ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

DENGAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA OKSIGENASI

DENGAN DIAGNOSA MEDIS PPOK

DI RUANG MAWAR RSUD TUGUREJO SEMARANG

I. Proses Keperawatan
A. Pengkajian

Tanggal masuk : 30-09-2019

Jam masuk : 13:47
No. Register : 573872
Ruang/Kamar : Mawar/3.1
Tanggal Pengkajian : 1-10-2019
Diagnosa medis : PPOK

1. Biodata Pasien
a. Data Demografi
Nama : Tn.A
Umur : 61 th
Jenis Kelamin : L
Agama : Islam
Alamat : Tawang Rajekwesi RT01/04 Tawangmas Semarang
Pendidikan : ST
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Status : Menikah
Komunikasi : Kooperatif
Biodata Penanggung Jawab
Nama : Ny.F
Umur : 60 th
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Tawang Rajekwesi RT01/04 Tawangmas Semarang
Hub. Dgn Klien : Istri

b. Faktor sosial ekonomi dan budaya

Pasien mengatakan memiliki hubungan yang baik dengan kerabat dan
juga terhadap lingkungan warga sekitar rumahnya.

c. Faktor lingkungan
 Pasien mengatakan tinggal diwilayah padat pendudukan.

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Penyakit Sekarang
SMRS Pasien mengatakan sesak pada hari sabtu 28 september 2019
dan ingin pergi ke RS Tugu namun karena jadwal kontrol akan
dilakukan pada hari senin , maka pasien menahan diri dan tidak segara
kerumah sakit. Pada hari senin 30 September 2019 pasien pergi ke poli
lalu dokter menyarankan untuk dirawat inap. Pada hari selasa 1
Oktober 2019 saat pengkajian di dapatkan TD: 122/80 mmHg, N: 104
x/mnt, RR : 22 x/mnt, S: 36,8oC, terdapat suara napas tambahan
Ronchi+/+. Pasien mengatakan kadang batuk dan terdapat dahak ,
pasien mengatakan sesak napas. Pasien mengatakan kepala terasa
pusing. Pasien terpasang nasal kanul 3 lpm dan infus RL 20 Tpm

b. Keluhan utama
Sesak

c. Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit lain, dulu hanya sakit
panas batuk pilek dan membeli obat ke apotik.

d. Riwayat penyakit keluarga

Pasien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang memiliki
penyakit yang sama dengan yang dideritanya.

Ket : = Laki-laki = Tinggal dalam 1 rumah

= Perempuan = Sudah meninggal
= Pasien
3. Pola Kesehatan Fungsional Gordon
a. Pola penatalaksanaan kesehatan /persepsi sehat
Pasien mengatakan jika pasien sakit dibawa berobat kerumah sakit

b. Pola nutrisi – metabolic

Sebelum saki Selama Sakit
Makan Pagi : Nasi dan Lauk Makan Pagi : Nasi habis porsi
Makan Siang : Nasi dan Lauk Makan Siang : Nasi habis porsi
Makan Malam : Nasi dan Lauk Makan Malam : Nasi habis porsi
Kudapan : Buah, Jajanan Kudapan : Buah
Minum : ± 8 gelas/hr Minum : ± 8 gelas/hr

Antropometri
BB sebelum sakit : 63 Kg. Tb : 156 cm
LILA : cm
BB selama sakit : 63 Kg. Tb : 156 cm
LILA : cm
IMT :63/(1.56) 2= 25.88 ( Berat badan lebih )

Biochemical
Hb : 15.10 g/dL
Albumin : -

Clinical Sign ( Penampilan Fisik )

Rambut pendek beruban
Terdapat lingkar gelap bawah mata

c. Pola eliminasi
1. Eliminasi Urin
DS : Pasien mengatakan pipisnya lancar
a) Sebelum sakit Selama sakit
Frekuensi : 5-6 x/hr Frekuensi : 5-6 x/hr
Jumlah Urin : ±200 ml Jumlah Urin : ±200 ml
Warna : Kuning Warna : Kuning
Bau : Khas urin Bau : Khas urin
Masalah :- Masalah :-
DO : Pasien tampak kooperatif

2. Eliminasi Alvi
DS : Pasien mengatakan BAB lancar, tidak ada masalah
 a) Sebelum sakit Selama sakit
Frekuensi : 1x/hr Frekuensi : 1x/hr
Jumlah Feses : ±100 gr Jumlah Feses : ±100 gr
Warna : Coklat Warna : Coklat
Bau : Khas Feses Bau : Khas Feses
Konsistensi : Lembek Konsistensi : Lembek
Masalah :- Masalah :-
DO : Pasien tampak kooperatif

d. Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum sakit Selama sakit
Tipe Olahraga :- Tipe Olahraga :-
Frekuensi :- Frekuensi :-
Lama Latihan :- Lama Latihan :-
Penggunaan alat bantu fisik

Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi √
Berpakaian √
Toileting √
Berpindah √
Kontinen √
Makan/Minu √
m

e. Pola Tidur dan Istirahat

DS : Pasien mengatakan pasien kalau malam terbangun karna ingin
BAK
1) Sebelum sakit Selama sakit
Tidur siang : ± 1 jam Tidur siang : ± 1 jam
Tidur malam : ± 8 jam Tidur malam : ± 5-7 jam
Keluhan :- Keluhan :-
DO : Pasien kooperatif

Lingkar gelap dibawah kelopak mata : Tampak lingkar hitam

f. Pola kognitif perseptual keadekuatan alat sensori

5 panca indra : penglihatan, pendengaran, penghidu, pengecapan, dan
peraba normal

g. Pola persepsi konsep diri

 1) Sikap terhadap diri : Menerima
2) Dampak sakit terhadap diri : Mengganggu kegiatan sehari
3) Keinginan untuk mengubah diri : Ada keinginan untuk sembuh
4) Gugup/rileks : Rileks
5) Postur tubuh : Kurus
6) Kontak mata : Ada kontak mata
7) Ekspresi wajah : Rileks

h. Pola peran dan tanggung jawab

Pasien mengatakan sebagai kepala keluarga didalam keluarganya

i. Pola seksual reproduksi

Pasien berjenis kelamin laki laki sudah menikah dan memiliki 5 orang
anak

j. Pola koping dan toleransi stress

1) Stressor : Penyakitnya
2) Metode koping yang bisa digunakan : Berdoa
3) Sistem pendukung : Keluarga
4) Efek penyakit terhadap tingkat stress : Meningkat
5) Ekspresi : Rileks

k. Pola nilai dan keyakinan

1) Agama : Islam
2) Kegiatan keagmaan : Pasien mengatakan selama
sakit belum menjalankan ibadah sholat 5 waktu

4. Pemeriksaan Fisik
a. Penampilan umum
Kesadaran : Composmentis
Keadaan Umum : Sedang

b. Vital sign
Tekanan darah : 122/80 mmHg
Nadi : 104 x/mnt
Pernapasan : 22 x/mnt
Suhu : 36,8 oC

c. Pemeriksaan fisik
1) Kepala dan Leher
Inspeksi : Rambut pendek dan beruban

Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada lesi, tidak ada

pembesaran kelenjar getah bening

2) Mata dan Telinga

Inspeksi : Kedua bola mata simetris, sclera tidak ikterik,
konjungtiva merah muda , bentuk daun telinga
simetris

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

3) Hidung
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada polip hidung
tidak ada secret berlebih

4) Mulut dan Tenggorokan

Inspeksi : Mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

5) Kulit
Inspeksi : Tidak ada lesi

Palapasi : Turgor kulit kembali segera, tidak ada edema

6) Dada
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus kordis teraba pada IC V Midclavicula

Perkusi : Bunyi Pekak

Auskultasi : Suara jantung lub-dub

Paru
 Inspeksi : Tidak terdapat otot bantu pernapasan,
tidak ada lesi

Palpasi : Pengembangan dada simetris

Perkusi : Bunyi sonor

Auskultasi : Terdapat suara napas tambahan ronchi +/+

7) Abdomen
Inspeksi : Tidak ada lesi

Auskultasi : Suara bising usus 8 x/mnt

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Perkusi : Bunyi Timpani

8) Genitalia
Inspeksi : Tidak terpasang kateter DC

9) Ekstremitas
Atas : Terpasang infus, CRT ≤ 3 detik, turgor kulit
kembali segera, tidak ada edema

Bawah : CRT ≤ 3 detik, turgor kulit kembali segera

10) Persyarafan
a) Olfaktorius : Pasien dapat mencium bau minyak kayu
putih
b) Optikus : Pasien dapat melihat tulisan yang
ditunjukkan
c) Okulomotorius : Pupil mengalamai vasokontriksi saat
disinari
Penlight
d) Troklearis : Pasien dapat menggerakan mata
kebawah dan dalam
e) Abdusen : Pasien dapat melihat kearah kanan dan
kiri
f) Trigeminus : Pasien dapat berkedip secara spontan
g) Facialis : Pasien dapat tersenyum dan menutup
kelopak Mata
h) Vestibulokoklearis : Pendengaran pasien baik
i) Glossofaringeus : Pasien dapat membedakan rasa asin dan
 Manis
j) Vagus : Pasien dapat menelan ludah
k) Assesorius : Pasien dapat mengangkat bahu
l) Hipoglosus : Pasien dapat menjulurkan lidah dan
menggerakan dari satu sisi kesisi lain

5. Pemeriksaan diagnostik dan laboratorium

Prosedur Tgl Indikasi & Hasil Nilai Analisa

diagnostik/lab Pemeriksaan Tujuan normal
30/9-2019
Leukosit Mengetahui H 14.38 3.8 – 10.6 Ada
jumlah sel infeksi
darah putih
Neutrofil Mengetahui H 8.43 1.8 – 8 Ada
jumlah
Absolute infeksi
neutrophil
absolut
Monosit Mengetahui H 1.22 0.16 – 1 Ada
jumlah
Absolute infeksi
Monosit
absolut
Eosinofil Mengetahui L 1.50 2–4
jumlah
eosinofil
Monosit Mengetahui H 8.50 2–8 Ada
jumlah
infeksi
Monosit

B. Analisa Data
 Data Masalah Etiologi
DS:
- Pasien mengatakan Bersihan jalan napas Sekresi yang tertahan
kadang batuk dan tidak efektif
terdapat dahak
- Pasien mengatakan
sesak napas.
- Pasien mengatakan
kepala terasa
pusing.

DO:
- TD: 122/80 mmHg
- N: 104 x/mnt
- RR: 22 x/mnt
- S: 36,8oC
- Terdapat suara
napas tambahan
Ronchi+/+.
- Terpasang nasal
kanul 3Lpm
- Leukosit H 14.38

C. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d Sekresi yang tertahan

D. Perencanaan

Data No. Penjelesan Tujuan Intervensi Rasional

Dx Keilmuan
DS : 1 Mempertaha Setelah Observasi Mengetahui
- Pasien nkan jalan dilakukan tanda tanda tanda vital
mengatakan napas yang asuhan vital
kadang paten dan keperawaata
batuk dan bersih. n selama Berikan Memenuhi
terdapat 3x24 jam Oksigen kebutuhan
dahak diharapkan oksigenasi
- Pasien masalah
mengatakan bersihan
sesak napas. jalan napas Berikan Melancarkan
- Pasien dapat posisi semi pernapasan
mengatakan teratasi fowler
kepala dengan
terasa kriteria hasil Berikan
pusing. : Terapi Mengencerkan
Mendemons inhalasi secret
DO : trasikan
- TD: 122/80 batuk efektif Ajarkan
mmHg dan suara batuk Mengeluarkan
 - N: 104 nafas yang efektif dahak
x/mnt bersih
- RR: 22 Kolaborasi
x/mnt dengan Mengurangi
- S: 36,8oC dokter gejala penyakit
- Terdapat untuk
suara napas pemberian
tambahan obat
Ronchi+/+.
- Terpasang
nasal kanul
3Lpm
- Leukosit H
14.38

E. Implementasi
1. Implementasi Keperawatan

Tgl/Hari/Jam No.Dx Tindakan Respon Paraf

Senin 1/10-
2019

08:00 1 Observasi tanda S:Pasien

vital mengatakan
sesak

O:
- TD:
122/80
mmHg
- N: 104
x/mnt
- RR: 22
x/mnt
- S:
36,8oC
08:10 1 Memberikan S: Pasien
Oksigen 3 Lpm mengatakan
sesak
berkurang
saat diberikan
oksigen

O: Pasien
rileks
08:15 1 Memberikan S: Pasien
Posisi Semi fowler mengatakan
bersedia

O: Pasien
kooperatif

08:20 1 Memberikan S: Pasien

injeksi mengatakan
Ranitidin HCL 1 bersedia di
amp injeksi
Methylprednisolon O: Pasien
62.5 mg kooperatif

12:00 1 Memberikan S: Pasien

terapi nebulizer mengatakan
Combivent + lebih enakan
Pulmicort napasnya
setelah di uap
O: Pasien
tampak rileks

12:10 1 Mengajarkan S: Pasien

batuk efektif mengatakan
bersedia

O: Pasien
mengikuti
instruksi dan
kooperatif

2. Medial management
a. IVF, O2 Therapy

Medical Tanggal Penjelasan Indikasi Respon

Management Terapi Scr umum dan Pasien
Tujuan
1/10-2019
Ringer Laktat Larutan yang Digunakan S: Pasien
digunakan sebagai bersedia
untuk cairan diberikan
menambahkan hidrasi dan cairan
cairan dan elektrolit infus
elektrolit O: Pasien
tubuh kooperatif
b. Obat-Obatan

Nama Tangga Cara,Dosis Cara kerja Respo

Obat l , obat, fungsi n
Terapi Frekuensi dan klasifikasi

1/10-
2019

Ranitidin HCL 08:00 IV, 2ml , Berfungsi

2x1 hr
untuk
mengurangi
produksi asam
lambung
Berfungsi
untuk
Methylprednisolo 08:00 IV, 62.5
mengurangi
mg, 3x1 hr
n peradangan

Berfungsi
untuk
Aminophilin 08:00 Drib IV, 24
mengobati
mg
gangguan
pernapasan

Berfungsi
untuk
Combivent 12:00 Inhal, 2.5
mengobati
ml, 2 x1 hr
penyakit
saluran
pernapasan

Berfungsi
Pulmicort Repsuls
untuk
12:00 Inhal, 2 ml,
mengobati
3 x1 hr
penyakit
saluran
pernapasan
Acetylcysteine
Berfungsi
18:00 Oral,
untuk
200mg, 2x1
mengencerkan
hr
dahak
 c. Diet

Jenis Tanggal Penjelasan Indikasi Makanan Respon

Diet Terapi Umum dan Spesifik Klien
tujuan
1/10-
2019
BTS Makanan Memuda Bubur S: Pasien bersedia
hkan memakan
dengan
untuk makanan yang di
bentuk dimakan berikan
dan
lunak agar
dicerna O: Pasien tampak
mudah menghabiskan
makanan
ditelan

d. Aktivitas dan Latihan

Jenis Tgl Penjelasan Indikasi Respon

Aktivitas/Latihan Terapi Umum dan Klien
Tujuan
- - - - -

3. Penatalaksanaan pembedahan (jika ada)

Tanggal Advise :-
Tanggal Pelaksanaan : -

a. Gambaran Umum
-
b. Gambar/Dokumentasi (Jika ada )
-
c. Tanggung jawab perawat : -
1) Perawatan Pre-Operative : -
2) Perawatan Intra-Operative : -
3) Perawatan Post-Operative : -
F. Evaluasi
1. Evaluasi Keperawatan
Masalah Keperawatan nomor : ( mencakup SOAP )

Tgl/Hari/Jam No.Dx Catatan Perkembangan Paraf

1/10-2019

14:00 1 S: Pasien mengatakan sesak

O:
- TD: 122/80 mmHg
- N: 104 x/mnt
- RR: 22 x/mnt
- S: 36,8oC
Terpasang nasal kanul 3Lpm
Infus RL + Aminophilin

A: Masalah belum teratasi

P:
- Observasi tanda tanda vital
- Berikan Oksigen
- Berikan posisi semi fowler
- Berikan Terapi inhalasi
- Ajarkan batuk efektif
- Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian obat

2. Perkembangan sehari-hari klien

Hari Selasa 1/10-2019 Hari Rabu 2/10-2019 Hari Kamis 3/10-2019

- TD: 122/80 mmHg
- N: 104 x/mnt
- RR: 22 x/mnt
- S: 36,8oC