Nama : Meidy F.

Lahengko

Nim : 1814201245

Kelas : A2 Keperawatan / Semester IV

RINGKASAN POLA NAPAS TIDAK EFEKTIF

MENURUT SIKI, SDKI & SLKI

A. Definisi
Ketidakefektifan pola nafas adalah ketidakmampuan proses sistem pernafasan:
inspirasi atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat (Nanda, 2015-2017).
Ketidakefektifan pola nafas adalah keadaan ketika seseorang individu mengalami
kehilangan ventilasi yang aktual atau potensial yang berhubungan dengan perubahan pola
pernafasan (Carpenito, Lynda Juall 2007 hal. 383).

No. Subjektif Objektif

1. Dispnea  Penggunaan otot bantu pernapasan
 Fase ekspirasi memanjang
 Pola nafas abnormal ( mis.
Takipnea,bradipnea,hiperventilasi,kussumaul,cheyne-
stokes)

2. Ortopnea  Pernapasan pursed- lip

 Pernapasan cuping hidung
 Diameter thoraks anterior posterior meningkat
 Ventilasi semenit menurun
 Kapasitas vital menurun
 Tekanan ekspirasi menurun
 Tekanan inspirasi menurun
Eksukursi dada berubah

B. Gejala dan Tanda Mayor

1
 Subjektif :
1. Dispnea
Objektif :
1. Penggunaan otot bantu pernapasan
2. Fase ekspirasi memanjang
3. Pola napas abnormal (mis. Takipnea, bradipnea, hiperventilasi, kassmaul, cheyne-stokes)
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif :
1. Ortopnea
Objektif :
1. Pernapasan pursed-lip
2. Pernapasan cuping hidung
3. Diameter thoraks anterior-posterior meningkat
4. Ventilasi semenit menurun
5. Kapasitas vital menurun
6. Tekanan ekspirasi menurun
7. Tekanan inspirasi menurun
8. Ekskursi dada berubah

C. Penyebab
1. Depresi pusat pernapasan
2. Hambatan upaya nafas ( mis. Nyeri saat bernapas,kelemahan otot pernapasan)
3. Deformitas Dinding dada
4. Deformitas tulang dada
5. Gangguan neuromuscular
6. Gangguan neurologis (mis. Elektroensefalogram ( EEG) positif , cedera kepala,
gangguan kejang )
7. Imaturitas neurologis
8. Penurunan energy
9. Obesitas
10. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru

D. Kondisi Klinik Terkait

1. Depresi system saraf pusat
2
 2. Cedera kepala
3. Trauma thoraks
4. Gullien barre syndrome
5. Mutiple sclerosis
6. Myasthenia gravis
7. Stroke
8. Kuadriplegia
9. Intoksikasi alcohol

E. Pengkajian
Merupakan salah satu dari komponen proses keperawatan yang dilakukan oleh
perawat dalam menggali permasalahan sistem pernafasan klien meliputi:
1. Anamnesa
Anamnesa merupakan teknik memperoleh suatu informasi atau data tentang
kesehatan pasien melalui wawancara antara perawat dengan petugas kesehatan
dengan pasien atau orang lain yang mengetahui kondisi pasien. Dalam anamnesa,
informasi yang perlu didapatkan adalah:
a. Biodata pasien
Biodata pasien yang perlu dikaji dalam anamnesa meliputi nama pasien, umur
pasien, jenis kelamin, usia, alamat lengkap, pekerjaan, pendidikan, status
perkawinan, agama, suku bangsa.
b. Keluhan Utama
Dalam membuat riwayat keperawatan yang berhubungan dengan gangguan sistem
pernafasan, penting untuk mengetahui tanda serta gejalanya. Termasuk dalam
keluhan utama pada gangguan sistem pernafasan yaitu batuk, sesak nafas dan
nyeri dada. Keluhan utama adalah keluhan yang dirasakan sangat mengganggu
kondisi pasien yang mendorong pasien untuk datang menemui layanan kesehatan.
c. Riwayat penyakit saat ini
Pengkajian riwayat penyakit saat ini pada sistem pernafasan seperti menanyakan
tentang riwayat penyakit sejak timbulnya keluhan sehingga klien meminta
pertolongan. Data ini terdiri dari 4 komponen, antara lain: kronologi penyakit,
gambaran dan deskripsi keluhan utama, keluhan penyerta dan usaha berobat.
d. Riwayat penyakit dahulu

3
 Perawat menanyakan tentang penyakit yang pernah dialami klien sebelumnya.
Misalnya apakah klien pernah dirawat sebelumnya, dengan penyakit apa, apakah
pernah mengalami sakit yang berat, dan sebagainya.
e. Riwayat penyakit keluarga
Pengkajian riwayat penyakit keluarga dalam gangguan sistem pernafasan
meupakan hal yang mendukung keluhan penderita, perlu dicari riwayat keluarga
yang dapat memberikan predisposisi keluhan seperti adanya riwayat sesak nafas,
batuk dalam jangka waktu yang lama, dan batuk darah dari generasi terdahulu.
f. Riwayat pekerjaan dan gaya hidup
Perawat juga harus menanyakan situasi tempat kerja dan lingkungannya.
Kebiasaan sosial, kebiasaan dalam pola hidup misalnya minum alcohol, atau obat
tertentu.
2. Pengkajian fisik (Head to toe)
a. Inspeksi
Prosedur inspeksi yang harus dilakukan oleh perawat adalah sebagai berikut
(Irman Somantri, 2007):
1) Pemeriksaan dada dimulai dari dada posterior dan pasien harus dalam keadaan
duduk.
2) Data diobservasi dengan membandingkan satu sisi dengan yang lainnya.
3) Tindakan dilakukan dari atas sampai bawah
4) Inspeksi dada posterior terhadap warna kulit dan kondisinya (skar, lesi, dan
massa) dan gangguan tulang belakang (kifosis, scoliosis, dan lordosis)
5) Catat jumlah, irama, kedalaman pernafasan, dan kesimetrisan pergerakan
dada.
6) Observasi tipe pernafasan seperti: pernafasan hidung, diafragma serta
pernafasan menggunakan otot bantu pernafasan.
7) Saat mengobservasi respirasi, catat durasi dari fase inspirasi dan ekspirasi.
Normalnya adalah 1:2.
8) Kaji konfigurasi dada dan bandingkan diameter AP dengan lateral. Rationya
berkisar 1: 2 sampai 5: 7, tergantung kondisi cairan tubuh pasien.
9) Kelainan bentuk dada, yang meliputi Barrel chest, Funnel Chest, Pigeon
Chest, Kyposkoliosis.
10) Observasi kesimetrisan pergerakan dada.

4
 11) Observasi retraksi abnormal ruang intercostal selama inspirasi, yang dapat
mengindikasikan adanya obstruksi jalan nafas.

b. PalpasI

Palpasi dimulai dengan memeriksa telapak tangan, jari, leher, dada dan abdomen. Jari tabuh
atau clubbing of finger bisa didapatkan pada pasien dengan kanker paru, abses paru,
empisema dan bronkiektasis. Tekanan vena jugularis (JVP) diperlukan untuk mengetahui
tekanan pada atrium kanan. Pemeriksaan leher bertujuan untuk menentukan apakah trachea
tetap di tengah ataukah bergeser ke samping, apakah ada penonjolan nodus limfe.
Pemeriksaan palpasi dada akan memberikan informasi tentang penonjolan di dinding dada,
nyeri tekan, gerakan pernafasan yang simetris, derajat ekspansi dada, dan untuk menentukan
taktil vocal fremitus. Pemeriksaan gerak dada dilakukan dengan cara meletakkan kedua
telapak tangan secara simetris pada punggung. Kedua ibu jari diletakkan di samping linea
vertebralis, lalu pasien diminta inspirasi dalam. Jika gerakan dada tidak simetris, jarak ibu jari
kanan dan kiri akan berbeda. (Darmanto, 2009)

c. Perkusi

5
 Perawat melakukan perkusi untuk mengkaji resonansi pulmonary, organ yang ada
disekitarnya, dan pengembangan (ekskursi) diafragma. Jenis suara perkusi ada dua
jenis, yaitu normal dan abnormal. (Muttaqin Arif, ____)
1) Suara Normal
Resonan (Sonor): dihasilkan pada jaringan paru normal umumnya bergaung
dan bernada rendah.
Dullness : dihasilkan di atas bagian jantung atau paru-paru
Tympany: dihasilkan di atas perut yang berisi udara umumnya bersifat
musical
2) Suara Abnormal
Hiperresonan : bergaung lebih rendah dan timbul pada bagian paru yang
abnormal berisi udara
Flatness : nadanya lebih tinggi dari dullness dan dapat didengar pada perkusi
daerah paha, dimana seluruh areanya berisi jaringan.
d. Auskultasi
Auskultasi merupakan pengkajian yang sangat bermakna mencakup
mendengarkan suara napas normal dan suara napas tambahan (abnormal). Suara
napas normal dihasilkan dari getaran udara ketika melalui jalan napas dari laring
ke alveoli dan bersifat bersih.
1) Suara normal
Bronkial : suaranya terdengar keras, nyaring, dan hembusannya lembut. Fase
ekspirasinya lebih lama daripada inspirasi dan tidak ada jeda di antara
keduanya.

6
 Bronkovesikular : gabungan suara napas bronkial dan vesicular. Suaranya
terdengar nyaring dan intensitasnnya sedang. Inspirasi dan ekspirasi sama
panjangnya.
Vesikular : terdengar lembut, halus, dan seperti angina sepoi-sepoi. Inspirasi
lebih panjang dari ekaspirasi, ekspirasi terdengar seperti tiupan.
2) Suara abnormal
Wheezing : terdengar selama inspirasi dan ekspirasi, dengan karakter suara
nyaring, musical, suara terus menerus.
Ronchi : Terdengar selama fase inspirasi dan ekspirasi, suaranya terdengar
pelan, nyaring, dan suara mengorok terus-menerus. Berhubungan dengan
produksi sputum.
Pleural friction rub : terdengar saat inspirasi dan ekspirasi. Karakter suara
kasar, berciut, dan suara seperti gesekan akibat dari inflamasi daerah pleura.
Pasien akan mengalami nyeri saat bernafas.Crackles dibagi menjadi dua yaitu
Crackles halus dan kasar.
3. Pemeriksaan Diagnostik
Prosedur diagnostik yang digunakan untuk mendeteksi gangguan pada system
pernapasan dibagi ke dalam 2 metode, yaitu:
a. Metode morfologis, di antaranya adalah teknik radiologi yang meliputi radiografi
dada rutin, Tomografi computer (CT Scan), pencitraaan resonansi magnetic
(MRI), ultrasound, angiografi pembuluh paru dan pemindaian paru, endoskopi,
pemeriksaan biopsy dan sputum.
b. Metode fisiologis misalnya pengukuran gas darah dan uji fungsi ventilasi.

F. Diagnosa Keperawatan
 Pola Nafas Tidak Efektif

G. Intervensi Keperawatan
 Intervensi Utama
 Manajemen jalan napas
 Pementauan respirasi
 Intervensi Pendukung
 Dukungan emosional
 Dukungan kepatuhan program pengobatan
 Dukungan Ventilasi

7
  Edukasi pengukuran respirasi
 Konsultasi via telepon
 Manajemen energy
 Manajemen jalan napas buatan
 Manajemen medikasi
 Pemberian obat inhalasi
 Pemberian obat interpleura
 Pemberian obat intradermal
 Pemberian obat intravena
 Pemberian obat oral
 Pencegahan aspirasi
 Pengaturan posisi
 Perawatan selang dada

H. Kriteria Hasil/ Evaluasi

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun

Meningka Menurun
t
Dispnea 1 2 3 4 5
Penggunaan 1 2 3 4 5
Otot Alat
Bantu Napas
Pemanjanga 1 2 3 4 5
n Fase
Ekspiras
Ortopnea 1 2 3 4 5
Pernapasan 1 2 3 4 5
pursed- Lip
Pernapasan 1 2 3 4 5
cuping hidung

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun

meningkat Menurun
Frekuensi Napas 1 2 3 4 5
KedalamanNapas 1 2 3 4 5
Ekskursi Dada 1 2 3 4 5

8
I. Evaluasi.
Evaluasi Tidakan keperawatan yang telah dilakukan pada pasien dengan pola
napas tidak efektif Menggunakan SOAP.
 S: pola napas frekuensi, kedalaman dan usaha napas menjadi efektif /normal
kembali dan bunyi napas menjadi efektif/Normal kembali.
 O: KU: sudah Normal.
 A:jika pola Napas pasien sudah efektif/normal kemabali maka masalah sudah
teratasi.
 P: hentikan Dx jika sudah tidak ada masalah lagi pada pasien

9
10