Laporan Kasus PBL

dr. Noorsaid Masadi, Sp.KK

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : ERNIYATI NIM : 0808121340

NAMA PASIEN : Tn.E PENDIDIKAN : SLTA

UMUR/TGL LAHIR : 30 thn AGAMA : ISLAM
JENIS KELAMIN : Laki-laki SUKU :MELAYU
PEKERJAAN : Sales NO RM RSAA : -
ALAMAT : Sail TANGGAL : 3 -9- 2012
STATUS PERNIKAHAN : Menikah

ANAMNESIS ( ALLO/ AUTO ) :

KELUHAN UTAMA : Bengkak pada buah zakar sebelah kanan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

- Sejak 5 hari yang lalu, pasien mengeluhkan bengkak pada buah zakar sebelah
kanan yang semakin membesar, teraba lunak dan berisi cairan yang berwarna
putih, nyeri (+), gatal (-), demam (-), tidak nyeri saat buang air kecil, tidak nyeri
saat bersenggama.
- Sejak 10 hari yang lalu kelaur cairan encer berwarna putih dari kemaluan.
- 2 minggu yang lalu pasien mangalami nyeri saat buang air kecil, kemerahan dan
terasa panas pada saluran kemihnya.
- Istri pasien mangalami keputihan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

- Tidak ada riwayat penyakit yang sama sebelumnya

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

- Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis
Keadaan gizi : Baik
Pemeriksaan Thorak : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan Abdomen : Tidak ada kelainan
STATUS VENEROLOGIS( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran )

Lokasi: testis dextra

Efloresensi: eritema, edema (testis dextra), duh tubuh seropurulen (uretra)
Penyebaran: regional
PEMERIKSAAN SARAF TEPI : tidak dilakukan
TES SENSIBILITAS KULIT : tidak dilakukan
( Raba- Nyeri – Suhu )
TES LAIN : tidak dilakukan

KELAINAN SELAPUT / MUKOSA : Tidak ada kelainan

KELAINAN KUKU : Tidak ada kelainan
KELAINAN RAMBUT : Tidak ada kelainan
KELAINAN KELENJER LYMFE : Tidak ada pembesaran KGB
( REGIONAL )

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :

DARAH: - Rutin : Hb………. Leuko……… Eri............... LED................. Dift…………..

- Khusus : tidak dilakukan
URINE : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan
FAECES : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :

Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan

Pewarnaan dengan KOH 10% : tidak dilakukan

Pewarnaan GRAM : tidak dilakukan

Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan

Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN SEROLOGIK :

Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan

- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi Lain : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN LAIN : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN ANJURAN : sediaan langsung, pewarnaan gram, kultur

RESUME :
Pasien E, Laki-laki, 30 tahun datang ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD AA pada
tanggal 3 september 2012 dengan keluhan bengkak pada buah zakar sebelah kanan.
Dari anamnesis didapatkan:
Pasien mengeluhkan bengkak pada buah zakar sebelah kanan yang semakin membesar,
teraba lunak dan berisi cairan yang berwarna putih dan nyeri sejak 5 hari yang lalu.
Keluar cairan encer berwarna putih dari kemaluan sejak 10 hari yang lalu. 2 minggu
yang lalu pasien mangalami nyeri saat buang air kecil, kemerahan dan terasa panas pada
saluran kemihnya. Istri pasien mangalami keputihan.

DIAGNOSIS BANDING :
- Orkitis ec uretritis non spsesifik
- Orkitis ec gonore
- Orkitis ec infeksi genital lainnya

DIAGNOSIS : Orkitis ec uretritis non spsesifik

TERAPI

 UMUM :
- Jangan berhubungan seksual dengan suami sebelum dinyatakan
sembuh
- Sarankan pasien agar istrinya ikut diobati dan diperiksa untuk
memastikan ada tidaknya penularan
- Memberikan penjelasan mengenai bahaya penyakit kelamin, cara
penularannya dan pencegahannya.
- Kontrol ulang

 KHUSUS :
- SISTEMIK
- Tetrasiklin HCL 4x500 mg/hari selama 1 minggu
- Asam mefenamat 3 x 500 mg/hari

- LOKAL : -

 TINDAKAN : tidak dilakukan

PROGNOSIS:
 QUO AD SANAM : Bonam
 QUO AD VITAL : Bonam
 QUO AD KOSMETIKUM : Bonam