No.

 Register  :  ………………......
Sales ID  :  ………………...... 

Permohonan Penerbitan Garansi Bank 
 
Dengan  ini  hendak  mengajukan  permohonan  penerbitan  Garansi  Bank  kepada  PT.  Bank  Negara  Indonesia  (Persero) 
Tbk., selanjutnya disebut “Bank”, dengan data sebagai berikut : 
A. Pemohon Garansi Bank 
1. Nama  :     
       
2. Alamat  :     
       
3. No. Telepon  :     
B. Tujuan Penggunaan Garansi Bank 
Jaminan Penawaran  Jaminan Uang Muka 
Jaminan Pelaksanaan  Jaminan Pemeliharaan 
Jaminan lainnya (sebutkan) :      
C. Penerima Garansi Bank 
1. Nama  :     
       
2. Alamat  :     
       
3. No. Telepon  :     
D. Transaksi Yang Dijamin (sesuai Undangan Tender, SPPBJ, SPK/Perjanjian, PO atau dokumen lain) 
   
   
                          (dokumen terlampir) 
E. Nominal Garansi Bank  :     
Terbilang  :     
F. Jangka Waktu  :    ,  sejak tanggal    s/d       
G. Masa klaim  :     (minimal 14 hari kalender dan maksimal 30 hari kalender) 
H. Kontra Garansi (pilih jenis kontra garansi yang akan digunakan) 
Full Cover, Rekening Simpanan (Giro/Deposito Berjangka/Tabungan) atau Setoran Tunai (MD) 
 No. Rekening  :     
  Atas Nama  :     
 Nominal  :     
Fasilitas Kredit Tidak Langsung (Non Cash Loan) / Plafond Garansi Bank 
 Pemilik Plafond (1)  :     
 Nominal  :             
 Pemilik Plafond (2)  :           
 Nominal  :           
 Pemilik Plafond (3)  :           
 Nominal  :           
Asuransi 
 Nama Asuransi  :     
 Persetujuan Prinsip  :  No.     Tanggal    
 Nominal    :     
I. Rekening Biaya Propisi, Administrasi dan biaya lainnya 
  Biaya Propisi, Administrasi dan biaya‐biaya lainnya yang timbul dari penerbitan Garansi Bank ini agar dibebankan 
ke rekening No.     Atas Nama     
J. Format Garansi Bank  Standar Bank  Format Khusus (dengan persetujuan Bank) 
K. Bahasa      Indonesia  Inggris   Bilingual (Indonesia & Inggris) 

1 
 
L. Persyaratan &Ketentuan Penerbitan Garansi Bank 
1. Persyaratan 
a. Pemohon telah menjadi Nasabah (nasabah penyimpan dan atau nasabah peminjam) pada Bank dan wajib mengisi, melengkapi 
dan menandatangani formulir Permohonan Penerbitan Garansi Bank. 
b. Pemohon  wajib  menyerahkan  kepada  Bank  foto  copy  perjanjian  pokok  yang  meliputi  dokumen  tender,  SPPBJ, 
Kontrak/Perjanjian  atau  dokumen  lainnya  yang  menguraikan  secara  rinci  dan  jelas  mengenai  kewajiban  Pemohon  yang 
pemenuhannya akan dijamin dengan Garansi Bank. 
2. Kontra Garansi/Fasilitas Kredit Non Cash Loan  
a. Marginal Deposit (MD) minimal sebesar 100 % (full cover), yaitu berupa Setoran Tunai atau Simpanan pada Bank. Kontra garansi 
berupa  setoran tunai  yang  disetor  ke  rekening  MD  pada  Bank, sedangkan untuk  kontra garansi dalam  bentuk  Simpanan  akan 
diblokir (saldo/rekening) dan diikat secara gadai (Perjanjian Gadai) sesuai peraturan perundang‐undangan yang berlaku; 
b. Fasilitas  kredit  tidak    langsung  (non  cash  loan),  Pemohon  memiliki  fasilitas  kredit  tidak  langsung  berdasarkan  Perjanjian 
Penebitan Garansi Bank yang telah disetujui oleh Bank; 
c. Kontra garansi dari perusahaan asuransi yang ditentukan oleh Bank. 
3. Biaya 
a. Pemohon  sepakat  untuk  membayar  biaya‐biaya  yang  timbul  yang  berkaitan  dengan  penerbitan  Garansi  Bank  seperti  biaya 
propisi, biaya administrasi atau biaya lainnya kepada Bank sesuai dengan tarif yang berlaku di Bank. 
b. Biaya‐biaya sebagaimana dimaksud huruf a angka 3 ini akan didebit dari rekening Pemohon pada huruf I. 
4. Penerbitan Garansi Bank 
a. Bank  akan  menerbitan  Garansi  Bank  berdasarkan  Permohonan  Penerbitan  Garansi  Bank  ini  yang  menguraikan  secara  jelas 
tentang  Bank  selaku  pihak  penjamin,  Pemohon  dan  Penerima  Garansi  Bank,  tujuan  penggunaan  Garansi  Bank,  transaksi  yang 
dijamin, nominal Garansi Bank, jangka waktu Garansi Bank dan tenggang waktu masa klaimnya. 
b. Pemohon  menyetujui  bahwa ketentuan  penerbitan  Garansi  Bank  ini  mengacu  pada peraturan  yang berlaku di wilayah  hukum 
negara Republik Indonesia tentang ketentuan penanggungan/penjaminan dan ketentuan pemberian Garansi oleh Bank, berikut 
perubahannya (bila ada). 
c. Dalam hal salah satu ketentuan dalam Formulir Permohonan Penerbitan Garansi Bank ini dinyatakan batal berdasarkan suatu 
peraturan  perundang‐undangan,  maka  pernyataan  batal  tersebut  tidak  mengurangi  kebasahan  atau  menyebabkan  batalnya 
persyaratan  atau  ketentuan  lain  dalam  Formulir  Permohonan  Penerbitan  Garansi  Bank  ini  dan  oleh  karenanya  dalam  hal 
demikian ketentuan lain dalam Formulir Permohonan Penerbitan Garansi Bank ini tetap sah dan mengikat. 
5. Jangka Waktu Berlakunya Garansi Bank 
a. Jangka waktu Garansi Bank disesuaikan dengan kebutuhan transaksinya sebagaimana dinyatakan dalam dokumen tender, SPPBJ, 
SPK, perjanjian/kontrak atau dokumen lainnya. 
b. Jangka waktu dalam Garansi Bank tidak boleh melampaui/melebihi jangka waktu perjanjian antara Pemohon dengan Penerima 
Garansi Bank yang menjadi dasar penerbitan Garansi Bank. 
6. Wanprestasi 
a. Pemohon  setuju  bahwa  apabila  dinyatakan  wanprestasi  oleh  Penerima  Garansi  Bank,  maka  wanprestasi  tersebut  cukup 
dibuktikan dengan surat pernyataan dari Penerima Garansi Bank bahwa Pemohon telah wanprestasi dan permohonan pencairan 
kontra  garansi  dengan  melampirkan  asli  Garansi  Bank  berikut  perubahannya  (apabila  ada  perubahan)  yang  ditujukan  kepada 
Bank. 
b. Pemohon sepakat bahwa apabila Bank telah menerima surat pernyataan dan asli Garansi Bank berikut perubahannya (apabila 
ada perubahan) dari Penerima Garansi Bank sebagaimana dimaksud huruf a angka 6 ini, maka Bank wajib dan segera melakukan 
pembayaran atas klaim tersebut. 
c. Bank tidak berkewajiban untuk memeriksa kebenaran pernyataan bahwa Pemohon telah melakukan wanprestasi sebagaimana 
dimaksud huruf a angka 6 ini. 
d. Apabila terjadi perselisihan antara Pemohon dan Penerima Garansi Bank mengenai wanprestasi sebagaimana dimaksud huruf a 
dan b angka 6 ini, maka Bank tetap dapat melakukan pembayaran/pencairan Garansi Bank, dan Pemohon akan membebaskan 
Bank dari segala tuntutan hukum yang timbul karena pembayaran/pencairan tersebut. 
7. Pembayaran Klaim Garansi Bank 
a. Pemohon  sepakat  bahwa  untuk  keperluan  pembayaran  klaim  Garansi  Bank  yang  diajukan  oleh  Penerima  Garansi  Bank,  Bank 
akan melakukan hal‐hal sebagai berikut : 
1) MD, Bank akan mendebit/mencairkan kontra garansi berupa setoran tunai pada rekening setoran jaminan Garansi Bank dan 
atau rekening Simpanan sebagaimana dimaksud huruf H Permohonan Penerbitan Garansi Bank ini; 
2) Fasilitas kredit tidak langsung, Bank akan mendudukan pembayaran klaim tersebut dalam faslitas kredit langsung; 
3) Kontra garansi dari perusahaan asuransi, Bank akan melakukan pembayaran atas klaim dari Penerima Garansi Bank dengan 
kontra garansi yang diberikan oleh perusahaan Asuransi. 
b. Apabila kontra garansi sebagaimana dimaksud huruf a angka 7 ini tidak dapat/cukup dicairkan untuk pembayaran klaim karena 
sebab‐sebab apapun, maka Pemohon sepakat bahwa Bank dapat mendebit rekening Simpanan Pemohon lainnya yang ada pada 
Bank dan/ataumelakukan pembayaran dari sumber lain untuk melunasi kewajiban Pemohon tersebut. 
8. Pencairan/Pengembalian Jaminan (kontra garansi) 
a. Pemohon dapat mengajukan pencairan/pengembalian kontra garansiyang diajukan secara tertulis kepada Bank dengan kondisi 
sebagai berikut : 
1) Jangka waktu Garansi Bank dan masa pengajuan klaim telah berakhir, Pemohon menyampaikan permintaan tertulis perihal 
pencairan/pengembalian kontra garansi yang disertai asli Garansi Bank berikut perubahannya; 
2) Jangka waktu Garansi Bank dan/atau masa pengajuan klaim belum berakhir, Pemohon menyampaikan permintaan tertulis 
perihal  pencairan/pengembalian  kontra  garansi  yang  disertai  asli  Garansi  Bank  (berikut  perubahannya)dan  bukti  berupa 
berita acara atau pernyataan dari Penerima Garansi Bank yang menyatakan bahwa pekerjaan telah selesai dan/atau Garansi 
Bank dimaksud tidak diperlukan lagi. 

2 
 
 b. Apabila  saat  pengajuan  pencairan/pengembalian  kontra  garansi,  Pemohon  tidak  dapat  menyerahkan/mengembalikan  asli 
Garansi  Bank  kepada  Bank,  maka  Pemohon  wajib  menyampaikan  pernyataan  tertulis  bermeterai  perihal  alasan  bahwa  asli 
Garansi Bank tidak dapat diserahkan/dikembalikan kepada Bank. 
9. Kuasa 
a. Pemohon dengan ini memberi kuasa kepada Bank, khusus untuk melakukan hal‐hal sebagai berikut : 
1) Mendebit rekening Pemohon yang ada pada Bank untuk keperluan pemenuhan kontra garansi (MD) berupa setoran tunai 
sebagaimana  dimaksud  pada  huruf  H  dan  untuk  pembayaran  biaya‐biaya  yang  timbul  sehubungan  dengan  penerbitan 
Garansi Bank sebagaimana dimaksud pada angka 3 Permohonan Penerbitan Garansi Bank ini; 
2) Memblokir,membuka  blokir,  memperpanjang  jangka  waktu  deposito  berjangka  secara  otomatis  (automatic  roll  over), 
mencairkan/mendebit  rekening  Simpananyang  menjadi  kontra  garansi  sesuai  dengan  nilai  jaminan  yang  tercantum  dalam 
Garansi  Bank,untuk  keperluan  pembayaran  atas  klaim  yang  diajukan  oleh  Penerima  Garansi  Bank  sebagaimana  dimaksud 
pada angka 7 Permohonan Penerbitan Garansi Bank ini; 
3) Membuka  blokir  dan  mencairkan  sejumlah  uang  tunai  dan  atau  rekening  Simpananyang  menjadi  kontra  garansi  sesuai 
dengan nilai jaminan yang tercantum dalam Garansi Bank untuk keperluan pengembalian kontra garansi atas Garansi Bank 
sebagaimana dimaksud angka 8 Permohonan Penerbitan Garansi Bank ini. 
b. Bank  berhak  dan  berwenang  untuk  melaksanakan  kuasa  sebagaimana  dimaksud  pada  huruf  a  angka  9  ini  tanpa  perlu 
pemberitahuan dan/atau persetujuan terlebih dahulu dari Pemohon. 
c. Kuasa tersebut di atas tidak dapat ditarik/dicabut kembali dan tidak akan berakhir karena sebab‐sebab yang ditentukan dalam 
Pasal 1813, 814 dan 1816 Kitab Undang Undang Hukum Perdata. Kuasa sebagaimana dimaksud pada huruf a angka 9 ini akan 
berakhir apabila seluruh kewajiban Pemohon kepada Bank telah terpenuhi. 
10. Hukum Yang Berlaku dan Domisili Hukum 
Pemohon dan Bank sepakat untuk memberlakukan hukum Negara Republik Indonesia dan memilih tempat kedudukan hukum yang 
tetap dan secara umum pada Kantor Panitera Pengadilan Negeri yang wewenangnya meliputi wilayah tempat kantor cabang Bank. 

M. Pernyataan Pemohon 
Dengan ditandatanganinya Permohonan Penerbitan Garansi Bank ini, maka Pemohon menyatakan sebagai berikut : 
1. Data dan informasi yang dicantumkan dalam Permohonan Penerbitan Garansi Bank ini adalah benar, lengkap dan sah. 
2. Bank telah memberikan informasi yang layak dan memadai kepada Pemohon perihal fitur dan prosedur Garansi Bank ini. 
3. Pemohon  menerima  dan  mengikatkan  diri  pada  seluruh  syarat  dan  ketentuan  dalam  Permohonan  Penerbitan  Garansi  Bank  ini 
berikut ketentuan lain yang berlaku di Bank. 
4. Pemohon setuju bahwa Permohonan Penerbitan Garansi Bank ini berlaku sebagai perjanjian antara Pemohon dan Bank. 
5. Khusus untuk Garansi Bank dengan kontra garansi plafond (pagu), dalam hal terdapat perbedaan klausul dan/atau terdapat klausul 
yang  bertentangan  antara  Formulir  Permohonan  Penerbitan  Garansi  Bank  ini  dengan  Perjanjian  Penebritan  Garansi  Bank,  maka 
Pemohon setuju bahwa ketentuan yang berlaku adalah ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian Penebritan Garansi Bank. 
6. Untuk kepentingan penyelesaian kewajibannya, Pemohon setuju bahwa Permohonan Penerbitan Garansi Bank ini berlaku sebagai 
perjanjian utang piutang. 
7. Pemohon  dengan  ini  telah  membaca,  memahami,  setuju  dan  tunduk  serta  terikat  pada  syarat  dan  ketentuan  sebagaimana 
ditentukan dalam Permohonan Penerbitan Garansi Bank ini. 
 
  ………………., ………………………………………… 
 
  Pemohon 
   
   
   
(……………………………………………………..) 
Diisi oleh Petugas Bank 

Jenis Verifikasi  Keterangan 
Tanda Tangan   
Jumlah/Saldo Rekening   
Kewenangan Pemohon   
Lain‐lain   

Berdasarkan hal‐hal tersebut di atas, Permohonan Penerbitan Garansi Bank dari Pemohon disetujui untuk diterbitkan. 
 
DITERIMA & DIPROSES OLEH : 
Asisten PNC  Penyelia PNC  PBN/Pejabat Yang Ditunjuk  Pemimpin Cabang 
Nama  :    Nama  :    Nama  :    Nama  :   
NPP  :  NPP  :  NPP  :  NPP  : 
Tanda Tangan  Tanda Tangan  Tanda Tangan  Tanda Tangan 
   

3