LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PALIATIF PADA NY .

S
DENGAN POST OP TUMOR MAMAE (CA MAMAE DI RUANG
PUNTADEWA RSU ASTRINI WONOIRI

DISUSUN OLEH

1. DWI NUR LISTYANI 22020088

2. DEWI HASTUTI 22020089
3. DELVIANA RUSMANINGRUM 22020090
4. DWI HANDAYANI YUNIANTINI 22020091
5. YETTY KRIS BUDIONO 22020092

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES ESTU UTOMO BOYOLALI
2021

iv
 DAFTAR ISI

Halaman Judul............................................................................................................i

Daftar isi.....................................................................................................................ii

BAB I PENDAHULUAN .........................................................................................1

A.Latar Belakang ...........................................................................................1

B.Tujuan

BAB II LANDASAN TEORI....................................................................................11

A.Definisi.......................................................................................................11

B.Etiologi

C.Patofisiologi

D.Manifestasi Klinik

E.Pemeriksaan Penunjang

F.Komplikasi

G.Penatalaksanaan

H.Konsep Asuhan Keperawatan sesuai Kasus

BAB III PENUTUP ...................................................................................................19

A.Kesimpulan.................................................................................................19

B.Saran...........................................................................................................19

Daftar Pustaka

BAB IVLaporan Kasus Asuhan Keprawatan Paliatif................................................51

iv
BAB I PENDAHULUAN
A. LatarBelakang
Ancamankanker di Indonesia
semakinmeningkatseiringdenganperubahanpolahidupmasyarakat. Kanker yang
paling menakutkanbagiperempuanadalahkankerpayudara, karenaseringterjadi
pada hampirseluruhperempuan di dunia termasuk Indonesia. (Infodatin, 2016).
Menurut SofiAriani (2015) kankerpayudara stadium IIIB awalnyaadalah tumor
yang telahberkembangsehinggamenyusupkeluarpayudara, yaitukedinding dada,
kedalamkulitpayudara, hinggamenyebarkekelenjargetahbening, benjolanyang
semakinmembesarsehinggapecah dan mengalamiperdarahan. Infiltrasisel tumor
menyebabkankerusakanlapisan epidermis dan dermis yang
disebabkankarenadeposisiataupunproliferasiselganassehinggamembentukbenjola
ntidakberaturan dan menonjol yang disebutlukakanker. Ciri-ciribenjolan (nodul)
adalahkeras, menetap, mudahberdarah dan terinfeksi, mengeluarkancairan yang
berbautidaksedap, terasanyeri dan sulitsembuh. Selkanker yang
terusmengalamiproliferasi dan
deposisiakanmerusaklapisankulitmenyebabkanmuncullukakankerpayudarasehin
ggamengalami
kerusakanintegritaskulit. (Widasari dan Cristina, 2009).
Menurutorganisasi World Health Organitation (WHO) 8-9%
perempuanakanmengalamikankerpayudara.
Inimenjadikankankerpayudarasebagaijeniskanker yang paling banyakditemui
pada perempuan. Setiaptahunlebihdari 250.000
kasusbarukankerpayudaraterdiagnosa di Eropa dan kuranglebih 175.000 di AS
(Sofi Ariani, 2015). Pada tahun 2017 inidiprediksikan 2hampir 9 juta orang
meninggal di seluruh dunia akibatkanker dan akanterusmeningkathingga 13 juta
orang per tahun di 2030. Di Indonesia, prevalensipenyakitkanker juga
cukuptinggi. Menurut data Riskesdas 2013, prevalensikanker di Indonesia
adalah 1,4 per 100 pendudukatausekitar 347.000 orang(Kemenkes RI, 2017).
Menurut Pusat Data dan Informasi KementerianKesehatan RI pada tahun 2017,
pada rekapitulasideteksidinikankerservikdan payudarasampaidengantahun 2016,
Jumlahkankertertinggiberada padaProvinsiJawa Tengah, yaitu 20.548 penderita.

iv
Jumlahtertinggiberikutnyaberada pada ProvinsiJawa Timur dan Bali,
yaitusejumlah 17.824 penderitadan 12.653 penderita.
Estimasijumlahpenderitakankerpayudara di Indonesiapada tahun 2016,
diketahuibahwaProvinsiJawa Timurmerupakanurutanke2
jumlahcurigakankerpayudaraterbesar (Kemenkes RI, 2017).
Faktorbawaangenetikmenjadi salah
satupenyebabumumseseorangterserangkankerini. Selkankertidakmenurundari
orang tuakeanak, tapiseseorang yang memiliki gen tertentu (BRCA1 dan
BRCA2) memilikirisikolebihbesarterkenakankerpayudara.
Gejalamulaimunculkankerpayudaraadalahtimbul rasa sakit di sekitarpayudara
dan ketiak, munculnyaruammerah dan kerutan di kulitpayudara,
bentukputingpayudaramengerut danmengeluarkandarah, atauberubahnyaukuran
pada salah satuataukeduapayudara. Massa tumor yang
mendesakjaringankulitterusmenerus dan 3
menyebabkanpecahnyabenjolansehinggamengeluarkandarahataupun pusdan
bautidaksedap pada pasienkankerpayudara stadium IIIB.
Penangananmasalahkerusakanintegritaskulit pada pasienkankerpayudara
stadium IIIB adalahmencegah dan
mengontrolperdarahan,mengurangibautidaksedap,
mengatasicairanlukaberlebihan dan mengatasinyeri. Peran
perawatsebagaitenagamedissangatlahpentingdalammenanganimasalahgangguani
ntegritaskulit pada kankerpayudara stadiumIIIB
denganmemberikanasuhankeperawatansecaramenyeluruhmulaidaripengkajianma
salah, menganalisa data, menentukandiagnosakeperawatan,
membuatintervensi, implementasisertaevaluasikeperawatan pada
pasienkankerpayudara stadium IIIB. Perawatanluka yang terdapat pada
pasienkankerpayudara stadium IIIB
dengancaramemonitorkarakteristiklukasepertiwarna, ukuran dan bau,
membersihkandengancairan NaCl ataupembersih yang tidakberacun,
memberikanbalutanlukadengankasasesuaiukuranluka dan
mempertahankanteknikbalutansteriluntukmenghindariresikoinfeksiluka.

iv
 B. Tujuan
Melaksanakan asuhan keperawatan paliatif pada pasien dengan ca
mammae

BAB II TINJAUAN TEORI

A. Definisi
a. Kanker
Kankerialahpenyakit yang disebabkankarenasel-
seljaringantubuhmengalamipertumbuhan yang tidak normal.Sel-
selkankertidakterkendali, berkembangcepat, dan
akanterusmembelahdiri, kemudianmenyusupkejaringan disekitarnya,
kemudianmenyebarmelaluidarah, jaringan ikat,dapatmenyerang organ
pentingsertasaraftulangbelakang.(Yellia Mangan, 2009)Menurut Sofi
Ariani (2015), kankerdapatterjadi diberbagaijaringan organ di
setiaptubuh, dariujungkepalasampai kaki. Bilakankerterjadi di
bagianpermukaantubuh,akanmudahdiketahui dan diobati. Namun,
bilaterjadi didalamtubuhkankerakansulitdiketahuikadang-
kadangtidakmemilikigejala.
Kalaupuntimbulgejalabiasanyasudahstadium
lanjutsehinggasulitdiobati.
b. Payudara
Kelenjar yang terletak di bawahkulit dan diatasotot dadayang
disebutpayudara. Beratnyakira-kira 200 gr pada orangdewasa,
payudarakananumumnyalebihkecildari yang kiri.Pada ibuhamil,
payudaramencapai 600gr dan pada ibu 7menyusuimencapai 800gr
pembesaranpayudaramerupakanhal yang normal. (Sofi Ariani, 2015)
c. KankerPayudara

iv
 Kankerpayudaramerupakanjumlahselkanker yangmuncul dan
berkembangtanpaterkendali, berasaldarikelenjar,
salurankelenjarsertajaringansekitarpayudara. (SofiAriani,
2015)Menurut dr. WawanSupriyanto (2015)
kankerpayudaraterjadikarena gen
pengaturpertumbuhanselberfungsiabnormal
sehinggapertumbuhanselpayudaratidakbisaterkontrol.
Normalnyaselpayudarabaruakantumbuhmenggantikansel lama yang
mati. Untukmempertahankanfungsipayudaramakadilakukanregenerasi
sel.
Jenis-JenisKankerpayudaratumbuhdalamkelenjar susu, saluran
susu,jaringanlemak sertajaringan ikat payudara. Berikutjenis-
jeniskankerpayudara: (Sofi ariani, 2015)
1. Karsinoma in situ
Karsinoma in situ adalahkankermasihmenetap,
belummenyusupkeluar dan meluasdariasaltumbuhnya.
2. Karsinoma ductal
Kanker yang tumbuh pada saluran yang melapisi yang
menujukeputting susu.
3. Karsinomalobuler
Kankertumbuh pada kelenjar susu biasanyadiderita
olehperempuan yang memasuki masa menopause.
4. Kanker invasive
Kanker yang sudahmenyebar dan merusakjaringanlain.
5. Karsinomameduler
Kanker yang tumbuh di kelenjar susu.
6. Karsinomatubuler
Kanker yang berasaldarikelenjar susu. (Sofi Ariani, 2015)

B. Etiologi

iv
 Faktor etiologi kanker payudara yang pasti sampai saat ini belum
diketahui,namun dapat dicatat pula hubungan riwayat keluarga dengan
kejadian kanker payudara,usia haid pertama ada hubungan dengan
kejadian kanker payudara. Usia kehamilan pertama ada hubungan dengan
kejadian kanker payudara. ( jurnal faktor- faktor yang berhubungan denan
resiko kanker payudara wanita, Gusti Ayu Tirtawati, 2012)

C. Patofisiologi (Pathway)
Berdasarkanfaktorpredisposisi dan resikotinggikankerpayudara
yang sudahdijelaskansebelumnya,
bisamenyebabkanselkankerpayudarahiperplasiayaituperkembanganselseca
raterusmenerustanpaterkendalisehingga seabnormal
tersebutmendesakjaringansekitar, selsaraf, dan
pembuluhdarahdisekitarpayudara.Selmulaibermetastasisataumenyebarkeja
ringantubuh lain
yaitulimfe dan pembuluhdarah. Sel-selkanker yang
telahmetastasekejaringantubuh lain disebutneoplasmaganasataumaligna.
Apabilasistemimun di dalamtubuhgagalmenghacurkansel abnormal
dengancepatmenyebabkansel-seltumbuhbesar. Virus dan bakteri,
agenfisik, agenkimia, agen hormonal, dan
faktorgenetikmerupakanalatyang
berperansebagaitransportasimalignaataukarsinomagenesis.(Smeltzer,
2016)
MenurutonkologInggrismenerangkanbahwaneoplasmaadalahmasa
jaringan abnormal, tumbuhberlebih, tidakseimbangdenganjaringan
normal, dan selalutumbuh. Tumor terbentukkarenaproliferasi neoplastic
yang membuatmassaneoplasmamenimbulanpembengkakanataubenjolan di
jaringantubuh. Tumor dibedakanmenjadi tumor jinak dan ganas. Jika
tumor ganasitulah yang disebutkanker. (Padila, 2013)

iv
 Selkankerpayudara yang invasivmembuatmassa tumor ganas
mendesakkejaringanluarsehinggabentukpayudaraasimetrikdengan
benjolan yang tidakteratur. Perfusijaringansekitarpayudara yang terdapat
tumor menjaditerganggusementara tumor
terusmembengkakkemudianpecah dan terjadipendarahan,
biasanyabercampurulkusataunanah yang
menimbulkanbaukurangsedap.Pecahnyabenjolanmembuatlukaterbuka
pada payudara yang
sangatmudahterkontaminasidenganbakterilingkunganmakamenimbulkan
jaringansekitarpayudaramenghitamataudisebutnekrosis. Daritahap-
tahapterjadinyakankerpayudaradarifaktorpenyebabatauetiologi dan proses
terbentuknyabenjolan yang membesar dan
pecahsehinggamunculmasalahkeperawatanyaitugangguanintegritaskulit.

D. ManifestasiKlinik

iv
 Kankerpayudara pada stadium dinitidakmenimbulkankeluhanrasa
sakit. Salah satutanda yang diamati pada stadium diniadalah
10adanyabenjolankecildi payudara. Beberapakeluhanakandirasakanoleh
penderita pada stadium lanjut. (Sofi Ariani, 2015)
a. Jika dirabadengantangan, terasaadabenjolan di payudara.
b. Jika diamatibentukpayudaraberbedadengansebelumnya.
c. Ada luka dan eksim di payudara dan puting susu yang
tidakdapatsembuhmeskipuntelahdiobati.
d. Keluardarahataucairanencerdariputing susu.
e. Puting susu masukkedalampayudara.
f. Kulitpayudaradapatberkerutsepertibuahjeruk.
Gejalaawalberupasebuahbenjolan yang
biasanyadirasakanberbedadarijaringanpayudara di sekitarnya,
tidakmenimbulkannyeri danbiasanyamemilikipinggiran yang tidakteratur.
(Andar dan Yessie,2013)
a. Faseawalyaituasimtomatik, pada faseawal, jika di dorong
olehjaritangan, benjolanbisadigerakkandenganmudah di bawahkulit.
Tanda umumterdapatbenjolan/ penebalan pada payudara.
Tanda dan gejalalanjut:
1. Kulitcekung
2. Retraksi/ deviasi putting susu
3. Nyeri tekan/ raba
4. Kulittebal dan pori-porimenonjolsepertikulitjeruk
5. Ulserasi pada payudara
Tanda metastase:
1. Nyeri pada bahu, pinggang, punggungbawah11
2. Batukmenetap
3. Anoreksia
4. BB turun
5. Gangguanpencernaan

iv
 6. Kabur
7. Sakitkepala
b. Stadium lanjut, benjolanbiasanyamelekat pada dinding dada
ataukulitdisekitarnya. Pada kanker stadium lanjut,
bisaterbentukbenjolan yang membengkakatauborok di kulitpayudara.
Kadangkulitdiatasbenjolanmengkerut dan tampaksepertikulitjeruk.
Tanda-tanda:
1. Terdapatmassautuhkenyal, biasa di kwadranatasbagiandalam, di
bawahketiakbentuknyatakberaturan danterfiksasi
2. Nyeri di daerahmassa
3. Adanyalekukankedalam, tarikan dan refraksi pada areamammae
4. Edema dengan “peant d’ orange (keriputsepertikulitjeruk)
5. Pengelupasan papilla mammae
6. Adanyakerusakan dan retraksi pada area putting,
keluarcairanspontan, kadangdisertaidarah
7. Ditemukanlesi pada pemeriksaanmammografi

E. PemeriksaanPenunjang
a. Mammografi
Pemeriksaaninisangatdianjurkansecaraberkalasetiaptahun pada
semuaperempuan yang di atasusia 40 tahun, dan padaperempuan yang
mengalamitandagejalakankerpayudara. (dr.ImamRasjidi, SpOG (K)
onk, 2009)
b. USG (Ultrasonography)
Pemeriksaan USG dilakukanjika pada pemeriksaan
CBEterdapatbenjolan. USG
dilakukanuntukmembuktikanadanyamassakistik dan solid yang menuju
pada keganasan. (dr. ImamRasjidi, SpOG (K) onk, 2009)
c. MRI mammae

iv
 Kemampuan MRI untukmendeteksikankerpayudara
(baikinvasifmaupun in situ)
secaralangsungberhubungandenganfotokualitastinggi,
sepertiresolusispasialdarigambar MRI. Untuk
21dapatmendeteksikankerpayudarasecaradiniseperti DCIS, fotopada
keduapayudarasecarabersamaandenganresolusispasialtinggisebaiknyad
ilakukan. (Andra dan Yessie, 2013)
d. Biopsi (aspirasi, eksisi)
Tindakan biopsy dilakukanuntukpengambilan sampleyang
hasilnyadigunakanuntukpemeriksaan histologic secarafroxen section.
Ada 2 macamtindakn biopsy yang
bisadilakukanyaitudenganmenggunakanjarum, Aspirasi biopsy
(FNAB) danTrue cut/care biopsy yaitudenganperlengkapan
stereotacticbiopsy. (Andra dan Yessie, 2013)
e. Monografi
Untukmenemukankankerinsito yang kecil yang
tidakdapatdideteksidenganpemeriksaanfisik. (Andra dan Yessie,2013)
f. Termografi
Pemeriksaantermografidilakukanuntukmenemukankelainan pada
payudaramenggunkansuhu. (Andra dan Yessie,2013)
g. Fototoraks

F. Komplikasi
Kankerpayudarabisamenjadi fatal
jikamenyebarkebagiantubuhlainnya, sepertiparu-paru, hati, otak, dan lain-
lain. Tindakanpengobatan juga
bisamenyebabkanefeksampingataukomplikasiyagmerugikantermasuk:
a. Infeksi pada lukaoperasi

iv
 b. Pasien yang kelenjargetahbeningnya di
ketiakdiangkatmungkinakanmerasakanpembengkakanlengan, rasa
nyeri,rasa tidaknyaman, dan kekakuan di bahu.
c. Pasienmastektomi yang otot-ototdinding di
dadanyadiangkatmungkinakanmengalamiketerbatasangerak pada
lenganmereka.
d. Radioterapibisamenyebabkankemerahan dan rasa sakit dikulit, rasa
tidaknyaman dan pembengkakan pada payudara,ataukelelahan.
Gejala-
gejalainibisaberlangsungselamabeberapaminggupascaradioterapi.
e. Selamatindakankemoterapi,
pasienlebihrentanterhadapinfeksibakterikarenaadanyapelemahan pada
system kekebalantubuh. Tindakan pengobatanini juga
akanmenyebabkankerontokanrambut, muntah dan kelelahan,
dalamjangkawaktu yang singkat.
f. Terapi yang ditargetkanbiasanyamemilikiefeksamping yangringan,
namunbisamemengaruhifungsijantung pada kasustertentu yang
sangatjaranterjadi.

G. Penatalaksanaan
Ada 2 macamyaitukuratif (pembedahan) dan paliatif
(nonpembedahan).Penanganankuratifdenganpembedahan
yangdilakukansecaramastektomiparsial, mastektomi total,
mastektomiradikal, tergantungdariluas, besar dan penyebarankanker.
Penanganan non pembedahandenganpenyinaran, kemoterapi dan
terapi hormonal.
a. Terapikuratif:
Untukkanker mamma stadium 0, I, II, dan III

iv
 1. Terapi Utama adalahmastektomiradikalmodifikasi,alternative
tomoorektomidiseksiaksila
2. TerapiAjuvan:
a) Radioterapipaskabedah 4000-6000 rads
b) Kemoterapiuntukpra menopause dengan
CMF(Cyclophosphamide 100 mg/m2dd po harike 1-
14,methtexate 40 mg/m2 IV hari ke-1 siklusdiulangtiap
4minggu dan flouroracil 600 mg/m2IV hari ke-1 ata
CAP(cyclophosphamide 500 mg/m2hari ke-1, Adriamycin
50mg/m2hari ke-1 dan flouroracil 500 mg/m2IV hari k-1 dan8
untuk 6 siklus.
c) Hormonterapiuntukpasca menopause dengantamoksifenuntuk
1-2 tahun
3. Terapibantuan, roboransia
4. Terapisekunderbilaperlu
5. Terapikomplikasipascabedahmisalnyagangguangeraklengan
(fisioterapi)
b. Terapipaliatif
Untukkanker mammae stadium III B dan IV
1. Terapiutama
a) Pramenopause, bilateral ovaridektomi
b) Pasca menopause:
1) Hormone reseptorpositif (tamoksifen)
2) Hormone reseptor negative (kemoterapidengan CMFatau
CAF)
2. Terapi adjuvant
a) Operable (mastektomi simple)
b) Inoperable (radioterapi)
3. Terapibantuan (roboransia)
4. Terapikomplikasi, bilaada:

iv
 a) Patah, akandireposisi dan
fiksasiuntukmembatasipergerakansainitu juga
dilakukantindakanradioterapi.
b) Oedema lenganakandiberikandiuretikatauTindakan
operasitransposisikondoleon.

H. KonsepAsuhanKeperawatansesuaiKasus
KonsepAsuhanKeperawatan (menurutAndra dan Yessie 2013)
1. Pengkajian
Pengkajiantanggal : Jam :
MRS tanggal : No. RM :
DiagnosaMedis :
a. Identitas
Nama : Penanggung Jawab :
Usia : Nama :
JenisKelamin: Alamat :
Suku : HubunganKeluarga :
Agama : Telepon :
Pendidikan : Alamat :
b. Keluhan Utama
Saat MRS (alasanutamasepertiadabenjolan pada payudara danlain-
lain, dirasakansejakkapan)Saatpengkajian (yang paling
dikeluhkanklien)
c. Riwayat PenyakitSekarang
Klienperiksakerumahsakitbiasanyakarenamerasakanadabenjolan di
area yang menekanpayudara, adanyaulkus, kulitberwarnamerah,
memar dan mengeras, bengkak, dan merasakannyeri.
d. Riwayat PenyakitDahulu
Ada riwayatkeluarga yang
menderitakankerpayudaraataukankerjenis lain sebelumnya,

iv
 riwayatbenjolanataupunkankerdibagiantubuhyang lain
sepertikanker ovarium atauservik,
seringmengkonsumsimakanantinggi lemak dan
mengandungbahanpengawet, pernahmengalamisakit di bagian dada
ataupernahmendapatpenyinaran dibagian dada.
e. Riwayat PenyakitKeluarga
Biasanyapernahadakeluarga yang
mengalamikankerpayudaraataukanker yang lain sangatberpengaruh
pada klien.
f. Pola Fungsi Kesehatan (Gordon)
1) Pola Persepsi dan Manajemen
Biasanyaklienmenganggapbenjolan di
payudaraadalahbenjolanbiasasehinggatidaklangsungmemeriksa
kankefasilitaskesehatan,jikasudahmembesarklienbarucuriga dan
memeriksakannya.
2) Pola Nutrisi dan Metabolik
Klienbiasanyamengalamianoreksiaatautidaknafsumakan,
muntahdan terjadipenurunn BB drastis, kebiasaan diet yang
burukjikaklienobesitas, seringkonsumsimakanan yang
mengandungbahanpengawetseperti MSG.
3) Pola Eliminasi
Perubahanpolaelminasi juga menjadimasalahkliennyerisaat
BABdan BAB bercampurdarah (melena),
konstipasiatausembelit dandistensi abdomen.
4) Pola Aktifitas dan Latihan
Apabilaklienanoreksia, kondisimelemah dan
merasakannyeriitusangatmenggangguaktivitas.
5) PersepsiKognitif
Klien yang terdiagnosiskenkerpayudarakebanyakankaget,
takut,syok, karenamasihharusbekerja dan

iv
 memenuhikebutuhankeluarga.Ada juga yang
merasatakutkarenaefeksampingdariserangkaianpengobatanseper
tilukakanker yang semakinmeluas, bekasoperasi,dan
akibatkemoterapi yang menyebabkanrambutnyarontok.
(Enesnasia, 2018)
6) Istirahat dan Tidur
MenurutpenelitianLinawa et al. (2014)
menyimpulkanbahwahubunganantaradepresi dan nyeri pada
klienkankerpayudarasangatmempengaruhigangguanpolatidurser
taistirahat yang kurang.
7) Persepsi dan KonsepDiri
Klienseringkalimemikirkanaspekfisikjikakehilanganpayudarany
a,karenapayudaramerupakanidentitasperempuan yang
seutuhnya.Kehilanganpayudara salah satuakanmengubah body
imageperempuan.
Selainitumempengaruhidampakpsikologismendalammisalnya
stress, ansietas, depresi dan lain-lain setelahoperasi. (Dewi,et
al., 2004 dalam Sri Guntari&Suariyani, 2016)
8) Peran dan Hubungan
Terkadangklienmengalamikemunduran dan
ketidakpercayaandirisaatberintersaksidengan orang lain. Dan
cenderungpilih-pilihlawanyang akandiajakberkomunikasi.
9) Koping dan Toleransi stress
Sebagian klienbelumbisamenerimakeadaan dan ada juga
yangmenolakdenganmengurungdiri, menjauh, stress dan
merasasendiri.Jadi harusada yang selalumenasehati dan
menerimasegalakeluhkesahklien.
10)Nilai dan Keyakinan
Klienseharusnyadibiasakanuntukmelatihpikiran agar
positifterhadap Allah SWT seperti yang dikemukakan oleh

iv
 Enesnasia (2018)berpikirpositifsupayaimanmerekakuat dan
menatap masa depanyang lebihbaik dan yakinsemua rasa sakit,
kesehatansertakesembuhanhanyadari Allah SWT.

g. PemeriksaanFisik
1) Kepala : ukuran dan bentuknormal, kepalategaklurus,
tulangkepalaumumnyabulatataulonjongdengan frontal
lebihmenonjol di bagian anterior dan oksipitaldibagian
posterior.
2) Rambut : tumbuhmeratatebal, tipis,
lurusataubergelombang,biasanyatidakterlaluberminyak dan
bersih.
3) Mata : skleraikterik, konjungtivatidakanemis,
kemungkinankonjungtivaanemisjikaklienmengalamipenurunan
hemoglobinnormalnyatidakjuling, penglihatanjelas.
4) Telinga : normalnyabentuk dan letaksimetris,
fungsipendengaranbaik, telingaluar dan dalambersih,
tidakadabenjolan dan tidakadatandainfeksi.
5) Hidung : bentukhidungsimetris, tidakadapolip,
nyeritekantidakada
6) Mulut : mulutsimetris, mukosabibirkeringbiasanyapecahpecah,
fungsiperasabaik
7) Leher :
kemungkinanadanyapembesarankelenjargetahbening(KGB),
tidakadanyeritekan
8) Dada : munculkelainankulitberupapeaud’orange
(kerutansepertikulitjeruk), ulserasiatautanda-tandaradang,
pengeluarancairandari putting payudara,
perdarahanbercampurulkus
9) Hepar : Tidakadapembesaranhepar

iv
 10)Ekstrimitas: biasanyaekstrimitas normal dan tidakadamasalah
h. PemeriksaanPenunjang
1) Scan (misalnya MRI, CT, Gallium) dan ultrasound.
Dilakukanuntukdiagnostic, identifikasimetastatik dan evaluasi.
2) Biopsi: untukmendiagnosisadanya BRCA1 dan BRCA2
3) Penanda Tumor
4) Mammografi
5) Sinar X dada

2. DiagnosaKeperawatanMenurut (SDKI, 2017)

Asuhankeperawatan pada
klienkankerpayudaradengangangguanintegritaskulit.

3. IntervensiKeperawatan (SDKI, NOC, NIC)

Tabel 2.3 IntervensiKeperawatanKerusakanIntegritasKulit
No Diagnosa Kriteria/evaluasi NOC Kriteria/evaluasi NOC
1. Gangguan Integritas Kulit NOC NIC
Definisi: Kerusakan kulit Integritas jaringan: kulit dan Perawatan Luka
(dermis dan/ atauepidermis) membran mukosa Kriteria hasil: 1. Angkat balutan dan plester
atau jaringan (membrane 1. Suhu kulit sekitar luka dalam perekat Rasional: menghindari
mukosa,kornea, fasia, otot, rentang normal (skala 4) resiko infeksi akibat dari
tendon, tulang, kartilago, 2. Hidrasi sekitar luka normal balutan yang sudah lama
kapsul sendi dan/ atau (skala 5) terpasang
ligament). 3. Perfusi jaringan adekuat 2. Monitor karakteristik luka,
Penyebab: (skala 4) termasuk drainase, warna,
1. Perubahan sirkulasi 4. Integritas kulit membaik ukuran dan bau Rasional:
2. Perubahan status nutrisi (skala 4) mengetahui perkembangan
(kelebihan atau 5. Tidak tampak nekrosis (skala karakteristik dari luka
kekurangan) 4) 3. Bersihkan dengan NaCl atau
3. Kekurangan/ kelebihan 6. Tidak ada pigmentasi pembersih yang tidak beracun,
volume cairan abnormal (skala 5) dengan tepat
4. Penurunan mobilitas 4. Berikan perawatan ulkus pada
5. Bahan kimia iritatif kulit yang diperlukan
6. Suhu lingkunan yang 5. Berikan balutan sesuai dengan

iv
 ekstrem jenis luka
7. Faktor mekanis (mis: 6. Pertahankan teknik balutan
penekanan pada tonjolan steril ketika melakukan
tulang, gesekan) atau perawatan luka dengan tepat
faktor elektris 7. Periksa luka setiap kali
(elektrodiatermi, energy perubahan balutan
listrik bertegangan tinggi) 8. Bandingkan dan catat setiap
8. Efek samping terapi perubahan luka
radiasi 9. Dokumentasikan lokasi luka,
9. Kelembapan ukuran dan tampilan jaringan
10. Proses penuaan Gejala dan Tanda Mayor
11. Neuropati perifer a. Subjektif (tidak tersedia)
12. Perubahan pigmentasi b. Objektif
13. Perubahan hormonal Kerusakan jaringan dan/ atau
14. Kurang terpapar informasi lapisan kulit
tentang upaya Gejala dan Tanda Minor
mempertahankan/ a. Subjektif (tidak tersedia)
melindungi integritas b. Objektif
jaringan 1. Nyeri
Gejala dan Tanda Mayor 2. Perdarahan
a. Subjektif (tidak tersedia) 3. Kemerahan

b. Objektif 4. Hematoma
Monitor Tanda -tanda vital
Kerusakan jaringan dan/
1. Monitor tekanan darah, nadi,
atau lapisan kulit
suhu, dan status pernafasan
Gejala dan Tanda Minor
Rasional: Mengetahui
a. Subjektif (tidak tersedia)
keadaan status kondisi pasien
b. Objektif
secara umum
1. Nyeri
2. Monitor dan laporkan tanda
2. Perdarahan
dan gejala hipotermia dan
3. Kemerahan
hipertermia Rasional:
4. Hematoma
Memantau dan mencegah
adanya perubahan suhu secara
drastic
3. Monitor warna kulit, suhu,
dan kelembapan Rasional:
Mengetahui adanya tanda
-tanda perubahan yang terjadi
pada kulit

iv
 4. Periksa secara berkala
keakuratan instrument yang
digunakan untuk perolehan
data pasien Rasional:
Memastikan instrument
pengukuran tidak rusak dan
hasil yang ditunjukanakurat.
4. ImplementasiKeperawatan
Menurut Gordon (1994) dalam Potter & Perry
(2011)mengemukakanbahwaimplementasikeperawatanadalahurutanTi
ndakan yang dilaksanakan oleh
perawatberdasarkanStandarOperasionaProsedur (SOP) yang
telahditetapkanuntukmembantukliendalammenghadapimasalahkesehat
annya, supayalebihbaik dan mendapatkanhasil yang
diharapkandenganberpedoman pada
kriteriahasil.Merupakanpengelolaandariperwujudanintervensimeliputik
egiatanyaituvalidasi, rencanakeperawatan,
mendokumentasikanrencana,memberikanaskepdalampengumpulan
data, sertamelaksanakanadvisdoktersesuaiketentuanrumahsakit.
5. EvaluasiKeperawatan
Sedangkanevaluasikeperawatan yang diungkapkan oleh Wijaya &Putri
(2013)
adalahkesimpulanterakhirberdasarkanperbandingansistematisdarirenca
natindakankeperawatan yang dilakukanberdasarkantujuan yang
sudahditetapkan, sehinggatercapainyakesembuhanpasien. Hal
tersebutkarenaketerlibatanpasien dan kerjasama yang baikdengan
sesame petugaskesehatan

BAB III PENUTUP

A. Kesimpulan

iv
 Kanker payudara menempati urutan nomer 2 terbanyak di Indonesia
dengan berbagai anifestasi dan gejala. Diperlukan asuhan perawatan
paliatif bagi pasien dan keluarga dalam menghadapi terminal illnes .

B. Saran
Sebagai mahasiswa program S1 keperawatan maka harus mampu untuk
memahami konsep teor asuhan keperawatan paliatif pada pasien denan
terminal illness Ca mammae sehinga nantinya dapat menerapkan teori yang
diperoleh di praktek klinik dan memberikan asuhan keperawatan yang
holistik pada klien.
Sebaai pasien dan keluara denan terminal illness maka harus memahami
konsep teori Ca mammae serta persiapan menjelang ajal.dengan demikian ,
maka dapat mencegah stress maupun depresi yang dapat dialami oleh pasien
maupun keluara terkait terminal illness.

DAFTAR PUSTAKA

iv
Andra, S.W., &Yessie, M.P., 2013, KeperawatanMedikalBedah:
Keperawatan.DewasaTeori dan ContohAskep, Yogyakarta, NuhaMedika.
Ariani, Sofi, 2015, Stop! Kanker, Yogyakarta, Istana Media.
Asmadi, 2008, Konsep Dasar Keperawatan, Jakarta, EGC.
Bararah, T dan Jauhar, M, 2013, AsuhanKeperawatan Panduan
LengkapMenjadiPerawatProfesional, Jakarta, PrestasiPustakaraya.
Bulechek, Gloria, M, et al, 2013, Nursing Intervention Classification (NIC), edisiBahasa
Indonesia, EdisiKeenam, United States of America, Elsevier.
Dinas Kesehatan Kota Pasuruan, 2017, Profil Kesehatan Kota Pasuruan 2017,Pasuruan.
Dudut, Elly &Hanny, 2007, PerbedaanEfektifitasPerawatan LukaMenggunakanMadu,
vol 11, no 2, hal 54-58.
Guntari Sri &Suariyani, 2016, Gambaran Fisik Dan
PsikologisPenderitaKankerPayudara Post Mastektomi Di RSUP Sanglah Denpasar
Tahun 2014, vol.3 no. 1: 24-35.
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Data dan Informasi 2017 (ProfilKesehatan
Indonesia). Jakarta. 2017
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2016, INFODATIN Pusat Data
danInformasi Kementerian Kesehatan RI BulanPeduliKankerPayudara,Jakarta.
Linawati et al., 2014, GangguanTidur Pada PasienKankerPayudara Di
RumahSakitDharmais Jakarta, vol. 13, no. 2, Juni 2014: hlm. 84-94.
Lindley, C., & L. B. Michaud, 2005, Breast Cancer, Pharmacotherapy: A
Pathophysiologic Approach. Sixth Edition. The McGraw-Hill Companies,United States
of America.
Mangan, Yellia, 2009, Cara bijakmenaklukkankanker, Jakarta, Agromedia.
Mardiana, Lina, 2009, Wanita dan Penyakitnya, Jakarta, Erlangga.
Moorhead, Sue, et al, 2013, Nursing Outcome Classification (NOC), Edisi
BahasaIndonesia, EdisiKeenam, United States of America, Elsevier.
Notoatmodjo, 2010, MetodologiPenelitian Kesehatan, Jakarta, RinekaCipta.
Nurarif, Amin, Huda & Kusuma, Hardhi, 2015,
AsuhanKeperawatanBerdasarkanDiagnosaMedis& NANDA, Yogyakarta,
MediactionPublishing.

iv
Nursalam, 2013, MetodologiPenelitianIlmuKeperawatan: PendekatanPraktis,Ediisi 3,
Jakarta, SalembaMedika.
Padila, 2013, AsuhanKeperawatanPenyakitDalam, Yogyakarta, NuhaMedika.
Potter & Perry, 2011, Fundamental of Nursing Fundamental KeperawatanBuku 3Edisi
7, Jakarta, SalembaMedika.
Rasjidi, Imam, 2009, deteksi Dini &Pencegahankanker Pada Wanita,
Jakarta,SagungSeto
Smeltzer & Bare, 2016, Buku Ajar KeperawatanMedikalBedah Bruner &SuddarthEdisi
8, Jakarta, EGC.
Sri Gitarja, Widasari& Christina Asmi SJ, 2007, PenatalaksanaanPerawatanLuka
Kanker, Indonesian Journal of Cancer, vol 1, no 3, hal 110-114.
Sugiyono, 2013, MetodePenelitianKuantitatif, Kualitatif dan R & D, Bandung,Alfabeta
CV.
Supriyanto, dr. Wawan, 2015, KANKER Deteksi Dini Pengobatan
danPenyembuhannya, Yogyakarta, PratamaIlmu.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017, StandarDiangnosaKeperawatan Indonesia:definisi
dan indikatordiagnostikedisi 1, Jakarta, Dewan Pengurus PPNI.
Tri dkk, 2015, Buku Ajar MetodologiPenelitianKebidanan, Yogykarta,Deepublish.
Wijaya & Putri, 2013, KeperawatanMedikalBedah, Yogyakarta, NuhaMedikaYayasan
Kanker Indonesia, 2017, PenyebabKankerPayudara, dilihat 13 Februari2019,
<http://yayasankankerindonesia.org>.

iv
LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PALIATIF PADA NY . S
DENGAN POST OP TUMOR MAMAE (CA MAMAE DI RUANG
PUNTADEWA RSU ASTRINI WONOIRI

DISUSUN OLEH

6. DWI NUR LISTYANI 22020088

7. DEWI HASTUTI 22020089
8. DELVIANA RUSMANINGRUM 22020090
9. DWI HANDAYANI YUNIANTINI 22020091
10. YETTY KRIS BUDIONO 22020092

iv
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
STIKES ESTU UTOMO BOYOLALI
2021

ASUHAN KEPERAWATAN PALIATIF PADA

PASIEN DENGAN KANKER PAYUDARA STADIUM IIIB

Tgl / Jam masuk RS 01-04-2021Jam 14.00 WIB

Tgl / Jam Pengkajian : 01-04-2021 Jam 09.20 WIB

Metode Pengkajian : Observasi, wawancara dan rekam medis pasien

Diagnosa Medis : Post Op Tumor Mamae Dextra (CA Mamae)

No.Registrasi : 092517

PENGKAJIAN

I.BIODATA

1.IDENTITAS KLIEN

Nama Klien : Ny. S

Alamat : Kampungsewu Rt.03 Rw.05

Umur : 54 Th

Agama : Islam

iv
 Status perkawinan : Menikah

Pendidikan : SLTP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. S

Umur : 55 Th

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Kampungsewu Rt.03 Rw.05

Hubungan dg klien : Suami

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Keluhan Utama : Klien merasa nyeri pada luka bekas operasi.

2. Riwayat Penyakit Sekarang : Klien merasakan benjolan dipayudara kanan
sudah sejak satu tahun yang lalu. Klien kemudian kontrol ke RS dan disarankan
untuk rawat inap dan operasi.
3. Riwayat Penyakit Dahulu : Klien merasakan benjolan yang tidak normal di
payudara kanan semenjak satu tahun yang lalu.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga : Keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit
keturunan, alergi, dan penyakit menular.

Genogram :
: Laki-laki
: penderita

: perempuan

iv
 : dalam satu rumah
5. Riwayat Kesehatan Lingkungan : Lingkungan rumah klien selalu
dibersihkan tiap hari baik didalam rumah maupun luar rumah.

III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Klien mengatakan sehat itu penting, dan jika anggota keluarga ada yang sakit
maka langsung dibawa ke puskesmas terdekat.
2. Pola Nutrisi / Metabolik
a. Pengkajian Nutrisi ( ABCD ) :
A : BB : 68 Kg, TB, 165 cm
B : Hb : 13,8 gr%
C : Konjungtiva tidak anemis
D : Klien tidak ada pantangan makanan
b. Pengkajian Pola Nutrisi

Sebelum Sakit Sesudah Sakit

Frekuensi 3x sehari 3x sehari

Jenis Nasi,lauk pauk,sayur Nasi,lauk pauk,sayur

Porsi 1 porsi habis 1 porsi habis

Keluhan - -

3. Pola Eliminasi
a. BAB

iv
 Sebelum Sakit Sesudah Sakit

Frekuensi 2x sehari 1x sehari

Konsistensi Lembek Lembek

Warna Kuning Kuning

Penggunaan pencahar Tidak Tidak

Keluhan - -

b. BAK

Sebelum Sakit Sesudah Sakit

Frekuensi 3x 2x sehari

Jumlah Urine 200 cc sekali BAK 100 cc sekali BAK

Warna Kuning jernih Kuning jernih

Pancaran Kuat Kuat

Perasaan setelah Lega Lega

berkemih

Total produksi urin 600 cc 200 cc

Keluhan - -

c. Analisa Keseimbangan Cairan Selama Perawatan

Intake Output Analisa

a. Minuman 300 cc a.Urine 200 cc Intake 1000 cc

b. Makanan 200 cc b.Feses 50 cc Output 280 cc
c. Cairan IV500 cc c.Muntah 0 cc
d.IWL 30 cc

Total: 1000 cc Total: 280 cc Balance: +720 cc

4. Pola Aktifitas dan Latihan

iv
 Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan/minum V

Mandi V

Toileting V

Berpakaian V

Mobilitas di tempat tidur V

Berpindah V

Ambulasi/ROM V

Ket: 0: Mandiri, 1: Dengan ALat Bantu , 2: Dibantu orang lain ,3:

Dibantu orang lain dan alat, 4:Tergantung total.

5. Pola Istirahat Tidur

Sebelum Sakit Saat Sakit

Jumlah tidur siang 2 jam =

Jumlah tidur malam 6-7 jam 6-7 jam

Penggunaan obat tidur Tidak Tidak

Gangguan tidur Tidak ada Tidak ada

Perasaan waktu bangun Lega Lega

Kebiasaan sebelum Tidak ada Tidak ada

tidur

6. Pola Kognitif – Perseptual

a. Status mental : klien merasa penyakitnya adalah hal yang tidak
menakutkan dan ingin segera sembuh dan bekerja lagi.
b. Kemampuan penginderaan : tidak ada gangguan pada penglihatan,
pendengaran dan penciuman serta perabaan dan pengecapan.
c. Pengkajian nyeri : klien merasa sedikit nyeri pada lokasi bekas operasi.
Skala nyeri 6
7. Pola persepsi konsep diri

iv
 a. Gambaran diri/citra tubuh : klien tidak malu dengan luka yang
diderita dan yakin segera sembuh.
b. Ideal diri : klien merasa sebagai ibu rumah tangga telah
menjalankan fungsinya dengan baik.
c. Harga diri : klien merasa tidak berubah dalm dirinya meskipun
menderita penyakit tersebut.
d. Peran diri : klien merasa masih mampu bekerja sebagai ibu rumah
tangga meskipun menderita sakit.
e. Identitas diri : klien mengatakan sudah merasa memberikan tanggung
jawabnya sebagai ibu rumah tangga dengan maksimal.
8. Pola Hubungan Peran : klien sebagai ibu rumah tangga tetap akan
menjalankan fungsinya sebagai ibu rumah tangga yang baik.
9. Pola seksualitas reproduksi : klien telah mempunyai tiga anak yang sudah
dewasa ada yang sudah berkeluarga.
10. Pola Mekanisme Koping : jika ada masalah kesehatan dikeluarganya di
musyawarahkan bersama dan jika sampai masuk rumah sakit sudah tidak
kawatir lagi karena mempunyai kartu BPJS kesehatan.
11. Pola Nilai dan Keyakinan : klien beragama Islam dan selalu berdoa kepada
Allah SWT agar sakit yang diderita segera sembuh.

IV.PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan /Penampilan Umum : baik

a. Kesadaran : compos mentis
b. Tanda-tanda vital
1) Tekanan Darah : 150 / 100 mmHg
2) Nadi
Frekuensi : 80 x / menit
Irama : teratur
Kekuatan : kuat
3) Pernafasan
Frekuensi : 20x / menit

iv
 Irama : teratur
4) Suhu : 37,5 °C
2. Kepala
a. Bentuk Kepala : meso cepal
b. Kulit Kepala : bersih
c. Rambut : hitam, rata, bersih
3. Muka
a. Mata
1) Palpebra : tidak oedem, normal
2) Konjungtiva : tidak anemis
3) Sclera : tidak icterik
4) Pupil : isokor
5) Diameter pupil ka/ki : 2 mm
6) Reflek terhadap cahaya : +/+
7) Penggunaan alat bantu penglihatan : tidak
b. Hidung : bersih, tidak ada pernafasan cuping hidung
c. Mulut : bibir lembab, mukosa mulut lembab, tidak ada gigi berlubang.
d. Telinga : bersih, tidak ada gangguan pendengaran.
4. Leher
a. Kelenjar tiroid : normal,tidak ada pembesaran.
b. Kelenjar limfe : normal,tidak ada pembesaran.
c. JVP : normal, tidak ada peningkatan JVP.
5. Dada ( Thorak)
a. Paru-paru
Inspeksi : bentuk dada simetris, ada balutan luka bekas operasi.
Palpasi : vocal frenicus kanan = kiri
Perkusi : sonor pada semua lapang paru.
Auskultasi : vesikuler pada seluruh area paru.
b. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : IC teraba di SIC V 2 cm LMCS
Perkusi : pekak, konfigurasi jantung dalam batas normal.

iv
 Auskultasi : bunyi jantung 1-2 murni, murmur (-).
6. Abdomen
Inspeksi : warna kecoklatan, ada striae.
Auskultasi : bising usus 4x / menit.
Palpasi : supel, tidak nyeri tekan.
Perkusi : timpani.
7. Genetalia : bersih, tidak ada kelainan.
8. Rektum : normal, tidak ada kelainan.
9. Ektremitas :
a. Atas

Kanan Kiri

Kekuatan otot 100 % 100 %

Rentang gerak Normal Normal

Akral Hangat Hangat

Edema Tidak ada Tidak ada

CRT < 2 detik < 2 detik

Keluhan Tidak ada Tidak ada

b. Bawah

Kanan Kiri

Kekuatan otot 100% 100 %

Rentang gerak Normal Normal

Akral Hangat Hangat

Edema Tidak ada Tidak ada

CRT < 2 detik < 2 detik

Keluhan Tidak ada Tidak ada

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

iv
Hari/tgl/jam Jenis Nilai Satuan Hasil Keterangan
pemeriksaan normal hasil

Rabu DARAH
LENGKAP
2-08-2017
Hb
14-18 Gr% 13,8 Normal
Al
3,5-10 Ribu/mm^3 7,96 Normal
Erytrocit
4,5-5,5 Juta/mm^3 4,72 Normal
Trombosit
150- Ribu/mm^3 315 Normal
Hct 450
Vol% 41 Normal
40-48

Rabu HEMATOLO
GI
2-08-2017 2-6 Menit 4 Normal
CT
1-3 Menit 1, 50 Normal
BT
2-6 % 0 Normal
Neutofil
20-40 % 29 Normal
Batang
2-8 % 7 Normal
Limfosit
1-3 % 3 Normal
Monosit
0-1 % 0 Normal
Eosinofil
50-70 % 61 Normal
Basofil
25-35 % 29.2 Normal
Neutrofil
Segmen 31-36 Gr/dl 33.4 Normal

MCH 75-100 Fl 87.5 Normal

iv
 MCHC

MCV 70-140 Mg/dl 115 Normal

KIMIA 13-43 Mg/dl 24 Normal

DARAH
0.6-1.2 Mg/dl 0.9 Normal
GDS
<40 U/L 19 Normal
Ureum
<40 U/L 30 Normal
Creatinin

SGOT
Non Non Normal
SGPT Reaktif Reaktif

SEROLOGI

HBSAG

VI. TERAPI MEDIS

Hari/tgl/jam Jenis terapi Dosis Golongan Fungsi dan

dan farmakologi
kandungan

Kamis Ceftriaxone 1 gr/12 jam Antibiotik

3-08-2017 Ketorolac 30 mg/8 jam Analgesik

Ranitidine 1amp/12 jam Antiemetik

Kalnex 1500mg/8 Antikoagulan

jam

20 tpm
RL Larutan
elektrolit

iv
 C. Pengkajian tambahan
Pengkajian keperawatan pasien paliatif dan end of life
1. Assesment Sistematik (berilahtanda √ pada jawaban yang
sesuaidengankondisipasien)

Kriteria Ya Tidak Keterangan Kriteria

Lelah V Sesak napas

Sistem respirasi
Gangguan Tidur V Batuk
General

Nyeri V Sputum
Gangguan Hemoptosis
Mobilisasi v

Nafsu Makan V Sakit kepala

Hilang Pusing
Gaangguan oral V Pingsan
Penurunan berat Kelemahan
badan Tungkai
Sistem saraf pusat

Disfagia Penurunan
Saluran cerna

Mual v Kesadaran
Muntah V Kebingungan
Konstipasi V Hilang memori
Diare V Halusinasi
Hematemesis V Mimpi buruk
Melena V

Gangguan kemih v Sedih

Saluran kemih

Psikologis

Gangguan v Depresi
kandungan v Cemas
Kateter

iv
 Gatal v

Lainnya
Kulit Kemerahan

2. Perawatan terintegrasi (berijawabandengancaramenebaliataumenghapus

salah satujawabanYa/Tidak yang sudahdisesuaikandengankondisipasien dan
keluarga)

Kriteria Pasien Keluarga

Wawasan

Mengetahui diagnosis Ya Ya
Mengetahui prognosis Ya Ya
Mengetahui tujuan perawatan Ya Ya
Kebutuhan akan dukungan spiritual
Ya Ya
Dukungan spiritual

pada pasien
Keagamaan/kebutuhan spiritual pada
Ya Ya
keluarga/lainnya
Kecemasan pasien/kerabat terhadap
Ya Ya
diri sendiriorang lain
Dukungan dari tim secara keseluruhan Ya Ya
Identifikasi tradisi keagamaan Ya Ya
Masalah psikologis : …………

iv
 PenapisanPasienPaliative Care
Berikanjawaban pada kolomjumlahskorsesuaikondisipasien

1 Penyakit Dasar

a. Kanker
b. PPOKLanjutan
c. Stroke (denganpenurunanfungsional> 50%)
d. PenyakitGinjalKronis
e. PenyakitJantungberat : CHF, Severe CAD, CM (LVEF < 25%)
f. HIV/ AIDS

2 Penyakit Ko Morbiditas

a. Penyakithatikronis
b. Penyakitginjalmoderat
c. PPOK Moderat
d. Gagaljantungkongestif
e. Kondisi/ komplikasi lain: _____hipertensi

3 Status fungsionalklien (Menggunakan status perfoma ECOG)

Derajat Skala
0 = Aktifpenuh, dapatmelakukankegiatantanpahambatansepertisebelumadapenyakit
1 =Terdapathambatandalamaktivitasberattetapidapatmelakukanpekerjaanringansepertipekerjaanrumah dan
yang ringan, rawatjalan.
2 = Rawat jalan, dapatmengurusdirisendiri, tetapitidakdapatmelakukansemuaaktifitas, lebihdari 50% jam ban
3 = Dapatmengurusdirisendirisecaraterbatas, lebihbanyakwaktunya di tempattidurataudikursirodadenganwakt
4 = Tidakdapatmengurusdirisendiri, sebagianbesarwaktu di tempattidur, kondisiberat/cacat.

4 Kriteria lain yang perludipertimbangkanpasien

a. Tidakakanmenjalaniperngobatankuratif
b. Kondisipenyakitberat dan memilihuntuktidakmelanjutkanterapi
c. Nyeri tidakterbataslebihdari 24 jam
d. Memilikikeluhan yang tidakterkontrol (contoh: mual, muntah)
e. Memilikikondisipsikososial dan spiritual yang perluperhatian
f. Seringberkunjungke unit gawat/darurat di rumahsakit
g. Lebihdarisatu kali untuk diagnosis yang samadalam 30 hari
h. Memiliki lama perawatantanpakemajuan yang beremakna
i. Lama rawat yang panjang di ICU tanpakemajuan
j. Memiliki prognosis yang jelek

iv
 Total Skor 5
Petunjukskoring:Lingkari/tulisskordengankriteria, kemudianskorsetiapkriteriadijumlahkan
Total Skor = 0-2 (Tidakperluintervensipaliatif)
Total Skor = 3 (Observasi)
Total Skor = 4 (PerluintervensiPaliatif)
Kesimpulan : ……..

Pengkajian Resiko Jatuh

No. Resiko Skala Skor
1 Tidak = 0 0
Riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir
Ya = 25
2 Tidak = 0 15
Diagnosis sekunder > 1
Ya = 15
3 Alat bantu jalan:
- Bed rest/ di bantu perawat 0 0
- Penopang, tongkat/ walker 15
- Furniture (berpegangangan pada bendasekitar missal 30
kursi, lemari, meja)
4 Tidak = 0 20
Memakai terapi heparin lock/ IV (terpasanginfus)
Ya = 20
5 Cara berjalan atau berpindah:
- Normal/ bed rest/ imobilisasi 0 10
- Lemah (Tidakbertenaga) 10
- Terganggu 20
6 Status mental:
- Menyadarikondisidirinya 0 0
- Keterbatasandayaingat 15
Skor total 45
Keterangan:
1. Tidak beresiko: 0-24
2. Resiko rendah: 25-44
3. Resiko tinggi: ≥ 45
Kesimpulan : ………resiko tinggi

Pengukuran Skala Braden

Parameter Temuan Skor
Persepsi 1. Tidak 2.Gangguan 3.Gangguan 4. Tidak ada 4
sensori merasakan atau sensori sensori gangguan
respon terhadap pada bagian ½ pada 1 atau 2 sensori,
stimulus nyeri, permukaan tubuh ekstremitas atau berespon penuh
kesadaran atau berespon pada terhadap

iv
 menurun hanya perintah verbal perintah
berespon pada tapi verbal
stimuli nyeri tidak selalu
mampu
mengatakan
ketidaknyamanan

Kelembaban 1. Selalu terpapar 2. Sangat lembab 3. Kadang lembab 4.Kulit kering 3

oleh keringat atau
urine basah

Aktivitas 1. Terbaring 2. Tidak bisa 3. Berjalan 4. Dapat 3

ditempat tidur berjalan dengan berjalan
atau tanpa sekitar ruangan
bantuan
Mobilitas 1. Tidak mampu 2. Tidak dapat 3. Dapat 4. Dapat 3
bergerak merubah posisi membuat merubah
secara tepat dan perubahan posisi posisi tanpa
teratur tubuh atau bantuan
ekstremitas
dengan mandiri

Nutrisi 1. Tidak dapat 2. Jarang mampu 3. Mampu 4. Dapat 2

menghabiskan 1/3 menghabiskan menghabiskan menghabis
porsi makannya, ½ porsi lebih dari ½ porsi kan porsi
sedikit minum, makanannya atau makannya Makannya,
puasa atau minum intake cairan tidak
air putih, kurang dari memerlukan
atau mendapat jumlah optimum suplementasi
infus lebih nutrisi.
dari 5 hari
Gesekan 1. Tidak mampu 2. Membutuhkan 3. Membutuhkan 3
mengangkat bantuan maksimal bantuan
badannya sendiri, mengangkat minimal
atau spastik, tubuhnya mengangkat
kontraktur atau tubuhnya
gelisah
TOTAL SKOR 18

Analisa skor skala Braden yang didapat dengan kriteria:

1)Resiko ringan, jika skor 15-23
2)Resiko sedang, jika skor 13-14
3)Resiko berat, jika skor 10-12
4)Resiko sangat berat, jika skor < 10
Kesimpulan : …resiko ringan………

iv
 D. Analisa Data

ANALISA DATA

Nama : Ny. S No CM : 092517

Umur : 54 Th Dx Medis : Post Op TMD (CA Mamae)

No Hari/tgl Data Fokus Problem Etiologi Ttd

/jam

1. Kamis, DS: Nyeri akut Agen cidera

01 april biologis:
klien mengatakan
2021 insisi bedah
bekas luka operasai
terasa nyeri

DO:

- klien tampak
menyeringai jika
bergerak
- TD 150/100
mmHg
2. Kamis, DS: Resiko infeksi Invasi kuman
01-04- pada luka
klien mengatakan
2021 operasi
bekas luka operasai
terasa nyeri

DO:

- Terdapat balutan
luka operasi di
dada kanan,
balutan tampak
iv
 basah karena darah
dan pus.

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d agen cidera biologis :tindakan insisi bedah.

2. Resiko infeksi b.d invasi kuman pada luka operasi

iv
Rencana AsuhanKeperawatan
Nama : Ny.S No CM : 092517

Umur : 54 Th Dx Medis : Post Op TMD (CA Mamae)

Hari/tgl No Dx NOC NIC Ttd

Kamis, Dx.1 Setelah dilakukan PAIN

asuhan keperawatan MANAGEMENT
1-04-
dalam 3 x 24 jam
2021 1.Kaji lokasi,
masalah teratasi
karakteristik, durasi,
dengan kriteria hasil
frekuensi, kualitas,
PAIN LEVEL dan faktor pencetus .

1.Berkurangnya 2.Observasi tanda

lama episode nyeri non verbal nyeri.

2.Mual berkurang 3.Gunakan

komunikasi
3.Tanda vital dalam
terapeutik.
batas normal
4.Ajarkan
4.Ekspresi wajah
penggunaan metode
relaks
farmakologik untuk
PAIN CONTROL mengurangi nyeri

1.Mampu 5.Ajarkan
menggunakan terapi penggunaan metode
non farmakologis non farmakologik
untuk mengatasi dalam mengatasi
nyeri nyeri seperti
hypnosis, terapi
2.Melaporkan nyeri
music,
terkontrol
relaksasi,distraksi.

iv
 3.Mampu VITAL SIGN
menggunakan terapi MONITORING
farmakologis
1.MonitorTTV.
dengan tepat

Kamis, Dx.2 Setelah dilakukan INCISION SIDE

asuhan keperawatan CARE
1-04-
dalam 3 x24 jam,
2021 1.Monitor luka incise
masalah teratasi
terhadap tanda
dengan kriteria hasil
infeksi.
SURGICAL
2.Monitor proses
RECOVERY
penyembuhan luka.
CONVALESCENC
E 3.Lakukan perawatan
luka dengan tehnik
1.Tanda vital dalam
aseptik.
batas normal
4.Ajarkan pasien dan
2.Penyembuhan luka
keluarga tentang
normal
perawatan balutan
3.Tidak ada tanda dan luka saat mandi.
infeksi luka
5.Ajarkan pasien cara
perawatan luka dan
kenali tanda infeksi.

VITAL SIGN
MONITORING

1.Monitor tanda-
tanda vital.

iv
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Ny. S No CM : 092517

Umur : 54 Th Dx Medis : Post Op TMD (CA Mamae)

Hari/tgl No Dx Implementasi Respon Ttd

Kamis, 1-04- Dx.1 PAIN S: Klien

2017 MANAGEMENT merasa senang
diajari tehnik
1.Mengkaji lokasi,
relaksasi..
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
dan faktor pencetus .
O: klien
P: jika bergerak kooperatif dan
sudah minum
Q:seperti ditusuk
obat analgesik
R:mamae kanan

S:6

T:4-5 detik

2.Mengobservasi
tanda non verbal
nyeri:tampak
menyeringai

3.Menggunakan
komunikasi

iv
 terapeutik.

4.Mengkolaborasi
penggunaan metode
farmakologi untuk
mengurangi
nyeri:minum obat
ketorolac 30mg/8
jam

5.Mengajarkan
penggunaan metode
non farmakologik
dalam mengatasi
nyeri: relaksasi nafas
dalam 3 kali sehari
atau bila nyeri
muncul

VITAL SIGN
MONITORING

1.Memonitor tanda
vital.

T: 100/70 mmHg

R:20x/mnt

N:80x/mnt

S:36,5°C

Jum’at,2-04- Dx.2 INCISION SIDE S: Klien

2021 CARE merasa senang
balutannya
1.Memonitor luka

iv
insisi terhadap tanda diganti
infeksi.Dolor
(+),Calor (-),Tumor
(-),Rubor O: balutan
(-),Fungsioleisa (+) luka tampak
bersih.
2.Memonitorproses
penyembuhan luka.

3.Melakukan
perawatan luka
dengan tehnik
aseptik.

4.Mengajarkan
pasien dan keluarga
tentang perawatan
balutan dan luka saat
mandi.

5.Mengajarkan
pasien cara
perawatan luka dan
kenali tanda infeksi.

VITAL SIGN
MONITORING

1.Monitor tanda-
tanda vital.

T: 110/70 mmHg

R:20x/mnt

iv
 N:80x/mnt

S:37°C

EVALUASI

Nama : Ny. S No CM : 092517

Umur : 54 Th Dx Medis : Post Op TMD (CA Mamae)

No Hari/tgl/jam Evaluasi Ttd

Dx

Dx.1 Sabtu03-04- S: Klien merasa nyerinya bisa berkurang

2021
O: Klien tampak sedikit lebih nyaman

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi rutin

Dx.2 Sabtu,03-04- S: Klien mengatakan merasa senang balutan

2021 lukanya diganti

iv
O: Luka tidak tampak ada tanda-tanda infeksi

A: Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan

-Lakukan Discharge Planning : ( Lakukan

perawatan luka dirumah sehari sekali dengan
menggunakan NaCl dan kasa kering, Perawatan
luka dengan tenaga medis, Pertahankan prinsip
steril saat perawatan luka dirumah, Konsumsi
antibiotik rutin sampai habis )

iv