MEKANISME KONTRAKSI MIOMETRIUM

Dua pengaruh utama kontraktilitas miometrium adalah konsentrasi intraseluler

kalsium dan aktivitas miosin light chain kinase, suatu enzim yang juga bergantung pada
kalsium.
Kalsium intraseluler yang meningkat mengikat diri dengan calmodulin. Kompleks ini
mengaktivasi enzim miosin light chain kinase, yang kemudian akan memfosforilasi miosin.
Miosin yang telah difosforilase akan berinteraksi dengan aktin menghasilkan kontraksi
uterus.
Tempat utama dimana kalsium diregulasi adalah pada membran sel dan pada
penyimpanan intraseluler di retikulum sarkoplasma.

TOKOLISIS
Terapi utama yang digunakan dalam pencegahan persalinan preterm adalah
menggunakan tokolisis. Sifat dari tokolisis adalah mengurangi gejala, bukan merupakan
pengobatan maupun pencegahan.
Terapi tokolisis dapat memberikan keuntungan jangka pendek dalam menangani persalinan
preterm, dimana persalinan yang dihambat dapat dimanfaatkan untuk pemberian
kortikosteroid untuk meningkatkan pematangan paru dan mengurangi beratnya sindrom
gawat nafas dan mengurangi resiko perdarahan intraventrikular.
Tokolisis paling berguna sebelum usia kehamilan 32 minggu. Efektivitas tokolisis
tergantung dari kematangan dan dilatasi serviks. Bila serviks belum matang, tokolisis lebih
mungkin untuk berhasil. Untuk prediksi keberhasilan dari tokolisis, dapat digunakan skor
tokolisis Baumgarten.

AGEN TOKOLITIK
Berbagai macam obat telah digunakan untuk menekan kontraksi uterus, yaitu :
1. Antagonis calcium channel : Nifedipin
2. Magnesium sulfat
3. Beta Agonis : Terbutalin, Ritodrine
4. Inhibitor prostaglandin sintetase : Indometasin, Movicox
5. Antagonis oksitosin : Atosiban
ANTAGONIS CALCIUM CHANNEL
Nifedipin adalah calcium channel blocker yang paling sering digunakan dalam
tokolisis. Mekanisme kerjanya adalah blokade pada channel kalsium. Nifedipin dapat
menghambat pengeluaran kalsium dari retikulum sarkoplasma serta meningkatkan refluks
kalsium dari dalam sel. Sehingga terjadi penurunan kalsium bebas intraselluler yang
mengakibatkan inhibisi fosforilase MLCK sehingga terjadi relaksasi miometrium.
Konsentrasi serum maksimum dapat dicapai lebih cepat bila obat dikunyah lebih dahulu
sebelum ditelan. Obat ini menunjukkan efektifitas 85-95% dalam menghentikan persalinan
untuk 48-72 jam. Dosis yang diberikan adalah 5-10 mg sub lingual setiap 15-20 menit
(sampai 4 kali pemberian) kemudian 10-20 mg oral setiap 4-6 jam.
Nifedipin dapat mengakibatkan gejala mual, flushing, sakit kepala, pusing dan palpitasi.
Nifedipin juga dihubungkan dengan penurunan tekanan arterial rata-rata karena relaksasi otot
polos arteriolar dan refleks peningkatan denyut jantung ringan
Nifedipin dikategorikan C pada penggunaan dalam kehamilan yang berarti potensi
teratogenik masih belum jelas. Rekomendasi diberikan karena keuntungan maternal lebih
banyak dibanding potensi efek terhadap fetus. Tidak ada kelainan kongenital spesifik yang
disebabkan penggunaan obat ini.
Dari Cochrane Review yang meliputi 12 uji acak dengan kontrol melibatkan 1029
wanita, disebutkan bahwa dibandingkan dengan obat tokolitik lainnya (terutama beta
mimetik), antagonis channel calcium mengurangi jumlah wanita yang melahirkan dalam 7
hari setelah pengobatan. (resiko relatif (RR) 0.76) dan sebelum usia kehamilan 34 minggu
(RR 0.83).

MAGNESIUM SULFAT
Magnesium menurunkan frekuensi depolarisasi sel otot polos, berkompetisi dengan
kalsium untuk masuk dalam sel melalui channel calcium. Disebutkan pula bahwa magnesium
secara kompetitif terikat pada tempat penyimpanan kalsium dalam reticulum endoplasme sel.
Walaupun sejak lama telah digunakan untuk tokolitik namun efisiensinya tidak terbukti.

BETA AGONIS
Beta agonis yang sering digunakan sebagai tokolitik adalah terbutalin atau ritodrin.
Beta agonis mengikat diri pada reseptor di membran dan kompleks ini akan mengaktivasi
adenilat siklase sehingga terjadi peningkatan cyclic AMP yang menurunkan kalsium
intraseluler dan menghambat MLCK secara langsung.
Pada umumnya, beta agonis efektif menghentikan kontraksi untuk 48 jam pada 80-
90% wanita. Beta agonis dimetabolisme di hati dan diekskresikan melalui urin.
Dosis terbutalin adalah 0.25-05 mg sub kutan setiap 3-4 jam. Terbutalin juga dapat
diberikan secara intravena dengan dosis awal 10ug/menit dan ditingkatkan setiap 15-20 menit
sampai kontraksi hilang atau efek samping timbul atau dosis maksimum 25 ug/menit telah
dicapai. Protokol lain adalah dosis awal 2,5-5 ug/menit dan ditingkatkan tiap 20 menit
dengan peningkatan 5ug/menit sampai dosis maksimum 25 ug/menit. Ketika kontraksi telah
hilang, dosis ini dipertahankan hingga 1 jam dan kemudian dikurangi 2,5 ug/menit tiap 30
menit sampai dosis efektif terkecil. Pemberian ini dipertahankan selama 12 jam.
Berbagai efek samping dikarenakan stimulasi reseptor beta di hati dan jantung. Efek samping
pada sistem kardiovaskuler ibu termasuk hipotensi, takikardia dan aritmia jantung.

INHIBITOR PROSTAGLANDIN SINTETASE

Prostaglandin berperan pada proses persalinan dengan menstimulasi terbentuknya gap
junction dan meningkatkan kadar kalsium bebas intraseluler dengan meningkatkan masuknya
kalsium melalui membran sel dan menstimulasi pelepasan kalsium dari retikulum
sarkoplasma. Prostaglandin juga menyebabkan produksi protease dan kolagenase yang
mematangkan serviks dan dapat pula menyebabkan pecahnya selaput ketuban.
Inhibitor sintesis prostaglandin, seperti indometasin, Movicox (meloxicam) adalah
inhibitor reversibel siklooksigenase, sehingga menurunkan kadar prostaglandin dan
menghilangnya kontraktilitas miometrium.
Indometasin dapat diberikan per oral atau rektal dengan dosis awal 50-100 mg diikuti
25 mg setiap 4-6 jam. Indometasin dimetabolisme di hati dan dieksresikan melalui urin.
Waktu paruhnya adalah 4,5 jam.

ATOSIBAN
Atosiban adalah antagonis reseptor oksitosin-vasopresin yang dapat menghambat
kontraksi moimetrium. Mekanismenya tampaknya adalah inhibisi kompetitif reseptor
oksitosin. Oksitosin sendiri menstimulasi kontraksi melalui stimulasi pelepasan kalsium
intraseluler dari retikulum sarkoplasma. Jadi antagonis oksitosin mengakibatkan menurunnya
kalsium bebas intraseluler yang mengakibatkan menurunnya kontraktilitas miometrium.

TOKOLISIS KOMBINASI
Nifedipin sebaiknya tidak digunakan bersamaan dengan magnesium, karena kedua obat ini
mempunyai dasar kerja yang sama sebagai antagonis kalsium. Nifedipin dapat digunakan
bersamaan dengan indometasin. Penggunaan beta agonis dan nifedipin mempunyai masalah
lebih sedikit dibandingkan nifedipin dan magnesium; namun, observasi ketat kelainan
kardiovaaskuler harus dilakukan. Nifedipin dan beta agonis dapat menyebabkan hipotensi
diastolik maternal sehingga volume intravaskuler yang cukup perlu dipertahankan.