Askep Reski Matte S.kep HT

Departemen Medikal Bedah
ASUHAN KEPERAWATAN PADA “Tn. A” DENGAN DIAGNOSA MEDIS
“FRAKTUR OS TIBIA DEXTRA” DI RUANGAN BAJI KAMASE
RSUD LABUNG BAJI MAKASSAR
Oleh:
Reski Matte S. Kep
NIM: 70900119028
PRESEPTOR LAHAN PRESEPTOR INSTITUSI
(………………………..) (…..……………………..)
PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI (UIN) ALAUDDIN MAKASSAR
2021
Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 1

Reski Matte, S.Kep (70900119028)
ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Nama : Tn. N
Umur : 21-Juni 1969 /51 Tahun
Pendidikan : S1 Ekonomi
Pekerjaan : Wiraswata
Suku : Mandar
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jl. Muh. Yamin Lr.9 no 9
Sumber Informasi : Pasien dan keluarga
Ruang Rawat : Baji Kamase/212
No. RM : 0210330
Tgl/Jam Masuk : 15 Maret 2021
Tgl/ Jam Pengambilan Data : 17 Maret 2021
Diagnosa Medis : Fraktur os tibia detra
Cara Masuk : Kursi roda
Kiriman Dari Poli Klinik : IRD
Pindahan Dari : IRD
Perawat/Tim yang bertanggung jawab :
B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama : Klien mengatakan nyeri pada luka post op di
bagian tibia destra
Keluhan Saat Ini : Klien mengatakan nyeri pada bagian tibia detra
dirasakan saat bergerak
Tidak pernah opname : Klien mengatakan belum pernah di rawat
di rumah sakit sebelumnya
Pernah mendapat pengobatan : ( ) Ya ( √ ) Tidak
BB sebelum sakit : - kg
Pernah operasi : Klien mengatakan baru kali ini dilakukan
operasi

C. KEADAAN UMUM
Kesadaran : ( √ ) composmentis ( ) samnolen ( ) apatis ( )
soporas koma ( ) koma
GCS : E4V5M6
Pasien mengerti tentang penyakitnya : Ya
Pasca operasi : Post op os tibia destra
D. KEBUTUHAN DASAR
NYERI
- Suhu : 36,50 C ( ) Gelisah ( ) Nyeri ( ) Skala Nyeri : 6, Nyeri saat bergerak
- Gambaran nyeri
P : Nyeri yang dirasakan karena luka post op pada os tibia dextra
Q : Nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk
R : Pada bagian luka post op tibia dextra
S : Skala Nyeri 6 NRS (Nyeri Sedang)
T : Nyeri yang dirasakan hilang timbul dengan durasi 3-5 menit
- Lokasi Nyeri : Pada luka post op tibia dextra Frekuwensi : Hilang timbul Durasi : 3-5 menit
- Respon emosional : Klien nampak meringis Penyempitan Fokus : Tidak ada
- Cara Pengatasi Nyari : Baring

Masalah Kperawatan : Nyeri Akut
NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN

- TB : 165 Cm BB : 90,1 Kg  Kebiasaan mandi :Keluarga klien mengatakan
selama dirawat klien hanya 2 kali mandi
- Kebiasaan makan 2-3 X/hari (/tidak teratur dalam sehari dengan menggunakan washlap
- Keluahan saat ini : - Cuci rambut : Keluarga klien mengatakan
( ) Tidak Nafsu makan ( ) Mual selama sakit klien tidak pernah cuci rambut
( ) Sukar/Sakit Menelan ( ) Muntah - Kebiasaan gosok gigi : Keluarga klien
( ) Sakit gigi ( ) Stomatitis ( ) Nyeri ulu hati mengatakan selama sakit klien tidak pernah
Di sembuhkan dengan : gosok gigi
- Pembesaran tiroid : Tidak ada pembesaran tiroid - Kebersihan badan : ( ) Bersih ( ) Kotor
- Hernia/Massa : Tidak ada massa - Keadaan rambut : (√) Bersih ( ) Kotor
- Halitosis : Tidak
- Keadaan kulit kepala : ( ) Bersih ( ) Kotor
- Kondisi gigi/gusi : Lengkap
- Keadaan kuku : (√) Pendek ( ) panjang
- Penampilan lidah : Merah muda
- Bising Usus : - /menit ( )Bersih ( )Kotor

- Terpasang infus dimulai tgl : 15/03/2021
- Keadaan vulva/perineal : ( ) Bersih
Jenis cairan : RL
( ) Kotor
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
- Keluhan saat ini : ( ) gatal-gatal (√) luka
( ) eritoma
- Integritas kulit : ( ) Jaringan parut
( √ ) Kemerahan ( ) Laserasi ( ) userasi
( ) Ekimosis ( ) lepuh ( ) Drainase
- Luka Bakar : Tidak ada
- Keadaan luka : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
CAIRAN AKTIVITAS & LATIHAN
- Kebisaan minum : 2-3 /hari - Aktivitas waktu luang : Berbaring
Jenis : Air mineral - Aktivitas/Hoby : Tidak ada selama dirawat
- Turgor kulit : ( ) lembab ( ) Tidak elastis - Kesulitan bergerak : ( ) Tidak ( ) Ya

- Punggung kuku - Kekuatan otot :
4 4
Warna : Putih 2 4
- Pengisian kapiler : Kurang dari 2 detik
- Mata cekung : ( ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki - Tonus otot : Menurun
- Konjungtiva : Anemis
- Postur : Baik (normal)
- Sklera : Ikterus
- Tremor : Ya
- Edema :( ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki
- Rentang gerak: Normal
- Distensi vena jugularis : Tidak terdapat distensi
- Keluahan saat ini :
- Asites : ( ) Tidak ( ) Ya
gerakan terbatas : ( ) Tidak ( )Ya
Spider Neavi : ( ) Tidak ( ) Ya ( ) Nyeri otot ( ) Bengkak sendi
( ) Kaku otot ( ) Inkoordinasi
- Minum per NGT : ( ) Tidak ( ) Ya
( √ ) Lemah otot ( ) Parise/Paralise
- Terpasang NGT : ( ) Tidak ( ) Ya ( ) Nyeri sendi ( ) Kelelahan
- Terpasang infuse : ( ) Tidak ( √ ) Ya ( ) Amputasi ( ) Deformitas\
RL 20 tts/menit Kelainan bentuk ekstremitas : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah - Penggunaan alat bantu : Tidak

- Pelaksanaan aktivitas :
( ) Mandiri ( ) Parsial ( ) Total

- Jenis aktifitas yang perlu dibantu :BAB, makan
dan minum
ELIMINASI OKSIGENIASI
- Kebisaan BAB : 1x/hari BAK : Tak terhitung - Nadi : 100 x/menit
- Menggunakan laxsan : ( ) tidak ( ) ya. - Pernafasan : 24 x/menit
- Keluahan BAK Saai ini : Tidak ada - TD : 140/80 mmHg
- Peristaltik usus : ( ) kembung - Bunyi Nafas : Normal
( ) Tidak ada peristaltik ( ) Hiperperistaltik - Respirasi : Tidak terdapat pernafasan cuping
- Abdomen : hidung
Nyeri Tekan : Tidak - Kedalaman : Normal
Lunak/keras : Lunak - Fremitus : Tidak ada masalah

Ukuran/lingkar Abdomen : Tidak di kaji - Sputum : Tidak ada sputum
- Terpasang kateter urine : ( ) Tidak ( ) ya - Sirkulasi oksigenasi : Baik
- Pengguna alcohol : (√ ¿ Tidak ( ) ya - Dada : Bunyi jantung normal

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah - WSD : Tidak terpasang
- Oksigenasi : Tidak terpasang oksigen
- Riwayat penyakit : Tidak ada riwayat
oksigenasi
TIDUR DAN ISTIRAHAT PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA
- Kebiasaan tidur : ( ) Malam ( √ ) Siang - Refleksi : ( ) tidak ( ) kelumpuhan
- Lama Tidur : Malam: ± 8 jam Siang : 1-3 jam
- Penglihatan : ( ) tidak ( ) masalah..
- Kebiasaan tidur : Klien tidak memilik kebiasaan
- Pendengaran: ( ) tidak ( ) masalah
tidur
Di pengaruhi oleh : Tidak ada - Penciuman : ( ) tidak ( ) masalah
- Masalah keperawatan : Tidak ada masalah - Perabaan : ( ) tidak ( ) masalah
NEOROSENSORIS KEAMANAN
Alergi/sensitivitas :
- Rasa Ingin Pingsan : ( ) Tidak ( ) Ya
- Perubahan system imun sebelumnya: alergi
makan telur
- Stroke (gejala sisa) : ( ) Tidak ( ) Ya
- Riwayat penyakit hubungan seksual :Tidak
- Kejang : ( ) Tidak ( ) Ya ada
- Perilaku resiko tinggi : Tidak ada
- Status Mental : Baik
- Transfuse darah/jumlah : pernah dilakukan
terorientasi/Disorientasi : transfuse darah
Waktu : Mengetahui waktu - Riwayat cidera kecelakaan:
Klien mengatakan ciderah yang dialami akibat
Tempat : Mengetahui tempat klien sekarang
dari kecelakaan sehingga mengalami fraktur
Orang : Mengetahui orang sekitar terbuka pada os tibia dextra
- Kesadaran : Composmentis - Fraktur/dislokasi : Fraktur terbuka pada os
tibia dextra
- Memori saat ini : Klien masih mengingat waktu
- Arthritis/sendi tak stabil: Tidak ada gangguan
dan tempatnya sendi
- Kaca mata : Tidak menggunakan kacamata - Masalah punggung : Tidak ada masalah
- Perubahan pada tahi lalat : Tidak ada kelainan
- Alat bantu dengar: Tidak menggunakan alat bantu
- Pembesaran nodus : Tidak ada kelainan
dengar - Kekuatan umum : Composmentis
- Ukuran/reaksi pupil : ka/ki - Cara berjalan : Klien hanya berbaring
ditempat tidur
- Facial drop : ( ) tidak ( ) kaku kuduk - Rom : Tidak
- Pemeriksaan system imun : HbSAg Reaktif
( ) tidak ( ) ya
Masalah Keperawatan : Kerusakan integritas
- Genggaman tangan/lepas : ka/ki : Klien bisa kulit
menggenggam
- Koordinasi :
Reflex patella ka/ki : Tidak dikaji
Reflex tendon dalam bisep/trisep: Tidak dikaji
- Kernig sign : ( ) Tidak ( ) Ya
- Babinsky :( ) Tidak ( ) Ya
- Chaddock : ( ) Tidak ( ) Ya
- Brudinsky : ( ) tidak ( ) ya
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah
SEKSUALITAS
Wanita
- Aktif melakukan hubungan seksual: ( ) tidak ( )

ya - Usia Menerak : -, lamanya siklus : - hari

- Penggunaan kondom : Tidak - Durasi : - hari
- Masalah-masalah/kesulitan seksual : Tidak - Menopause : -
- Perubahan terakhir : Tidak diketahui
KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL
- Lama perkawinan : > 20 tahun -Sosiologis : ( ) Tidak ( ) Menarik diri
- Malasa-masalah kesahatan/stress : Fraktur os tibia ( ) Komunikasi lancar ( ) Isolasi diri
destra ( )Komunikasi tidak lancar( ) Afasia ( ) Amuk
- Cara mengatasi stress : Klien mengatakan tidak -Adanya laringektomi : Tidak ada
mengalami stres
-Komunikasi verbal : Baik
- Orang Pendukung Lain : Keluarga
-Spiritual : ( ) tak ( ) dibantu dalam beribadah
- Peran Dalam Struktur Keluarga : Suami
-Gaya hidup : Baik (sederhana)
- Psikologis : ( ) Tak ( ) gelisah ( ) Takut
-Perubahan terakhir : Nyeri saat bergerak
( ) Sedih ( ) Rendah diri ( ) Hiperaktif ( ) Marah
( ) Acuh tak acuh ( )Mudah Tersinggung
( ) merasa Kurang sempurna ( ) Eurofik
( ) tidak Sabar
- Keputusanasaan : Tidak
E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN
1. Bahasa dominan (khusus) : Indonesia
2. Informasi yang telah disampaikan :
( ) Pengaturan jam besuk ( ) Hak dan kewajiban klien ( ) Tim / petugas yang merawat
3. Masalah yang telah dijelaskan :
( ) Perawatan diri dirumah sakit ( ) obat-obatan yang diberikan
Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) (2/03/2021)

1. Ranitidine 50 g/12 inj
2. Gentamicin
3. Meropenem 150mg/12 inj
4. Metronidazole 500ml/12
5. Ketorolax
Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas : Tidak pernah
Obat-obatan jalanan / jamu : Tidak
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :
4. Factor resiko keluarga (tandai hubungan) :

Ô diabetes mellitus Ô tuberculosis Ô penyakit jantung Ô stroke Ô TD
tinggi Ô epilepsy Ô penyakit ginjal Ô kanker Ô penyakit jiwa Ô kanker
F. DATA GENOGRAM
GI
GI 6 58
?
88
GIII
3
Keterangan:
= Laki-laki = Garis keturunan = Meninggal
= Perempuan = Klien
= Garis pernikahan
 GI : Kedua kakek dan nenek klien sudah meninggal dengan penyakit yang tidak diketahui
 GII : Orang tua klien masih hidup dan dalam keadaan yang sehat wal afiat
 GIII: Klien merupakan anak terakhir dari 3 bersaudarah dimana kakak pertama dan kedua adalah
seorang wanita
G. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic dan laboratorium)

1. Laboratorium
a. Darah Rutin (10/03/2021)
 WBC : 11.37 10^3/uL (N: 4,0-10,0)
 LYM : 2.50 10^3/uL ( N: 0,6-3,5)
 MON : 0.73 10^3/uL ( N: 0,1-0,9)

 GRA : 8.14 10^3/uL ( N: 1,3-6,7)
 *LYM : 22.0 % (N: 20,0-40,0)
 *MON : 6.4 % (N: 2,0-8,0)
 *GRA : 71.6 % ( N: 50-70)
 RBC : 3.19 10^6/uL ( N: 3,50-5,50)
 HGB : 8.4 g/dL ( N: 11,0-17,9)
 HCT : 25.6% ( N: 40-50)
 MCV : 80.3 fL ( N: 80,0-90,0)
 MCH : 26.3 pg ( N: 23,2-38,7)
 MCHC : 32.8 g/dL ( N: 32-37)
 RDW-SD : 38.3 fL ( N: 37,0-54,0)
 RDW-CV : 11.7% ( N: 10,0-18,0)
 PLT : 221 10^3/uL ( N: 150-400)
 PCT :0.176% ( N: 0,15-0,50)
 MPV :8.4 fL ( N: 6,5-11,0)
 PDW : 15.7 fl ( N: 10,0-18,0)
 P-LCR : 15.4 % ( N: 13,0-43,0)
b. Kimia Darah (22/2/2021)
 Albumin : 2,32 g/dL (N: 3,3-5,0 g/dL)
 Bilirubin Total: 0,57 mg/dL (N:<1,0 mg/dL)
 Bilirubin Direk: 0,44 mg/dL (N: <0,2 mg/dL)
(10/03/2021)
 SGOT : 41 IU/dL (N: 6-30 IU/dL)
 SGPT : 29 IU/dL (N: 7-32 IU/dL)
c. Immunologi
 HbsAg : Non Reaktif (20/2/2021)
 SARS-CoV-2 : Negatif (15/03/2021)

PENYIMPANGAN KDM FRAKTUR TIBIA
Cedera traumatic Patologis

(langsung/tdk
langsung)
Kekuatan daya trauma lebih besar dari
kemampuan daya menahan tulang

Fraktur
Peningkatan pelepasan mediator Pembedahan Fraktur terbuka

kimia : prostaglandin,
histamine,dan bradikinin
Terputusnya Port de entry kuman
kontinuitas jaringan pathogen
Merangsang nosiceptor
mengirim impuls ke saraf
perifer aferen menuju ke
medulla spinalis Resiko Infeksi
Kerusakan jaringan
kulit
Korteks serebri
Nyeri Akut

KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

 Klien tampak meringis
 Klien mengatakan nyeri pada luka post
 Klien tampak lemah
op bagian os tibia dextra
 Tampak fraktur terbuka
 Klien mengatakan nyeri saat bergerak
 Tampak luka di pasang verban
 Skala nyeri : 6 NRS (Sedang)
 Tampak ada luka pada daerah tibia
P : Nyeri yang dirasakan karena
dextra
luka post op pada os tibia dextra
 Tampak kerusakan jaringan kulit
Q : Nyeri yang dirasakan seperti
 Terpasang pen
tertusuk-tusuk
R : Pada bagian luka post op tibia
 TTV :
dextra
 TD : 140/80 mmhg
S : Skala Nyeri 6 NRS (Nyeri
 N : 100 x/menit
Sedang)
 S : 36,5oC
T : Nyeri yang dirasakan hilang
 P : 24 x/menit
timbul dengan durasi 3-5 menit
 Laboratorium
 Klien mengatakan ciderah yang dialami
Kimia Darah (22/2/2021)
akibat dari kecelakaan sehingga
 Albumin : 2,32 g/dL (N: 3,3-5,0
mengalami fraktur terbuka pada os tibia
g/dL)
dextra
 Bilirubin Total: 0,57 mg/dL
(N:<1,0 mg/dL)
 Bilirubin Direk: 0,44 mg/dL (N:
<0,2 mg/dL)
(10/03/2021)
 SGOT : 41 IU/dL (N: 6-30
IU/dL)
 SGPT : 29 IU/dL (N: 7-32 IU/dL)
d. Immunologi
 SARS-CoV-2 : Negatif

ANALISA DATA
NO SYMPTON ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
1 DS: Cedera traumatic (langsung/tdk langsung)
 Klien mengatakan nyeri / Patologis Nyeri Akut
pada luka post op bagian
os tibia dextra kemampuan daya menahan tulang
 Klien mengatakan nyeri
saat bergerak Fraktur
 Skala nyeri : 6 NRS Peningkatan pelepasan mediator kimia :
(Sedang) prostaglandin, histamine,dan bradikinin
P :Nyeri yang dirasakan
karena luka post op Merangsang nosiceptor mengirim impuls
ke saraf perifer aferen menuju ke medulla
pada os tibia dextra spinalis
Q :Nyeri yang dirasakan
seperti tertusuk-tusuk Korteks serebri
R :Pada bagian luka post
op tibia dextra Nyeri Akut
S :Skala Nyeri 6 NRS
(Nyeri Sedang)
T :Nyeri yang dirasakan
hilang timbul dengan
durasi 3-5 menit
DO :

 Laboratorium
 Albumin : 2,32 g/dL
(N: 3,3-5,0 g/dL)
 Bilirubin Total: 0,57
mg/dL (N:<1,0
mg/dL)
 Bilirubin Direk: 0,44
mg/dL (N: <0,2
mg/dL)\
(10/03/2021)
 SGOT : 41 IU/dL
(N: 6-30 IU/dL)
 SGPT : 29 IU/dL
(N: 7-32
 Immunologi
 HbsAg : Non Reaktif
(20/2/2021)
 SARS-CoV-2 :
Negatif
2 Cedera traumatic (langsung/tdk langsung) Gangguan integritas

DS / Patologis kulit/jaringan
 Klien mengatakan ciderah Kekuatan daya trauma lebih besar dari
yang dialami akibat dari kemampuan daya menahan tulang
kecelakaan sehingga
mengalami fraktur Fraktur
terbuka pada os tibia
dextra Pembedahan
DO Terputusnya kontinuitas jaringan
 Tampak ada luka pada

daerah tibia dextra Kerusakan

 Tampak fraktur terbuka jaringan kulit
 Tampak luka di verban

 Tampak kerusakan
jaringan kulit
 Laboratorium
(N: 3,3-5,0 g/dL)
mg/dL (N:<1,0
mg/dL)
mg/dL (N: <0,2
mg/dL)
(10/03/2021)
 SGOT : 41 IU/dL
(N: 6-30 IU/dL)
 SGPT : 29 IU/dL
(N: 7-32 IU/dL)
 Immunologi
(20/2/2021)
 SARS-CoV-2 :
Negatif
Cedera traumatic (langsung/tdk langsung) Resiko infeksi

DS / Patologis
3
Faktor resiko
1. Penyakit kronis mis kemampuan daya menahan tulang
( diabetes, mellitus)
2. Peningkatan paparan Fraktur
organism patogen

Fraktur terbuka
lingkungan
 Penurunan hemoglobin Port de entry kuman pathogen
Laboratorium
Kimia Darah (22/2/2021) Resiko infeksi
(N: 3,3-5,0 g/dL)
mg/dL (N:<1,0
mg/dL)
mg/dL (N: <0,2
mg/dL)
(10/03/2021)
 SGOT : 41 IU/dL
(N: 6-30 IU/dL)
 SGPT : 29 IU/dL
(N: 7-32 IU/dL)
 Immunologi
(20/2/2021)
 SARS-CoV-2 :
Negatif
DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA
1 Nyeri akut b/d pencederaan lansung/tidak lansung, fisiologis ditandai dengan :
DS:
 Klien mengatakan nyeri pada luka post op bagian os tibia dextra
 Klien mengatakan nyeri saat bergerak
 Skala nyeri : 6 NRS (Sedang)
P :Nyeri yang dirasakan karena luka post op pada os tibia dextra
Q :Nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk
R :Pada bagian luka post op tibia dextra
S :Skala Nyeri 6 NRS (Nyeri Sedang)
T :Nyeri yang dirasakan hilang timbul dengan durasi 3-5 menit
DO :
 Laboratorium
 Albumin : 2,32 g/dL (N: 3,3-5,0 g/dL)
(10/03/2021)
 SGOT : 41 IU/dL (N: 6-30 IU/dL)
 SGPT : 29 IU/dL (N: 7-32 IU/dL)
 Immunologi
2 Gangguan integritas kulit/jaringan b/d fraktur terbuka di tandai dengan :
DS
 Klien mengatakan ciderah yang dialami akibat dari kecelakaan sehingga mengalami fraktur
terbuka pada os tibia dextra
DO
 Tampak ada luka pada daerah tibia dextra
 Tampak luka di verban
 Tampak kerusakan jaringan kulit
 Laboratorium
 Albumin : 2,32 g/dL (N: 3,3-5,0 g/dL)


(10/03/2021)
 SGOT : 41 IU/dL (N: 6-30 IU/dL)
 SGPT : 29 IU/dL (N: 7-32 IU/dL)
 Immunologi
3 Resiko infeksi b/d fraktur terbuka di tandai dengan :
DS
Faktor resiko
3. Penyakit kronis mis ( diabetes, mellitus)
4. Peningkatan paparan organism patogen lingkungan
 Penurunan hemoglobin
 Laboratorium
 Albumin : 2,32 g/dL (N: 3,3-5,0 g/dL)
(10/03/2021)
 SGOT : 41 IU/dL (N: 6-30 IU/dL)
 SGPT : 29 IU/dL (N: 7-32 IU/dL)
 Immunologi

RENCANA KEPERAWATAN
N DIAGNOSA LUARAN INTERVENSI RASIONAL

O KEPERAWATAN KEPERAWATAN
DX
1 Nyeri Akut b/d Tingkat nyeri berkurang Manajemen nyeri Manajemen nyeri
pencederaan lansung / dengan Kriteria Hasil : Observasi Observasi
tidak lansung, fisiologis 1. Keluhan nyeri cukup a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, a. R :Untuk mengetahui
menurun kualitas nyeri tingkat nyeri
2. Meringis cukup menurun b. Identifikasi skala nyeri b. R: Mengetahui skala/tingkat
c. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
nyeri c. R :Meminimalkan gerakan
Terapeutik yang memperberat nyeri
a. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa Terapeutik
nyeri a. Mengurangi nyeri
Edukasi Edukasi
a. Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri a. R: Memberikan informasi
b. Menjelaskan strategi mengatasi nyeri terkait nyeri
Kolaborasi b. R: Untuk memandirikan
a. Kolaborasi pemberian analgetik pasien
Kolaborasi
a. R: Untukmenguranginyeri
2 Gangguan integritas Setelah dilakukan tindakan Perawatan luka Dukungan tidur

kulit/jaringan keperawatan selama 3 x 24 1. Obsevasi 1. Obsevasi
jam maka diharapkan a. Monitor katakteristik luka - Mengetahui karaktristik luka
b. Monitor tanda-tanda infeksi seperti warna, ukuran dan
gangguan integritas
2. Terapeutik
kulit/jaringan menurun

dengan kriteria hasil: a. Lepaskan plester dan balutan secara perlahan bau
- Kerusakan jaringan b. Bersihkan dengan cairan Nacl atau pembersih nontoksit - Mengetahui tanda-tanda
menurun c. Bersihkan jaringan nekrotik
infeksi
- Kerusakan jaringan d. Berikan salep yang sesuai dengan kulit
e. Pasang balutan sesuaijenis luka 2. Terapeutik
menurun
f. Pertahankan tehnik steril saat perawatan luka
g. Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase - Memudahkan perawatan luka
3. Edukasi - Membersihkan luka
a. Jelaskan tanda –tanda infeksi - Membuat luka tampak bersih
b. Anjurkan mengomsusmsi makanan yang tinggi kalori
tanpa adanya jaringan
danprotein
c. Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri nikrotik
4. Kolaborasi - Melembabkan kulit
Kolaborasi pemberian antibiotic jika perlu - Mempertahankan aseptic
agar luka tidak
terkontaminasi
microorganisme
3. Edukasi
- Mengetahui bagaimana tanda-
tanda infeksi pada luka
- Mempercepat penyembuhan
4. Kolaborasi
- Mencegah masuknya
microorganisme pada luka
3 Resiko infeksi b/d fraktur Setelah dilakukan tindakan Pencegahan infeksi Pencegahan infeksi
terbuka keperawatan selama 3 x 24 Observasi Observasi

jam maka diharapkan tidak - Monitor tanda dan gejala infeksi - Untuk mengetahui tanda dan
ada tanda-tanda resiko infeksi Terpeutik gejala infeksi
dengan kriteria hasil: - Batasi jumlah pengunjung Terpeutik
a. Mempertahankan - Cuci tangan sebekum dan sesudah kontak dengan pasien - Mencegah terjadinya infeksi
kebersihan tangan - Pertahankn teknik aseptic Edukasi
b. Tidak terdapat Edukasi - Meningkatkan kemandirian
pembengkakan - Jelaskan tanda dan gejala infeksi
pasien
c. Klien tidak demam - Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Untuk mencukupi nutrisi
Kolaborasi
yang di butuhkan
Kolaborasi pemberian imunisasi
Kolaborasi
- Mencegah terjadinya
kerusakan kulit
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO DX NO DIAGNOSA HARI/TGL/JA IMPLEMENTASI NAMA JELAS

M
1 Nyeri akut b/d Jum’at Manajemen nyeri
pencederaan Observasi Reski Matte
19-03-2021
fidsiologis - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas nyeri
09.00 Hasil : Nyeri pada bagian luka post op tibia dextra seperti tertusuk-
tusuk frekuensi hiang timbul durasi 3-5 menit dengan skala 6
NRS( Nyeri Sedang).
- Identifikasi skala nyeri
Hasil : Skala 6 NRS( Nyeri Sedang).

- Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
Hasil : Berhenti ketika posisi enak dan idak bergerak.
Terapeutik
- Berikan tehnik nonfarmakolgi untuk mengurangi rasa nyeri
Hasil : memberikan posisi aman dan nyaman (semi fowler)
Edukasi
- Menjelaskan penyebab nyeri
Hasil : Pasien mengerti penyeb nyeri
- Menjelaskan strategi mengatasi nyeri
Hasil : Pasien mengerti stategi dalam mengurangi nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik
Reski Matte
Sabtu Hasil : - pemeberian Ketorolac 20 mg/6 Jam.

20-03-2021
Manajemen nyeri
09.23
Observasi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas nyeri
Hasil : Nyeri pada bagian luka post op tibia dextra seperti
tertusuk-tusuk frekuensi hilang timbul, hilang saat posisi baring
dan tidak bergerak dengan skala 3 NRS(Nyeri ringan).
Hasil : Skala nyeri 3 (ringan)
Hasil : nyeri hilang saat baring dan tidak bergerak
Terapeutik
Hasil : Pasien mampu melakukan teknik relaksasi nafas dalam
Edukasi
Kolaborasi
Hasil : pemeberian Ketorolac 20 mg/6 Jam
Minggu
Reski Matte

21-03-2021
09.45
Manajemen nyeri
Observasi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas nyeri
Hasil : Nyeri pada bagian luka post op tibia dextra seperti kram
frekuensi, hilang saat posisi baring dan tidak bergerak dengan
skala 2 NRS(Nyeri ringan).
Hasil : Skala nyeri 2 (ringan)
Hasil : nyeri bertambah saat penggantian perban dan pasien
melakukan tehnik napas untuk mengatasi nyeri
Terapeutik
Hasil : memberikan posisi nyaman (semi fowler)
Edukasi
Kolaborasi
Jim;at Hasil : pemeberian Ketorolac 20 mg/6 Jam Reski Matte
2 Gangguan Integritas

kulit/Jaringan 19-03-2021
13.15
Perawatan luka
1. Obsevasi
 Monitor katakteristik luka
Hasil : luka robek >1cm, basah dan tidak beraturan berwarna
kemerahan
 Monitor tanda-tanda infeksi
Hasil : demam saat sore hari dengan suhu 38,1ᴼC
2. Terapeutik
 Lepaskan plester dan balutan secara perlahan
Hasil : balutan terlepas
 Bersihkan dengan cairan Nacl atau pembersih nontoksit
Hasil : dibersihkan dengan kasa stteril dengan dibasahi cairan
NaCl
 Pasang balutan sesuaijenis luka
Hasil : pemberian kasa steril Sofra Tulle dilanjutkan pemberian
kasa steril
 Pertahankan tehnik steril saat perawatan luka Reski Matte
Hasil : mencuci tanagan dan memakai hanscoon steril
 Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
Hasil : membalut luka dengan perban elastis
3. Edukasi
 Jelaskan tanda –tanda infeksi
Hasil : pasien dan keluarga mengerti dan mengetahui tanda-tanda
infeksi
 Anjurkan mengomsusmsi makanan yang tinggi kalori dan protein
Hasil : menganjurkan makan ikan karena pasien alergi telur
 Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri

Hasil : pasien dan keluarga mengerti perawatan luka

5. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antibiotic jika perlu
Hasil : pemberian Gentamicin, Meropenem 150mg/12 inj,
Metronidazole 500ml/12.
h. Bersihkan jaringan nekrotik
i. Berikan salep yang sesuai dengan kulit
Rabu
Reski Matte
20-03-2021
Perawatan luka
13.25
1. Obsevasi
Hasil : luka robek >1cm, tidak beraturan berwarna merah muda
Hasil : suhu 37,1ᴼC
2. Terapeutik Reski matte
NaCl
 Bersihkan jaringan nekrotik
Hasil : jaringan nekrotik di bersihkan
 Berikan salep yang sesuai dengan kulit
Hasil: pemberian Gentamicin salep
Hasil : pemberian kasa steril Sofra Tulle dilanjutkan pemberian
kasa steril

 Pertahankan tehnik steril saat perawatan luka

Hasil : mencuci tanagan dan memakai hanscoon steril
3. Edukasi
 Anjurkan mengomsusmsi makanan yang tinggi kalori dan protein
Hasil : menganjurkan makan ikan
 Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
Hasil : pasien dan keluarga mengerti perawatan luka
6. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antibiotic jika perlu Reski matte
Minggu
21-03-2021
13.39 Perawatan luka
4. Obsevasi
Hasil :luka mengering dan mulai tertutp oleh jaringan berwarna
merah
Hasil : suhu 37,2ᴼC
5. Terapeutik
NaCl
 Bersihkan jaringan nekrotik

Hasil : jaringan nekrotik di bersihkan

 Berikan salep yang sesuai dengan kulit
Hasil: pemberian Gentamicin salep
Hasil : pemberian kasa steril Sofra Tulle dilanjutkan pemberian Reski matte
kasa steril
 Pertahankan tehnik steril saat perawatan luka
Hasil : mencuci tangan dan memakai hanscoon steril
7. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antibiotic jika perlu
3 Resiko Infeksi Jum’at Metronidazole 500ml/12.
19-03-2021
12.45 Pencegahan infeksi
Observasi
- Monitor tanda dan gejala infeksi
Hasil : suhu pasien naik saat sore hari
Terpeutik
- Batasi jumlah pengunjung
Hasil : pengunjung adalah saudara dan istri pasien
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
- Hasil : mencuci tangan dan memakain handscoon saat akan
menyentuh pasien
- Pertahankn teknik aseptic
Hasil : aseptic di perahankan

Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Hasil : Keluarga dan pasien mengerti tanda dan gejala infeksi
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Hasil : menganjurkan memakan ikan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antibiotic jika perlu
Sabtu
20-03-2021
13.00
Pencegahan infeksi
Observasi
- Monitor tanda dan gejala infeksi
Hasil : suhu pasien naik saat sore hari 38 ᴼC
Terpeutik
menyentuh pasien
Edukasi


Hasil : menganjurkan memakan ikan
Kolaborasi
Minggu Metronidazole 500ml/12.
21-03-2021
Pencegahan infeksi
Observasi
13.31 - Monitor tanda dan gejala infeksi
Hasil : suhu pasien naik saat sore hari 38 ᴼC
Terpeutik
menyentuh pasien
Edukasi
Hasil : pasien makan ikan
Kolaborasi



EVALUASI
No.
No Hari/Tgl/Jam Implementasi Nama Jelas
Diagnosa
1. 1 Jum’at S: Klien mengatakan Nyeri pada bagian luka post op tibia dextra seperti tertusuk-tusuk Reski Matte
16-Maret-2021 frekuensi hiang timbul durasi 3-5 menit dengan skala 6 NRS( Nyeri Sedang).
O: Tampak meringis
16.27 A : Nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas nyeri
b. Identifikasi skala nyeri
c. Identifikasi faktor yang memperberat nyeri
d. Berikan teknik nonfarmakologis
e. Menjelaskanpenyebab, periode dan pemicu nyeri
f. Menjelaskan strategi mengatasi nyeri
g. Kolaborasi pemberian analgetik

2. 1 Sabtu S : klien mengatakan Nyeri, hilang saat posisi baring dan tidak bergerak. Reski Matte
20-Maret-2021 O : Klien Nampak meringis saat bergerak ditempat tidur, Skala nyeri 3 NRS (Nyeri
Ringan)
A : Skala Nyeri menurun
P : Lanjutkan Intervensi
10.19 a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas nyeri
e. Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
f. Menjelaskan strategi mengatasi nyeri
g. Kolaborasi pemberian analgetik
3. 1 Minggu S : Klien mengatakan merasa keram dan hilang saat berbaring Reski Matte
19-Maret 2021 O: klien Tampak meringis saat dilakukan penggantian perban
A : Skala Nyeri 2 NRS (Nyeri Ringan)
11.00 P : lanjutkan intervensi
a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas nyeri

e. Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri

f. Kolaborasi pemberian analgetik
1 2 Jum’at S : Klien mengatakan ciderah yang dialami akibat dari kecelakaan Reski Matte
19-03 2021 O : terpasang pen
A : Gangguan Integritas/jaringan kulit belum teratasi
P : Lanjudkan intervensi
Obsevasi
 Monitor katakteristik luka
 Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik
 Lepaskan plester dan balutan secara perlahan
 Bersihkan dengan cairan Nacl atau pembersih nontoksit
 Bersihkan jaringan nekrotik
 Berikan salep yang sesuai dengan kulit
 Pasang balutan sesuaijenis luka
 Pertahankan tehnik steril saat perawatan luka
 Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
Edukasi
 Jelaskan tanda –tanda infeksi
Reski Matte
 Anjurkan mengomsusmsi makanan yang tinggi kalori danprotein
 Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antibiotic jika perlu
Sabtu 17-03- S : Klien mengatakan masih merasakan nyeri setelah penggantian perban

2021 O : luka Nampak merah muda

09.55 A : Gangguan integritas kulit belum teratasi
Perawatan luka
Obsevasi
Terapeutik
 Bersihkan dengan cairan Nacl atau pembersih nontoksit Reski Matte
Edukasi
Kolaborasi
S : keluarga klien dan mengatakan mengerti tentang tanda dan gejala luka infeksi
O : luka Nampak mengering
Minggu 11-03-
A : Gangguan integritas teratasi sebagian
2021


Obsevasi
Terapeutik
 Bersihkan dengan cairan Nacl atau pembersih nontoksit
Edukasi
Kolaborasi


Askep Reski Matte S.kep HT

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Askep Reski Matte S.kep HT

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Departemen Medikal Bedah

ASUHAN KEPERAWATAN PADA “Tn. A” DENGAN DIAGNOSA MEDIS

“FRAKTUR OS TIBIA DEXTRA” DI RUANGAN BAJI KAMASE

RSUD LABUNG BAJI MAKASSAR

PRESEPTOR LAHAN PRESEPTOR INSTITUSI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 1

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 2

- Respon emosional : Klien nampak meringis Penyempitan Fokus : Tidak ada

- Cara Pengatasi Nyari : Baring

NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN

- Bising Usus : - /menit ( )Bersih ( )Kotor

- Turgor kulit : ( ) lembab ( ) Tidak elastis - Kesulitan bergerak : ( ) Tidak ( ) Ya

- Mata cekung : ( ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki - Tonus otot : Menurun

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 4

( ) Mandiri ( ) Parsial ( ) Total

- Menggunakan laxsan : ( ) tidak ( ) ya. - Pernafasan : 24 x/menit

- Keluahan BAK Saai ini : Tidak ada - TD : 140/80 mmHg

- Peristaltik usus : ( ) kembung - Bunyi Nafas : Normal

( ) Tidak ada peristaltik ( ) Hiperperistaltik - Respirasi : Tidak terdapat pernafasan cuping

Nyeri Tekan : Tidak - Kedalaman : Normal

Lunak/keras : Lunak - Fremitus : Tidak ada masalah

- Terpasang kateter urine : ( ) Tidak ( ) ya - Sirkulasi oksigenasi : Baik

- Pengguna alcohol : (√ ¿ Tidak ( ) ya - Dada : Bunyi jantung normal

- Kernig sign : ( ) Tidak ( ) Ya

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 6

ya - Usia Menerak : -, lamanya siklus : - hari

( ) Perawatan diri dirumah sakit ( ) obat-obatan yang diberikan

Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) (2/03/2021)

Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :

4. Factor resiko keluarga (tandai hubungan) :

G. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic dan laboratorium)

 MON : 0.73 10^3/uL ( N: 0,1-0,9)

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 9

PENYIMPANGAN KDM FRAKTUR TIBIA

Cedera traumatic Patologis

Kekuatan daya trauma lebih besar dari

kemampuan daya menahan tulang

Peningkatan pelepasan mediator Pembedahan Fraktur terbuka

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 1

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 1

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 2

2 Cedera traumatic (langsung/tdk langsung) Gangguan integritas

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 3

daerah tibia dextra Kerusakan

 Tampak luka di verban

Cedera traumatic (langsung/tdk langsung) Resiko infeksi

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 4

T :Nyeri yang dirasakan hilang timbul dengan durasi 3-5 menit

2 Gangguan integritas kulit/jaringan b/d fraktur terbuka di tandai dengan :

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 6

 Bilirubin Total: 0,57 mg/dL (N:<1,0 mg/dL)

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 7

N DIAGNOSA LUARAN INTERVENSI RASIONAL

2 Gangguan integritas Setelah dilakukan tindakan Perawatan luka Dukungan tidur

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 1

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 2

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 3

Hasil : Skala 6 NRS( Nyeri Sedang).

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 4

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 5

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 6