RESUME KEPERAWATAN ANAK PADA BY NY U DENGAN

BBLR DI RUANG NICU RUMAH SAKIT PATUT PATUH

PATJU LOMBOK BARAT

OLEH:

NAMA : MUHAMMAD SURIADI ISNAINI

NPM : 019. 02 .0957

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM

2019
 RESUME KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa : Muhammad suriadi isnaini Ruangan : NICU

NIM : 019.02.0957 No.Register : 888027

Tanggal Pengkajian : 05- november - 2019 Jam : 10.00 WITA

IDENTITAS KLIEN

Nama “By Ny U”
Jenis Kelamin Laki – laki
Tempat Tgl. Lahir Gerung, 04 NOVEMBER 2019
Umur 1 hari
Anak Ke SATU
Nama Ayah Tn “M”
Nama Ibu Ny ”U”
Pendidikan Ayah Tidak sekolah
Pendidikan Ibu SD
Agama Islam
Suku/Bangsa Sasak/ Indonesia
Alamat Sekotong
Tgl MRS 04 NOVEMBER 2019
Diagnosa Medis BBLR
Sumber Informasi RM dan Orang tua Bayi

RIWAYAT KEPERAWATAN
No PENGKAJIAN DATA PASIEN

1 Keluhan Utama Berat badan lahir rendah 1695 gram

2 Riwayat Kesehatan Sekarang Keluarga pasien mengatakan pasien lahir Sc pada

3 Riwayat Prenatal
pukul 08:30 Wita, Apgar skor 6-8 dengan berat
badan bayi rendah 1695 gram, tangis keras, refleks
menghisap lemah, RR : 65x/m, S : 36,8C, N :
148x/m, SPO2 : 96%, GDS: 73mg/dl
Kehamilan G1P0A0H, ibu pasien rutin
memeriksakan kandungannya pada saat hamil.

4 Riwayat Natal Pasien lahir Sc.dengan usia kehamilan 32 minggu.

5 Riwayat Postnatal
6 Riwayat Penyakit
kesehatan keluarga
7 Riwayat imunisasi
8 Hasil pemeriksaan Fisik
Pasien lahir pukul 08.30 Wita, pada tanggal 04
november 2019, dengan berat badan lahir 1695
gram panjang badan 42 cm. APGAR score 6-8.
Dengan lingkar kepala 28 cm, lingkar dada 29 cm.
Pasien dibawa ke ruang nicu karena BBLR
dahulu Keluarga pasien mengatakan ada riwayat hipertensi
pada keluarga pasien yaitu ibu pasien.
Vaksin HB diberikan 12 jam setelah kelahiran.
a. Keadaan umum : sedang
b. Tanda Vital : N 148 x/menit
RR : 65x/m S: 36,8oC, SPO2 : 99%
c. Status Gizi.
BBL : 1695 gram
BBS : 1720 gram
PB : 42 Cm.
LD : 29 cm
LK : 28 cm
d. Reflek
 Refleks mencari (root reflex) ada
 Refleks mengisap (suck reflex) lemah
 Refleks moro ada
e. kulit
Warna kulit tubuh kemerahan, akral hangat
f. Kepala
Wajah simetris, rambut warna hitam, kepala
lonjong, ubun-ubun cekung dan lunak, LK
28cm
g. Mata
Warna conjunctiva tidak anemis, warna
sklera agak kuning, pupil menunjukkan
refleksi terhadap cahaya.
h. Hidung
Tidak ada cuping hidung, bentuk simetris,
tidak ada lesi
 i. Mulut
Bibir pucat, mukosa bibir kering
j. Telinga
tidak ada kelainan dan terlihat bersih
k. Thorax
Bentuk simetris, tidak ada tarikan dinding
dada, menggunakan pernafasan perut,
pernafasan ireguler, tidak ada suara nafas
tambahan, RR : 65 x/m
l. Abdomen
Bentuk simetris, distensi perut tidak ada, tali
pusat sudah kering
m. Genitalia
Genetalia lengkap, jenis kelamin laki-laki,
tidak ada kelainan
n. Anus
Tidak ada kelainan bentuk pada anus
o. Ekstremitas
Tidak ada edema pada kedua ekstremitas,
terpasang infus di kaki kiri, akral hangat
8 Hasil pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan hematologi
 Hemoglobin 15,5 g/dl, nilai rujukan
(14,9-23,7)
 Eritrosit 4,28 10^6/ul, nilai rujukan
(3,70-6,50)
 Trombosit 231 10^3/uL, nilai rujukan
(150-450)
 leukosit 36,42 10^3/uL, nilai rujukan
(10.00-26.00).
b. pemeriksaan kadar bilirubin 9,24 mg/dL
c. pemeriksaan glucose 40 mg/dL
10 STATUS NUTRISI Asi dengan Berat Badan Rendah 1720 gram

11 STATUS CAIRAN Input :

 asi dan cairan infus D10 % 6,5 cc/ jam
output :
Bayi menggunakan pampers
12 TERAPI -Incubator
- infus D 10% 6,5 cc/ jam
- injeksi ampicilin 85 mg/12 jam
- injeksi gentamisin 8,5 mg/24 jam (setelah BAK)
- O2 Nasal Kanul 1 Lpm
13 DATA TAMBAHAN -
Nursing pathway

Faktor Ibu:
 Penyakit, usia ibu
 Keadaan gizi ibu
 Kondisi ibu saat hamil
 Keadaan sosial dan
ekonomi

BBLR

Organ Pertumbuhan Sisem imun

pencernaan dinding dada yang belum
imatur belum sempurna matang

Peristaltik Penurunan daya

Vaskuler paru
belum tahan tubuh
imatur
sempurna

Kurangnya
Peningkaan Resiko Infeksi
kemampuan untuk
kerja nafas
mencerna makanan

Refleks menghisap dan

Pola nafas
menelan belum
tidak efektif
berkembang dengan baik

Perubahan
nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh
No RM : 88 80 27
Nama Pasien : By. Ny usmayanti
Tanggal : 05 november 2019
N SUBJEK OBJEK ANALISA TUJUAN RENCANA TINDAKAN EVALUASI
O MASALAH
1. Ds: Do: Faktor ibu: Setelah dilakukan Mandiri : Mandiri : S :-
 Ibu pasien  Menggunakan Kondisi ibu tindakan 1.Kaji 1.Mengkaji O:
mengatakan pernafasan saat hamil keperawatan frekwensi, frekwensi,  Terlihat
sudah perut, selama 1 x 24 jam kedalaman kedalaman pernafasan
pernah pernafasan kebutuhan O2 pernafasan pernafasan dan bayi
terpasang ireguler, BBLR terpenuhi dengan dan ekspansi ekspansi dada. menggunakan
O2  N: 148 x/m, kriteria hasil : dada. 2. Mencaatat pernafasan
 RR: 65x/m, Pertumbuhan  Frekwensi dan 2.Catat upaya upaya perut dan
S: 36,8oC, dinding dada kedalaman pernafasan, pernafasan, ireguler
SPO2 : 99% belum pernafasan termasuk termasuk  Terlihat bayi
 Warna kulit sempurna dalam rentang penggunaan penggunaan otot sudah tidak
tubuh normal (30- otot bantu bantu pernafasan menggunakan
kemerahan, vaskuler paru 60x/menit) pernafasan 3.Mengauskulata canula nasal
akral hangat imatur  Bayi aktif 3.Auskulatasi si bunyi nafas N: 130 x/m

 Sudah pernah bunyi nafas dan catat adanya S : 36,80C

menggunakan peningkatan dan catat bunyi nafas RR : 48 x/m

O2 nasal kerja nafas adanya bunyi seperti mengi, A : Masalah

canul 1 lpm nafas seperti krekels,dll teratasi sebagian

Pola nafas mengi, 4.Meninggikan P : Intervensi
 Diagnosa
medis BBLR tidak efektif Krekels. kepala bayi dan dilanjutkan
4.Tinggikan bantu mengubah Mandiri :
kepala bayi posisi 1.Mengkaji
dan bantu frekwensi,
mengubah kedalaman
posisi Edukasi : pernafasan dan
Kolaborasi : 1.Menganjurkan ekspansi dada.
1. Beri O2 ibu untuk 2. Mencaatat
nasal canul 1 memberikan ASI upaya
lpm jika pernafasan,
sesak termasuk
Edukasi : penggunaan otot
1. Anjurkan bantu pernafasan
ibu untuk 3.Mengauskulata
memberikan si bunyi nafas
ASI dan catat adanya
2. Anjurkan bunyi nafas
ibu tetap seperti mengi,
menjaga krekels,dll
kebersihan 4.Meninggikan
bayi kepala bayi dan
bantu mengubah
posisi
Edukasi :
1.Menganjurkan
 ibu untuk
memberikan
ASI

N SUBJEK OBJEK ANALISA TUJUAN RENCANA TINDAKAN EVALUASI

O MASALAH
2. Ds: Do: Faktor ibu: Setelah Mandiri : Mandiri : S: -
 Ibu pasien  Warna kulit Kondisi ibu dilakukan 1. Monitor  Memonitor O:
keadaan
mengatakan tubuh saat hamil tindakan keadaan  Terpasang
umum serta
ada riwayat kemerahan, keperawatan tanda-tanda umum dan infuse di
vital.
asma akral hangat selama 1 x 24 tanda-tanda tangan kanan
2. Lakukan
 warna sklera BBLR jam kekebalan teknik vital sign bayi
aseptic dan
agak kuning tubuh yang  Mengobserva  Tali pusar bayi
antiseptic
 Bibir pucat, adekuat bila si tanda-tanda belum kering
melakukan
mukosa bibir Sistem imun dengan infeksi.  Suhu tubuh
prosedur
kering belum matang kriteria hasil : invasive  Merawat tali Bayi dalam
Kolaborasi :
 Tali pusat 1. Tidak pusat. batas normal
1. Observasi
sudah kering terjadi  Mengobserva (36,8)
tanda-tanda
 Terpasang Penurunan infeksi. si lokasi  TTV bayi
infeksi.
incubator daya tahan 2. Tali pusat pemasangan dalam batas
2. Rawat tali
 N: 148 x/m tubuh kering infus. normal.
pusat.
RR : 52x/m 3. Suhu  Mencuci N: 148 x/m
3. Observasi
S: 36,8oC tubuh tangan S : 36,80C
lokasi
SPO2 : 99% Resiko bayi sebelum dan RR : 52 x/m
pemasangan
infeksi normal : sesudah A: masalah
 injeksi
infus.
 ampicilin 85 36,5 – 4. Cuci tangan kontak teratasi sebagian
mg/12 jam 37,5 ‘C sebelum dengan bayi. P: lanjutkan
 injeksi dan sesudah  Memastikan intervensi
gentamisin kontak semua  Mengobserva
8,25mg/24 dengan bayi perawatan si tanda-tanda
jam 5. Pastikan yang kontak infeksi.
semua dengan bayi  Merawat tali
perawatan dalam pusat.
yang keadaan  Mengobserva
kontak bersih/steril. si lokasi
dengan bayi  Memberikan pemasangan
dalam ASI dari infus.
keadaan Ibunya  Mencuci
bersih/steril Kolaborasi : tangan
.  menginjeksi sebelum dan
Edukasi ampicilin sesudah
1. Ajarkan 85mg mg/12 kontak
keluarga 6 jam dengan bayi.
langkah  menginjeksi  Memastikan
cara gentamisin semua
mencuci 8,5 mg/24 perawatan
tangan jam yang kontak
sebelum dengan bayi
ataupun dalam
setelah keadaan
 kontak bersih/steril.
dengan  Memberikan
bayi ASI dari
2. KIE ibu Ibunya
untuk Kolaborasi :
memberi  injeksi
ASI ampicilin
112 mg/12
jam
 injeksi
gentamisin
11,2mg/24ja
m

N SUBJEK OBJEK ANALISA TUJUAN RENCANA TINDAKAN EVALUASI

O MASALAH
3. Ds: Do: Faktor ibu: Setelah dilakukan Mandiri: Mandiri: S: -
 Ibu pasien  Refleks Kondisi ibu tindakan  Kaji  Mengkaji O:
mengatakan menghisap saat hamil keperawatan refleks refleks hisap  refleks
menghisap (sucking) selama 1 x 24 jam hisap dan dan menelan menghisap
pasinya masih lemah BBLR kebutuhan nutrisi menelan  Mengkaji mash lemah
lemah  Berat badan terpenuhi dengan  Kaji berat berat badan  berat badan
lahir 1695 Organ kriteria hasil : badan dengan masih rendah
gram dengan pencernaan  Refleks dengan menimbang 1720 gram
 berat badan imatur menghisap dan menimban berat badan  terpasang di
saat menelan baik g berat setiap hari incubator
pegkajian Kurang  Berat badan badan  Memantau A: masalah
gram 1720 kemampuan bertambah 20- setiap hari input dan belum teratasi
 Terpasang untuk 30 gr/ hari  Pantau output P: lanjutkan
incubator mencerna  BAB lancar input dan Kolaborasi: intervensi
 PB : 42 Cm., makanan output  memantau Mandiri:
LD : 29 cm  Kaji pemeriksaan  Mengkaji
 LK : 28 cm Refleks tingkat laboraorium refleks hisap
 Usia menghisap hidrasi sesuai dan menelan
kehamilan 32 belum Kolaborasi: indikasi  Mengkaji
minggu berkembang  Pantau Edukasi : berat badan
 Diagnosa dengan baik pemeriksa  menganjurka dengan
medis BBLR an n ibu untuk menimbang
laboraoriu memberikan berat badan
m sesuai ASI setiap hari
Perubahan indikasi  Memantau
nutrisi Edukasi : input dan
kurang dari  Anjurkan output
kebutuhan ibu untuk Kolaborasi:
tubuh memberik  memantau
an ASI pemeriksaan
laboraorium
sesuai
indikasi
Edukasi :
 menganjurka
n ibu untuk
memberikan
ASI