ASKEP

STROKE
KELOMPOK 7
 STROKE

DEFINISI
Stroke adalah gangguan peredaran
darah otak ang menyebabkan defisit
neurologis mendadak sebagai akibat
iskemia atau hemoragi sirkulasi saraf
otak (Sudoyo Aru). Istilah stroke
biasanya digunakan secara spesifik
untuk menjelaskan infark serebrum.
(Nurarif & Kusuma, 2015)
KLASIFIKASI
01 Stroke Iskemik (non hemoragik)

tersumbatnya pembuluh darah yang menyebabkan

aliran darah ke otak atau keseluruhan terhenti. 80%
stroke adalah stroke iskemik

02 Stroke Hemoragik
stroke yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh
darah otak. Hampir 70% kasus stroke hemoragik
terjadi pada penderita hipertensi
 ETIOLOGI
Faktor-faktor yang menyebabkan stroke, yaitu:

Faktor yang tidak dapat dirubah (Non Reversible)

01 •Jenis kelamin: pria lebih sering ditemukan menderita stroke
dibanding wanita.
03 Kebiasaan Hidup
•Usia: Makin tinggi usia makin tinggi pula resiko terkena
•Merokok stroke.
•Peminum alcohol •Keturunan: adanya riwayat keluarga yang terkena stroke.
•Obat-obatan terlarang
02 Faktor yang dapat dirubah (Reversible)
•Aktivitas yang tidak sehat: Kurang
olahraga, makanan berkolesterol •Hipertensi •Diabetes mellitus
•Penyakit jantung •Polisetemia
•Kolesterol tinggi •Stress emosional
•Obesitas
MANIFESTASI
KLINIS
GEJALA STROKE HEMORAGIK STROKE ISKEMIK

Onset/ saat kejadian Mendadak, sedang Mendadak, sedang istirahat

beraktivitas (malam hari sampai pagi
hari)

Usia 20-60 tahun 50 tahun

TIA (trention ischemic Tidak ada ada
attack)

Nyeri kepala Hebat, mulai dari pingsan Ringan atau sangat ringan,
sampai koma tergantung luasnya daerah
yang terkena.

Kejang Ada Tidak ada

Muntah ada Tidak ada
Nada bradikardi Ada sejak awal Ada (pada hari ke-4)
Penyakit lain Hampir selalu hipertensi, Tanda adanya
aterosklerosis, penyakit aterosklerosis di retina,
jantung hemolysis (HHD). coroner, perifer, emboli
pada kelainan katub,
fibrilasi, bising karotis

Pupil edema Ada Tidak ada

Kaku kuduk Ada Tidak ada
Reflex patologis Ada Tidak ada
1. Angiografi serebri
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik
seperti pendarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk
mencari perdarahan seperti aneurisma malformasi vaskular

2. CTScan,EEG,MRI

3. USG Doppler

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Pengenalan dini untuk masyarakat awam terhadap tanda
dan gejala stroke

National Intitutes of Health stroke Scale (HIHSS).

Cincinnati Prehospital Stroke

Scale (CPSS)

FAST (face, Arm, Speech,

Time).

SEGERA KE RS
 PENATALAKSANAAN MEDIS
Stroke Iskemik
• Antiplatelet
aspirin,clopidogrel, dipyridamole dan ticlopidine.

• Antikoagulan
heparin dan warfarin

Stroke Hemoragik
Terapi umum: Pasien stroke hemoragik harus
dirawat di ICU jika volume hematoma >30 mL,
Tekanan darah harus diturunkan sampai tekanan
darah premorbid atau 15-20% bila tekanan
sistolik >180 mmHg, diastolik >120 mmHg, MAP
>130 mmHg,
 Nama Pengkaji : Ns. Melati

PENGKAJIAN Tanggal Pengkajian

Ruang Pengkajian
: 4 maret 2020
: ruang mawar 005
Jam : 09.00 WITA
BIODATA PASIEN
Nama : Tn/Ny/Nn
Jenis Kelamin : Perempuan/Laki-laki
Pendidikan : SD/SMP/SMA/SI dan lainnya
Pekerjaaan : Petani/ASN/IRT dan lainnya
Usia : (tahun)
Status Pernikahan : nikah/belum menikah
Nomor Rekam Medik :-
Diagnosa Medis : Stroke hemoragik dan Stroke sistemik
Tanggal Masuk RS : 4 maret 2020
Alamat : Jl. KH. Adam Zakaria, Dembe Jaya, Kota
Gorontalo
Diagnosa medis : Stroke hemoragik/Stroke non hemoragik.
BIODATA PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny/Tn/Nn
Jenis Kelamin : Perempuan/Laki-laki
Pendidikan : SD/SMP/SMA/S1 dan lainnya
Pekerjaan : Tidak bekerja/Petani/IRt/ASN
Hubungan dengan Klien : Anak/suami/istri/cucu
Alamat : Jl. KH. Adam Zakaria, Dembe Jaya, Kota
Gorontalo
 MASALAH ABCD YANG
SERING DI TEMUKAN
AIRWAY Pada pasien stroke pada umumnya ditemukan secret, lidah tidak jatuh
ke belakang, pasien kesulitan bernapas, suara nafas ronkhi.

Pada pasien stroke biasanya terlihat pengembangan dada, teraba hembusan napas, pasien kesulitan saat bernapas,
BREATHING irama napas tidak teratur, terlihat adanya penggunaan otot bantu rongga dada dalam pernapasan, napas cepat dan pendek.

Pada pasien stroke biasanya TD: 230/110 mmHg, N = 92 x/menit, terdengar suara
CIRCULATIO jantung S1 dan S2 reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan, cappilary refille kembali
N <3 detik, akral hangat.

Kesadaran pasien stroke biasanya sopor dengan GCS (E2,V2,M4), keadaan umum lemah,
DISABILITY pasien mengalami penurunan kesadaran, saat dirumah bicara pasien pelo.

EKSPOSUR Biasanya nyeri kepala hebat, vertigo, dan kadang-kadang

E kejang.
PENGKAJIAN 1. Pemeriksaan fisik

a. Pengkajian persistem yang terganggu

1. System Neurologis:

Pemeriksaan sataf kranial

a. Saraf I: biasanya pada klien stroke tidak ada kelainan pada fungsi penciuman.

b. Saraf II: disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras antara sensorik primer
diantara mata dan korteks visual. Gangguan hubungan visual-spasial (mendapatka
hubungan dua atau lebih objek dalam area spasial) sering terlihat pada klien
dengan hemiplegia kiri. Klien mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa
bantuan karena tidak mampu mencocokkan pakaian kedalam tubuh.

c. Saraf III, IV dan VI. Apabila akibat stroke mengakibatkan paralisis sesisi otot-
otot okularis didapatkan penurunan kemampuan gerakan konjugat unilateral di sisi
yang sakit.

Saraf V: pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis saraf trigeminus,

didapatkan penurunan kemampuan koordiansi gerakan mengunyah. Penyimpangan
rahang bawah
 a. ke sisi ipsilateral dan kelumpuhan sesisi otot-otot pterigodeus intenus dan

PENGKAJIAN b.
eksternus.
Saraf VII: persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris, otot
wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat.
c. Saraf VIII: tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi.
d. Saraf IX dan X: kemampuan menelan kurang baik, kesukaran membuka
mulut.
e. Saraf XI: tidak ada atrofi sternokleidomastoideus dan trapezius.
f. Saraf XII: lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan fasikulasi. Indra
pengecapan normal.
1. System Respirasi:
a. Inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak napas
dan peningkatan frekuensi pernapasan.
b. Auskultasi bunyi napas tambahan seperti ronkhi pada klien dengan
peningkatan produksi secret dan kemampuan batuk yang menurun yang
sering didapatkan pada klien stroke dengan penurunan tingkat kesadaran
koma.
c. Pada klien dengan tingkas kesadaran komposmentis pada pengkajian inspeksi
pernapasan tidak ada kelainan. Palpasi thoraks didapatkan taktil premitus
seimbang kanan dan kiri. Auskultasi tidak didapatkan bunyi napas tambahan.
1. System Kardiovaskuler: didapatkan renjatan (syok) hipovolemik yang sering
terjadi pada klien stroke TD biasanya terjadi peningkatan dan bisa terdapat
adanya hipertensi massif >200 mmHg.
2. System Muskuloskeletal:
Inspeksi umum: didapatkan hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi
pada sisi otak yang berlawanan.
 E. Pengkajian Berkelanjutan

PENGKAJIAN
•Status hemodinamik
- CVP(Central venous pressure)
- Respiratory Rate (RR) adalah jumlah siklus pernafasan (inspirasi dan ekspirasi penuh)
yang dihitung dalam waktu 1 menit atau 60 detik (Perry & Potter, 2005). Normalnya untuk
orang dewasa 16-20 kali/menit.
- Tingkat penyerapan oksigen (SaO2)untuk memantau penyerapan oksigen dalam darah yang
diperoleh dari analisa gas darah.Tingkat penyerapan oksigen (SaO2) : 94-100%.
- TD (tekanan darah) normal pada orang dewasa berkisar 120/80 mmHg. Hipertensi dapat
memperburuk komplikasi berupa stroke.
- MAP (mean arterial pressure) adalah tekanan arteri rata-rata selama satu siklus denyutan
jantung yang didapatkan dari pengukuran tekanan darah systole dan diastole. Nilai normal
dari MAP berkisar antara 70-100 mmHg (Potter & Perry, 2005). Rumus MAP:

MAP = D + 1/3 (S-D)

Keterangan: D: diastolik, S: sistolik

PENGKAJIAN
HR (heart rate) Menurut American Heart Association, denyut jantung istirahat

rata-rata: Anak-anak 10 tahun, dewasa yang lebih tua, dan manula: 60-100

denyut per menit (BPM) Atlet pro terlatih adalah 40-60 denyut per menit (BPM)

Capillary Refill Time (CRT) adalah tes yang dilakukan cepat pada daerah dasar

kuku untuk memonitor dehidrasi dan jumlah aliran darah ke jaringan (perfusi).

CRT normal adalah < 2 detik.

Alat-alat yang dipakai oleh pasien saat masuk ICU

 Stroke Stroke non
hemoragik hemoragi

Dx. Perfusi Jaringan

Peningkatan Dx. Kesiapan Thrombus emboli Cerebral Tidak
tekanan sistemik Peningkatan di cerebral Efektif
Koping
Keluarga
Perdarahan Suplai darah ke
arachnoid/ventrikel jaringan cerebral
tidak adekuat
Produksi Sputum
Hematoma ↑, sputum berlebih
cerebral berlebih
Dx. Bersihan
Vasospasme arteri
Jalan Napas
cerebral/ saraf
Tidak Efektif
cerebral
Batuk tidak
efektif, Tidak
mampu batuk,
Deficit neurologis

Area groca
Disfungsi N. X (vagus), N.
IX (glosofaringeus)
Disfungsi N.XI
Disfungsi (Asesorius)
N.VII da XII
Penurun refleks
menelan disertai batuk
Dx. Gangguan Penurunan Fungsi Dx. Deficit
Komunikasi Motoric dan Perawatan Diri
Muskuloskeletal Refluks
Verbal
 Disfagia
Kelemahan pada
PTIK/herniasi Penekanan Satu/Empat
cerebral saluran Anggota Gerak Dx. Risiko Defisit
pernapasan Nutrisi
Penurunan
kesadaran Dx. Pola Hemiparesis/Plegi Dx. Gangguan
Napas Tidak Kanan dan Kiri Mobilitas Fisik
Efektif
Dx. Resiko
Aspirasi Tirah baring Luka tekan Dx. Kerusakan
lama dekubitus Integritas Kulit

Dx. Resiko
Jatuh

PATHWAY
INTERVENSI KEPERAWATAN
Bersihan Jalan Napas Manajemen Jalan Napas Buatan
Tidak Efektif D.0149 Penghisapan Jalan Napas
Pemantauan Respirasi

Pola Napas Tidak

Manajemen Jalan Napas
Efektif (D.0005)

Risiko Aspirasi D.0149 Pencegahan Aspirasi

Pemantauan tekanan intracranial

Risiko Perfusi Serebral
Manajemen peningkatan tekanan intracranial
Tidak Efektif D.0017 b.d
Manajemen Trombolitik
aterosklerosis aorta
Pencegahan Emboli

Risiko Defisit Nutrisi Manajemen NutrisI

D.0032
DIAGNOSA &INTERVENSI
KEPERAWATAN
Gangguan mobilitas fisik
D.0054 Dukungan mobilisasi

Defisit Perawatan Diri

Dukungan Perawatan Diri
(D.0109)

Risiko Aspirasi D.0149Gangguan

Promosi komunikasi : defisit berbicara
Komunikasi Verbal (D.0119)

Gangguan Integritas
Perawatan Integritas Kulit
Kulit D.0129
Teknik Latihan Penguatan Otot

Pencegahan jatuh
Risiko Jatuh D.0143
Manajemen keselamatan lingkungan
Thank You
Editor by: @dandytulenan_