LAPORAN ASKEP HIPERTENSI

Disusun sebagai Salah Satu Syarat untuk Menyelesaikan Tugas Keperawatan KGD

Disusun oleh :

Eka puji lastari

2014901020

PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TANGERAN

2020

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS FIKES - UMT
KASUS
Ny.U (45 tahun) dibawa ke IGD oleh suaminya dengan keluhan sesak napas, pusing, dan lemas ,
kondisi klien mengalami penurunan kesadaran composmentis, tingkat kesadaran E4V5M6, klien tampak
lemas, hasil pengkajian sementara TD : 211/114 mmHg, Nadi : 128 x/menit, RR : 38 x/menit, suhu 36,5
°c, saturasi 88%, akral dingin, CRT <3 detik.

IdentitasKlien

Nama : Ny.U
Usia : 45 Tahun
JenisKelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Tangerang
Tanggal Masuk :10 maret 2020
NO RM :-
DiagnosaMedis : Hipertensi Krisis

KeluhanUtama  : Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas dan pusing sejak
kemarin, Ny. U memiliki riwayat hipertensi sejak kurang lebih 5 bulan
yang lalu.
Triase

HasilSkor =mobility 1 + RR 3 + HR 2+ SBP 2 + Temp 0+ AVPU 0 + Trauma 0 = 8

(TriaseMerah)
Pengkajian Primer
Airway DiagnosaKeperawatan : -
Look, listen and fill Kriteriahasil
- Tidak ada suara nafas tambahan Intervensi : -
seperti: (gurgling, obstruktif, snoring
ataupun stridor)
- Jalan Nafas Paten
Breathing DX: Pola Napas Tidak Efektif b/d Peningkatan
Tekanan Darah

Look, listen and fill KriteriaDdhasil

- RR: 38x/mnt RR = 16-24x/menit
- Pola nafas cepat dan dangkal
Pola nafas normal
Intervensi
- Pemasangan oksigen
- Pengaturan Posisi
- Pemantauan Respirasi
- Pemeriksaan AGD
Circulation DX: Perfusi Perifer TidakEfektif b/d penurunan
kardiac output

Look, listen and fill Kriteriahasil

 - TD : 211/114 mmHg
- N: 128 x/m
- Saturasi: 88 %
- CRT: > 3 detik
- Akral: dingin
Disability
Look, listen and fill
- Kesadaran : komposmentis
- GCS: 15
Eksposure
Look, listen and fill
- Tidak terdapat luka/ lesi
- Tidak ada perdarahan
TD : sistol 90-140 dan diastol 60-90 mmHg
Nadi : 60-100x/menit
Saturasi oksigen : 90-100 %
CRT < 3 detik
Akral hangat
Intervensi
- Pemberiancairan intravena (batasi, 200 cc)
- Kolaborasipemberianobat anti hipertensi (perdifin
0,5 mg = 0,3 cc /jam)
- Pemantauan TTV
- Cek lab ( darah lengkap, ureum, creatinin)
DX: Ganguan perfusi perifer tidak epektif b/d
Hipertensi
Kriteriahasil-
Intervensi:-
DX : -
Kriteriahasil
Intervensi : -
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI
DAN JAM

Memberikan terapi oksigen menggunakan DX: Pola Napas Tidak Efektif b/d Peningkatan
nasal kanul 2-4 L/menit Tekanan Darah
Mengatur posisi semi fowler
Pemantauan Respirasi S:
Memeriksa TTV  Klien mengatakan bahwa sesaknya sudah
Memasang terapi intravena mulai berkurang
Memberikan obat IFVD (perdifin 0,5 mg = O:
0,3 cc /jam) kolaborasi.  Rr : 29x/menit.
Memantau TTV  nafas klien sudah tidak terlalu sesak
TD : 199/100 mmHg seperti saat awal datang
N : 110x/menit A: Masalah teratasi sebagian
S :36,5 celcius P: Intervensi dilanjutkan
Monitor kesadaran  Pemberian terapi oksigen
 Pengaturan posisi semi fowler

DX: Perfusi Perifer Tidak Efektif b/d

Penurunan kardiac output jantung

S:
 pasien mengatakan pusingnya sudah
berkurang
O:
 TD : 199/100 mmHg.
 N: 110x/menit
 S :36,5 celcius

A: Masalah teratasi sebagian

P : Intervensidilanjutkan
 beri obat penurun tekanan darah
kolaborasi dengan dokter

Pengkajian Sekunder

Riwayat Kesehatan Sekarang :

 klien datang ke IGD RSUD pakuhaji tanggal 10 maret 2021 pukul 20.00 WIB dengan mengeluh
sesak napas, pusing, dan lemas dengan kesadaran delirium.
Riwayat Kesehatan Lalu :
Klien mengatakan memliki riwayat hipertensi sebelumnya dan pasien mengatakan 6 bulan yang lalu pernah
masuk RS

Riwayat Kesehatan Keluarga :

Tidak terkaji

Pengkajian Head to Toe

1. Kepala
 Kepala: Bentuk kepala normachepalic dan simetris, tidak terdapat lesi atau kelainan pada tulang
kepala, ubun-ubun menutup, rambut berwarna hitam. Kulit Kepala: Bersih
 Mata: Mata lengkap dan simetris antara kanan dan kiri, tidak terdapat edema pada palpebra,
konjungtiva anemis, sklera ikterik, pupil isokor dengan diameter 2-3 mm dan miosis saat terkena
cahaya. Kornea jernih dan refleks kornea baik.
 Telinga: Bentuk telinga sama besar atau simetris kanan dan kiri, tidak ada kelainan bentuk, ukuran
sedang atau normal, pada lubang telinga tidak terdapat perdarahan atau pengeluaran cairan. Pada
ketajaman pendengaran kurang baik.
 Hidung: Pada hidung tidak ditemukan adanya kelainan, tulang hidung simetris kanan dan kiri, posisi
septum nasi tegak di tengah, mukosa hidung lembab, tidak ditemukan adanya sumbatan, tidak
terdapat epistaksis serta ada pernafasan cuping hidung.
 Mulut dan Gigi: Pada pemeriksaan bibir, mukosa bibir, tidak ada sariawan, mulut berbau. Keadaan
gusi dan gigi kurang bersih, lidah kotor dan pada orofaring tidak terdapat peradangan dan
pembesaran tonsil.
Wajah: Struktur wajah simetris dan lengkap, warna kulit putih tidak ikterik dan sianosis
2. Leher
Pada leher posisi trakhea berada di tengah, simetris dan tidak ada penyimpangan. Tiroid tidak ada
pembesaran. Vena jugularis tidak mengalami pembesaran dan denyut nadi karotis teraba 100 X/menit. Pasien
tidak menggunakan otot bantu pernafasan.
3. Thorak
a. Paru-paru
a) Inspeksi: Simetris kanan dan kiri, tidak ada kelainan bentuk, tidak terdapat jejas. Irama
pernafasan dengan frekuensi 38 x/menit.
b) Palpasi: Getaran suara atau vokal fremitus sama kiri dan kanan
c) Perkusi: Sonor
d) Auskultasi: Terdapat suara nafas dangkal
b. Jantung
a) Inspeksi: Ictus cordis tidak nampak
b) Palpasi: Ictus cordis teraba di ICS 5 linea media clavicularis sinistra
Auskultasi : bunyi jantung S1/S2 tegak, murmur (-)
4. Abdomen
a. Inspeksi: Bentuk abdomen datar, tidak ada benjolan, tidak tampak adanya trauma, tidak terlihat
adanya bendungan pembuluh darah vena pada abdomen
 b. Palpasi: Nyeri tekan tidak ada, benjolan atau massa tidak ada, tanda ascites tidak ada
c. Perkusi: Suara abdomen tympani
Auskultasi: Terdengar bising usus 15 x/menit

5. Ekstremitas
a. Status Sirkulasi: Nadi radialis teraba N: 128 x/menit, CRT <3 detik, akral dingin

6. Integumen
 warna kulit sawo matang, elastis, tidak ada pengerasan kulit.

Pemeriksaan Penunjang & Terapi Medis

Radiologi Laboratorium Darah Pemeriksaan Terapi Medis
Lain
- - a. jumlah: hemoglobin 13,9 -  Pemberian
g/Dl (11.5-16.5) cairan
b. hematokrit: 44,25% (35.0- intravena
49.0)  Perdifin 0,5

c. leukosit :7,34 10 3 UL
(4.0-10.0)
d. trombosit :172 10 3 UL
(150-500)
e. Eritroset: 4,87 10 3 UL
(4.0-6.0)
f. NEU: 55,3% (40.0-74.0)
g. LIM:24,6 % (19.0-48.0)
h. MONO: 14,7 % (3.40-
9.00)
i. EOS:3,70% (0.6-7.0)
j. BASO:1,61% (0.0-1.5)
k. MCV:90,7 Fl (82-92)
l. MCH:28,6 pg (27-31)
m. MCHC 3,5 g/Dl (32-36)
n. RDW
 ANALISA DATA
DATA Etiologi MASALAH
Hipertensi
DS: Pola napas tidak efektif b/d
 Klien mengatakan peningkatan tekanan darah
sasak sudah sedikit Kegagalan pola napas
berkurang
DO:
 Klien masih terlihat Gangguan divusi
disonea
 RR: 38x/menit
 Pola napas cepat dan Kerja nafas meningkat
dangkal

Pola napas tidak efektif

Ds: - Hipertensi Perfusi perifer tidak efektif b/d
Do: penurunan curah jantung
 TD:170/100 mmHg
 N: 128x/mnt Peningkata TIK
 Saturasi :88x/mnt
 CRT:>3 detik
 Akral: dingin Penurunan O2 diotak

Perfusi Perifer Tidak Efektif

RENCANA KEPERAWATAN
Hari/ No Rencana Perawatan
Tgl Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
11.3.21 Dx 1 Setelah dilakukan tindakan Dukungan ventilasi
keperawatan diharapkan klien dapat
memenuhi kriteria hasil :  Monitor status respirasi dan oksigenasi
Pola nafas  Berikan posisi semi fowler atau fowler
 Dipsnea menurun  Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
 Frekuensi nafas membaik
 Kedalaman nafas membaik

11.3.21 Dx 2 Perfusi perifer  Pemberian cairan intravena (batasi,

200 cc)
 TD : sistol 90-140 dan
 Kolaborasi pemberian obat anti
diastol 60-90 mmHg
hipertensi (perdifin 0,5 mg = 0,3 cc
 Nadi : 60-100x/menit
  Saturasi oksigen : 90-100 % /jam)
 CRT < 3 detik  Pemantauan TTV
 Akral hangat

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI
DAN JAM
 Memonitor status DX 1
respirasi dan S :
oksigenasi - Klien mengatakan sudah tidak kesulitan
bernafas
 Memberikan posisi O:
semi fowler atau - Pola nafas klien dalam batas normal
fowler - RR: 21 x/menit
 Memberikan - Irama vesikuler
oksigenasi sesuai - Tidak terdapat penggunaan otot bantu
kebutuhan nafas
A : Masalah teratasi
 Memberikan cairan P : Hentikan intervensi
intravena (batasi, 200
cc)
 Kolaborasi pemberian
obat anti hipertensi
(perdifin 0,5 mg = 0,3
cc /jam)
 Pemantauan TTV

DX 2
S:
- Klien mengatakan sudah tidak lemas
- Klien mengatakan sudah tidak pusing
O:
- TD:140/90 mmHg
- RR: 21x/mnit
- N: 80X/mnt
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi