LAPORAN RESUME KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Prita Anggriana

NPM : 1714201110044
Ruangan Ujian :
Rumah Sakit : Rs. Islam

A. Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn. M. R
Umur : 21th
Alamat : Sultan Adam
Diagnosa Medis : Trauma Abdomen
Tanggal Masuk : 19 Juli 2020

B. Pengkajian
Data Subjektif (Keluhan dan riwayat kesehatan):
- Klien mengeluh ada luka diperut
- Klien mengatakan nyeri di seluruh lapang perut skala 8
- Klien mengatakan keluar darah lumayan banyak dibagian luka

Data Objektif
- Tampak luka, dan perdarahan dibagian perut tertutup kain
- Pingsan (-)
- Muntah (-)
- Akral dingin
- Klien tampak pucat
- Klien tampak meringis kesakitan
- Mukosa kering, klien tampak haus
 Tanda Tanda Vital: TD = 100/60 mmHg Nadi= 90x/menit
RR = 28x/menit Temp= 36oC

Inspeksi : (hasil Pengamatan)

- Tampak luka akibat benda
tajam di perut dengan
kedalaman sekitar 8 cm

Auskultasi: (hasil pendengaran dengan stetoskop)

-Bising usus masih positif

Palpasi: (hasil Perabaan)

-Nyeri saat ditekan dan dilepas

Perkusi: (hasil Ketukan)

-Shifthing dullness (+)

Data Penunjang (hasil pemeriksaan Diagnostik bemasalah yang berkaitan)

Hasil Laboratorium

Nama pemeriksaan Hasil

Hemaglobin (HGB) 11,5 g/dl

Leukosit (WBC) 16.500/ul

Hematokrit (HCT) 36 %

Trombosit (PLT) 244.000/ul

 C. Analisa Data

ANALISA DATA

(diisi sesuai dengan masalah utama klien)

No Data Problem Etiologi

1 Data Subjektif Kekurangan Perdarahan
- Klien mengeluh ada luka diperut volume cairan
- Klien mengatakan keluar darah
lumayan banyak dibagian luka (NANDA,Diagnosis (NANDA,Diagnosis
Keperawatan,2015- Keperawatan,2015-
2017) 2017)

Data Objektif
- Tampak luka, dan perdarahan
dibagian perut tertutup kain
- Pingsan (-)
- Muntah (-)
- Akral dingin
- Klien tampak pucat
- Klien tampak meringis
kesakitan
- Mukosa kering, klien tampak
haus

Auskultasi: (hasil pendengaran

dengan stetoskop)
-Bising usus masih positif

Palpasi: (hasil Perabaan)

-Nyeri saat ditekan dan dilepas
 Perkusi: (hasil Ketukan)
-Shifthing dullness (+)

TTV:
TD = 100/60 mmHg Nadi= 90x/menit
Temp= 36oC RR = 28x/menit

2 Data Subjektif Nyeri adanya trauma

- Klien mengatakan nyeri di seluruh abdomen atau luka
lapang perut skala 8 penetrasi abdomen.
Data Objektif
- Tampak luka, dan perdarahan (NANDA,Diagnosis (NANDA,Diagnosis
dibagian perut tertutup kain Keperawatan,2015- Keperawatan,2015-
- Pingsan (-) 2017) 2017)
- Muntah (-)
- Akral dingin
- Klien tampak pucat
- Klien tampak meringis
- Mukosa kering, klien tampak
haus

Auskultasi: (hasil pendengaran

dengan stetoskop)
-Bising usus masih positif
 Palpasi: (hasil Perabaan)
-Nyeri saat ditekan dan dilepas

Perkusi: (hasil Ketukan)

-Shifthing dullness (+)

TTV:
TD = 100/60 mmHg Nadi= 90x/menit
Temp= 36oC RR = 28x/menit

Data Subjektif Resiko infeksi tindakan pembedahan,

3 - Klien mengeluh ada luka diperut tidak adekuatnya
Data Objektif pertahanan tubuh
- Tampak luka, dan perdarahan
dibagian perut tertutup kain (NANDA,Diagnosis
- Pingsan (-) (NANDA,Diagnosis Keperawatan,2015-
- Muntah (-) Keperawatan,2015- 2017)
- Akral dingin 2017)
- Klien tampak pucat
- Klien tampak meringis
kesakitan
- Mukosa kering, klien tampak
haus

Auskultasi: (hasil pendengaran

dengan stetoskop)
-Bising usus masih positif
 Palpasi: (hasil Perabaan)
-Nyeri saat ditekan dan dilepas

Perkusi: (hasil Ketukan)

-Shifthing dullness (+)

TTV:
TD = 100/60 mmHg Nadi= 90x/menit
Temp= 36oC RR = 28x/menit

Prioritas Masalah

1. Kekurangan volume cairan b.d Perdarahan

2. Nyeri berhubungan dengan adanya trauma abdomen atau luka penetrasi abdomen.
3. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya trauma abdomen atau luka penetrasi
abdomen.

D. Perencanaan Keperawatan
1. Diagnosa No 1: Kekurangan volume cairan berhubungan dengan Perdarahan
Tujuan Umum: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam, volume cairan tidak
mengalami kekurangan
Kriteria hasil ( NOC ) :

 Intake dan output seimbang

 Perdaraha (-)

Intervensi ( NIC ) :

 Kaji tanda-tanda vital

 pantau cairan parenteral dengan elektrolit, antibiotik dan vitamin
 Kaji tetesan infus
 Pertahankan intake dan output yang adekuat : Untuk mempertahankan keseimbangan
elektrolit
 Pemberian tranfusi Hb dibawah normal darah apabila kadar
 Kolaborasi :Berikan cairan parenteral sesuai indikasi.

2. Diagnosa No 2: Nyeri berhubungan dengan adanya trauma abdomen atau luka penetrasi
abdomen.

Tujuan Umum: Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 15 menit diharapkan

nyeri dapat hilang atau terkontrol.

Kriteria Hasil ( NOC ) :

 nyeri berkurang atau hilang.

 Klien nampak tidak menyeringai kesakitan.

 Tanda – tanda vital dalam batas normal.

Intervensi ( NIC ) :

 Kaji tentang kualitas, intensitas dan penyebaran nyeri.

  Observasi tanda – tanda vital, suhu, nadi, pernafasan dan tekanan darah.
 Beri penjelasan tentang sebab dan akibat nyeri, serta jelaskan tentang tindakan yang akan
dilakukan.
 Berikan posisi pasien yang nyaman dan hindari pergerakan yang dapat menimbulkan
rangsangan nyeri.
 Berikan tekhnik relaksasi untuk mengurangi rasa nyeri dengan jalan tarik napas panjang
dan dikeluarkan secara perlahan – lahan.
 Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat analgesik bilamana dibutuhkan,
(lihat penyebab utama)

3. Diagnosa No 3: Resiko infeksi berhubungan dengan adanya trauma abdomen atau luka
penetrasi abdomen.

Tujuan Umum: Setelah diberikan tindakan keperawatan 1x30 menit diharapkan infeksi tidak
terjadi.

Kriteria Hasil ( NOC ) :

 Tidak ada tanda-tanda infeksi

 Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
 Jumlah leukosit dalam batas normal

Intervensi ( NIC ) :

 Kaji tanda-tanda infeksi

 Kaji tanda-tanda vital
 Kaji keadaan luka
 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
 Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
 Perawatan luka dengan prinsip sterilisasi
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Kolaborasi pemberian antibiotik