I Data Umum
1 Nama Instansi K/L/D : …........ Diisi nomenklatur nama K/L
2 Tahun Anggaran : …........ Diisi dengan Tahun Aggaran DIPA KL
3 Jumlah satker : …........ Diisi dengan Jumlah satker di bawah K/L
terkait
4 Anggaran dan Realisasi Belanja Triwulan I Diisi sesuai anggaran pada DIPA K/L dan Anggaran Realisasi
realisasi LRA periode terkait
Belanja Pegawai : …........ …........
Belanja Barang : …........ …........
Belanja Modal : …........ …........
Belanja Bantuan Sosial : …........ …........
Belanja Lain-lain : …........ …........
5 Apakah alasan/penyebab rendahnya penyerapan/realisasi : …........ Diisi alasan/ penyebab dan penjelasan
anggaran pada periode ini permasalahan yang menghambat
penyerapan anggaran minimal 25% dari
total anggaran pada periode triwulan 1,
atau realisasi belanja ≤ 90% RPD triwulan
1
6 Apakah rencana tindak untuk menyelesaikan permasalahan : …........ Diisi dengan rencana tindak yang
utnuk mempercepat penyerapan /realisasi anggaran periode ini telah/akan dilakasanakan untuk
menyelesaikan permasalahan percepatan
penyyerapan anggaran
3 Apakah terdapat rencana PBJ yang belum diinput dalam RUP : …........ Diisi dengan Ya/Tidak dan penjelasan
terkait rencana PBJ yang belum diinput
dalam RUP
4 Apakah alasan rencana PBJ belum/tidak diinput dalam RUP : …........ Diisi dengan penyebab rencana PBJ yang
belum/tidak diinput dalam RUP
5 Apakah rencana tindak untuk menyelesaikan permasalahan : …........ Diisi dengan rencana tindak yang
inputing rencana PBJ dalam RUP telah/akan dilakasanakan untuk
menyelesaikan permasalahan inputing
rencana PBJ dalam RUP
7 Apakah alasan rencana PBJ melalui tender/seleksi dalam RUP : …........ Diisi dengan dengan penyebab rencana
tidak/belum seluruhnya dijadwalkan penandatanganan PBJ melalui tender tidak/belum
kontrak/awal pelaksanaan kontrak pada periode Triwulan I seluruhnya dijadwalkan
penandatanganan kobtrak pada Triwulan
I
8 Apakah rencana tindak untuk menyelesaikan permasalahan : …........ Diisi dengan tindak manajemen untuk
utnuk mempercepat penandatanganan kontrak/ pelaksanaan menyelesaikan permasalahan dalam
kontrak PBJ mempercepat penandatanganan
kontrak/ pelaksanaan kontrak PBJ
Paket PBJ : …........ Diisi dengan nilai PBJ yang telah dilakukan
tender sebelum 1 Januari 2021
2 Apakah terdapat rencana PBJ melalui tender yang belum : …........ Diisi dengan Ya/Tidak
dilakukan tender awal
3 Apakah alasan rencana PBJ melalui tender yang belum/tidak : …........ Diisi dengan penyebab belum
dilakukan tender awal dilakukannya tender awal
4 Apakah rencana tindak untuk mempercepat pelaksanaan tender : …........ Diisi dengan rencana tindak yang
atas rencana PBJ melalui tender yang belum dilakukan tender telah/akan dilakukan manajemen untuk
awal mempercepat tender awal
Lampiran 1 -3/7
5 Apakah sampai dengan 20 Maret 2021 terdapat tender PBJ : …........ Diisi dengan Ya/Tidak dan penjelasan
yang mengalami gagal tender dan /atau tender ulang kondisi tender PBJ yang mengalami
gagal/tender ulang
6 Jika ya, apakah alasan tender PBJ yang mengalami gagal tender : …........ Diisi dengan penjelasan penyebab tender
dan /atau tender ulang PBJ yang mengalami gagal dan / atau
tender ulang
7 Apakah rencana tindak yang akan/ telah dilakukan untuk Diisi dengan rencana tindak yang
menyelesaikan permasalahan tender PBJ yang mengalami gagal telah/dilaksanakan manajemen dalam
tender dan /atau tender ulang menyelesaikan permasalahan gagal
tender dan / atau tender ulang
Jika ya, berapa total nilai kontrak PBJ : …........ Diisi dengan total nilai kontrak tender PBJ
yang pemenang dalam proses tender
berbeda dengan pelaksana kontrak
9 Apakah yang menjadi alasan perbedaan pelaksana : …........ Diisi dengan penyebab terjadinya
pekerjaannya antara pemenang tender dengan kontrak yang perbedaan pelaksana kontrak
ditandatangani
10 Apakah rencana tindak untuk menyelesaikan permasalahan : …........ Diisi dengan rencana tindak yang
perbedaan pelaksana pekerjaannya antara pemenang tender telah/akan dilaksanakan untuk
dengan kontrak yang ditandatangani menyelesaikan permasalahan perbedaan
pelaksana kontrak
Paket PBJ : …........ Diisi dengan jumlah paket PBJ yang telah
selesai proses tender namun belum
dilaksanakan penandatanganan kontrak
sampai dengan 20 Maret 2021
2 Jika ya, Apakah alasan PBJ yang telah selesai proses tender : …........ Diisi dengan penyebab PBJ yang telah
namun belum dilaksanakan penandatanganan kontrak sampai selesai tender namun belum dilaksanakan
dengan 20 Maret 2021 penandatanganan kontrak sampai
dengan 20 Maret 2021
3 Apakah rencana tindak yang akan/ telah dilakukan untuk : …........ Diisi dengan rencana tindak manajemen
menyelesaikan permasalahan PBJ yang telah selesai proses untuk menyelasaikan permasalahan PBJ
tender namun belum dilaksanakan penandatanganan kontrak yang telah selesai tender namun belum
dilaksanakan penandatanganan kontrak
sampai dengan 20 Maret 2021
Lampiran 1 -5/7
VI Sampling PBJ
1 Lakukan pemilihan sampling pelaksanaan PBJ yang dinilai Prioritas Diisi dengan rincian sampling paket PBJ Paket 1 Paket 2 Paket 3 Paket 4 Paket 5
paling prioritas pada beberapa paket pengadaan di intansi prioritas/strategis, pemilihan sampling
K/L/D terkait diserahkan pada profesional judgement
APIP dengan memperhatikan faktor risiko
pelaksanaan masing masing PBJ yang
disampling seperti: Nilai
Anggaran/Kontrak, terkait program
prioritas/janji presiden. terkait pelayanan
umum, kompleksitas pekerjaan, program
strategis, jangka waktu penyelesaian
pekerjaan dll
nama pekerjaan Diisi dengan rincian sampling paket PBJ …........ …........ …........ …........ …........
No. kontrak Diisi dengan rincian sampling paket PBJ …........ …........ …........ …........ …........
tanggal kontrak Diisi dengan rincian sampling paket PBJ …........ …........ …........ …........ …........
nilai kontrak Diisi dengan rincian sampling paket PBJ …........ …........ …........ …........ …........
pelaksana pekerjaan Diisi dengan rincian sampling paket PBJ …........ …........ …........ …........ …........
% realisasi fisik Diisi dengan % realisasi fisik berdasarkan …........ …........ …........ …........ …........
laporan progres/BA pemeriksaan Fisik
% realisasi pembayara Diisi dengan % realisasi pembayaran …........ …........ …........ …........ …........
berdasarkan dok pembayaran /BA
pembayaran
2 Apakah perencanaan PBJ telah didasarkan pada identifikasi : …........ Diisi dengan Ya/Tidak dan penjelasan …........ …........ …........ …........ …........
kebutuhan barang dan jasa terkait dokumen analisis kebutuhan PBJ
sampling
Lampiran 1 -6/7
3 Jika tidak perencanaan PBJ tidak didasarkan pada identifikasi : …........ Diisi dengan dasar pertimbangan yang …........ …........ …........ …........ …........
kebutuhan barang dan jasa, apa yang menjadi dasar digunakan untuk perencanaan PBJ
pertimbangan perencanaannya sampling
4 Apakah terdapat indikasi PBJ titipan pihak-pihak yang : …........ Diisi ya/tidak dengan penjelasan tentang …........ …........ …........ …........ …........
berkepentingan, yang perencanaannya tidak melalui proses pihak-pihak yang berkepentingan
sesuai ketentuan dan didasarkan pada kebutuhan instansi terhadapa pelaksana PBJ sampling yang
tidak didasarkan pada kebutuhan
instansi, didasarkan pada hasil
pengawasan yang dilakukan APIP
5 Apakah rencana kebutuhan PBJ sampling telah sesuai dengan : …........ Diisi dengan Ya/Tidak …........ …........ …........ …........ …........
kegiatan dan output dalam RKA K/L dan telah sesuai dengan
sasaran program dalam RKP dengan memperhatikan prioritas
pembangunan nasional
Kegiatan dan output dalam RKA K/L : …........ Diisi dengan nama kegiatan dan output …........ …........ …........ …........ …........
dalam RKA K/L
Sasaran Program dalam RKP/RPJMN : …........ Diisi dengan sasaran program dalam …........ …........ …........ …........ …........
RKP/RPJMN
Prioritas pembangunan nasional dalam RKP/RPJMN/dok lain : …........ Diisi dengan prioritas pembangunan …........ …........ …........ …........ …........
nasional dalam RPJMN/dokumen lainnya
6 Apakah alasan pelaksanaan perencanaan PBJ sampling yang : …........ Diisi dengan penyebab dan penjelasan …........ …........ …........ …........ …........
tidak sesuai kebutuhan jika proses perencanaan PBJ sampling
tidak sesuai dengan kebutuhan, dengan
memperhatikan jawaban no 2,3,4,5
8 Apakah rencana tindak penyelesaian permasalahan pelaksanaan : …........ Diisi dengan dengan rencana tindak yang …........ …........ …........ …........ …........
PBJ yang tidak sesuai kebutuhan telah/akan dilaksanakan manajemen
dalam menyelasaikan permasalahan
pelaksanaan PBJ sampling yang tidak
sesuai kebutuhan
9 Apakah yang menjadi alasan PBJ sampling tidak dilaksanakan : …........ Diisi dengan penyebab dan penjelasan …........ …........ …........ …........ …........
tender awal sebelum 1 januari 2021 jika proses tender PBJ sampling tidak
dilakukan tender awal sebelum 1 Januari
2021
10 Apakah yang menjadi alasan PBJ sampling tidak ditandatangani : …........ Diisi dengan penyebab dan penjelasan …........ …........ …........ …........ …........
kontrak pelaksanaan pekerjaan pada triwulan I jika kontrak belum di tandatangani
sebelum 20 Maret 2021
11 Apakah rencana tindak penyelesaian untuk mempercepat : …........ Diisi dengan rencana tindak yang …........ …........ …........ …........ …........
pelaksanaan PBJ sampling telah/akan dilakukan manajemen dalam
menyelesaikan permasalahan tender
awal dan penandatanganan kontrak
untuk mempercepat pelaksanaan
pekerjaan PBJ sampling
12 Apakah penetapan HPS dilakukan tepat waktu dan telah : …........ Diisi dengan Ya/Tidak dan penjelasan …........ …........ …........ …........ …........
dihitung dengan cermat dan didasarkan pada dokumen terkait dokumen HPS PBJ sampling
pendukung yang memadai
Lampiran 1 -7/7
13 Apakah terdapat nilai HPS yang tidak wajar/ terindikasi terjadi : …........ Diisi dengan Ya/Tidak dan penjelasan …........ …........ …........ …........ …........
markup harga, penjelasan terkait hasil pengawasan yang telah
dilakukan APIP atas permasalahan yang
mengindikasikan terjadinya nilai HPS yang
tidak wajar/mark up harga
14 Apakah rencana tindak penyelesaian permasalahan nilai HPS : …........ Diisi dengan rencana tindak yang …........ …........ …........ …........ …........
yang tidak wajar telah/akan dilakukan manajemen dalam
menyelesaikan permasalahan nilai HPS
yang tidak wajar
15 Apakah proses PBJ yang menggunakan sistem pemilihan tidak : …........ Diisi dengan Ya/Tidak dan penjelasan …........ …........ …........ …........ …........
sesuai dengan ketentuan sistem pemilihan yang digunakan
16 Apakah alasan PBJ tersebut menggunakan sistem pemilihan : …........ Diisi dengan penyebab ketidaksesuaian …........ …........ …........ …........ …........
tidak saseai dengan ketentuan sistem pemilihanPBJ sampling
17 Apakah ditemukan Dokumen tender PBJ yang tidak : …........ Diisi dengan Ya/Tidak dan penjelasan …........ …........ …........ …........ …........
standar/tidak lengkap sesuai ketentuan yang berlaku, ketidakstandaran dokumen tender PBJ
penjelasan sampling
18 Apakah ditemukan keterlambatan penyampaian Dokumen : …........ Diisi dengan Ya/Tidak dan penjelasan …........ …........ …........ …........ …........
tender PBJ dibandingkan dengan jadwal rencana keterlambatan penyampaian Dokumen
pengadaannya, penjelasan tender PBJ sampling
19 Apakah terjadi proses sanggah dan sanggah banding dari : …........ Diisi dengan Ya/Tidak dan penjelasan …........ …........ …........ …........ …........
peserta tender atas paket PBJ sampling sanggahan
20 Apakah proses sanggah dan sanggah banding telah dilakukan : …........ Diisi dengan Ya/Tidak dan penjelasan …........ …........ …........ …........ …........
penanganan secara transparan, adil/tidak diskriminatif serta penanganan atas sanggah dan sanggah
akuntabel banding
21 Apakah terdapat keterlambatan realisasi : …........ Diisi dengan Ya/Tidak dan penjelasan …........ …........ …........ …........ …........
keuangan/pembayaran atas sampling PBJ sampai dengan 20 realisasi keuangan/pembayaran
Maret 2021 jika dibandingkan dengan rencana pembayaran
22 Apakah terdapat keterlambatan realisasi fisik atas sampling : …........ Diisi dengan Ya/Tidak dan penjelasan …........ …........ …........ …........ …........
PBJ sampai dengan 20 Maret 2021 jika dibandingkan dengan realisasi fisik
rencana capaian fsik kontrak
23 Apakah alasan/penyebab terjadinya keterlambatan pencapaian Diisi dengan penyebab dan penjelasan …........ …........ …........ …........ …........
fisik dan atau realisasi pembayaran pelaksanaan pekerjaan keterlambatan fidik dan pembayaran
24 Apakah rencana tindak penyelesaian permasalahan : …........ Diisi dengan rencana tindak yang …........ …........ …........ …........ …........
keterlambatan realisasi pembayaran dan realisasi capaian fisik telah/akan dilakukan manajemen dalam
sampai dengan 20 Maret 2021 menyelesaikan permasalahan
keterlambatan realisasi
keuangan/pembayaran dan fisik
25 Apakah terjadi pembayaran pekerjaan PBJ sampling yang : …........ Diisi dengan Ya/Tidak dan penjelasan …........ …........ …........ …........ …........
melebihi prestasi kerja, penjelasan terkait pembayaran yang melebihi
prestasi kerja
26 Apakah terdapat permasalahan penting lainnya yang perlu : …........ Diisi dengan Ya/Tidak dan penjelasan …........ …........ …........ …........ …........
diungkapkan untuk tujuan early warning terkait permasalahan lainnya
27 Apakah rencana tindak penyelesaian permasalahan penting : …........ Diisi dengan rencana tindak yang …........ …........ …........ …........ …........
lainnya tersebut untuk tujuan early warning telah/akan dilakukan manajemen dalam
menyelesaikan permasalahan lainnya