Asuhan Keperawatan pada Pasien Ulkus Dekubitus

Di Susun untuk memenuhi tugas mata kuliah keperawatan luka

Disusun Oleh :

Nama : Ika Aprilia

NPM : 1217004311

Semester : VI

Kelas :B

Program Studi Ilmu Keperawatan

Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Pekalongan

2020

Kata Pengantar
 Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, berkat limpahan rahmat
dan petunjuk dari-Nya penulis dapat menyelesaikan makalah asuhan keperawatan pada pasien
ulkus Dekubitus ini tepat pada waktunya. Makalah ini dibuat dengan tujuan untuk mengetahui
dan memahami tentang asuhan keperawatan pada pasien ulkus Dekubitus dan untuk memenuhi
tugas mata kuliah keperawatan luka.

Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna oleh karena itu penulis
berharap adanya kritik dan saran yang bersifat membangun dari para pembaca agar makalah ini
lebih sempurna dan dapat meningkatkan pengetahuan bagi pembaca.

Terimakasih dan semoga makalah ini memberikan manfaat positif bagi pembaca dan kita
semua.

Penulis

DAFTAR ISI
 Halaman Judul ..............................................................................................................................i.
Kata Pengantar..............................................................................................................................ii
Daftar isi.......................................................................................................................................iii
Bab I Pendahuluan.........................................................................................................................1
A. Latar Belakang......................................................................................................................1
B. Rumusan Masalah.............................................................................................................1-2
C. Tujuan...................................................................................................................................2
Bab II Pembahasan.........................................................................................................................3
A. Pengertian ...........................................................................................................................3-
B. Etiologi..............................................................................................................................3-4
C. Patofisiologi..........................................................................................................................4
D. Klasifikasi..........................................................................................................................4-5
E. Manifistasi Klinis.....................................................................................................................5
F. Pemeriksaan Diagnostik.........................................................................................................5-6
G. Pengkajian..................................................................................................................................5
H. Diagnosa.................................................................................................................................6-7
I.Intervensi................................................................................................................................7-10
Bab III Penutup..............................................................................................................................11
A. Kesimpulan.........................................................................................................................11
B. Saran...................................................................................................................................11
DAFTAR PUSTAKA....................................................................................................................12
 Bab I

Pendahuluan

A. Latar Belakang

Ulkus Dekubitus merupakan salah satu komplikasi yang sering dijumpai pada pasien
dengan tirah baring lama. Sesuai dengan namanya ''decumbere'' yang berarti berbaring. Ulkus
Dekubitus merupakan trauma pada jaringan lunak akibat dari tekanan atau gesekan yang
berlangsung terus menerus pada area tonjolan - tonjolan tulang.

Angka kejadian ulkus dekubitus terbilang cukup besar antara 2,7 - 29% dari total pasien
yang menjalani rawat inap. Dari angka tersebut penyakit kardiovaskular memegang prosentase
jumlah kasus terbesar (41%), diikuti penyakit neurologi akut (27%), dan trauma orthopedic
(15%). Kasus orthopedi berupa fraktur femur menunjukkan angka komplikasi ulkus dekubitus
sebesar 66%. Pada pasien yang menjalani rawat inap di ICU, angka kejadian ulkus dekubitus
mencapai 33% mengingat sebagian besar penderita yang dirawat di ICU adalah penderita dengan
imobilitas atau dengan kemampuan mobilitas terbatas.

Dari segi umur, insiden ulkus dekubitus menunjukkan pola bimodal, artinya angka insiden
yang tinggi ditunjukkan oleh 2 kelompok umur yang berbeda. Insiden ulkus dekubitus pada
dekade ketiga (30-50 tahun) sering berkaitan dengan kejadian trauma spinal cord, sementara
ulkus dekubitus pada penderita 60 tahun keatas sering terjadi sebagai komplikasi penyakit
degeneratif.

B. Rumusan Masalah

1. Apa yang dimaksud ulkus dekubitus ?

2. Bagaimana etiologi ulkus dekubitus ?

3. Bagaimana patofisiologi ulkus dekubitus ?

4. Bagaimana klasifikasi ulkus dekubitus ?

5. Bagaimana manifestasi klinis ulkus dekubitus ?

6. Bagaimana pemeriksaan diagnostik ulkus dekubitus ?

 7. Bagaimana asuhan keperawatan pada pasien ulkus dekubitus ?

C. Tujuan Penulisan

1. Untuk mengetahui apa itu ulkus dekubitus.

2. Untuk mengetahui etiologi ulkus dekubitus.

3. Untuk mengetahui patofisiologi ulkus dekubitus.

4. Untuk mengetahui klasifikasi ulkus dekubitus.

5. Untuk mengetahui manifestasi klinis ulkus dekubitus.

6. Untuk mengetahui pemeriksaan diagnostik ulkus dekubitus

7. Untuk mengetahui asuhan keperawatan pada pasien ulkus dekubitus.

 Bab II

Pembahasan

A. Pengertian

Ulkus Dekubitus merupakan salah satu komplikasi yang sering dijumpai pada pasien
dengan tirah baring lama. Sesuai dengan namanya ''decumbere'' yang berarti berbaring. Ulkus
Dekubitus merupakan trauma pada jaringan lunak akibat dari tekanan atau gesekan yang
berlangsung terus menerus pada area tonjolan - tonjolan tulang. Kerusakan jaringan lunak
disekitar tulang tersebut terjadi akibat adanya iskemia jaringan oleh karena penurunan perfusi
akibat tekanan yang terjadi.

Beberapa istilah lain untuk ulkus dekubitus diantaranya pressure sore, pressure ulcer,
atau bedsores. Kondisi medis yang menyebabkan penderita immobile seperti cedera tulang
belakang, penyakit neurologi, kardiovaskular.

B. Etiologi

Penyebab terjadinya ulkus dekubitus bersifat multifaktorial.secara umumdi bagi menjadi:

1. Faktor intrinsic

a) Keterbatasan mobilitas seperti: trauma tulang belakang, stroke,saraf progresif, fraktur,

pasien koma,anthropati.

b) Status nutrisi yang kurang baik seperti: anorexia, dehidrasi.

c) Adanya komorbiditas atau penyekit penyerta seperti:diabetes mellitus, gagal jantung.

d) Kondisi kulit yang mengalami penuaan yaitu penurunya elastisitas, penipisan,

penuaan, penurunan jumlah lemak subkutan.

2. Faktor ekstrinsik

a) Tekanan mekanik dari luar (bed yang keras).

b) Gesekan antara kulit dan permukaan tempat tidur.

c) Kelembapan yang berlebih yang menyebabkan kulit mengalami maserasi. (terutama

pada pasien dengan inkontinensiauri, keringat berlebih, atau luka yang terlalu berair.)
C. Patofisiologi

Dasar terjadinya ulkus dekubitus adalah adanya kerusakan jaringan kulit dan jaringan
lunak di bawah kulit akibat skemia yang berkepanjangan yang terjadi karena tekanan yang
berlangsung lama. Tekanan pada kulit dan jaringan lunak diantara permukaan alas tidur
dengan tonjolan tulang menyebabkan penurunan perfusi pada jaringan tersebut. Tekanan
arteri normal untuk dapat memberikan perfusi jaringan yang optimal adalah sebesar 32
mmHg. Tekanan ekstrinsik yang melebihi tekanan arteri normal akan mengganggu perfusi.
Besarnya tekanan ekstrinsik sangat bervariasi antara satu region dengan region yang lain
pada tubuh.

Kerusakan jaringan juga dapat terjadi karena tekanan ekstrinsik yang menghambat aliran
darah balik Vena dari jaringan yang mengalami tekanan. Tekanan Vena normal rata-rata 8-
12 mmHg. Intensitas dan durasi tekanan berbanding lurus dengan timbulnya ulkus
dekubitus. Intensitas tekanan yang kuat dengan durasi yang lama akan mempermudah
terjadinya ulkus dekubitus.

Sebaliknya toleransi jaringan berbanding terbalik dengan timbulnya ulkus dekubitus.

Jaringan kulit yang sehat dengan elastisitas yang baik, kondisi sekitar yang tidak lembap
dan nutrisi yang baik, serta mobilisasi pasif yang teratur akan mencegah terjadinya ulkus
dekubitus.

D. Klasifikasi

Ulkus dekubitus dapat dibedakan berdasarkan derajat kedalaman struktur yang mengalami
kerusakan, di antaranya :

1. Ulkus Dekubitus grade I

Pada derajat ini secara umum struktur kulit intak, ditandai dengan adanya hipertermi
yang menetap lebih dari 1 jam setelah tekanan dihilangkan.
2. Ulkus Dekubitus grade II
Tanda khas pada derajat ini adalah adanya blister. Kerusakan kulit mencapai
sebagian dermis dapat atau tanpa disertai infeksi sekunder.
3. Ulkus Dekubitus grade III
 Pada derajat ini, kerusakan telah mencapai seluruh epidermis yang dapat meluas
hingga jaringan subkutan, namun tidak melewati fascia. Kondisi ini dapat atau tanpa
disertai infeksi sekunder.

4. Ulkus Dekubitus grade IV

Kerusakan struktur pada derajat ini telah mencapai fascia dan jaringan lebih
dalamnya yaitu otot, tulang, tendon atau ligamen baik dengan ataupun tanpa infeksi
sekunder.

E. Manifestasi Klinis

1. Pembengkakan

2. Terdapat cairan yang berupa nanah

3. Perubahan yang tak lazim pada warna atau tekstur kulit

4. Area kulit yang terasalebih dingin atau lebih hangat dibandingkan area lainnya

5. Terdapat nyeri tekan pada bagian tubuh tertentu

F. Pemeriksaan Diagnostik

a) Kultur : pertumbuhan mikroorganisme tiruan atau sel – sel jaringan.

b) Albumin serum : protein utama dalam plasma dan cairan serosa lain.

G. Penatalaksanaan

1. Perawatan luka decubitus

2. Penerangan untuk pasien dan keluarga

3. Bila ulkus kecil dapat sembuh sendiri bila faktor penyebab dihilangkan.

4. Usaha pencegahan keadaan yang lebih buruk.

5. Mengurangi tekanan dengan cara mengubah posisi selama 5 menit setiap 2 jam.

6. Menggunakan alas tidur yang empuk, kering dan kebersihan kulit dijaga jangan sampai
kotor karena urin dan feses.
 7. Terapi obat :

a. Obat antibacterial topical untuk mengontrol pertumbuhan bakteri

b. Antibiotik prupilaksis agar luka tidak terinfeksi

H. Pengkajian

a. Aktivitas

Tanda : Penurunan kekuatan, ketahanan, keterbatasan tentang gerak pada klien yang
sakit misalnya perubahan tonus otot.

b. Sirkulasi

Tanda : Hipoksia, penurunan Penurunan nadi perifer distal pada ekstermitas yang cidera,
kulit putih dan dingin, pembentukan edema jaringan.

c. Eliminasi

Tanda : Haluaran urine menurun adalah tidak adanya pada fase darurat, warna mungkin
hitam kemerahan, bila terjadi mengidentifikasi kerusakan otot.

d. Makanan/Cairan

Tanda : Edema jaringan umum, anoreksia, mual muntah.

e. Makrosumsum

Tanda : area bekas/kesemutan.

f. Pernapasan

Tanda : Menurunnya medulla spinalis, edema medulla kerusakan neorologi, paralisisi

abdominal dan otot pernapasan.

g. Integritas Ego

Gejala : Masalah keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.

Tanda : Ansietas, menangis, ketergantungan, menarik diri, marah.

h. Keamanan
 Tanda : Adanya faktor akibat dislokasi (jatuh, kecelakaan, kontraksi otot).

I. Diagnosa Keperawatan

1. Kerusakan integritas jaringan b/d dekstruksi mekanis jaringan sekunder terhadap tekana
gesekan dan friksi

2. Kerusakan mobilitas fisik b/d pembatasan gerak yang di haruskan, satatus yang di
kondisikan, kehilangan kontrol motorik akibat perubahan status mental.

3. Resiko tinggi infeksi b/d pemajanan dasar dekubitus,penekanan respon inflamasi

4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan pemasukan oral

5. Inefektif penatalaksanaan keperawatan b/d ketidakcukupan pengetahuan tentang

etiologi, pencegahan tindakan dan perawatan di rumah

J. Intervensi Keperawatan

Dx. I. : Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan dekstruksi nekrosis jaringan

sekunder terhadap tekanan, gesekan dan friksi.

Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan integritas jaringan membaik.

KH : Destruksi jaringan sekunder berkurang, mengurangi kerusakan integritas jaringan.

Intervensi :

1. Terapkan prinsip pencegahan luka dekubitus.

R/ : Prinsip pencegahan luka dekubitus meliputi tekanan dari jaringan lunak.

2. Atur posisi pasien senyaman mungkin.

R/ : Meminimalkan terjadinya jaringan yang terkena decubitus.

3. Balut luka dengan balutan yang mempertahankan kelembaban, lingkungan dasar luka.

R/ : Luka yang lembab dapat mempercepat penyembuhan.

4. Kaji tanda - tanda infeksi.

R/ : Menentukan intervensi sesuai masalah klien.

 5. Kolaborasi medis untuk pemeriksaan darah.

R/ : Untuk mengatasi terjadinya peradangan

Dx. II. : Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan pembatasan gerak yang diharuskan,
status yang dikondisikan, kehilangan kontrol motorik akibat perubahan status mental.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan tidak terjadi kerusakan

mobilitas fisik.

KH : Tidak terjadi pembatasan gerak, tidak terjadi kehilangan kontrol motorik, pasien tidak
kaku bergerak.

Intervensi :

1. Dukungan mobilitas tingkat yang lebih tinggi.

R/ : Gerakan yang teratur menghilangkan tekanan konsisten diatas tonjolan tulang.

2. Bantu/dorong permukaan dalam atau kebersihan, seperti mandi.

R/ : Meningkatkan tekanan otot dan sirkulasi meningkatkan kontrol pasien

Dalam situasi dan peningkatan kesehatan lingkungan.

Dx. III. : Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemajanan dasar dekubitus,
penekanan respon inflamasi

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan infeksi berkurang.

KH : Tidak ada tanda – tanda infeksi, tidak terjadi inflamasi.

Intervensi :

1. Gunakan sarung tangan steril setiap menggantikan balutan.

R/ : Teknik yang baik mengurangi masuknya mikroorganisme pathogen ke dalam luka.

2. Ukur tanda – tanda vital

R/ : Peningkatan suhu tubuh, takikardia menunjukkan adanya spasias.

3. Cuci dasar luka dengan larutan NaCl 0,9 %.

 R/ : Dapat membuang jaringan yang mati pada permukaan kulit dan mengurangi
mikroorganisme.

4. Kaji tanda - tanda infeksi.

R/ : Menentukan intervensi sesuai dengan masalah klien.

5. Kolaborasi medis untuk pemeriksaan darah.

R/ : Untuk mengatasi terjadinya peradangan

Dx IV : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

ketidakmampuan oral

Tujuan : Setelah di lakukan tindakan keperawatan di harapkan kebutuhan nutrisi

dapat tepenuhi

KH : Nafsu makan meningkat, tidak terjadi mual muntah

Intervensi :

1. Beri makan dalam jumlah kecil, sering dan dalam keadaan hangat

R/ Membantu mencegah distensi gaster/ kenyamanan

2. Bantu kebersihan oral sebelum makan

R/ Mulut atau peralatan bersih meningkatkan nafsu makan

3. Pertahankan kalori yang tepat

R/ Pedoman tepat untuk pemasukan kalori yang tepat

4. Bantu pelaksanaan pemberian makanan sesuai dengan program diet

R/ Memenuhi kebutuhan nutrisi klien

5. Timbang berat badan tiap hari

R/ Gizi yang baik dapat di tunjukkan dengan naiknya BB

6. Pertahankan tirah baring dan pembatasan aktivitas

 R/ Menurunkan kebutuhan metabolic

7. Kolaborasi pemberian nutrisi sesuai indikasi

R/ Mengistirahatkan kerja gastrointestinal dan mengatasi/ mencegah kekurangan

nutrisi lebih lanjut

Dx. V. : Resiko tinggi terhadap inefektif penatalaksanaan teraplura berhubungan dengan

ketidakcukupan pengetahuan tentang etiologi, pencegahan, tindakan perawatan di rumah.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan penatalaksanaan perawatan

efektif.

Intervensi :

1. Anjurkan tindakan untuk mencegah dekubitus

R/ : Pencegahan dekubitus lebih mudah dari pada pengobatan.

2. Anjurkan tindakan untuk mengobati luka dekubitus.

R/ : Membantu pasien dalam meningkatkan penyembuhan dan mencegah infeksi.

3. Libatkan orang terdekat dalam program pengajaran.

R/ : Menyediakan sumber – sumber tambahan untuk referensi setelah penghantar.

4. Kaji kemampuan/pengetahuan pasien mengenai proses penyakit.

R/ : Membantu memberikan penjelasan yang tepat.

Bab III

Penutup

A. Kesimpulan
 Ulkus Dekubitus merupakan salah satu komplikasi yang sering dijumpai pada pasien dengan
tirah baring lama. Sesuai dengan namanya ''decumbere'' yang berarti berbaring. Ulkus Dekubitus
merupakan trauma pada jaringan lunak akibat dari tekanan atau gesekan yang berlangsung terus
menerus pada area tonjolan - tonjolan tulang.

B. Saran

1. Bagi petugas kesehatan atau instansi kesehatan agar lebih meningkatkan pelayanan
kesehatan khususnya pada glaukoma untuk pencapaian kualitas keperawatan secara
optimal dan sebaiknya proses keperawatan selalu dilaksanakan secara berkesinambungan.

2. Bagi klien dan keluarga, perawat tidak kalah pentingnya dengan pengobatan karena
bagaimanapun teraturnya pengobatan tanpa perawatan yang sempurna maka
penyembuhan yang diharapkan tidak tercapai,oleh sebab itu perlu adanya penjelasan pada
klien dan keluarga mengenai manfaat serta pentingnya kesehatan

3. Bagi mahasiswa keperawatan, diharapkan mampu memahamidan menerapkan asuhan

keperawatan yang benar pada klien dengan ulkus dekubitus

Daftar Pustaka

DS, Iswinarno. 2017. Mimbar Vol.21 No.4 Artikel Kesehatan Ulkus Dekubitus. Diunduh pada 21
Maret 2020