Calvaria - Infeksi a. Atap (vault) beserta fungsi - Lesi nervus I (anosmia), II (hemianopsia, anopsia), VII (bell’s os frontalis motorik, emosi, ekspresi palsy), VIII (vertigo) temporal memori - Ccf (carotid cavernous fistula) occipital vision parietal sensorik Cedera otak b. Lapisan SCALP - Bingung Skin, connective tissue (subkutis), galea aponeurotika, loose - Amnesia connective tissue (jar. Ikat longgar), periosteum - Pernah tidak sadar Classic cerebral concussion pingsan tp stl 3-5 mnit Cedera kepala kmudian sadar - Cedera kulit kepala - Sefalalgia - Kulit, subkutis, galea aponeurotika, jaringan ikat longgar, - Vertigo periosteum - Mual, muntah - Sefal hematom Hematoma di bawah kulit kepala dan di luar calvaria GCS pada anak Vena CH berdasarkan lokasi : subkutis hemorrhage Membuka mata (eye) (caput succedaneum) diffuse edema of the fetal 4 Membuka mata spontan scalp that crosses the suture lines, swelling reabsorbs 3 diajak bicara/perabaan halus within 1-3 days), subgalea hemorrhage (perdarahan yg 2 dengan nyeri terdapat pada jaringan ikat longgar antara galea 1 tidak ada respon aponeurotika dan periosteum), subperiosteal (hematom antara periosteum dgn tulang kepala) Verbal (V) - Primer : akibat langsung dari trauma 5 ngoceh - Sekunder : akibat komplikasi dapat terjadi dalam hitungan 4 nangis iritatif detik, menit, jam, atau hari stl cedera kepala primer 3 nangis dengan nyeri Akibat : oedem, kelainan sal nafas, kelainan metabolik, 2 menggeram dengan nyeri hipoxia, hipotensi, syok 1 tidak ada respon
Komplikasi segera cedera kepala (7) Motorik (M)
- Perdarahan intrakranial/intraserebral 6 gerakan spontan normal EDH :antara duramater dan calvaria (sumber 5 mengelak dengan sentuhan pedarahan : a. meningeal media, sinus duramatris 4 mengelak dengan nyeri (sigmoid, transversum, sagitalis), vena diploica, CT : 3 fleksi abnormal shift of the falx cerebri 2 ekstensi abnormal SDH :antara duramater dan arachnoid (sp : venous 1 tidak ada respon bleeding, terutama vena yg memasuki sinus sagitalis superior), CT : shift of the lateral ventricles GCS pada orang dewasa ICB (sumber perdarahan : a. pialis), CT : hiperdense, Membuka mata (eye) ireguler, pd parenkim 4 spontan (spontaneous) SAH (sumber perdarahan : rupturnya aneurisma 3 dengan perintah (to verbal command) intraserebral berasal dari arteri yang mensuplai dan 2 dengan rangsangan nyeri (to pain) sekitar circle arterial of willis), CT : hiperdense, 1 dengan rangsangan nyeri tetap tidak ada (none) iregules, flare like pd sulcus dan gyrus IVH Verbal (V) - Pneumocephalus intracranial pneumatocele, a collection 5 terorientasi (oriented, conversing) of gas within the skull 4 dapat berkomunikasi dengan baik tp kadang ngga nyambung - Kebocoran csf : otorrhea (bocornya csf dari kanal auditorik (disoriented, conversing) eksternal), rhinorrhea (keluarnya cairan spinalis dari hidung 3 Hanya 1 kata (inappropriate words) disebabkan o/ trauma pd lempeng cribiform) 2 hanya suara (incomprehensible sounds) - Kejang/epilepsi 1 dengan rangsang nyeri tetap tidak ada respon (none) - Anemia, hipotensi, syok - Infeksi : bl # bassis cranii ks ab profilaksis Motorik (M) - Dehidrasi/overhidrasi 6 mengikuti komando (obeys command) 5 menolak rangsangan (localized pain) Fraktur atap tengkorak = calvaria = cranial vault 4 manjauhkan rangsangan, fleksi normal, withdrawal (flexion, withdrawal) Fraktur dasar tengkorak = bassis cranii = skull base 3 fleksi abnormal, dimanapun diberikan rangsangan nyeri terjadi - Anterior rinorrhea, periorbital echymosis (brill fleksi pd ekstremitas atas (abnormal flexion, decorticate) hematom/racoon eye/black eye) 2 ekstensi abnormal, dimanapun diberikan rangsangan nyeri - Media otore, hematotimpanum, battle sign terjadi ekstensi dan endorotasi eks. atas (extension, decerebrate) (retroauricular hematom) 1 dengan rangsangan nyeri tetap tidak ada respon (none) - Posterior mati Klasifikasi klinis Reflex cahaya pupil kanan dan kiri berbeda Cedera kepala ringan (CKR) – GCS 14-15 Hemiparesse atau hemiplegi capsula interna Cedera kepala sedang (CKS) – GCS 9-13 Refleks babinsky positif salah satu kaki Cedera kepala berat (CKB) – GCS 3-8 CKR – amnesia, LOC < 5 menit Kapan dirujuk CKS – LOC > 5 menit - Ada fraktur tulang kepala - GCS menurun, epilepsi, ada tanda focal neurologis Coma - Setelah resusitasi GCS < 9 - Sefalalgia, mual, muntah, vertigo bertambah berat - Tidak sadar (GCS 3-8) - Fraktur depresive terbuka - Coma dalam = deep coma (GCS 3) - Luka tembus - Mata bengkak sulit dievaluasi E = x - CT scan abnormal - Aphasia motorik (px tw ap yg mw d ucapkan tp tdk mampu mngucapkannya krn tdk mampu mengkoordinasikan otot2 pengontrol bicara, kmungkinan kerusakan pd area broca) V = Indikasi CT scan x - GCS < 9 - GCS ExV5M6, GCS E4VxM6 - GCS menurun 2 poin - Setelah benturan ad: GCS < 15, hemiparesis, bagian otak yg - GCS 9-13 > 2 jam keluar - Nyeri kepala, vertigo, mual, muntah yg persisten - Ada lateralisasi Indikasi MRS - Ada gejala defisit neurologis focal - Penderita tdk sadar - Ada atau curiga fraktur tulang kepala - GCS < 15 - Luka tusuk jelas atau dicurigai - Sefal hematom > 5 cm - Umur > 50 th - Nyeri kepala, mual, muntah, klinis - Evaluasi post op vertigo observasi 2 jam menetap Indikasi foto kepala (dilakukan kalau tdk ad CT - Focal neurologik defisit scan) - Anak-anak (sulit dievaluasi) - Penderita tdk sadar - Orang tua (> 60 th) usia - Nyeri kepala persisten - Fr. Bassis cranii - Focal neurologik defisit - Fr. Atap tengkorak fraktur - Perlukaan kulit kepala, jejas > 5 cm - Luka tusuk - Curiga luka tembus - Luka tembak trauma - Otore dan rinore - Multiple trauma - Terlihat dan teraba fraktur - Tdk ad yg mengawasi d rmh sosial - Kesulitan menilai scr klinis : alkohol, intoksikasi obat, epolepsi, anak-anak Masuk rumah sakit (MRS) Penanganan cedera kepala - Mendeteksi sedini mungkin adnya komplikasi akut cedera - Memperbaiki oksigenasi otak kepala - Memperbaiki brain perfussion - Memberikan suasana optimal intrakranial dan ekstrakranial - Memperbaiki cerebral perfussion pressure (CPP) untuk kesembuhan cedera - Optimalisasi faktor ekstrakrnial dan intrakranial
Tidak perlu MRS Faktor ekstrakranial
- Sadar baik, tdk ad keluhan A – snoring (lidah jatuh k belakang), gargling (banyak sekret), - Sadar baik, setelah observasi 2 jam keluhan hilang stridor (edema laring) - Bkn orang tua B – tension pneumotorax : (distress nafas, trias beck vena - Bkn anak-anak menonjol, deviasi trakea, suara nafas ↓), syok) - Tdk ad multiple trauma Hematotorax : nafas tertinggal, perkusi redup - Tdk ad luka tusuk C – syok - Tdk ad focal neurologic defisit Nutrisi - Ada yg mengawasi d rmh Advice General care – hindari terjadinya dekubitas - Kalau ad tanda-tanda perdarahan intrakranial segera datang lagi ke rumah sakit Faktor intrakranial - Dekompresi internal (obat”an) Curiga ada perdarahan 1. Posisi kepala lebih tinggi 15-30° - Keluhan : nyeri kepala, mual, muntah, vertigo bertambah 2. Kortikosteroid berat atau dr tdk ada mnjadi ada 3. Transquilizer citicolin pirocetam - Gelisah 4. Diuretik (manitol, furosemid) - Cushing response : TD ↑, nadi ↓ Manitol : jgn d berikan kalau os masih syok, dosis 0,5 – - Kesdaran menurun 1 g/kg BB dlm 20 menit - Ada lateralisasi : 5. Anti kejang Pupil anisokor 6. Analgetik antipiretik 7. Hiperventilasi - Dekompresi eksternal Komplikasi lambat 1. Evaluasi lesi desak tulang - Infeksi 2. Drainase LCS - Dementia 3. Kraniektomi dengan durofasial flap - Hidrosefalus - Simtomatis In adults the commonest cause of hydrocephalus is an interruption of the normal CSF absorption through the Autoregulasi otak arachnoid granulations. This occurs when blood enters the - CBF maintained mean BP of 50 to 160 mmHg subarachnoid space after subarachnoid hemorrhage, passes - Moderate or severe brain injury autoregulation often over the brain, and interferes with normal CSF absorption. impaired To prevent severe hydrocephalus it may be necessary to - Brain vulnerable to episodes of impotension place a small catheter through the brain into the ventricular system to relieve the pressure. Intracranial pressure - Epilepsi - 10 mmHg = normal - Post concussion syndrome = traumatic brain injury - >20 mmHg = abnormal Injury akibat direct injury + gangguan mental status atau - >40 mmHg = severe kesadaran - Many pathologic processes affect outcome - Post traumatic cerebral syndrome - ↑ ICP ↓ brain function, ↓outcome Hal-hal khusus Tanda-tanda peningkatan ICP - Perdarahan intrakranial kesadaran turun cepat : - Sakit kepala berat Manitol bs dicapai < 2 jam - Muntah proyektil Burr hole explorasi transfer > 2 jam - Pendengaran dan penglihatan kabur Trepanasi , kraniotomi=kranioclasti - Penurunan kesadaran - Kejang Gelisah dan analgetik - Papil edema kronis - 1. Hipoksia - 2. Nyeri Cerebral blood flow - 3. Dehidrasi - 4. Bladder penuh - 50 ml/100 g/min = normal - Jalan nafas inadekuat - <25 ml/100 g/min = ↓EEG activity - Ventilasi terganggu - ≤5 ml/100 g/min = cell death - Perfusi terganggu - ICP meningkat Acute Complication - Intoksikasi alkohol - Epidural hematome (EDH) - Obstipasi Penumpukan darah di ruang epidural (dibatasi tabula - Lapar interna/tulang tengkorak dan duramater) - Psikosa SOO Gejala klinis yg khas (lucid interna), pd awalnya sadar Analgetik parasetamol lama kelamaan tjadi penurunan kesadaran dan lateralisasi Sumber perdarahan : a. meningeal diploica, sinus Pencegahan post traumatic epilepsy duramatris - Sadar : phenytoin oral < 20 mg, 12 jam kemudian 400 mg CT scan : gambaran hiperdens homogen berbentuk diulang 3x100 mg bikonveks di antara tabula interna dan duramater - Tdk sadar : IV 1 g kecepatan < 50mg/menit selanjutnya - Subdural hematom (SDH) 3x100 mg IV Akut (komplikasi = kontusio) terjadi karena cedera otak yg melibatkan a/v kortikal, dapat juga krn robekan Otore dan rinore “bridging vein” pd saat otak bergerak thd tengkorak - Hidung & telingan tutup gaas steril Sumber perdarahan : bridging vein, laserasinya sendiri, - Jgn ditampon prdarahan intracerebral yg merembes keluar - Antibiotik masih kontroversial CT scan : gambaran hiperdense berbentuk bulan sabit. - Posisi tidur Klo + kontusio cerebri bercak2 salt & pepper hiperdense di parenkim otak Glasgow outcome scale (GOS) SDH kronis : disebabkan oleh underlying ds. - Dead : D Perdarahan tipis pd ruang subdura terbentuk - Persisitent vegetative stage (PVS) : has no obvious cortical pseudocapsule terbentuk neovaskularisasi functioning pseudokapsul mengandung fibrinolisin dipasang - Severe disability (SD) : concious but dependent drain untuk mengalirkan fibrinolisis shg antar dinding - Moderate disability (MD) : independent but disable/not of kapsul saling returning to full-time employment - IVH pada ventrikel nampak putih2 - Good recovery : excellent, may have no disabling sequele, - Intracerebral hematom (ICH) reintegrated, independent Perkembangan perdarahan pada memar atau laserasi otak. Dapat terjadi pd cup, kontra cup, atau d antara cup dan Curiga cedera spinal kontra cup. CT laserasi : kerusakan pia mater - Ada riwayat trauma signifikan - Px tdk sadar Rangkuman - Multiple trauma - ABC - High speed crush - Euvolemia - Cegah cedera sekunder Curiga cedera servikal - CT – scan stl resusitasi - Ada riwayat trauma signifikan - Segera konsultasi dan transfer stl ekstrakranial stabil - Px tidak sadar - Ulang serial pemeriksaan status neurologis - Adanya defisit neurologi - Multiple trauma Membaca CT scan - Jejas di atas klavikula - Identitas Bila px sadar - SCALP - Nyeri midline posterior - Tulang – ap ad fraktur? Jenis fraktur - Adanye defisit neurologi - Intrakranial - Ada jejas Fokal lesi - Hemiplegi alternan/hemiparesa + lesi nervus kranialis Sulkus gyrus kontralateral Cysternus [U] Ventrikel [)(] Tambahan Midline shift [|] - Hemiplegi kapsula interna - Kesan/kesimpulan Satu anggota gerak kortex & plexus Tetraplegi servikal Contoh Paraplegi Thorakal atau lumbal (foto thorakal atau 1. Identitas lumbal) jika ada hiper reflek maka pilih foto thorakal dan Gst md septi ariawan lumbal=> sudah cedera UMN (uda parah). Jika hanya Px laki-laki, 18 th, MRS : 13 Juli 2011 (sdh __ hr), dtg tdk hiporeflek maka foto lumbal saja=>hanya cedera LMN sadar stl mengalami kecelakaan terjatuh sendiri dr spd - Syok Neurogenik: TD Nadi akral hangat,tdk ada keringat motor k arah kanan ± 2 jam SMRS. Px tdk memakai helm. - Craniektomy:Calvaria dibiarkan terbuka, Craniotomy:ditutup Riwayat sadar (+) selama __ menit, amnesia (_), muntah (_), lagi mual (_) - Edema (sulkus gyrus menghilang) GCS saat datang E2V2M5 Vasogenik pelebaran pembuluh darah & 2. Telah dilakukan CT scan pd tgl___, didapatkan hasil : ekstravasasi SCALP – CH pd regio temporoparietal lesi hiperdense Sitogenik o/k sitotoksik Tulang – ditemukan fr. Linear temporoparietal (D) - Brain swelling : sisterna menghilang Intrakranial - CSF mengalir diantara arachnoid dan piamater Fokal lesi – terdapat fokal lesi hiperdense - Duramater, arachnoid, subarachnoid, piamater berbentuk bikonvex pada regio temporoparietal - Px stabilisasi spinal : posisi setengah duduk merangsang (D) cilia pd bronkus merangsang reflex batuk mencegah Sulkus gyrus – tidak tampak jelas pneumonia Cysternus [U] tdk mengalami penyempitan - Sutura Ventrikel [)(] tdk mengalami penyempitan Sagitalis : parietal D & S Midline shift [|] sejauh 8 mm ke arah (S) Coronaria : parietal & frontal 3. Kesan : Lambda : parietal & oksipital EDH tem-par (D) Fontanel : ubun”, pertemuan antara sagitalis dgn Fr. Linear os tem-par (D) coronaria Etc - Miosis : parasimpatis N. siliaris brevis 4. Dx Midriasis : simpatis N. ciliaris longus EDH tem-par (D) - Singkatan Fr. Linear os tem-par (D) KVO = keep the vein open Etc TOS = thoracic outlet syndrome 5. Pd px telah dilakukan trepanasi pd tgl___, skr hari ke- - Diet : parenteral cair bubur saring 6. GCS sekarang : E4V5M6 Kalori : normal 25 kkal/BB Keluhan sekarang ___ Ringan – sedang 30 kkal/BB Operasi 35 kkal/BB Resume Pasien CKB 40 kkal/BB 1. Jenis Kelamin,Umur 5. Rw tidak sdar/sdar(lamanya) Indikasi nutrisi parenteral : tdk bs makan, tdk boleh makan, 2. MOI 6. GCS datang tdk mau makan 3. Kapan? 7. Klinis pasien sekarang - ASIA 4. Datang sadar/tidak E : sensorik +, motorik 5 D : sensorik +, motorik 3-4, hiperestesia, hipoestesia, hiperalgesia C : motorik s/d 3 B : sensorik – , motorik –?? A : sensorik & motorik (-)