SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NURKHOLIS WADUD
Program Studi : PROFESI NERS
Asal Universitas : UNIVERSITAS MH THAMRIN
Alamat Rumah : KP. SURA KEC. MEKAR BARU KAB. TANGERANG

Sehubungan dengan adanya Wabah Pandemi Covid-19, maka dengan ini menyatakan bahwa :
a. Sebelum Praktek Mahasiswa/I diwajibkan melakukan Pemeriksaan Rapid Test/Swab
dengan melampirkan Surat Keterangan dari Fasilitas Kesehatan setempat.
b. Selama masa pandemic Mahasiswa/I diwajibkan mengikuti protocol kesehatan yang
berlaku di RS Radjak Hospital Cileungsi.
c. Selama berada di RS Radjak Hospital Cileungsi diwajibkan untuk menggunakan Alat
Pelindung Diri seperti Masker, Face shield, dan Gown.
d. Jika Mahasiswa/I melanggar protocol kesehatan maka akan dikenakan sanksi atau teguran
langsung oleh RS Radjak Hospital Cileungsi.
e. Apabila terjadi penularan Virus COVID-19 Pihak RS Radjak Hospital Cileungsi tidak
bertanggung jawab dan tidak ada tuntutan di kemudian hari.
f. Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tidak ada paksaan dari pihak
manapun.

Cileungsi, 22 Januari 2021 Menyetujui,

Menyatakan, Orang Tua/Wali

(_______________) (_______________)
Mengetahui,
Kepala Program Studi Profesi Ners
Universitas MH Thamrin

( Ilah Muhafilah, SKp., MKes )