KASUS 2

ASUHAN KEPERAWATAN CEDERA KEPALA SEDANG

Tgl MRS : 14 Februari 2019

Tgl pengkajian : 18 Februari 2019
No. RM : 45-58-88
Diagnosa medis : Cedera Kepala Sedang (CKS)
A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn.G
b. Jenis kelamin : Laki - laki
c. Umur : 30 tahun
d. Status Pernikahan : Menikah
e. Pendidikan : Tidak Sekolah
f. Pekerjaan : Petani
g. Agama : Kristen Protestan
h. Suku : Papua
i. Alamat : Koya Kosso

2. Identitas Penanggung Jawab

a. Nama : Tn. A
b. Jenis kelamin : Laki - laki
c. Umur : 40 tahun
d. Status pernikahan : Menikah
e. Pekerjaan : Petani
f. Agama Kristen : Prostestan
g. Suku : Papua
h. Alamat : Koya Kosso
i. Hubungan dengan Pasien : Ayah Pasien
Keluhan Utama
Saat Masuk RS : Kecelakaan lalu lintas
Saat dikaji : Nyeri Kepala

Riwayat Keluhan Utama

Saat Masuk RS : Pasien mengalami tabrakan di koya barat dengan menggunakan motor
tanpa menggunakan helem. Keluarga mengatakan saat kejadian pasien langsung tidak
sadarkan diri, dan ada keluar darah pada hidung pasien.
Saat dikaji : Pasien mengeluhkan nyeri di bagian kepala dengan skala 6 (0-10)
Tampak adanya edema pada kepala bagian belakang, adanya nyeri tekan, tampak
palpebra edema berwarna ungu kebiruan, sclera merah, adanya nyeri tekan pada daerah
mata, tampak wajah sebelah kanan hematom, tampak adanya luka pada daerah wajah
dan bibir sebelah kanan, adanya nyeri tekan pada daerah wajah

Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Sakit sedang
b. Kesadaran : CM (Compos Mentis) GCS (E4 V5 M6)
c. Tanda-tanda Vital
Tensi Darah : 140/90 mmHg
Respirasi : 21 x/menit
Nadi : 115 x/menit
Suhu Badan : 36,6 ºC
BB / TB : 88 kg / 165 cm
d. Kepala
Adanya edema pada kepala bagian belakang
Terdapat Nyeri tekan pada kepala
Adanya edema pada kepala bagian belakang
e. Wajah
Bentuk muka ovale
Wajah tampak tidak simetris
Tampak wajah sebelah kanan edema
Wajah tampak pucat
Tampak meringis kesakitan saat timbul nyeri
Terdapat nyeri tekan pada wajah sebelah kanan
f. Mata
Sklera tidak tampak ikterik
Konjungtiva kemerahan
Pupil isokor (Respon terhadap cahaya +/+)
Adanya hematoma berwarna biru keungunan pada palpebra sebelah kanan
Kelopak mata sebelah kanan tidak dapat di buka secara lebar karena bengkak
Terdapat nyeri tekan pada mata sebelah kanan
Terdapat hematom pada mata sebelah kanan
g. Mulut
Jumlah gigi 30 buah tanggal 2 buah
Adanya edema pada bibir sebelah kanan
Adanya luka lecet pada bibir sebelah kanan
h. Extremitas
Atas :
Adanya nyeri pada pergelangan tangan sebelah kiri
Kekuatan otot 4444 / 5555
Bawah :
Kekuatan otot 5555 / 5555
Tidak terdapat luka lecet pada kaki
Pemeriksaan Diagnostik
Tanggal pemeriksaan : 16 Februari 2019

Terapi
 KASUS 3
ASUHAN KEPERAWATAN CEDERA KEPALA SEDANG

Tgl MRS : 14 Februari 2019

Tgl pengkajian : 18 Februari 2019
No. RM : 45-58-88
Diagnosa medis : Cedera Kepala Sedang (CKS)
B. Pengkajian
3. Identitas Pasien
j. Nama : Tn.G
k. Jenis kelamin : Laki - laki
l. Umur : 30 tahun
m. Status Pernikahan : Menikah
n. Pendidikan : Tidak Sekolah
o. Pekerjaan : Petani
p. Agama : Kristen Protestan
q. Suku : Papua
r. Alamat : Koya Kosso

4. Identitas Penanggung Jawab

j. Nama : Tn. A
k. Jenis kelamin : Laki - laki
l. Umur : 40 tahun
m. Status pernikahan : Menikah
n. Pekerjaan : Petani
o. Agama Kristen : Prostestan
p. Suku : Papua
q. Alamat : Koya Kosso
r. Hubungan dengan Pasien : Ayah Pasien

Keluhan Utama
Saat Masuk RS : Kecelakaan lalu lintas
Saat dikaji : Nyeri Kepala

Riwayat Keluhan Utama

Saat Masuk RS : Pasien mengalami tabrakan di koya barat dengan menggunakan motor
tanpa menggunakan helem. Keluarga mengatakan saat kejadian pasien langsung tidak
sadarkan diri, dan ada keluar darah pada hidung pasien.
Saat dikaji : Pasien mengeluhkan nyeri di bagian kepala dengan skala 6 (0-10)
Tampak adanya edema pada kepala bagian belakang, adanya nyeri tekan, tampak
palpebra edema berwarna ungu kebiruan, sclera merah, adanya nyeri tekan pada daerah
mata, tampak wajah sebelah kanan hematom, tampak adanya luka pada daerah wajah
dan bibir sebelah kanan, adanya nyeri tekan pada daerah wajah.
Pemeriksaan Fisik
i. Keadaan umum : Sakit sedang
j. Kesadaran : CM (Compos Mentis) GCS (E4 V5 M6)
k. Tanda-tanda Vital
Tensi Darah : 140/90 mmHg
Respirasi : 21 x/menit
Nadi : 115 x/menit
Suhu Badan : 36,6 ºC
BB / TB : 88 kg / 165 cm
l. Kepala
Adanya edema pada kepala bagian belakang
Terdapat Nyeri tekan pada kepala
Adanya edema pada kepala bagian belakang
m. Wajah
Bentuk muka ovale
Wajah tampak tidak simetris
Tampak wajah sebelah kanan edema
Wajah tampak pucat
Tampak meringis kesakitan saat timbul nyeri
Terdapat nyeri tekan pada wajah sebelah kanan
n. Mata
Sklera tidak tampak ikterik
Konjungtiva kemerahan
Pupil isokor (Respon terhadap cahaya +/+)
Adanya hematoma berwarna biru keungunan pada palpebra sebelah kanan
Kelopak mata sebelah kanan tidak dapat di buka secara lebar karena bengkak
Terdapat nyeri tekan pada mata sebelah kanan
Terdapat hematom pada mata sebelah kanan
o. Mulut
Jumlah gigi 30 buah tanggal 2 buah
Adanya edema pada bibir sebelah kanan
Adanya luka lecet pada bibir sebelah kanan
p. Extremitas
Atas :
Adanya nyeri pada pergelangan tangan sebelah kiri
Kekuatan otot 4444 / 5555

Bawah :
Kekuatan otot 5555 / 5555
Tidak terdapat luka lecet pada kaki
Pemeriksaan Diagnostik
Tanggal pemeriksaan : 16 Februari 2019

Terapi
 KASUS 10
KASUS STROKE I (SISTEM PERSYARAFAN)

Nama : Tn. S Tanggal masuk RS :12 -10-2016

Umur : 75 tahun Jenis kelamin : laki-laki

Agama : Islam Pendidikan terakhir : SMP

Pekerjaan : Supir pribadi

Alamat : Petamburan- Jakarta Barat

Diagnosa : Stroke Hemoragik

Medis

Keluhan Utama : Klien mengatakan tangan kirinya tidak bisa bergerak secara bebas
untuk beraktifitas

Riwayat Kesehatan Sekarang : Klien mengatakan 2 minggu yang lalu pada saat
mengantar dokter untuk ke RSCM tiba-tiba diparkiran tangan kirinya secara mendadak
tidak bisa digerakkkan disertai baal pada sisi tubuh kiri, mulut mencong, kemudian
bicara pelo. Klien mengatakan tidak mual dan muntah, kemudian klien dibawa oleh
dokter nya ke UGD RSCM dan dilakukan penanngan secara cepat dikatakan stroke
hemoragik. Hasil CT-Scan didapatkan ada peradarahan di interna basalis ganglia kanan
dengan gambaran edema perifokal (estimasi volume 3,9 cc).

Riwayat Kesehatan Masa Lalu : Klien mengatakan tidak tahu bahwa mempunyai
tekanan darah tinggi.

Allergy: klien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap makanan, obat, ataupun
seafood

Riwayat operasi : klien tidak pernah operasi sebelumnya.

Riwayat penyakit keturunan : klien mengatakan tidak tahu dalam keluarga mempunyai
penyakit hipertensi, gula darah tinggi , asma dan tbc

Konsumsi obat/ suplemen saat ini :

Intake cairan sebelumnya : ± 1800-2000 cc/hari. (sebelum sakit)

Kebutuhan cairan = 30 cc x 60 kgBB / 24 jam
 = 1800 cc / 24 jam

Intake Output

Minum - ml/hr Urine 1500 ml/hr

Intravena 2x500= 1000ml/hr Drain ml/hr

Makan 6x250 = 1500ml/hr IWL 900 ml/hr

cair
manitol 2x125= 250 ml/hr IWL =60x 15 cc/kgBB/24 jam
= 900 cc/kgBB/24 jam

Diare ml/hr

Muntah ml/hr

Perdarahan ml/hr

Total 2750 ml/hr Total 2400 ml/hr

Balance + 350 ml/hr

Tanda Rasa haus Kulit kering Mukosa bibir kering

Dehidras Turgor kulit 2 dtk
i
Distensi vena jugularis  Tidak

Terapi
1. IVFD NaCl 0,9 % 500cc/12 jam
2. Valsartan 160 mg 1x /hr PO
3. Laxadine 15 cc 1x /hr PO
4. KSR 600 mg 3x/hr PO
5. Paracetamol 1 gram 3x /hr IV (K/P)
6. Manitol 122cc 2x /hr IV
7. Clonidine 0,75 mg 2x / hr PO
 KASUS 11
KASUS STROKE II (PERSYARAFAN)

Nama : Ny. SY RM : 4124888

Umur : 51 tahun Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam Pendidikan : SMA
terakhir
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jl. Cikini Raya Menteng Jakarta Pusat

Diagnosa : Stroke Hemoragik + Hipertensi grade I + Akut on CKD + CAP

Medis

DO: Penurunan Kesadaran ( somnolent) GCS: E4M5V afasia

-retraksi dinding dada.
-TD: 150/98 mmHg, N:108x/m, RR;25 x/m, S: 39 0 C, SaO2: 99%
- ada suara ronki basah kasar di paru kanan
- hiperresonance di ICS II & IV
- Hasil lab tanggal 25 – april 2016
Jenis hasil Nilai
pemeriksaan rujukan
Hemoglobin 10,8 g/dl 13.0-17.00
Hematokrit 33,4% 40.0 – 50.0
-3
Erirosit 3.70.10 / ml 4.00-5.00
- Hasil analisa gas darah
Jenis hasil Nilai
pemeriksaan rujukan
pH 7,316 7.35-7,45
HCO3 19.00 40.0 – 50.0
Total CO2 20.20 22.00-24.00
mEq/L
Basa Excees -7.3 mEq/L -2 sampai 2
mEq/liter

Terapi :
- O2 simple mask 6-8liter/mnt
- Nebulizer bisolvon 3x 1
- IVFD Nacl 0,9% 500 cc/8 jam (tgl 18-25 april 16)
- IVFD Asering 500 cc/ 8 jam (tgl 25 april- 29 aprl)
- Perdifin 5 mg/jam via syringe pump
- Amlodipin 1x10 mg per oral
 KASUS 15
SOAL KASUS MUSKULOSKELETAL/FRAKTUR
I. PENGKAJIAN

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S
Umur : 25 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Diagnosa Medis : Clost Fraktur Collum Femur Sinistra
Alasan Dirawat : Untuk observasi dan akan dilakukan operasi.
Keluhan Utama : Patah tulang pada pangkal paha sebelah kiri
Terapi/operasi yang pernah dilakukan : Dipasang skin traksi sebelah kiri dan panggul kiri,
Pingsan + 10 menit.
2. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

1) Riwayat Penyakit Sekarang

Klien korban kecelakaan lalu lntas, mengeluh sakit di paha kiri.

2) Riwayat Penyakit Dahulu

Klien tidak pernah menderita penyakit yang kronis.

3) Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan bahwa tidak ada keluarganya yang mengalami penderitaan seperti
yang dideritanya sekarang ini.
4) Keadaan Kesehatan Lingkungan

Klien mengatakan bahwa Lingkungan rumah tempat tinggal cukup bersihdan nyama.
5) Riwayat Kesehatan Lainnya

Alat bantu yang dipakai  (-).

3. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1) Keadaan Umum baik

2) Tanda-tanda vital
Suhu : 36,8 0C
Nadi : 120 X/menit. Kuat dan teratur
Tekanan darah : 140/80 mmHg.
Respirasi : 20 x/menit, teratur, vesikuler

3) Body Systems

(1) Pernafasan (B 1 : Breathing)

Frekuensi 20 x/menit, Irama teratur, tidak terlihat gerakan cuping hidung, tidak
terlihat Cyanosis, tidak terlihat keringat pada dahi, Kesimpulan hasil thorax foto :
normal
(2) Cardiovascular (B 2 : Bleeding)

Nadi 120 X/menit kuat dan teratur, tekanan darah 140/80 mmHg, Suhu 36,8 0C,
perfusi hangat. Cor S1 S2 tunggal reguler, ekstra sistole/murmur tidak ada
Kesimpulan Hasil ECG : normal
(3) Persyarafan (B 3 : Brain)

Tingkat kesadaran (GCS)

Membuka mata : Spontan (4)
Verbal : Orientasi baik (5)
Motorik : Menurut perintah (6)
Compos Mentis : Pasien sadar baik
(4) Perkemihan-Eliminasi Uri (B.4 : Bladder)

Jumlah urine 1200 cc/24 jam, warna urine kuning pekat,

Genital Hygiene cukup bersih.
(5) Perkemihan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel)

Peristaltik normal, tidak kembung, tidak terdapat obstipasi maupun diare, klien
buang air besar 1 X/hari
(6) Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone)

Tidak terdapat kontraktur maupun dikubitus

Kesimpulan hasil foto femur sinistra : tampak clost fraktur collum femur sinistra.
Pola aktivitas sehari-hari
1. Pola Persepsi Dan Tata Laksana Hidup Sehatan

Klien jarang menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan, kecuali bila sangat terpaksa Klien
terbiasa meminum jamu-jamuan dan obat-obat tradisional.
2. Pola Nutrisi dan Metabolisme

Klien dirumah biasa makan 3 X/hari dengan lauk yang cukup.Klien tidak alergi makanan
tertentu. Saat ini klien selalu menghabiskan porsi makanan yang diberikan dan minum air putih
sekitar 2 – 3 liter perhari.
3. Pola Eliminasi

Klien buang air besar 1 X/hari.

Klien buang air kecil sering, Jumlah urine 1200 cc/24 jam, warna urine kuning pekat.
4. Pola Aktivitas dan latihan

Klien biasanya bekerja diluar rumah, tapi saat ini klien hanya beristirahat di Rumah Sakit sambil
menunggu rencana operasi.
5. Pola tidur.dan Istirahat

Klien kurang tidur baik pada waktu siang maupun malam hari. Klien tampak terganggu dengan
kondisi ruang perawatan yang ramai.
6. Pola Kognitif dan Perseptual

Klien mampu melihat dan mendengar dengan baik, klien tidak mengalami disorientasi.
7. Pola Persepsi Dan Konsep Diri

Klien mengalami cemas karena Kurangnya pengetahuan tentang pembatasan aktifitas,

pemeriksaan diagnostik dan tujuan tindakan yang diprogramkan.
8. Pola Hubungan dan Peran

Hubungan dengan keluarga, teman kerja maupun masyarakat di sekitar tempat tinggalnya biasa
sangat baik dan akrab.
9. Pola Reproduksi Seksual

Selama terpasang skin traksi Klien tidak dapat melakukan hubungan seksual seperti biasanya.
10. Pola Penanggulangan Stress
Klien merasa sedikit stress menghadapi tindakan operasi. karena kurangnya pengetahuan tentang
Type pembedahan dan Jenis anesthesi.
11. Pola Tata Nilai dan Kepercayaan

Terpasangnya skin traksi memerlukan adaptasi klien dalam menjalankan ibadahnya.

12. Personal Higiene

Kebiasaan di rumah klien mandi 2 X/hari, gosok gigi 2 X/hari, dan cuci rambut 1 X/minggu.
13. Ketergantungan

Klien tidak perokok, tidak minum-minuman yang mengandung alkohol.

Aspek Psikologis
Klien terkesan takut akan penyakitnya, merasa terasing dan sedikit stress menghadapi tindakan
operasi.
Aspek Sosial/Interaksi
Hubungan dengan keluarga, teman kerja maupun masyarakat di sekitar tempat tinggalnya biasa
sangat baik dan akrab. Saat ini klien terputus dengan dunia luar, kehilangan pencari nafkah (bagi
keluarganya), biaya mahal.
Aspek Spiritual
Klien dan keluarganya sejak kecil memeluk agama islam, ajaran agama dijalankan setiap saat.
Klien sangat aktif menjalankan ibadah sholat 5 waktu sehari dan aktif mengikuti kegiatan agama
yang diselenggarakan oleh masjid di sekitar rumah tempat tinggalnya maupun oleh masyarakat
setempat.
Saat ini klien merasa tergangguan pemenuhan kebutuhan spiritualnya
 KASUS 16

ASUHAN KEPERAWATAN OPEN FRAKTUR 1/3 DISTAL TIBIA SINISTRA

Tgl MRS : 06-03-2020

Tgl pengkajian : 09-03-2020
No. RM : 513217
Diagnosa medis : Open Fraktur 1/3 Distal Tibia Sinistra
C. Pengkajian
5. Identitas Pasien
a. Nama : Tn.V
b. Jenis kelamin : Laki - laki
c. Umur : 47 tahun
d. Status Pernikahan : Menikah
e. Pendidikan : SMA
f. Pekerjaan : Swasta
g. Agama : Kristen Protestan
h. Suku : Papua
i. Alamat : Tanah hitam

6. Identitas Penanggung Jawab

a. Nama : Ny.Y
b. Jenis kelamin : Perempuan
c. Umur : 40 tahun
d. Status pernikahan : Menikah
e. Pekerjaan : IRT
f. Agama Kristen : Prostestan
g. Suku : Papua
h. Alamat : Sentani
i. Hubungan dengan Pasien : Istri

Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada kaki kiri karena luka disertai patah akibat terkena
gurindam
Klien mengatakan nyeri pada luka di kaki kiri setelah operasi
P : lukaoperasi
Q : tertusuk – tusuk
R : kaki kiri
S : 6 dari 0-10
T : Terus-menerus ± 5 menit

Riwayat Keluhan Utama

Pada tanggal 6/5/2020, klien terkena gurindam saat kerja di kampung harapan, teman-
teman klien dan istri klien membawa klien ke RS. Abe dan tiba di Rs. Jam 13:05 wit.
Dan dilakukan pemeriksaan lengkap dan pasien dinyatakan patahtulang kering di kaki
kiri setelah observasi di UGD + 3 hari, setelah itu pada tanggal 9/3/2020 klien di operasi
dan post op tibia di ruangan jam 16:00 wit sampai saat ini di rawat di ruangan bedah.

Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Sakit sedang
b. Kesadaran : CM (Compos Mentis) GCS (E4 V5 M6)
c. Tanda-tanda Vital
Tensi Darah : 120/70 mmHg
Respirasi : 22 x/menit
Nadi : 96 x/menit
Suhu Badan : 36,8 ºC
BB / TB : 56 kg (sebelum sakit), 55 kg (saat sakit) / 160 cm
d. Extremitas
Atas : Terpasang IVFD RL 20 tpm di tangan kiri.

Bawah : 5 5
1 3
Klien mengatakan nyeri pada luka di kaki kiri
P : luka operasi
Q : disertai tertusuk-tusuk
R : kaki kiri ( tulang kering kiri )
S : 6 dari 0 - 10
T : nyeri di sertai terus-menerus + 5 menit

Pemeriksaan Diagnostik
Tanggal pemeriksaan : 8-03-2020
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
HGB 14,0 g/dL 11,0-16,5
WBC 8,77 Jam/mm3 5.000-10.000
HT 34,5 [%] 40-50
PCT 242 [%] 150.000-400.0000
GDS 95 mg/dL <140

Tanggal : 07 Maret 2020

Pemeriksaan radiologi dilakukan dengan hasil bahwa ada fraktur 1/3 distal tibia sinistra

Terapi
NO NAMA OBAT METODE PEMBERIAN DOSIS JAM PEMBERIAN
1. Ceftriaxone IV 2 gram /8 jam

2. Ringer laktat IV 2 tpm /12 jam

3. Ketorolac IV 30 mg /8 jan