BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

Kasus

Seorang Ibu Rumah tangga (25 tahun) datang ke Rumah Sakit Harapan Bunda dengan
keluhan keinginan untuk sering buang air kecil dan ketika buang air kecil akan
merasakan adanya rasa seperti terbakar atau rasa tidak nyaman, keluhan keputihan yang
disertai nyeri pada saat BAK  dan adanya mukopurulen dan perdarahan setelah
melakukan hubungan seksual, serta rasa sakit di perut setelah melakukan hubungan
seksual.

1.1. Asuhan Keperawatan Klamidia

BIODATA KLIEN
Nama : Ny.M
Alamat : Jalan cerita
Umur : 25 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan : Menikah
Suku : Jawa
No. Rekam Medik : 009-99
Tanggal Pemeriksaan : 19 febuari 2019
DATA PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn.F
Usia : 25 tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Hubungan dengan Klien : Suami

RIWAYAT KASUS
1. Keluhan utama
 keinginan untuk sering buang air kecil dan ketika buang air kecil akan
merasakan adanya rasa seperti terbakar atau rasa tidak nyaman.
 keluhan keputihan yang disertai nyeri pada saat BAK  dan adanya
mukopurulen dan perdarahan setelah melakukan hubungan seksual.
 serta rasa sakit di perut setelah melakukan hubungan seksual.

2. Riwayat penyakit sekarang

 keluhan keputihan yang disertai nyeri pada saat BAK  dan adanya mukopurulen
dan perdarahan setelah melakukan hubungan seksual.

3. Riwayat kesehatan keluarga

 Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit serupa.

PEMERIKSAAN FISIK
Tekanan darah : 90/80 mmHg
Suhu : 36,7°C
Respirasi : 26 x/menit
Nadi : 80x/menit
Hidung : Bentuk hidung normal ,keluar cairan di hidung disebelah kanan
agak kental dan berwarna kuning dan berbau
Kepala : Bentuk normal,tidak ada rambut rontok,rambut hitam tumbuh
merata
Mata : Ukuran pupil 2/2 isokor, konjungtiva normal
Telinga : Normal
Mulut : Tidak berbau, mukosa bibir lembab
Alat kelamin vagina
Inpksi : Adanya keputihan
Adanya bercak-bercak keputihan pada celana dalam.
Kulit kelamin berwarna kemerah-merahan.

Palpasi   : Kelenjer inguinal dipalpasi untuk mengetahui adanya nyeri tekan

dan bengkak. Pasien diperiksa untuk adanya nyeri tekan
abdominal dan rahim. Mulut dan tenggorokan untuk mencari
tanda peradangan atau eksudat.

DATA FOKUS
Nama : Ny.M
No : 009-99
DO DS

 Pasien terliat meringis  Pasien mengeluh sering buang air kecil dan
kesakitan ketika buang air kecil akan merasakan adanya
 Pasien terlihat bolak rasa seperti terbakar atau rasa tidak nyaman.
balik kekamar mandi  Pasien mengeluh keputihan
 Pasin terlihat gelisah  Pasie mengeluh saat BAK mengalami nyeri
 TD : 90/80 mmHg  Pasien mengatakan perdarahan setelah
T : 36,7°c melakukan hubungan seksual dan serta rasa sakit
RR : 26 x/menit di perut setelah melakukan hubungan seksual.
N : 80 x/menit
ANALISA DATA
Nama : Ny.M
No : 009-99
Data Analisa Masalah Etiologi
DS: Nyeri akut agen pencedera fisik
 Pasie mengeluh saat
BAK mengalami nyeri

DO :
 Pasien terlihat meringis
kesakitan
 TD : 90/80 mmHg
S : 36,7°c
RR : 24 x/menit
N : 80 x/menit
 P :nyeri saat BAK
Q: terasa di remes-remes
R : skala 6
T : saat muncul
berkontraksi
DS : Gangguan eliminasi iritasi kandung kemih
 Pasien mengeluh sering
buang air kecil dan ketika
buang air kecil akan
merasakan adanya rasa
seperti terbakar atau rasa
tidak nyaman

DO :
 Pasien terlihat bolak
 balik kekamar mandi
 TD : 90/80 mmHg
S : 36,7°C
RR : 24 x/menit
N : 80 x/menit
DS : Gangguan rasa nyaman Ketidak adekuatan
Pasien mengatakan sumber daya
perdarahan setelah (mis.pengetahuan)
melakukan hubungan seksual
dan serta rasa sakit di perut
setelah melakukan hubungan
seksual.
DO :
TD : 90/80 mmHg
S : 36,7°C
RR : 24 x/menit
N : 80 x/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik
2. Gangguan eliminasi urin b.d irtasi kandung kemih
3. Gangguan rasa nyam b.d Ketidak adekuatan sumber daya (mis.pengetahuan)
4. INTERVENSI
Nama : Ny.M No. RM : 009-99
Tanggal Pemeriksaan : 19 febuari 2019
No. Dx. Kep Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji ttv :
agen pencedera keperawatan selama 2x24 TD : 120/80 mmHg
fisik jam, diharapkan S : 36,7°c
memenuhi KH : RR : 20 x/menit
1. Mampu mengontrol N : 80 x/menit
nyeri 2. Pengurangan
2. Melaporkan bahwa Keanjurkan posisi semi
nyeri berkurang fowler
dengan mengunakan 3. Kaji skala nyer
menajemen nyeri P :nyeri sudah hilang
3. Skala nyeri 3 Q: nyeri perutnya sudah
merasa berkurang
R : skala 3
T : nyeri berkurng
4. Ajarkan teknik
relaksaksi
5. Kolaborasi dengan
dokter pemberian obat
analgesic
2. Gangguan Setelah dilakukan asuhan 1. Bantu klien ke kamar
eliminasi urin keperawatan 2x24 jam, mandi
b.d irtasi diharapkan memenuhi KH: 2. Bantu klien
kandung kemih 1. Pola urine kembali mendapatkan posisi
normal 6 sampai 7 kali berkemih yang nyaman
setiap hari 3. Ukur dan catet urin
2. Urine normal : Warna setiap kali berkemih
jerni, tidak mengeluar 4. Kaloborasi dengan
darah , tidak ada tekanan dokter dalam
 saat tekanan urine pemberian obat-obatan
3. Sudah terpasang RL
20tt/m
3 Gangguan rasa  Setelah dilakukan 1. Kaji KU pasien dan
nyaman b.d asuhan keperawatan monitor TTV
Ketidak 1x24 jam, diharapkan 2. Bantu klien untuk
adekuatan memenuhi KH : duduk posisi
sumber daya  Klien bisa BAK nyaman
(mis.pengetahua  Klien tidak nyeri 3. Bantu klien untuk
n) pada perut bagian melakukan
tengah bawah relaksaksi dan

 Klien tampak distraksi

kesakitan 4. Lathan pasien

kembali dan belajar
mandiri

II. Implementasi
 Nama : Ny.M No. RM : 009-99
Tanggal Pemeriksaan : 19 febuari 2019
No No. Dx Hari/Tanggal/ Implementasi
Kep. Jam

Dx.
1 1 20 febuari 2019 1. Mengkajiaji ttv
13.00-14.05 wib TD : 120/80 mmHg
S : 36,7°c
RR : 20 x/menit
N : 80 x/menit
2. Mengurangi Keanjurkan posisi semi fowler
3. Mengkaji skala nyeri
P :nyeri sudah hilang
Q:nyeri perutnya sudah merasa berkurang
R:skala 3
T:nyeri berkurng
4. Mengajarkan teknik relaksaksi
5. Mengkalaborasi dengan dokter pemberian
obat analgesic
2Dx 2 21 febuari 2019 1. Membatu klien ke kamar mandi
10.10-11.17 2. Membantu klien mendapatkan posisi
berkemih yang nyaman
3. Mengukur dan catet urin setiap kali berkemih
4. Mengkaloborasi dengan dokter dalam
pemberian obat-obatan
3Dx 3 22 febuari 2019 1. Mengkaji KU pasien dan monitor TTV
15.00-16.05 2. Membantu klien untuk duduk posisi nyaman
3. Membantu klien untuk melakukan relaksaksi
dan distraksi
4. Melatih pasien kembali dan belajar mandiri

III. Evaluasi
 Nama : Ny.M No. RM : 009-99
Tanggal Pemeriksaan : 19 febuari 2019
NO TANGGAL/JAM DIAGNOSA EVALUASI
21 Nopember 2016, Nyeri akut b.d S:
pukul 15.00 WIB agen − Pasien mengatakan masih sedikit
pencedera nyeri
fisik O:
− Pasien tampak tidak geliah
− RR : 20 x/menit
− Kaji skala nyeri
P :nyeri sudah hilang
Q: nyeri perutnya sudah merasa
berkurang
R : skala 3
T : nyeri berkurng
A:
− Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
2. 21 Nopember Gangguan S:
2016, pukul eliminasi urin − Pasien mengatakan sudah tidak cemas
15.15 WIB b.d irtasi lagi pada pendarahannya
kandung kemih O:
− Klien tidak terlihat bolak balik kamar
mandi lagi
− TD : 120/80 mmHg
S : 36,7°C
RR : 20 x/menit
N : 80 x/menit
3. 21 Nopember 1. Ganggu
2016, pukul 15.30 an rasa S:
WIB nyam − Klien sudah tidak merasakan
b.d gelisah
Ketidak
adekuat O:
an − Klien sudah tidak merasakan gelisah
sumber − Klien tidak terlihat lemas lagi
daya − TD : 110/80 mmHg
(mis.pe S : 36,7°C
ngetahu −
an)
 DAFTAR PUSTAKA

Tim Penyusun.2008. Diagnosa NANDA [NIC &NOC].Jakarta