KEPERAWATAN KOMUNITAS I

TEORI DAN MODEL YANG MELATARBELAKANGI KESELAMATAN DAN

KESEHATAN KERJA (K3)

OLEH
KELOMPOK 1

1. NI MADE ARIANI (203221133)

2. I WAYAN JEVA SANISA PUTRA (203221134)
3. I MADE SEMARAGUNA SUINATA (203221135)
4. MADE ANGGA PERINGGA ADITYA (203221136)
5. PUTU DARA YULIANTI (203221137)
6. COK ISTRI OKTIA DEWI (203221138)
7. NI KADEK PEBRIYANTI (203221139)

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

STIKES WIRA MEDIKA PPNI BALI
TAHUN 2020
i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Ida Sang Hyang Widhi Wasa, karena
berkat rahmat-nya penulis dapat menyusun dan menyelesaikan makalah yang berjudul
“Teori Dan Model Yang Melatarbelakangi Keselamatan Dan Kesehatan Kerja (K3)” ini
dengan baik dan tepat waktu. Adapun tujuan dari penyusunan makalah ini adalah untuk
memenuhi tugas Mata Kuliah Keperawatan Komunitas I.
Makalah ini disusun dengan berbagai kajian pustaka, dan pada kesempatan ini
penulis mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu dan
mendukung dalam penyusunan makalah ini.
Penulis menyadari bahwa makalah ini masih banyak kekurangan. Oleh karena itu,
diharapkan kritik dan saran yang bersifat konstruktif dari para pembaca untuk dapat
menyempurnakan makalah selanjutnya.

Denpasar, 24 November 2020

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

Halaman
Kata Pengantar.................................................................................................. ii
Daftar Isi ........................................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ..................................................................................... 1
B. Rumusan Masalah ................................................................................ 2
C. Tujuan .................................................................................................. 2
D. Manfaat ................................................................................................. 2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi Keselamatan dan Kesehatan Kerja ......................................... 3
B. Tujuan dan Manfaat Keselamatan dan Kesehatan Kerja ...................... 3
C. Teori Kecelakaan Kerja ........................................................................ 4
1. Jenis penyebab kecelakaan kerja .................................................... 5
2. Fase perkembangan teori kecelakaan kerja .................................... 5
3. Model teori kecelakaan kerja .......................................................... 6
BAB III PENUTUP
A. Kesimpulan .......................................................................................... 14
B. Saran .................................................................................................... 14
DAFTAR PUSTAKA

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Konsep kesehatan kerja dewasa ini semakin banyak berubah, bukan sekedar
“kesehatan pada sektor industri” saja melainkan juga mengarah kepada upaya
kesehatan untuk semua orang dalam melakukan pekerjaannya (total health of all at
work). Sebenarnya hal ini merupakan keuntungan bagi pemilik lapangan pekerjaan
atau para pengusaha untuk menyediakan lingkungan kerja yang aman karena hasilnya
adalah pengurangan biaya yang berhubungan dengan absennya pekerja, perawatan
pekerja di rumah sakit dan kecacatan (Suddarth. 2002: 27).
Menurut Suma’mur (1976), Kesehatan kerja merupakan spesialisasi ilmu
kesehatan/ kedokteran beserta prakteknya yang bertujuan agar pekerja/ masyarakat
pekerja memperoleh derajat kesehatan setinggi-tingginya baik fisik, mental maupun
sosial dengan usaha preventif terhadap penyakit/ gangguan kesehatan yang diakibatkan
oleh faktor pekerjaan dan lingkungan kerja serta terhadap penyakit umum.
Status kesehatan seseorang, menurut Blum (1981) ditentukan oleh empat faktor
yakni: lingkungan, perilaku, pelayanan kesehatan dan genetik. Pekerjaan mungkin
berdampak negatif bagi kesehatan akan tetapi sebaliknya pekerjaan dapat pula
memperbaiki tingkat kesehatan dan kesejahteraan pekerja bila dikelola dengan baik.
Demikian pula status kesehatan pekerja sangat mempengaruhi produktivitas kerjanya.
Pekerja yang sehat memungkinkan tercapainya hasil kerja yang lebih baik bila
dibandingkan dengan pekerja yang terganggu kesehatannya.
Upaya kesehatan kerja adalah upaya penyerasian antara kapasitas, beban, dan
lingkungan kerja agar setiap pekerja dapat bekerja secara sehat tanpa membahayakan
dirinya sendiri maupun masyarakat di sekelilingnya, agar diperoleh produktivitas kerja
yang optimal (Undang-undang kesehatan tahun 1992).
Kecelakaan kerja tidak saja menimbulkan korban jiwa maupun kerugian materi
bagi pekerja dan pengusaha, tetapi juga dapat mengganggu proses produksi secara
menyeluruh, merusak lingkungan yang pada akhirnya akan berdampak pada
masyarakat luas. Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Kecelakaan Kerja (KK) di
kalangan petugas kesehatan dan non kesehatan kesehatan di Indonesia belum terekam
dengan baik. Jika kita pelajari angka kecelakaan dan penyakit akibat kerja di beberapa
1
 negara maju (dari beberapa pengamatan) menunjukan kecenderungan peningkatan
prevalensi. Sebagai faktor penyebab, sering terjadi karena kurangnya kesadaran
pekerja dan kualitas serta keterampilan pekerja yang kurang memadai. Banyak pekerja
yang meremehkan risiko kerja, sehingga tidak menggunakan alat-alat pengaman
walaupun sudah tersedia. Dalam penjelasan undang-undang nomor 23 tahun 1992
tentang Kesehatan telah mengamanatkan antara lain, setiap tempat kerja harus
melaksanakan upaya kesehatan kerja, agar tidak terjadi gangguan kesehatan pada
pekerja, keluarga, masyarakat dan lingkungan disekitarnya.

B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang di atas, adapun rumusan masalah yaitu: “Apa Teori dan
Model yang Melatarbelakangi Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)?”

C. Tujuan
Tujuan dari pembuatan makalah ini adalah untuk mengetahui lebih jelas mengenai
teori dan model yang melatarbelakangi Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3).

D. Manfaat
Penyusunan makalah ini diharapkan menjadi dasar dalam mengembangkan konsep
keperawatan Keselamatan dan Kesehatan Kerja di komunitas.

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Kesehatan dan Keselamatan Kerja

Definisi K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja) dalam Djatmiko (2016)
umumnya terbagi menjadi 3 (tiga) versi di antaranya ialah pengertian K3 menurut
Filosofi, Keilmuan, serta menurut standar OHSAS 18001: 2007.
1. Definisi menurut Filosofi
Menurut Mangkunegara, keselamatan dan kesehatan kerja adalah suatu
pemikiran dan upaya untuk menjamin keutuhan dan kesempurnaan baik jasmani
maupun rohaniah tenaga kerja pada khususnya, dan manusia pada umumnya, hasil
karya dan budaya untuk menuju masyarakat adil dan makmur.
Menurut Suma’mur (1981), keselamatan kerja merupakan rangkaian usaha
menciptakan suasana kerja aman dan tentram bagi para karyawan yang
bersangkutan.
Menurut Simanjuntak (1994), keselamatan kerja adalah kondisi
keselamatan yang bebas dari risiko kecelakaan dan kerusakan dimana kita bekerja
yang mencakup tentang kondisi bangunan, kondisi mesin, peralatan keselamatan
dan kondisi pekerja.
Mathis dan Jacson, menyatakan bahwa keselamatan adalah merujuk pada
perlindungan terhadap kesejahteraan fisik seseorang terhadap cidera yang terkait
dengan pekerjaan, kesehatan adalah merujuk pada kondisi umum fisik, mental dan
stabilitas emosi secara umum.

2. Definisi menurut Keilmuan

Suatu cabang ilmu pengetahuan dan penerapan yang mempelajari tentang
cara mencegah terjadinya kecelakaan kerja, penyakit akibat kerja (PAK),
kebakaran, peledakan dan pencemaran lingkungan.

3. Definisi menurut standar OHSAS 18001:2007

Semua kondisi dan faktor yang dapat berdampat pada keselamatan dan
kesehatan kerja tenaga kerja maupun orang lain (kontraktor, pamasok, pengunjung
dan tamu) ditempat kerja.

3
B. Tujuan dan Manfaat Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Pemeliharaan keselamatan dan kesehatan karyawan merupakan hal yang
sangat penting untuk diperhatikan. Perusahaan memperhatikan hal ini untuk
mengurangi atau menghilangkan risiko kecelakaan kerja yang dialami para karyawan
untuk mencapai keamanan dan kenyamanan kerja dalam mencapai tujuan perusahaan
secara efisien dan efektif. Berdasarkan Peraturan Menteri Tenaga Kerja Nomor
Per.05/Men/1996 pasal 2 sebagai tujuan dan sasaran dari sistem manajemen
keselamatan dan kesehatan kerja adalah menciptakan suatu sistem keselamatan dan
kesehatan kerja di tempat kerja dengan melibatkan unsur manajemen, tenaga kerja,
dan lingkungan kerja yang terintegrasi dalam dalam rangka mencegah dan
mengurangi kecelakaan dan penyakit akibat kerja serta terciptanya tempat kerja yang
aman, efisien, dan produktif.

Beberapa pendapat para ahli tentang tujuan dari keselamatan dan kesehatan
kerja menurut Gary (1993) dalam Harahap (2012) untuk sedapat mungkin
memberikan jaminan kondisi kerja yang aman dan sehat kepada setiap pekerja dan
untuk melindungi sumber daya manusia. Menurut Suma’mur (1981), dalam Hindarto
(2012) tujuan dari keselamatan dan kesehatan kerja adalah:
1. Melindungi tenaga kerja atas hak dan keselamatannya dalam melakukan
pekerjaannya untuk kesejahteraan hidup dan meningkatkan kinerja.
2. Menjamin keselamatan orang lain yang berada di tempat kerja.
3. Sumber produksi dipelihara dan dipergunakan secara aman dan efisien.

C. Teori Kecelakaan Kerja

Menurut Wianjani (2010) terdapat sejumlah teori tentang kecelakaan. Teori

tersebut memberikan pengertian terhadap tindakan preventif dan menggambarkan
semua factor yang berkaitan terhadap terjadinya kecelakaan atau memperkirakan
dengan alasan-alasan yang akurat kemungkinan sebuah kecelakaan akan terjadi.
Sebelum memahami bagaimana kecelakaan itu dapat terlebih dahulu kita harus
memahami urutan bagaimana kecelakaan terjadi dan penyebabnya.

Teori kecelakaan kerja atau bisa juga disebut teori penyebab kecelakaan kerja
merupakan teori-teori yang menguraikan penyebab dari kecelakaan di tempat kerja
4
agar dapat disusun tindakan pengendalian. Pengetahuan terhadap penyebab kecelakaan
kerja K3 sangat penting untuk mencegah kecelakaan yang sama agar tidak terulang
kembali. Jika manajemen keselamatan kerja efektif maka seharusnya tidak ada
kecelakaan kerja yang terjadi.

Menurut ISO 45001 tentang Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan

Kerja, kecelakaan kerja adalah kejadian yang muncul dari atau berkaitan dengan
pekerjaan yang menghasilkan luka atau penyakit akibat kerja. Menurut Hollnagel,
Kecelakaan didefinisikan sebagai sebuah kejadian yang singkat, tiba-tiba dan tidak
dikehendaki yang menghasilkan hasil yang tidak diinginka dan harus secara langsung
atau tidak langsung berkaitan dengan aktivitas manusia bukan dari peristiwa alam.

1. Jenis penyebab kecelakaan kerja

Berdasarkan asalnya, penyebab kecelakaan kerja dapat dibagi menjadi 3,
yaitu T-O-P (teknis, organisasional, dan personel). Berikut adalah penjelasan T-O-
P:
a. Teknikal : yaitu segala hal yang berkaitan dengan perangkat keras seperti
mesin, alat, transportasi, dan lain-lain
b. Organisasional : yaitu segala hal yang berkaitan dengan sistem manajemen
seperti prosedur, instruksi kerja, rambu-rambu, dan lain-lain
c. Personel : yaitu segala hal yang berkaitan dengan sifat manusia seperti sifat
tergesa-gesa, sifat pelupa, menegur ketika tidak aman, dan lain-lain.

2. Fase perkembangan teori kecelakaan kerja

Menurut OHS Body of Knowledge dalam seri Models of Causation: Safety,
8 teori penyebab kecelakaan kerja menjadi contoh dari 3 fase perkembangan teori:
a. Fase Model Simpel Linear : Pada fase ini, para ahli berpendapat bahwa
kecelakaan merupakan gabungan dari rangkaian kejadian yang berinteraksi
secara berurutan dengan yang lain sehingga kecelakaan bisa dihindari dengan
menghilangkan salah satu penyebab dalam urutan linear tersebut.
b. Fase Model Kompleks linear : model ini berdasarkan dari anggapan bahwa
kecelakaan merupakan hasil dari kombinasi tindakan tidak aman dan kondisi
bahaya laten dalam sistem yang mengikuti garis lurus. Faktor yang terletak

5
 paling jauh dari kecelakaan dijadikan sebagai perilaku dari organisasi atau
lingkungan dan faktor di sisi lainnya sebagai perilaku manusia di mana pada
titik itu manusia memiliki interaksi paling dekat kepada kecelakaan. Model ini
berpendapat bahwa kecelakaan dapat dicegah dengan fokus kepada
memperkuat penghalang dan pertahanan.
c. Fase Model kompleks non-linear: model ini menyatakan bahwa kecelakaan
sebagai hasil dari kombinasi berbagai macam variable yang berinteraksi secara
mutual dan terjadi dalam lingkungan dunia yang nyata. Menurut Hollnagel,
hanya dengan melalui pengertian terhadap kombinasi dan interaksi dari
beberapa faktor ini, kecelakaan dapat dimengerti dan dicegah.

Sejarah dari Fase Teori Kecelakaan

3. Model teori kecelakaan kerja

a. Model simple linear
1) Teori Domino Heinrich
Teori Domino Heinrich merupakan teori penyebab kecelakaan
pertama yang menggunakan prinsip sekuensial (berurutan). Model ini
menyatakan bahwa faktor-faktor penyebab kecelakaan tersusun secara
berurutan dalam satu garis seperti domino. Menurut Heinrich, kecelakaan
adalah salah satu faktor dari 5 faktor yang akan membawa kepada luka.
• Lingkungan sosial/asal (ancestry)
• Kesalahan manusia
• Perilaku tidak aman, bahaya mekanik dan fisik

6
 • Kecelakaan
• Luka

Teori Domino Kecelakaan Kerja

Berdasarkan teori domino, kecelakaan dapat dicegah dengan

mencabut salah satu domino sehingga mengganggu efek domino. Heinrich
berpendapat bahwa perilaku tidak aman dan bahaya mekanis menjadi faktor
utama dalam urutan kecelakaan sehingga pencabutan faktor utama ini
membuat faktor yang lain tidak akan efektif dalam membuat kecelakaan
kerja.

2) Teori Bird and Germain’s Loss Causation

Teori Domino dilanjutkan oleh Bird dan Germain (1985) yang
menyatakan bahwa urutan teori domino Heinrich telah mendukung
pemikiran keselamatan kerja selama 30 tahun. Mereka menyadari
kebutuhan dari manajemen untuk mencegah dan mengendalikan kecelakaan
di mana manajemen telah menjadi situasi yang kompleks disebabkan oleh
perkembangan tekhnologi. Mereka memperbaharui teori domino yang
ditambahkan dengan hubungan manajemen kepada penyebab dan efek
kecelakaan. Teori ini dilengkapi dengan tanda-tanda panah untuk
menjelaskan interaksi multi linear dari penyebab dan efek dari urutan.
Model ini kemudian disebut dengan model loss causation yang dijelaskan
juga dalam garis lurus dari 5 domino yang dihubungkan satu sama lain
dalam urutan linear.

7
 Gambar Loss & Causation Theory

b. Model kompleks linear

1) Model energy – damage
Model energy – damage ini banyak disebutkan telah dibuat oleh
Gibson (1961) tetapi Viner (1991) mengerti bahwa model ini merupakan
hasil diskusi dari Gibson, Haddon dan yang lain. Model energy -damage ini
berdasarkan pemikiran bahwa damage ( luka) merupakan hasil dari energi
kecelakaan yang menuju penerima (pekerja) dengan daya rusak yang tidak
bisa diterima oleh penerima energi.

Gambar Energy Damage Model

Pada model energy-damage, “the hazard” sebagai sumber energi

potensial yang dapat merusak dan menimbulkan kecelakaan yang
merupakan hasil dari ketidakmampuan untuk mengendalikan energi.
Pengendalian energi ini dapat saja berupa penghalang fisik atau struktural,
pengaman, proses dan prosedur. Bagian “space transfer mechanism” adalah
sarana dimana energi dan penerima dibawa bersama dengan asumsi bahwa
8
 mereka pada awalnya jauh dari satu sama lain. “Recipient boundary” adalah
permukaan yang terpapar dan rawan terhadap energi.

2) Model Urutan Waktu (time sequential model)

Benner (1975) menyatakan terdapat 4 isu yang tidak diperhitungkan
dalam model domino : (1) kebutuhan untuk menetapkan awal dan akhir dari
kecelakaan; (2) kebutuhan untuk menjelaskan kejadian yang terjadi pada
urutan waktu; (3) kebutuhan untuk metode yang terstruktur untuk
menjelaskan faktor-faktor relevan yang terlibat; dan (4) kebutuhan untuk
menggunakan metode pemetaan untuk menjelaskan kejadian dan kondisi.

Gambar model urutan waktu

3) Model Epidemiologikal
Model kecelakaan epidemiologikal dapat dilacak dari studi
epidemiologi penyakit dan penelitian dari faktor penyebab pada
perkembangan mereka. Gordon (1949) menyadari bahwa “Luka, meskipun
berbeda dari penyakit, sebenarnya sama-sama rentan dengan menggunakan
pendekatan ini, berarti pengertian kita terhadap kecelakaan dapat

9
 ditingkatkan dengan menganggap bahwa kecelakaan disebabkan oleh
kombinasi dari 3 sumber: manusia, agen, dan lingkungan.
Benner (1975) seorang praktisi faktor manusia pada psikologi
mengajukan model penyebab kecelakaan dengan prinsip epidemiologikal.
Model ini menyatakan bahwa kecelakaan merupakan kombinasi dari faktor
lingkungan dan agen yang memiliki efek negative kepada organisme.

Gambar model epidemiologikal

4) Model Sistemik
Pada tahun 1980, peneliti-peneliti di bidang keselamatan kerja
menyadari bahwa model kecelakaan yang sebelumnya tidak mencerminkan
realitas dari fenomena kecelakaan. Banner (1984) menyatakan bahwa
realitas yang ada harusnya juga mengakomodasi kejadian yang non-linear.
Model kecelakaan sistemik menguji ide bahwa kegagalan sistem lebih
berkontribusi terhadap kegagalan manusia dalam kecelakaan kerja. Model
ini menyatakan bahwa kecelakaan tidak terjadi dalam lingkungan sistemik
yang terisolasi.
James Reason (1990) menerima bahwa kecelakaan tidak melulu
disebabkan oleh kesalahan individu (active errors) tetapi juga terletak pada
10
faktor organisasional yang sistemik dan lebih luas (latent condition).
Reason mengeluarkan model yang disebut Swiss Cheese Model.

Gambar Swiss Cheese Model

Model Swiss Cheese kemudian dikembangkan menjadi “Reason

model on Systems Safety”. Model ini memberikan dampak besar dalam
dunia keselamatan dan kesehatan kerja karena telah membuat fokus
investigasi berubah dari menyalahkan individu kepada pendekatan yang
tidak menyalahkan; dari pendekatan personel ke pendekatan sistem; dari
kesalahan aktif ke laten; dan dia fokus kepada bahaya, pertahanan, serta
kerugian.

11
 Gambar Reason Model on System Safety

c. Model Kompleks Non Linear

1) STAMP (System Theoretic Accident Model and Process)
STAMP merupakan model investigasi kecelakaan yang dicetuskan
oleh Leveson. Model ini fokus terhadap penyebab pengendalian risiko
gagal untuk mendeteksi atau mencegah perubahan yang kemudian
membawa kepada kecelakaan. Leveson mengembangkan metode klasifikasi
untuk membantu mengidentifikasi faktor yang berkontribusi terhadap
kecelakaan dilihat dalam sebuah sistem yang berkaitan. Model ini
menggunakan pendekatan barriers dan defences kepada pencegahan
kecelakaan dan didesain sebagai indikator performa keselamatan kerja yang
proaktif dan leading.

12
 Model ini ternyata hanya memberikan efek sedikit dalam komunitas
keselamatan kerja. Roelen, Lin dan Hale (2010) menyebutkan hal tersebut
terjadi karena STAMP tidak memberikan jembatan antara praktek
pengumpulan data keselamatan kerja saat ini dengan metode STAMP.

2) FRAM (Functional Resonance Accident Model)

FRAM (Functional Resonance Accident Model) dicetuskan oleh Erik
Hollnagel. FRAM merupakan model investigasi kecelakaan pertama yang
mengggunakan 3 dimensi, bergerak menjauh dari model linear yang
berurutan. Model ini menyadari bahwa faktor-faktor yang ada seperti
manusia, tekhnologi, kondisi laten dan penghalang tidak dengan sederhana
berkontribusi terhadap kecelakaan.
Model Fram ini menyajikan pandangan tentang bagaimana beragam
fungsi dalam organisasi dapat dihubungkan dengan fungsi lain yang
bertujuan untuk mengerti variabilutas dari setiap fungsi dan bagaimana
variabilitas tersebut dapat dimengerti dan diatur. Fungsi dalam FRAM
dikategorisasi dalam inputs, outputs, preconditions,
resources, time dan control. Variasi dalam sebuah fungsi dapat berdampak
pula pada fungsi lain.

Contoh FRAM

13
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Keselamatan dan kesehatan kerja adalah suatu pemikiran dan upaya untuk
menjamin keutuhan dan kesempurnaan baik jasmani maupun rohaniah tenaga kerja
pada khususnya, dan manusia pada umumnya, hasil karya dan budaya untuk menuju
masyarakat adil dan makmur. Pemeliharaan keselamatan dan kesehatan karyawan
merupakan hal yang sangat penting untuk diperhatikan,untuk mengurangi atau
menghilangkan risiko kecelakaan kerja yang dialami para karyawan untuk mencapai
keamanan dan kenyamanan kerja dalam mencapai tujuan perusahaan secara efisien dan
efektif.
Teori kecelakaan kerja merupakan teori-teori yang menguraikan penyebab dari
kecelakaan di tempat kerja agar dapat disusun tindakan pengendalian. Pengetahuan
terhadap penyebab kecelakaan kerja K3 sangat penting untuk mencegah kecelakaan
yang sama agar tidak terulang kembali.

B. Saran
Para pembaca dapat menggunakan makalah ini sebagai dasar dalam menyusun
konsep keperawatan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) selanjutnya.

14
 DAFTAR PUSTAKA

Agung Supriyadi, M.K.K.K. 2018. 8 Teori Penyebab Kecelakaan Kerja K3.

https://katigaku.top/2018/10/15/teori-kecelakaan-kerja-k3/. Diunduh tanggal 24 November
2020.
British Standard Institution. 2018. ISO 45001:2018 Occupational Health & Safety
management systems Requirements with guidance for use. Geneva, March 31.
Brunner dan Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC.
Djatmiko, R. D. 2016 .Keselamatan dan Kesehatan Kerja. Yogyakarta:
Deepublish.
Pemerintah RI. Undang - Undang No. 23 tahun 1992 tentang Kesehatan
Ramli, Soehatman. 2010. Sistem Manajemen Keselamatan & Kesehatan Kerja
OHSAS 18001. Jakarta: Dian Rakyat..
Safe Institute of Australia. 2013. “Model of Causation Safety.” OHSBOK. Dec.
Accessed Oct 10, 2018. http://www.ohsbok.org.au/wp-content/uploads/2013/12/32-
Models-of-causation-Safety.pdf.

15