IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. A
Umur : 75.tahun
Pendidikan : SD SLTP SLTA S1/S2/S3
Suku : Jawa
Agama : Islam Kristen Katolik Budha
Hindu Konghucu

RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan utama : Pasien mengatakan merasakan nyeri pada kepala bagian belakang
Riwayat penyakit sekarang (ceritakan mulai dari keluhan dilami terus diobatkan kemana) : Pasien mengatakan merasa nyeri pada kepal
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Riwayat penyakit dahulu: h Hipertensi Stroke
PPOK TBC Asma ………………... sejak umur 40 tahun penyakit tersebut diobatkan ke puskesmas

Keadaan umum : Baik nilai GCS: E 4 M 6.V 5 skor total : 15 kesadaran : Composmentis

Pernafasan dan Oksigenasi : frekwensi 22 x/menit, teratur, kalau tidak teratur jenis pernafasanya………………
ronkhi wheezing, keluhan : dipnea
ortopnea parosismal nocturnal dipnea. Saturasi oksigen : 95%, AGD: …………
paru………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
Keluhan yang dirasakan pasien : Ѻ sesak nafas

Status oksigenasi sentral : Ѻ nyeri kepala, migraine, berputar (coret yang tidak). Hasil pemeriksaan CT Scan……
Ѻ nyeri dada kiri, type nyeri dada……………………...timbulnya nyeri dada sa
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………..CRT < 3 detik

Nutrisi : konsumsi nutrisi target ………kkal. Jenis diet: Rendah garam Menu yang disajikan : nasi 1.centong,
kolesterol total…………………………. HDL:…….mg/dL, LDL : ……mg/dL, GDS jam……………………..m
Keluhan : Ѻ mual Ѻ muntah Ѻ tidak nafsu makan. Keluhan tersebut dirasakan sejak ………………… Frek
Gerak dan keseimbangan : postur tubuh Ѻ simetris Ѻ tidak simetris. Kemampuan mobilisasi saat ini : Ѻ be
bantuan. Kemampuan jalan……..meter. Keluhan pada saat aktifitas : Pusing saat beraktivitas, Nadi saat istirah
Kelumpuhan / kelemahan anggota gerak : ‫ ם‬ya ‫ ם‬tidak, pada bagian……………………….
Kebutuhan eleminasi : BAB. Frekwensi 1x/hari, konsistensi : ‫ ם‬lembek ‫ ם‬keras ‫ ם‬cair. . peristaltik usus 15 x/m
………………………………………………………………………………………………………
BAK.Frekwensi 7x/hari. Volume : ………………cc/24 jam. Warna urin : ‫ ם‬kuning jernih
……………………………………………………………………………………………………. Laboratorium ur
Istirahat dan tidur. Lama tidur malam 8 jam. Lama tidur siang 2 jam. Jam tidur malam 09.00 s/d 09.30 Terban
‫ ם‬segar ‫ם‬terasa pegal semua. Keluhan yang berhubungan dengan tidur : saat tidur pasien merasa pusing
Kebutuhan mempertahankan suhu tubuh. Suhu 36˚C. Keluhan yang dirasakan saat ini : ‫ ם‬badan panas ‫ ם‬b
menggunakan kaos dalam saja
Menjaga Kebersihan. Tampilan tubuh terkesan : ‫ ם‬bersih ‫ ם‬kotor. Aroma tubuh tercium : ‫ ם‬wangi ‫ ם‬bau
bagian…………………..Kebersihan kulit : ‫ ם‬bersih ‫ ם‬terawat ‫ ם‬tidak terawat‫ ם‬lembab ‫ ם‬kering ‫ ם‬pecah-pecah‫ם‬
Kebutuhan bekerja. Sesuai Kartu Identitas pekerjaan saat ini sebagai ………………. Jenis pekerjaan menur
mensupport biaya ‫ ם‬support psikologi ‫ ם‬support doa ‫ ם‬bersikap cuek ‫ ם‬tempat bekerja tidak ada yang tahu. Tingk
Kebutuhan beribadah. Ibadah yang masih dijalankan pada saat sakit ‫ ם‬sholat ‫ ם‬berdoa ‫ ם‬puji-pujian ‫ ם‬semedi.
Kebutuhan berpakaian. Kesan pakaian yang dipakai saat ini ‫ ם‬bersih ‫ ם‬kotor ‫ ם‬rapi ‫ ם‬acak-acakan. Bahan paka
Menghindari bahaya lingkungan (aman & nyaman). Menurut pasien kondisi yang mengancam saat ini
gatal………..menit. Resiko terjatuh : ‫ ם‬tinggi ‫ ם‬rendah. Alat pengaman di tepat tidur : ‫ ם‬tidak ada ‫ ם‬ada bentuk m
Kebutuhan belajar. Informasi tentang penyakit pasien yang sudah didapatkan : ‫ ם‬pengertian ‫ ם‬penye
…………………………………………………………………………………………………
Pemahaman pasien terhadap istilah medis : ‫ ם‬sulit ‫ ם‬mudah
Rekreasi . Kegiatan rekresai yang sering dilakukan pasien ‫ ם‬tidak ada ‫ ם‬berburu kuliner ‫ ם‬bersepeda ‫ ם‬ke pantai
‫ ם‬mendengarkan cerita lucu
Kebutuhan komunikasi. Bahasa sehari-hari yang digunakan ; Bahasa jawa .type komunikasi pasien : ‫ ם‬bahasa
Obat-obatan pasien :
Obat hipertensi Amlodipin 10 mg

Hal lain yang perlu dipaparkan

Klien biasanya mengalami hipertensi pada saat melakukan aktivitas yang terlalu banyak.
NO DIAGNOSA NOC

1 Nyeri akut berhubungan Tujuan :

dengan peningkatan tekanan vascular Tekanan vaskuler tidak meningkat.

serebral.
Kriteria Hasil :

a. Melaporkan nyeri / ketidaknyamanan hilang

atau control.

b. Mengungkapkan metode yang memberikan

pengurangan.

c. Mengikuti regimen farmakologi yang di resep

2 Intoleransi aktivitas Tujuan :

berhubungan dengan imobilisasi, Klien mampu melakukan aktivitas secara mandiri.

kelemahan umum, ketidakseimbangan
antara suplai dan kebutuhan O2.

Kriteria Hasil :

a) Berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan.

b) Melaporkan peningkatan dalam toleransi

 peningkatan dalam toleransi aktivitas yang dap
dikur.

c) Menunjukan penurunan dalam tanda toleransi

fisiologi.