanan, taktil fremiti redup pada dada bagian kiri
3) Perkusi
Suara sonor pada lobus paru kiri, dan redup pada
lobus paru kanan
4) Auskultasi
Suara vesikuler pada semua lobus
Whezzing: - -
- -
Ronchi: - -
- -
Jantung:
1) Palpasi
Nyeri tekan pada dada sebelah kanan
2) Perkusi
Pekak pada ICS 2-5
3) Auskultasi
S1S2 tunggal, mur-mur tidak ada.
f. Abdomen
1) Inspeksi
Bentuk simetris, tidak ada bekas luka
2) Auskultasi
Bising usus 8 x/menit
3) Perkusi
Dulnes Thympani
Thympani Thympani
 4) Palpasi abdomen
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada masa atau benjolan,
turgor kulit kembali < 2 detik
g. Ekstremitas
1) Atas
Simetris, kekuatan otot 5/5, terpasang infus pada
ekstrimitas kiri.
2) Bawah
Simetris, kekuatan otot 5/5, CRT < 2 detik, akral
teraba hangat, refleks patela positif.
h. Genitalia
Pasien mengatakan tidak ada gangguan pada genitalia
8. DATA PENUNJANG
Pemeriksaan Thorax PA
a. Trachea di tengah
b. Cor : membesar
c. Pulmo : tampak infiltare, corakan bronchovasculler
hazzines hemitorax dan sinus costophherenicus
kanan tertutup perselubungan, sinus costophrenicus
kiri tajam
Hemidiafragma kanan kiri baik
9. TERAPI
a. Tanggal 18 Juli 2016.
 Cairan infus yang terpasang adalah natrium klorida
20 tetes/menit
 Ceftriaxone 2 x 1
 Ranitidin 2 x 1
 Aminophilin drip
 Codein 10 Mg 3 x 1
 Combivent 3x1 nebu.
10. HASIL ANALISA PLEURA DAN ASCITES
 Glukosa 105
Transudat 70 – 100 mg/dl
Eksudat <60 mg/dl
 Jumlah sel 700
 Poli 588
  Mono 112
Transudat < 1000 sel/ul (pleural)
< 300 sel/ul (peritoneal)
Eksudat > 1000 sel/ul (pleural)
> 500 sel /u (peritoneal)
HASIL LABORATORIUM
 Hematologi
LED 75 (4-10 mm / 1 jam)
 Faal ginjal
Ureum 19 (15-45 mg/dl)
Kreatinin 0.73 (0.74-14 mg/dl)
 Faal hati
SGOT (lffc/37) 18 (<33 u/l)
SGPT (lffc/37) 10 (< 42 u/l)

11. DATA SENJANG

Subyektif Obyektif
1. Pasien mengeluhkan lemas 1. Keadaan Umum: cukup
sesak, batuk-batuk, nyeri dada 2. Tanda-tanda Vital
kanan. Sesak dan batuk yang TD : 130/90 mmHg
dirasakan memberat apabila RR : 25 x/menit
beraktifitas seperti berjalan Suhu: 36,2 ºC
ke kamar mandi atau berubah Nadi: 84 x/menit
posisi dari duduk ke tidur 3. Pasien tampak sesak
terlentang 4. Tampak terpasang kanul
2. PQRST nasal O2 4 liter/menit
P: Nyeri dirasakan saat 5. Pasien tampak meringis
beraktifitas atau berubah 6. Inspeksi: permukaan paru
posisi kanan tertinggal
Q: Nyeri seperti tusukan benda 7. Palpasi: Nyeri tekan pada
tumpul dada kanan
R: Dada bagian kiri 8. Perkusi: Redup pada lobus
S: Nyeri sedang dengan skala paru kanan
nyeri 4(Skor1-10) 9. Auskultasi: suara paru
T: Hilang timbul vesikuler, Wh -/-, Rh -/-
3. Pasien mengeluh cepat lelah 10. Hasil RO.Thorak:
apibila beraktifitas Infected Efusi pleura kanan
4. Pasien mengatakan aktifitasnya susp.et.causa TB paru
terbatas dan selalu dibantu 11. Hasil USG
oleh keluarganya Pleural effusi paru kanan
5. Ketergantungan: sebagian massif, kiri (-)
bergantung pada orang lain,
seperti ke toilet dan
berpakaian
 ANALISA DATA
Nama : Tn. “S” Ruangan: Cempaka
Umur : 74 Tahun No.RM : 266527

No Data Etiologi Problem

1 DS: Efusi pleura
 Pasien mengeluhkan
sesak batuk-batuk dan Akumulasi cairan Ketidakefektifan
nyeri dada berlebihan dalan pola napas
 Sesak yang dirasakan rongga pleura
memberat apabila
beraktifitas seperti Penurunan ekspansi
berjalan ke kamar paru
mandi atau berubah
posisi dari duduk ke Sesak
tidur terlentang
Ketidakefektifan
DO: pola napas
 Keadaan Umum: Sedang
 Pasien tampak sesak
 RR : 23 x/menit
 Inspeksi permukaan
paru kanan tertinggal
 Tampak terpasang
kanul nasal O2 4
liter/menit
 SPO2: 89
 Perkusi:
Redup pada lobus paru
kanan
 Hasil RO.Thorak:
Infected Efusi pleura
kanan susp.et.causa
TB paru
 Hasil USG
Pleural effusi paru
kanan massif, kiri (-
)
2 DS: Efusi pleura
 Pasien mengeluh nyeri
dada Proses peradangan Nyeri akut
 PQRST pada selaput
P: Nyeri dirasakan pleura
saat beraktifitas
atau berubah Penumpukan cairan
posisi berlebihan dalam
Q : Nyeri seperti rongga pleura
tusukan benda
tumpul Nyeri
R: Dada bagian kanan
S: Nyeri sedang
dengan skala nyeri
4
T: Hilang timbul
 DO:
 Keadaan Umum: Berat
 Pasien tampak
meringis
 Palpasi: Nyeri tekan
pada dada kiri
 TTV
TD : 130/90mmHg
RR : 23 x/menit
Suhu: 36,4 ºC
Nadi: 80 x/menit
3 DS: Efusi pleura Intoleransi
1. Pasien mengeluhkan Aktifitas
badannya lemas, Akumulasi cairan
sesak, dan nyeri dada berlebihan dalam
2. Sesak yang dirasakan rongga pleura
memberat apabila
beraktifitas seperti Penurunan ekspansi
berjalan ke kamar paru
mandi atau berubah
posisi dari duduk ke Penurunan suplai
tidur terlentang O2
3. Pasien mengeluh cepat
lelah apabila
Kelemahan fisik
beraktifitas
4. Pasien mengatakan
aktifitasnya terbatas Intoleransi
dan selalu dibantu aktifitas
oleh keluarganya
5. Ketergantungan:
sebagian bergantung
pada orang lain,
seperti ke toilet dan
berpakaian

DO:
 Keadaan umum: Sedan
 Pasien tampak sesak
 Terpasang O2 2
liter/menit
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan
ekspansi paru
2. Nyeri akut (nyeri dada) berhubungan dengan proses
peradangan pada rongga pleura
3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan
suplai O2 dengan kebutuhan
 IMPLEMENTASI
Nama : Tn. “s” Ruangan : Cempaka
Umur : 74 tahun No. RM : 266527
No Hari/ Diagnosa Implementasi Respon Hasil Paraf
tanggal Keperawatan
1 Selasa Ketidakefektifan 1. Merapikan dan membersihkan 1. Pasien mau dirapikan tempat
19-07-16 pola napas tempat tidur pasien tidurnya dan digantikan seprei
11.00 berhubungan 2. Merawat lokasi infus 2. Pasien tidak menolak tindakan
dengan penurunan yang diberikan
ekspansi paru 3. Memantau oksigen dan satu rasi 3. Tampak terpasang kanul nasal O2
o2 2 liter/menit SPO2: 89
4. Mengatur posisi pasien senyaman 4. Pasien mengatur posisi semi
11.10 mungkin fowler
5. Memberikan infus 5. Pasien tidak menolak dilakukan
11.20 Ciprofloxacim 2x500 gram pemberian infus
6. Menganjurkan pada pasien untuk 6. Pasien mau mengikuti anjuran
minum air hangat sedikit tetapi yang diberikan untuk membatasi
sering intake cairan
7. Mengobservasi tanda-tanda vital 7. TTV
11.40 TD:120/80 mmHg
N : 84 x/menit
S : 36,4 C
RR: 24 x/menit
 11.55 SPO2: 89

1. PQRST
2 Selasa Nyeri akut (nyeri 1. Mengkaji frekuensi, lokasi, dan
P : Nyeri dirasakan saat
19-07-16 dada) berhubungan skala nyeri
beraktifitas atau berubah
12.00 dengan proses
posisi
peradangan pada
Q : Nyeri seperti tusukan benda
rongga pleura
tumpul
R : Dada bagian kiri
S : Skala nyeri 4 (Skor1-10)
T : Hilang timbul
2. Pasien tampak meringis
2. Mengbservasi reaksi nonverbal
12.10 dari ketidaknyamanan
3. Pasien mau mengikuti anjuran
3. Mengajarkan tentang teknik non
yang diberikan
farmakologi
4. Pasien mau menerima anjuran yang
4. Menganjurkan pasien untuk
diberikan
12.20 istirahat
5. Memberi suasana yang tenang
5. Membatasi jumlah pengunjung
kepada pasien
3 Selasa Intoleransi 1. Mengobservasi adanya pembatasan 1. Pasien tidak mampu melakukan
19-07-16 aktifitas pasien dalam melakukan aktivitas aktifitas ke toilet dan
12.30 berhubungan 2. Menkaji adanya faktor yang berpakaian sendiri
dengan menyebabkan kelelahan 2. Pasien mengatakan cepat lelah
ketidakseimbangan apabila beraktifitas karena
suplai O2 dengan 3. Membantu pasien untuk sesak yang dirasakan
kebutuhan mengidentifikasi aktivitas yang 3. Aktifitas sebagian masih dibantu
mampu dilakukan oleh keluarga
12.50 4. Membantu untuk mendapatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi 4. Pasien kadang-kadang menggunakan
roda kursi roda apabila ingin ke
13.00 5. Membantu mobilisasi pasien di kamar mandi
tempat tidur seperti miring 5. Pasien tampak istirahat dengan
kanan-kiri dan mengatur posisi posisi semi fowler
semi fowler
No Hari/ Diagnosa Implementasi Respon Hasil Paraf
Tanggal Keperawatan
1 Rabu Ketidakefektifan 1. Mengobservasi keluhan pasien 1. Pasien menagatakan sesaknya
20-07-16 pola napas sudah berkurang
10.00 berhubungan dengan 2. Mengatur posisi pasien senyaman 2. Pasien nyaman dengan posisi
penurunan ekspansi mungkin semi fowler
paru 3. Memantau cairan dan tetesan 3. Infus pasien terpasang NaCl 20
infus tetes/menit
10.10 4. Memantau oksigen dan satu rasi 4. Tampak terpasang kanul nasal
o2 O2 2 liter/menit, SPO2:90
10.25 5. Memberikan injeksi obat IV 5. Pasien tidak menolak dilakukan
Ciprofloxacim 1 gram injeksi IV
6. Menganjurkan pada pasien untuk 6. Pasien mau mengikuti anjuran
minum air hangat sedikit tetapi yang diberikan untuk membatasi
sering intake cairan
7. Melakukan pemeriksaan 7. HB pasien 9,0 ml/dl
laboratorium
10.40 8. Mengobservasi tanda-tanda vital 8. TTV
TD: 110/70 mmHg
N : 86 x/menit
10.00
S : 36,6 c
RR: 23 x/menit
2 Rabu Nyeri akut (nyeri 1. Mengkaji frekuensi, lokasi, dan 1. PQRST
20-07-16 dada) berhubungan skala nyeri P : Nyeri dirasakan saat
11.20 dengan proses beraktifitas atau berubah
peradangan pada posisi
rongga pleura Q : Nyeri seperti tusukan
benda tumpul
R : Dada bagian kiri
S : Skala nyeri 3 (ringan)
T : Hilang timbul
11.35 2. Mengbservasi reaksi nonverbal 2. Pasien tampak meringis
dari ketidaknyamanan
11.45 3. Mengajarkan tentang teknik non 3. Pasien mau mengikuti anjuran
farmakologi yang diberikan
10.00 4. Menganjurkan pasien untuk 4. Pasien mau menerima anjuran
istirahat yang diberikan
3 Rabu Intoleransi 1. Mengobservasi adanya pembatasan 1. Pasien tidak mampu melakukan
22-06-16 aktifitas pasien dalam melakukan aktifitas ke toilet dan
10.50 berhubungan dengan aktivitas berpakaian sendiri
ketidakseimbangan 2. Membantu mobilisasi pasien di 2. Pasien tampak istirahat dengan
suplai O2 dengan tempat tidur seperti miring posisi semi fowler
kebutuhan kanan-kiri dan mengatur posisi
semi fowler
11.10 3. Memotivasi keluarga untuk 3. Keluarga bersedia membantu dan
membantu pasien dalam member semangat kepada pasien
beraktivitas
 EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : TN “S” Ruangan: Cempaka
Umur : 74 Tahun No.RM : 266527
No Hari/ Diagnosa Evaluasi Paraf
Tanggal Keperawatan
1 rabu Ketidakefektifan S:
20-07-16 Pola napas  Pasien mengatakan sudah
12.00 berhubungan dengan tidak sesak lagi
penurunan ekspansi O:
paru  Keadaan umum sedang
 Pasien tampak tidak sesak
 TTV
TD: 120/80 mmHg
N : 86 x/menit
S : 36.5 c
RR: 21 x/menit
Spo2: 90
A: Masalah pola napas sudah
teratasi klien boleh
pulang.
P: Intervensi dihentikan
2 rabu Nyeri akut (nyeri S:
20-07-16 dada) berhubungan  Pasien mengatakan nyerinya
11.45 dengan proses sudah berkurang dan jarang
peradangan pada kambul lagi
rongga pleura O:
 Keadaan umum sedang
 Pasien tampak rileks
 PQRST
P : Jika bergerak
Q : Seperti ditusuk
R : Dada bagian kanan
S : Skala nyeri 1 (ringan)
T : Hilang timbul
A: Masalah teratasi pasien
boleh pulang.
P: Intervensi dihentikan
3 rabu Intoleransi S:
20-07-16 aktifitas  Pasien mengatakan badannya
12.00 berhubungan dengan masih sedikit lemas
ketidakseimbangan  Pasien mengatakan cepat
suplai O2 dengan lelah saat beraktivitas
kebutuhan O:
 Keadaan umum sedang
 Sebagian aktifitas di bantu
seperti mobilisasi, makan,
ke toilet dan berpakaian
 Pasien terlihat mampu duduk
A: Masalah teratasi klien boleh
pulang.
P: Intervensi dihentikan.