STIKes Dian Husada Mojokerto

Program Studi Ilmu Keperawatan

Jl. Raya Brangkal Sooko

FORMAT PENGKAJIAN ANAK

I. BIODATA
A. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : An.C
Umur : 8 tahun
Status : Pelajar
Pendidikan : SD
Alamat : Ds. Dinoyo, Jatirejo, Mojokerto
Agama : Islam
Diagnosa medis :-
Tanggal MRS :-
Tanggal pengkajian : 7 April 2021
No. Register :-
Golongan darah :-

B. IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ibu : Ny.SM
Umur : 44 tahun
Agama : Islam
Bahasa : Jawa, Indonesia
Suku : Jawa
Pendidikan : SLTP
Alamat : Ds. Dinoyo, Jatirejo, Mojokerto
Pekerjaan : IRT
Penghasilan :-
Golongan darah :-

Nama Ayah : Tn.TB

Umur : 47 tahun
Agama : Islam
Bahasa : Jawa, Madura, Indonesia
Suku : Madura
Pendidikan : SLTP
Alamat : Ds. Dinoyo, Jatirejo, Mojokerto
Pekerjaan : Wiraswasta
Penghasilan : 2.000.000/ bulan
Golongan darah :-

II. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

1. KELUHAN UTAMA
Anak mengakatan kalau sedang batuk, pilek, dan deman. Dan ibu membenarkan kalau
anak sedang demam, batuk, dan pilek.

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Ibu An.C mengatakan kalau anak sudah 3 hari batuk, pilek, dan demam, ibu
mengatakan demam naik pada malam hari dan turun pada pagi hari, ibu mengatakan
kalau anaknya sakit karena sering hujan-hujanan dan minum es yang dibelinya
dipedagang keliling,

3. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

Ibu mengatakan hamil 9 bulan, tanpa ada ganggua atau penyakit penyerta, melahirkan
normal dengan dibantu oleh bidan.
4. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
a. Penyakit – penyakit waktu kecil :
Saat berusia 2 tahun anak pernah dirawat dirumah sakit karena sakit tipes.
b. Pernah dirawat di rumah sakit
Pernah dirawat di RS selama 4 hari karena tipes
c. Penggunaan obat – obatan
Obat yang diberikan dokter setelah opname
d. Tindakan ( misalnya operasi atau tindakan lainnya )
Tidak pernah
e. Alergi
Tidak ada
f. Kecelakaan
Tidak pernah
g. Imunisasi
9 imunisasi dasar lengkap

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ny.SM mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit hipertensi, diabetes,
atau penyakit keturunan lainnya.

6. GENOGRAM

7. DATA PSIKOSOSIAL
a. Yang mengasuh anak
Orang tua
b. Hubungan anggota keluarga
Baik
c. Hubungan teman sebaya
Baik
d. Penyebab secara umum
…………………………………………………………………………………

8. POLA AKTIFITAS SEHARI – HARI

a. Kebutuhan Dasar

1). Nutrisi :
Anak mengatakan makan3x sehari, tidak suka makan sayur, suka makan buah jeruk,
semangka, melon strawberry, dan minum susu.

2). Istirahat Tidur :

Anak mengatakan tidak pernah tidur siang, tidur malam mulai jam 9 malam dan
bangun jam 6 pagi.

3). Kebersihan Diri :

Anak mandi 2x sehari, setiap mandi selalu sikat gigi, keramas 1x/ hari setiap sore
hari
 4). Eliminasi
BAB :
Ibu mengatakan BAB lancar, 1x sehari

BAK :
Ibu mengatakan bisa BAK sebanyak 7x/hari, ±100cc

5). Pola Aktifitas / Bermain

Anak mengatakan selalu bermain dengan teman-teman disekitar rumahnya, bermain
slime, bersepeda, uno, dll

b. Keadaan Kesehatan Saat Ini

1) Diagnosa medis : -
2) Tindakan operasi : -
3) Status nutrisi : Terpenuhi
4) Status hidrasi : Baik
5) Obat – obatan : Meminum OBH
6) Aktifitas : Tidak ada gangguan
7) X – Ray :-

9. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan / Penampilan / Kesan Umum

Baik, tampak rapi dan bersih

b. Tanda – Tanda Vital

Suhu tubuh : 38 ̊C
Denyut nadi : 100x/menit
Tekanan darah : 90/70mmHg
Pernafasan : 20x/menit
Berat badan : 42kg
Tinggi badan : 125cm

c. Pemeriksaan kepala dan leher

1) Kepala dan rambut
Inspeksi:
- Bentuk: Normal dan simetris, berwarna kemerahan
- Kulit kepala: Tidak ada peradangan maupun bekas luka didaerah kepala yang
merusak integritas jaringan kulit kepala. Penyebaran rambut merata, berwarna
hitam kemerahan, bersih, tidak ada ketombe.
Palpasi:
- Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
2) Mata
Inspeksi: simetris kanan dan kiri, bersih, reflek cahaya (+), sklera ikterik (-),
konjungtiva terlihat sedikit anemis, pupil isokor.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan di area sekitar mata
3) Hidung
Inspeksi: lubang hidung simetris, tidak ada pembengkakan, pernapasan cuping
hidung (-), terdapat lendir
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
 4) Telinga
Inspeksi: normal, simetris kanan dan kiri, bersih
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
5) Mulut
Inspeksi: mukosa bibir terlihat kering dan pecah-pecah, telihat pucat, gigi bersih
dan ada yang berlubang.
6) Leher
Inspeksi: simetris
Palpasi: nadi karotis teraba, vena jugularis teraba, tidak ada pembesara kelenjar
thyroid

d. Pemeriksaan integumen (kulit)

Inspeksi: bersih, warna coklat, terdapat bekas luka keloid
Palpasi: lembab, turgor kulit baik, teraba hangat

e. Pemeriksaan payudara dan ketiak

Palpasi: tidak ada benjolan pada ketiak

f. Pemeriksaan dada / thorak

1) Inspeksi thorak
Bentuk normal
2) Pemeriksaan paru
Palpasi: vocal fremitus simetris antara kanan dan kiri, pergerakan dada simetris
Perkusi: sonor
Auskultasi: vesikuler, suara napas tambahan (-)
3) Pemeriksaan jantung
Perkusi: pekak
Auskultasi: reguler, suara nafas tambahan (-)

g. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi: -
Palpasi: tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan
Perkusi: timpani
Auskultasi: peristaltik usus (+)

h. Pemeriksaan genetalia dan sekitarnya

Tidak terkaji

i. Pemeriksaan muskuloskeletal (ekstremitas)

Inspeksi: simetris, terdapat bekas luka keloid pada lutut
Palpasi: edema (-), akral hangat

j. Pemeriksaan neurologi
………………………………………………………………………………………

k. Pemeriksaan kuku dan integumen

Inspeksi: kuku pendek dan bersih
Palpasi: CRT <2 detik

10. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

a. Adaptasi sosial
Saat sakit anak jarang beraktivitas sosial dengan lingkungan luar rumahnya karena
harus beristirahat
 b. Bahasa
Anak dalam sehari-hari menggunakan bahasa jawa
c. Motorik halus
Anak dapat menggunting kertas yang telah disediakan, dapat menulis kata yang
diucapkan oleh perawat, dapat menggambarkan apa yang dicontohkan.
d. Motorik kasar
Anak dapat melompat dengan satu kaki, dapat berlari, menendang bola, dan
melempar bola keatas
Kesimpulan dari pemeriksaan tumbuh kembang
…………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….

11. PEMERIKSAAN PENUNJANG

……………………………………………………………………………………………

12. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

Anak hanya mengkonsumsi obat OBH

Mojokerto, …………….……………
Mahasiswa

( )

ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah

1. Ds: Masuknya kuman dalam Hipertermia
- Anak mengatakan tubuh (saluran
kalau lagi batuk, pernapasan)
pilek, dan demam
- Ibu mengatakan Kuman berkembangbiak
anaknya batuk pilek dengan mengeluarkan
dan demam sudah 3 toksin
hari
Do: Reaksi peradangan
- Pasien tampak pucat Sel memproduksi
- Suhu tubuh 38 ̊C endogenous pirogen/
- Wajah tampak interleukin
kemerahan
- Mukosa bibir Peningkatan produksi
prostaglandin
tampak kering
- Kulit teraba Merangsang
hangat thermoregulator di
- N: 100x/menit hipotalamus
- RR: 20x/menit
Demam (hipertermia)
- Hidung anak
terdapat lendir
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Tgl Masalah TTD

1. 7 April 2021 Hipertermia b.d proses infeksi
(D. 0130)

INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Diagnosa SLKI SIKI

1. Hipertemia b.d Setelah dilakukan perawatan selama
proses infeksi 3x24jam hipertermia dapat teratasi
dengan kriteria hasil:
Termoregulasi (L.14134)
1)Suhu tubuh membaik
2)Suhu kulit membaik
3)Menggigil menurun
4)Kulit merah menurun
5)Pucat menurun
6)Takikardi menurun
7)Takipnea menurun
Manajemen Hipertermia: (I.15506)
Observasi:
1. Identifikasi penyebab hipertermia
2. Monitor suhu tubuh
3. Monitor haluaran urin
4. Monitor komplikasi
Terapeutik:
1. Sediakan lingkungan yang dingin
2. Longgarkan atau lepaskan pakaian
3. Basahi atau kipasi bagian tubuh
4. Berikan cairan oral
5. Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami
hiperhidrosis
6. Lakukan pendinginan eksternal
Edukasi:
1. Anjurkan tirah baring

Regulasi Temperature (I.14578)

Observasi:
1. Monitor suhu tubuh anak tiap 2 jam
2. Monitor TD, N, dan RR
3. Monitor warna dan suhu kulit
Terapeutik:
1. Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat
2. Gunakan kasur pendingin, water circulating blankets,
ice pack atau gel pad dan intravascular cooling
catheterization untuk menurunkan suhu tubuh
Edukasi:
1. Jelaskan cara pencegahan heat exhaustion dan heat
stroke
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian antipiretik
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. Tgl/Jam Diagnosa Implementasi

1. 7 april 2021, Hipertermia b.d proses infeksi Manajemen Hipertermia: (I.15506)
15.00 (D.0130) Observasi:
1. mengidentifikasi penyebab hipertermia
R: anak sedang batuk dan pilek
2. Memonitor suhu tubuh
R: suhu tubuh 38 ̊C
3. Memonitor haluaran urin
R: urin ±100cc
4. Memonitor komplikasi
R: tidak terjadi komplikasi seperti sesak napas
Terapeutik:
1. Menyediakan lingkungan yang dingin
R: Ruangan kamar terdapat ventilasi udara, jendela kamar
dapat dibuka dan terdapat kipas
2. Melonggarkan atau lepaskan pakaian
R: anak menggunakan baju yang longgar dan tipis
3. Basahi atau kipasi bagian tubuh
R: anak dikompres hangat dan menggunakan byby fever
4. Berikan cairan oral
R: anak minum air putih sebanyak ½ - 1liter/ hari
5. Mengganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami
hiperhidrosis
R: ibu selalu mengganti sprei yang digunakan anak 2 hari
sekali
Edukasi:
1. Menganjurkan tirah baring
R: anak hanya berbaring selama sakit

Regulasi Temperature (I.14578)

Observasi:
1. Monitor suhu tubuh anak tiap 2 jam,
R: 38 ̊ C
2. Monitor TD, N, dan RR
TD: 9-/70mmHg, N: 100x/menit, RR: 20x/menit
3. Monitor warna dan suhu kulit
R: warna kemerahan dan teraba hangat
Terapeutik:
1. Mingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat
R: anak makan 3x seari, makan dengan lahap, setelah makan
minum air putih 1 gelas ±200cc
2. Menggunakan kasur pendingin, water circulating blankets,
ice pack atau gel pad dan intravascular cooling
catheterization untuk menurunkan suhu tubuh
R: untuk menurunkan panas ibu menggunakan kompres
hangat dan bybyfever
Edukasi:
1. Menjelaskan cara pencegahan heat exhaustion dan heat
stroke
R: ibu memahami dengan baik apa yang dijelaskan
2. Jelaskan cara pencegahan hipotermia karena terpapar suhu
dingin
R: ibu memahami dengan baik apa yang dijelaskan
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian antipiretik
2. 8 april 2021/ Hipertermia b.d proses infeksi Manajemen Hipertermia: (I.15506)
10.30 (D.0130) Observasi:
1. mengidentifikasi penyebab hipertermia
R: anak sedang batuk dan pilek
2. Memonitor suhu tubuh
R: suhu tubuh 37,7 ̊C
3. Memonitor haluaran urin
R: urin ±200cc
Terapeutik:
1.
2. Melonggarkan atau lepaskan pakaian
R: anak menggunakan baju yang longgar dan tipis
3. Basahi atau kipasi bagian tubuh
R: anak dikompres hangat dan menggunakan byby fever
4. Berikan cairan oral
R: anak minum air putih sebanyak 1-1,5liter/ hari
5. Mengganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami
hiperhidrosis
R: ibu selalu mengganti sprei yang digunakan anak 2 hari
sekali
Edukasi:
1. Menganjurkan tirah baring
R: anak berbaring diselingi dengan bermain di atas tempat
tidur

Regulasi Temperature (I.14578)

Observasi:
1. Monitor suhu tubuh anak tiap 2 jam,
R: 37,7 ̊ C
2. Monitor TD, N, dan RR
TD: 90/70mmHg, N: 98x/menit, RR: 20x/menit
3. Monitor warna dan suhu kulit
R: warna kemerahan dan teraba hangat
Terapeutik:
1. Mingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat
R: anak makan 3x seari, makan dengan lahap, setelah makan
minum air putih 1 gelas ±250cc
2. Menggunakan kasur pendingin, water circulating blankets,
ice pack atau gel pad dan intravascular cooling
catheterization untuk menurunkan suhu tubuh
R: untuk menurunkan panas ibu menggunakan kompres
hangat dan bybyfever
Edukasi:
1. Menjelaskan cara pencegahan heat exhaustion dan heat
stroke
R: ibu memahami dengan baik apa yang dijelaskan
2. Jelaskan cara pencegahan hipotermia karena terpapar suhu
dingin
R: ibu memahami dengan baik apa yang dijelaskan
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian antipiretik
R: paracetamol sirup
 EVALUSAI KEPERAWATAN

No. Tgl/ jam Diagnosa Evaluasi

1. 8 april 2021, Hipertermia b.d proses S: Ibu mengatakan demam anak sudah mulai menurun,
10.00 infeksi (D.0130) waktu bangun tidur di cek suhu sendiri 37,8 C̊ , masih batuk,
dan sudah tidak pilek lagi
O: S: 37,7 C
̊ , N: 98x/menit, RR: 20x/menit
Kulit teraba hangat, kulit tampak kemerahan, pucat (-), suara
nafas tambahan (-),
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
Manajemen Hipertermia: (I.15506)
Observasi: 1,2,3
Terapeutik: 2,3,4,5
Regulasi Temperature (I.14578)
Observasi: 1,2,3
Terapeutik: 1,2
Edukasi: 1,2
Kolaborasi: 1
2. 9 april 2021/ Hipertermia b.d proses S: ibu mengatakan anak sudah tidak demam lagi, tadi pagi
09.00 infeksi (D.0130) dicek suhu sendiri 37,2 ̊
O: S: 36,7 C̊ , N: 98x/menit, RR: 20/menit
Kulit kemerahan (-), teraba hangat (-), pucat (-), suara napas
tambahan (-)
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan