LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN 2.

D IANA RUSMANINGRUM
PALIATIF PADA NY . S DENGAN POST OP
TUMOR MAMAE (CA MAMAE DI RUANG
PUNTADEWA RSU ASTRINI WONOIRI
E 22020090
W 4. DWI HANDAYANI
I YUNIANTINI
H 22020091
A 5. YETTY KRIS BUDIONO
S 22020092
T
U
T
I

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

2 STIKES ESTU UTOMO BOYOLALI

2 2021

0
2
0
0
8
9
3. D
DISUSUN OLEH E

1. DWI NUR LISTYANI L

22020088 V
 HALAMAN JUDUL DAFTAR ISI
LEMBARAN Halaman

PENGESAHAN ABSTRAK

KATA PENGANTAR...........................................................................I
DAFTAR ISI.......................................................................................III
DAFTAR GAMBAR...........................................................................VI
DAFTAR TABEL..............................................................................VII
BAB I PENDAHULUAN
Latar Belakang 1
Tujuan
Tujuan Umum 6
Tujuan Khusus 6
Manfaat 7
BAB II TINJAUAN TEORITIS

Konsep Dasar
Pengertian
Pengertian Carcinoma Mammae 9
Anatomi Fisiologi 10
Etiologi 13
Manifestasi Klinis 15
Patofisiologi 16
Komplikasi Carcinoma Mammae 20
Pemeriksaan Penunjang 20
Penatalaksanaan 22
Pengertian Metastase Tulang 24
Klasifikasi.....................................................................................25
Anatomi......................................................................................26
Patofisiologi................................................................................28
Gambaran Klinis 29

Pengertian Ulkus Dekubitus 31

Faktor yang Menyebabkan Terjadinya 32
Anatomi dan Fisiologi 34
Manifestasi Klinis. 41
Derajat Ulkus Dekubitus. 42
Pemeriksaan Penunjang. 43
Komplikasi 44
Penatalaksanaan 44
Asuhan Keperawatan Teoritis
Pengkajian 45
Pemeriksaan Penunjang. 48
Diagnosa yang Muncul 48
Intervensi 49
Implementasi 57
Evaluasi 57
BAB III TINJAUAN KASUS
Pengkajian
Identitas Klien. 59
Alasan Masuk. 60
Riwayat Kesehatan 60
Pemeriksaan Fisik. 62
Data Biologis. 66
Riwayat Alergi. 68
Data Psikologis. 68
Data Sosial Ekonomi 69
Data Spiritual. 70
Data Penunjang................................................................................70
Data Pengobatan.............................................................................71
Data Fokus.......................................................................................73
Analisa Data.....................................................................................74
Diagnosa Keperawatan. 76
Intervensi 77
Implementasi dan Evaluasi. 81
BAB IV PEMBAHASAN
Pengkajian 92
Diagnosis Keperawatan 94
Intervensi 95
Implementasi 97
Evaluasi 98
BAB V PENUTUP
Kesimpulan 99
Saran 101

BAB I PENDAHULUAN
A. LatarBelakang
Ancamankanker di Indonesia semakinmeningkatseiringdenganperubahanpolahidupmasyarakat. Kanker yang paling
menakutkanbagiperempuanadalahkankerpayudara, karenaseringterjadi pada hampirseluruhperempuan di dunia termasuk Indonesia.
(Infodatin, 2016). Menurut SofiAriani (2015) kankerpayudara stadium IIIB awalnyaadalah tumor yang
telahberkembangsehinggamenyusupkeluarpayudara, yaitukedinding dada, kedalamkulitpayudara,
hinggamenyebarkekelenjargetahbening, benjolanyang semakinmembesarsehinggapecah dan mengalamiperdarahan. Infiltrasisel
tumor menyebabkankerusakanlapisan epidermis dan dermis yang
disebabkankarenadeposisiataupunproliferasiselganassehinggamembentukbenjolantidakberaturan dan menonjol yang
disebutlukakanker. Ciri-ciribenjolan (nodul) adalahkeras, menetap, mudahberdarah dan terinfeksi, mengeluarkancairan yang
berbautidaksedap, terasanyeri dan sulitsembuh. Selkanker yang terusmengalamiproliferasi dan
deposisiakanmerusaklapisankulitmenyebabkanmuncullukakankerpayudarasehinggamengalami
kerusakanintegritaskulit. (Widasari dan Cristina, 2009).
 Menurutorganisasi World Health Organitation (WHO) 8-9% perempuanakanmengalamikankerpayudara.
Inimenjadikankankerpayudarasebagaijeniskanker yang paling banyakditemui pada perempuan. Setiaptahunlebihdari 250.000
kasusbarukankerpayudaraterdiagnosa di Eropa dan kuranglebih 175.000 di AS (Sofi Ariani, 2015). Pada tahun 2017
inidiprediksikan 2hampir 9 juta orang meninggal di seluruh dunia akibatkanker dan akanterusmeningkathingga 13 juta orang per
tahun di 2030. Di Indonesia, prevalensipenyakitkanker juga cukuptinggi. Menurut data Riskesdas 2013, prevalensikanker di
Indonesia adalah 1,4 per 100 pendudukatausekitar 347.000 orang(Kemenkes RI, 2017). Menurut Pusat Data dan Informasi
KementerianKesehatan RI pada tahun 2017, pada rekapitulasideteksidinikankerservikdan payudarasampaidengantahun 2016,
Jumlahkankertertinggiberada padaProvinsiJawa Tengah, yaitu 20.548 penderita. Jumlahtertinggiberikutnyaberada pada
ProvinsiJawa Timur dan Bali, yaitusejumlah 17.824 penderitadan 12.653 penderita. Estimasijumlahpenderitakankerpayudara di
Indonesiapada tahun 2016, diketahuibahwaProvinsiJawa Timurmerupakanurutanke2 jumlahcurigakankerpayudaraterbesar
(Kemenkes RI, 2017). Faktorbawaangenetikmenjadi salah satupenyebabumumseseorangterserangkankerini.
Selkankertidakmenurundari orang tuakeanak, tapiseseorang yang memiliki gen tertentu (BRCA1 dan BRCA2)
memilikirisikolebihbesarterkenakankerpayudara. Gejalamulaimunculkankerpayudaraadalahtimbul rasa sakit di sekitarpayudara dan
ketiak, munculnyaruammerah dan kerutan di kulitpayudara, bentukputingpayudaramengerut danmengeluarkandarah,
atauberubahnyaukuran pada salah satuataukeduapayudara. Massa tumor yang mendesakjaringankulitterusmenerus dan 3
menyebabkanpecahnyabenjolansehinggamengeluarkandarahataupun pusdan bautidaksedap pada pasienkankerpayudara stadium
IIIB.
Penangananmasalahkerusakanintegritaskulit pada pasienkankerpayudara stadium IIIB adalahmencegah dan
mengontrolperdarahan,mengurangibautidaksedap, mengatasicairanlukaberlebihan dan mengatasinyeri. Peran
 perawatsebagaitenagamedissangatlahpentingdalammenanganimasalahgangguanintegritaskulit pada kankerpayudara stadiumIIIB
denganmemberikanasuhankeperawatansecaramenyeluruhmulaidaripengkajianmasalah, menganalisa data,
menentukandiagnosakeperawatan,
membuatintervensi, implementasisertaevaluasikeperawatan pada pasienkankerpayudara stadium IIIB. Perawatanluka yang terdapat
pada pasienkankerpayudara stadium IIIB dengancaramemonitorkarakteristiklukasepertiwarna, ukuran dan bau,
membersihkandengancairan NaCl ataupembersih yang tidakberacun, memberikanbalutanlukadengankasasesuaiukuranluka dan
mempertahankanteknikbalutansteriluntukmenghindariresikoinfeksiluka.

B. Tujuan
Melaksanakan asuhan keperawatan paliatif pada pasien dengan ca mammae

BAB II TINJAUAN TEORI

A. Definisi
a. Kanker
Kankerialahpenyakit yang disebabkankarenasel-seljaringantubuhmengalamipertumbuhan yang tidak normal.Sel-
selkankertidakterkendali, berkembangcepat, dan akanterusmembelahdiri, kemudianmenyusupkejaringan disekitarnya,
kemudianmenyebarmelaluidarah, jaringan ikat,dapatmenyerang organ pentingsertasaraftulangbelakang.(Yellia
 Mangan, 2009)Menurut Sofi Ariani (2015), kankerdapatterjadi diberbagaijaringan organ di setiaptubuh,
dariujungkepalasampai kaki. Bilakankerterjadi di bagianpermukaantubuh,akanmudahdiketahui dan diobati. Namun,
bilaterjadi didalamtubuhkankerakansulitdiketahuikadang-kadangtidakmemilikigejala.
Kalaupuntimbulgejalabiasanyasudahstadium lanjutsehinggasulitdiobati.
b. Payudara
Kelenjar yang terletak di bawahkulit dan diatasotot dadayang disebutpayudara. Beratnyakira-kira 200 gr pada
orangdewasa, payudarakananumumnyalebihkecildari yang kiri.Pada ibuhamil, payudaramencapai 600gr dan pada ibu
7menyusuimencapai 800gr pembesaranpayudaramerupakanhal yang normal. (Sofi Ariani, 2015)
c. KankerPayudara
Kankerpayudaramerupakanjumlahselkanker yangmuncul dan berkembangtanpaterkendali, berasaldarikelenjar,
salurankelenjarsertajaringansekitarpayudara. (SofiAriani, 2015)Menurut dr. WawanSupriyanto (2015)
kankerpayudaraterjadikarena gen pengaturpertumbuhanselberfungsiabnormal
sehinggapertumbuhanselpayudaratidakbisaterkontrol. Normalnyaselpayudarabaruakantumbuhmenggantikansel lama
yang mati. Untukmempertahankanfungsipayudaramakadilakukanregenerasi sel.
Jenis-JenisKankerpayudaratumbuhdalamkelenjar susu, saluran susu,jaringanlemak sertajaringan ikat payudara.
Berikutjenis-jeniskankerpayudara: (Sofi ariani, 2015)
1. Karsinoma in situ
Karsinoma in situ adalahkankermasihmenetap, belummenyusupkeluar dan meluasdariasaltumbuhnya.
 2. Karsinoma ductal
Kanker yang tumbuh pada saluran yang melapisi yang menujukeputting susu.
3. Karsinomalobuler
Kankertumbuh pada kelenjar susu biasanyadiderita olehperempuan yang memasuki masa menopause.
4. Kanker invasive
Kanker yang sudahmenyebar dan merusakjaringanlain.
5. Karsinomameduler
Kanker yang tumbuh di kelenjar susu.
6. Karsinomatubuler
Kanker yang berasaldarikelenjar susu. (Sofi Ariani, 2015)

B. Etiologi
Faktor etiologi kanker payudara yang pasti sampai saat ini belum diketahui,namun dapat dicatat pula hubungan riwayat
keluarga dengan kejadian kanker payudara,usia haid pertama ada hubungan dengan kejadian kanker payudara. Usia
kehamilan pertama ada hubungan dengan kejadian kanker payudara. ( jurnal faktor- faktor yang berhubungan denan
resiko kanker payudara wanita, Gusti Ayu Tirtawati, 2012)
C. Patofisiologi (Pathway)
Berdasarkanfaktorpredisposisi dan resikotinggikankerpayudara yang sudahdijelaskansebelumnya,
bisamenyebabkanselkankerpayudarahiperplasiayaituperkembanganselsecaraterusmenerustanpaterkendalisehingga
seabnormal tersebutmendesakjaringansekitar, selsaraf, dan
pembuluhdarahdisekitarpayudara.Selmulaibermetastasisataumenyebarkejaringantubuh lain
yaitulimfe dan pembuluhdarah. Sel-selkanker yang telahmetastasekejaringantubuh lain
disebutneoplasmaganasataumaligna. Apabilasistemimun di dalamtubuhgagalmenghacurkansel abnormal
dengancepatmenyebabkansel-seltumbuhbesar. Virus dan bakteri, agenfisik, agenkimia, agen hormonal, dan
faktorgenetikmerupakanalatyang berperansebagaitransportasimalignaataukarsinomagenesis.(Smeltzer, 2016)
MenurutonkologInggrismenerangkanbahwaneoplasmaadalahmasa jaringan abnormal, tumbuhberlebih,
tidakseimbangdenganjaringan normal, dan selalutumbuh. Tumor terbentukkarenaproliferasi neoplastic yang
membuatmassaneoplasmamenimbulanpembengkakanataubenjolan di jaringantubuh. Tumor dibedakanmenjadi tumor
jinak dan ganas. Jika tumor ganasitulah yang disebutkanker. (Padila, 2013)
Selkankerpayudara yang invasivmembuatmassa tumor ganas
mendesakkejaringanluarsehinggabentukpayudaraasimetrikdengan
benjolan yang tidakteratur. Perfusijaringansekitarpayudara yang terdapat tumor menjaditerganggusementara tumor
terusmembengkakkemudianpecah dan terjadipendarahan, biasanyabercampurulkusataunanah yang
menimbulkanbaukurangsedap.Pecahnyabenjolanmembuatlukaterbuka pada payudara yang
sangatmudahterkontaminasidenganbakterilingkunganmakamenimbulkan
jaringansekitarpayudaramenghitamataudisebutnekrosis. Daritahap-
tahapterjadinyakankerpayudaradarifaktorpenyebabatauetiologi dan proses terbentuknyabenjolan yang membesar dan
pecahsehinggamunculmasalahkeperawatanyaitugangguanintegritaskulit.
D. ManifestasiKlinik
 Kankerpayudara pada stadium dinitidakmenimbulkankeluhanrasa sakit. Salah satutanda yang diamati pada stadium
diniadalah 10adanyabenjolankecildi payudara. Beberapakeluhanakandirasakanoleh penderita pada stadium lanjut. (Sofi
Ariani, 2015)
a. Jika dirabadengantangan, terasaadabenjolan di payudara.
b. Jika diamatibentukpayudaraberbedadengansebelumnya.
c. Ada luka dan eksim di payudara dan puting susu yang tidakdapatsembuhmeskipuntelahdiobati.
d. Keluardarahataucairanencerdariputing susu.
e. Puting susu masukkedalampayudara.
f. Kulitpayudaradapatberkerutsepertibuahjeruk.
Gejalaawalberupasebuahbenjolan yang biasanyadirasakanberbedadarijaringanpayudara di sekitarnya,
tidakmenimbulkannyeri danbiasanyamemilikipinggiran yang tidakteratur. (Andar dan Yessie,2013)
a. Faseawalyaituasimtomatik, pada faseawal, jika di dorong olehjaritangan, benjolanbisadigerakkandenganmudah di
bawahkulit. Tanda umumterdapatbenjolan/ penebalan pada payudara.
Tanda dan gejalalanjut:
1. Kulitcekung
2. Retraksi/ deviasi putting susu
3. Nyeri tekan/ raba
4. Kulittebal dan pori-porimenonjolsepertikulitjeruk
 5. Ulserasi pada payudara
Tanda metastase:
1. Nyeri pada bahu, pinggang, punggungbawah11
2. Batukmenetap
3. Anoreksia
4. BB turun
5. Gangguanpencernaan
6. Kabur
7. Sakitkepala
b. Stadium lanjut, benjolanbiasanyamelekat pada dinding dada ataukulitdisekitarnya. Pada kanker stadium lanjut,
bisaterbentukbenjolan yang membengkakatauborok di kulitpayudara. Kadangkulitdiatasbenjolanmengkerut dan
tampaksepertikulitjeruk.
Tanda-tanda:
1. Terdapatmassautuhkenyal, biasa di kwadranatasbagiandalam, di bawahketiakbentuknyatakberaturan danterfiksasi
2. Nyeri di daerahmassa
3. Adanyalekukankedalam, tarikan dan refraksi pada areamammae
4. Edema dengan “peant d’ orange (keriputsepertikulitjeruk)
5. Pengelupasan papilla mammae
 6. Adanyakerusakan dan retraksi pada area putting, keluarcairanspontan, kadangdisertaidarah
7. Ditemukanlesi pada pemeriksaanmammografi

E. PemeriksaanPenunjang
a. Mammografi
Pemeriksaaninisangatdianjurkansecaraberkalasetiaptahun pada semuaperempuan yang di atasusia 40 tahun, dan
padaperempuan yang mengalamitandagejalakankerpayudara. (dr.ImamRasjidi, SpOG (K) onk, 2009)
b. USG (Ultrasonography)
Pemeriksaan USG dilakukanjika pada pemeriksaan CBEterdapatbenjolan. USG
dilakukanuntukmembuktikanadanyamassakistik dan solid yang menuju pada keganasan. (dr. ImamRasjidi, SpOG (K)
onk, 2009)
c. MRI mammae
Kemampuan MRI untukmendeteksikankerpayudara (baikinvasifmaupun in situ)
secaralangsungberhubungandenganfotokualitastinggi, sepertiresolusispasialdarigambar MRI. Untuk
21dapatmendeteksikankerpayudarasecaradiniseperti DCIS, fotopada
keduapayudarasecarabersamaandenganresolusispasialtinggisebaiknyadilakukan. (Andra dan Yessie, 2013)
d. Biopsi (aspirasi, eksisi)
 Tindakan biopsy dilakukanuntukpengambilan sampleyang hasilnyadigunakanuntukpemeriksaan histologic
secarafroxen section. Ada 2 macamtindakn biopsy yang bisadilakukanyaitudenganmenggunakanjarum, Aspirasi
biopsy (FNAB) danTrue cut/care biopsy yaitudenganperlengkapan stereotacticbiopsy. (Andra dan Yessie, 2013)
e. Monografi
Untukmenemukankankerinsito yang kecil yang tidakdapatdideteksidenganpemeriksaanfisik. (Andra dan
Yessie,2013)
f. Termografi
Pemeriksaantermografidilakukanuntukmenemukankelainan pada payudaramenggunkansuhu. (Andra dan
Yessie,2013)
g. Fototoraks

F. Komplikasi
Kankerpayudarabisamenjadi fatal jikamenyebarkebagiantubuhlainnya, sepertiparu-paru, hati, otak, dan lain-lain.
Tindakanpengobatan juga bisamenyebabkanefeksampingataukomplikasiyagmerugikantermasuk:
a. Infeksi pada lukaoperasi

b. Pasien yang kelenjargetahbeningnya di ketiakdiangkatmungkinakanmerasakanpembengkakanlengan, rasa nyeri,rasa

tidaknyaman, dan kekakuan di bahu.
 c. Pasienmastektomi yang otot-ototdinding di dadanyadiangkatmungkinakanmengalamiketerbatasangerak pada
lenganmereka.
d. Radioterapibisamenyebabkankemerahan dan rasa sakit dikulit, rasa tidaknyaman dan pembengkakan pada
payudara,ataukelelahan. Gejala-gejalainibisaberlangsungselamabeberapaminggupascaradioterapi.
e. Selamatindakankemoterapi, pasienlebihrentanterhadapinfeksibakterikarenaadanyapelemahan pada system
kekebalantubuh. Tindakan pengobatanini juga akanmenyebabkankerontokanrambut, muntah dan kelelahan,
dalamjangkawaktu yang singkat.
f. Terapi yang ditargetkanbiasanyamemilikiefeksamping yangringan, namunbisamemengaruhifungsijantung pada
kasustertentu yang sangatjaranterjadi.

G. Penatalaksanaan
Ada 2 macamyaitukuratif (pembedahan) dan paliatif (nonpembedahan).Penanganankuratifdenganpembedahan
yangdilakukansecaramastektomiparsial, mastektomi total, mastektomiradikal, tergantungdariluas, besar dan
penyebarankanker.
Penanganan non pembedahandenganpenyinaran, kemoterapi dan
terapi hormonal.
a. Terapikuratif:
 Untukkanker mamma stadium 0, I, II, dan III
1. Terapi Utama adalahmastektomiradikalmodifikasi,alternative tomoorektomidiseksiaksila
2. TerapiAjuvan:
a) Radioterapipaskabedah 4000-6000 rads
b) Kemoterapiuntukpra menopause dengan CMF(Cyclophosphamide 100 mg/m2dd po harike 1-14,methtexate 40
mg/m2 IV hari ke-1 siklusdiulangtiap 4minggu dan flouroracil 600 mg/m2IV hari ke-1 ata
CAP(cyclophosphamide 500 mg/m2hari ke-1, Adriamycin 50mg/m2hari ke-1 dan flouroracil 500 mg/m2IV
hari k-1 dan8 untuk 6 siklus.
c) Hormonterapiuntukpasca menopause dengantamoksifenuntuk 1-2 tahun
3. Terapibantuan, roboransia
4. Terapisekunderbilaperlu
5. Terapikomplikasipascabedahmisalnyagangguangeraklengan (fisioterapi)
b. Terapipaliatif
Untukkanker mammae stadium III B dan IV
1. Terapiutama
a) Pramenopause, bilateral ovaridektomi
b) Pasca menopause:
1) Hormone reseptorpositif (tamoksifen)
 2) Hormone reseptor negative (kemoterapidengan CMFatau CAF)
2. Terapi adjuvant
a) Operable (mastektomi simple)
b) Inoperable (radioterapi)
3. Terapibantuan (roboransia)
4. Terapikomplikasi, bilaada:
a) Patah, akandireposisi dan fiksasiuntukmembatasipergerakansainitu juga dilakukantindakanradioterapi.
b) Oedema lenganakandiberikandiuretikatauTindakan operasitransposisikondoleon.

H. KonsepAsuhanKeperawatansesuaiKasus
KonsepAsuhanKeperawatan (menurutAndra dan Yessie 2013)
1. Pengkajian
Pengkajiantanggal : Jam :
MRS tanggal : No. RM :
DiagnosaMedis :
a. Identitas
Nama : Penanggung Jawab :
Usia : Nama :
 JenisKelamin: Alamat :
Suku : HubunganKeluarga :
Agama : Telepon :
Pendidikan : Alamat :
b. Keluhan Utama
Saat MRS (alasanutamasepertiadabenjolan pada payudara danlain-lain, dirasakansejakkapan)Saatpengkajian (yang
paling dikeluhkanklien)
c. Riwayat PenyakitSekarang
Klienperiksakerumahsakitbiasanyakarenamerasakanadabenjolan di area yang menekanpayudara, adanyaulkus,
kulitberwarnamerah, memar dan mengeras, bengkak, dan merasakannyeri.
d. Riwayat PenyakitDahulu
Ada riwayatkeluarga yang menderitakankerpayudaraataukankerjenis lain sebelumnya,
riwayatbenjolanataupunkankerdibagiantubuhyang lain sepertikanker ovarium atauservik,
seringmengkonsumsimakanantinggi lemak dan mengandungbahanpengawet, pernahmengalamisakit di bagian dada
ataupernahmendapatpenyinaran dibagian dada.
e. Riwayat PenyakitKeluarga
Biasanyapernahadakeluarga yang mengalamikankerpayudaraataukanker yang lain sangatberpengaruh pada klien.
f. Pola Fungsi Kesehatan (Gordon)
1) Pola Persepsi dan Manajemen
Biasanyaklienmenganggapbenjolan di
payudaraadalahbenjolanbiasasehinggatidaklangsungmemeriksakankefasilitaskesehatan,jikasudahmembesarklie
nbarucuriga dan memeriksakannya.
2) Pola Nutrisi dan Metabolik
Klienbiasanyamengalamianoreksiaatautidaknafsumakan, muntahdan terjadipenurunn BB drastis, kebiasaan diet
yang burukjikaklienobesitas, seringkonsumsimakanan yang mengandungbahanpengawetseperti MSG.
3) Pola Eliminasi
Perubahanpolaelminasi juga menjadimasalahkliennyerisaat BABdan BAB bercampurdarah (melena),
konstipasiatausembelit dandistensi abdomen.
4) Pola Aktifitas dan Latihan
Apabilaklienanoreksia, kondisimelemah dan merasakannyeriitusangatmenggangguaktivitas.
5) PersepsiKognitif
Klien yang terdiagnosiskenkerpayudarakebanyakankaget, takut,syok, karenamasihharusbekerja dan
memenuhikebutuhankeluarga.Ada juga yang
merasatakutkarenaefeksampingdariserangkaianpengobatansepertilukakanker yang semakinmeluas,
bekasoperasi,dan akibatkemoterapi yang menyebabkanrambutnyarontok.(Enesnasia, 2018)
6) Istirahat dan Tidur
 MenurutpenelitianLinawa et al. (2014) menyimpulkanbahwahubunganantaradepresi dan nyeri pada
klienkankerpayudarasangatmempengaruhigangguanpolatidursertaistirahat yang kurang.
7) Persepsi dan KonsepDiri
Klienseringkalimemikirkanaspekfisikjikakehilanganpayudaranya,karenapayudaramerupakanidentitasperempua
n yang seutuhnya.Kehilanganpayudara salah satuakanmengubah body imageperempuan.
Selainitumempengaruhidampakpsikologismendalammisalnya stress, ansietas, depresi dan lain-lain
setelahoperasi. (Dewi,et al., 2004 dalam Sri Guntari&Suariyani, 2016)
8) Peran dan Hubungan
Terkadangklienmengalamikemunduran dan ketidakpercayaandirisaatberintersaksidengan orang lain. Dan
cenderungpilih-pilihlawanyang akandiajakberkomunikasi.
9) Koping dan Toleransi stress
Sebagian klienbelumbisamenerimakeadaan dan ada juga yangmenolakdenganmengurungdiri, menjauh, stress
dan merasasendiri.Jadi harusada yang selalumenasehati dan menerimasegalakeluhkesahklien.
10)Nilai dan Keyakinan
Klienseharusnyadibiasakanuntukmelatihpikiran agar positifterhadap Allah SWT seperti yang dikemukakan
oleh Enesnasia (2018)berpikirpositifsupayaimanmerekakuat dan menatap masa depanyang lebihbaik dan
yakinsemua rasa sakit, kesehatansertakesembuhanhanyadari Allah SWT.
g. PemeriksaanFisik
1) Kepala : ukuran dan bentuknormal, kepalategaklurus, tulangkepalaumumnyabulatataulonjongdengan frontal
lebihmenonjol di bagian anterior dan oksipitaldibagian posterior.
2) Rambut : tumbuhmeratatebal, tipis, lurusataubergelombang,biasanyatidakterlaluberminyak dan bersih.
3) Mata : skleraikterik, konjungtivatidakanemis, kemungkinankonjungtivaanemisjikaklienmengalamipenurunan
hemoglobinnormalnyatidakjuling, penglihatanjelas.
4) Telinga : normalnyabentuk dan letaksimetris, fungsipendengaranbaik, telingaluar dan dalambersih,
tidakadabenjolan dan tidakadatandainfeksi.
5) Hidung : bentukhidungsimetris, tidakadapolip, nyeritekantidakada
6) Mulut : mulutsimetris, mukosabibirkeringbiasanyapecahpecah, fungsiperasabaik
7) Leher : kemungkinanadanyapembesarankelenjargetahbening(KGB), tidakadanyeritekan
8) Dada : munculkelainankulitberupapeaud’orange (kerutansepertikulitjeruk), ulserasiatautanda-tandaradang,
pengeluarancairandari putting payudara, perdarahanbercampurulkus
9) Hepar : Tidakadapembesaranhepar
10)Ekstrimitas: biasanyaekstrimitas normal dan tidakadamasalah
h. PemeriksaanPenunjang
1) Scan (misalnya MRI, CT, Gallium) dan ultrasound. Dilakukanuntukdiagnostic, identifikasimetastatik dan
evaluasi.
 2) Biopsi: untukmendiagnosisadanya BRCA1 dan BRCA2
3) Penanda Tumor
4) Mammografi
5) Sinar X dada

2. DiagnosaKeperawatanMenurut (SDKI, 2017)

Asuhankeperawatan pada klienkankerpayudaradengangangguanintegritaskulit.

3. IntervensiKeperawatan (SDKI, NOC, NIC)

Tabel 2.3 IntervensiKeperawatanKerusakanIntegritasKulit
No Diagnosa
1. Gangguan Integritas Kulit
Definisi: Kerusakan kulit
(dermis dan/ atauepidermis)
atau jaringan (membrane
mukosa,kornea, fasia, otot,
tendon, tulang, kartilago,
kapsul sendi dan/ atau
ligament).
Kriteria/evaluasi NOC
NOC
Integritas jaringan: kulit dan
membran mukosa Kriteria hasil:
1. Suhu kulit sekitar luka
dalam rentang normal
(skala 4)
2. Hidrasi sekitar luka normal
(skala 5)
Kriteria/evaluasi NOC
NIC
Perawatan Luka
1. Angkat balutan dan plester
perekat Rasional:
menghindari resiko infeksi
akibat dari balutan yang
sudah lama terpasang
2. Monitor karakteristik luka,
Penyebab: 3. Perfusi jaringan adekuat termasuk drainase, warna,
1. Perubahan sirkulasi (skala 4) ukuran dan bau Rasional:
2. Perubahan status nutrisi 4. Integritas kulit membaik mengetahui perkembangan
(kelebihan atau (skala 4) karakteristik dari luka
kekurangan) 5. Tidak tampak nekrosis 3. Bersihkan dengan NaCl
3. Kekurangan/ kelebihan (skala 4) atau pembersih yang tidak
volume cairan 6. Tidak ada pigmentasi beracun, dengan tepat
4. Penurunan mobilitas abnormal (skala 5) 4. Berikan perawatan ulkus
5. Bahan kimia iritatif pada kulit yang diperlukan
6. Suhu lingkunan yang 5. Berikan balutan sesuai
ekstrem dengan jenis luka
7. Faktor mekanis (mis: 6. Pertahankan teknik balutan
penekanan pada steril ketika melakukan
tonjolan tulang, perawatan luka dengan
gesekan) atau faktor tepat
elektris 7. Periksa luka setiap kali
(elektrodiatermi, energy perubahan balutan
listrik bertegangan 8. Bandingkan dan catat
tinggi) setiap perubahan luka
8. Efek samping terapi 9. Dokumentasikan lokasi
radiasi luka, ukuran dan tampilan
9. Kelembapan
10. Proses penuaan
11. Neuropati perifer
12. Perubahan pigmentasi
13. Perubahan hormonal
14. Kurang terpapar
informasi tentang upaya
mempertahankan/
melindungi integritas
jaringan
Gejala dan Tanda Mayor
a. Subjektif (tidak tersedia)
b. Objektif
Kerusakan jaringan dan/
atau lapisan kulit
Gejala dan Tanda Minor
a. Subjektif (tidak tersedia)
b. Objektif
1. Nyeri
2. Perdarahan
3. Kemerahan
jaringan
Gejala dan Tanda Mayor
a. Subjektif (tidak tersedia)
b. Objektif
Kerusakan jaringan dan/
atau lapisan kulit
Gejala dan Tanda Minor
a. Subjektif (tidak tersedia)
b. Objektif
1. Nyeri
2. Perdarahan
3. Kemerahan
4. Hematoma
Monitor Tanda -tanda vital
1. Monitor tekanan darah,
nadi, suhu, dan status
pernafasan Rasional:
Mengetahui keadaan status
kondisi pasien secara
umum
2. Monitor dan laporkan
 4. Hematoma tanda dan gejala hipotermia
dan hipertermia Rasional:
Memantau dan mencegah
adanya perubahan suhu
secara drastic
3. Monitor warna kulit, suhu,
dan kelembapan Rasional:
Mengetahui adanya tanda -
tanda perubahan yang
terjadi pada kulit
4. Periksa secara berkala
keakuratan instrument yang
digunakan untuk perolehan
data pasien Rasional:
Memastikan instrument
pengukuran tidak rusak dan
hasil yang
ditunjukanakurat.
4. ImplementasiKeperawatan
Menurut Gordon (1994) dalam Potter & Perry
(2011)mengemukakanbahwaimplementasikeperawatanadalahurutanTindakan yang dilaksanakan oleh
 perawatberdasarkanStandarOperasionaProsedur (SOP) yang
telahditetapkanuntukmembantukliendalammenghadapimasalahkesehatannya, supayalebihbaik dan mendapatkanhasil
yang diharapkandenganberpedoman pada
kriteriahasil.Merupakanpengelolaandariperwujudanintervensimeliputikegiatanyaituvalidasi, rencanakeperawatan,
mendokumentasikanrencana,memberikanaskepdalampengumpulan data,
sertamelaksanakanadvisdoktersesuaiketentuanrumahsakit.
5. EvaluasiKeperawatan
Sedangkanevaluasikeperawatan yang diungkapkan oleh Wijaya &Putri (2013)
adalahkesimpulanterakhirberdasarkanperbandingansistematisdarirencanatindakankeperawatan yang
dilakukanberdasarkantujuan yang sudahditetapkan, sehinggatercapainyakesembuhanpasien. Hal
tersebutkarenaketerlibatanpasien dan kerjasama yang baikdengan sesame petugaskesehatan

BAB III PENUTUP

A. Kesimpulan
Kanker payudara menempati urutan nomer 2 terbanyak di Indonesia dengan berbagai anifestasi dan gejala.
Diperlukan asuhan perawatan paliatif bagi pasien dan keluarga dalam menghadapi terminal illnes .
B. Saran
Sebagai mahasiswa program S1 keperawatan maka harus mampu untuk memahami konsep teor asuhan keperawatan paliatif
pada pasien denan terminal illness Ca mammae sehinga nantinya dapat menerapkan teori yang diperoleh di praktek klinik
dan memberikan asuhan keperawatan yang holistik pada klien.
Sebaai pasien dan keluara denan terminal illness maka harus memahami konsep teori Ca mammae serta persiapan menjelang
ajal.dengan demikian , maka dapat mencegah stress maupun depresi yang dapat dialami oleh pasien maupun keluara terkait
terminal illness.
 DAFTAR PUSTAKA
Andra, S.W., &Yessie, M.P., 2013, KeperawatanMedikalBedah: Keperawatan.DewasaTeori dan ContohAskep, Yogyakarta, NuhaMedika.
Ariani, Sofi, 2015, Stop! Kanker, Yogyakarta, Istana Media.
Asmadi, 2008, Konsep Dasar Keperawatan, Jakarta, EGC.
Bararah, T dan Jauhar, M, 2013, AsuhanKeperawatan Panduan LengkapMenjadiPerawatProfesional, Jakarta, PrestasiPustakaraya.
Bulechek, Gloria, M, et al, 2013, Nursing Intervention Classification (NIC), edisiBahasa Indonesia, EdisiKeenam, United States of
America, Elsevier.
Dinas Kesehatan Kota Pasuruan, 2017, Profil Kesehatan Kota Pasuruan 2017,Pasuruan.
Dudut, Elly &Hanny, 2007, PerbedaanEfektifitasPerawatan LukaMenggunakanMadu, vol 11, no 2, hal 54-58.
Guntari Sri &Suariyani, 2016, Gambaran Fisik Dan PsikologisPenderitaKankerPayudara Post Mastektomi Di RSUP Sanglah Denpasar
Tahun 2014, vol.3 no. 1: 24-35.
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Data dan Informasi 2017 (ProfilKesehatan Indonesia). Jakarta. 2017
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2016, INFODATIN Pusat Data danInformasi Kementerian Kesehatan RI
BulanPeduliKankerPayudara,Jakarta.
Linawati et al., 2014, GangguanTidur Pada PasienKankerPayudara Di RumahSakitDharmais Jakarta, vol. 13, no. 2, Juni 2014: hlm. 84-94.
Lindley, C., & L. B. Michaud, 2005, Breast Cancer, Pharmacotherapy: A
Pathophysiologic Approach. Sixth Edition. The McGraw-Hill Companies,United States of America.
Mangan, Yellia, 2009, Cara bijakmenaklukkankanker, Jakarta, Agromedia.
Mardiana, Lina, 2009, Wanita dan Penyakitnya, Jakarta, Erlangga.
Moorhead, Sue, et al, 2013, Nursing Outcome Classification (NOC), Edisi BahasaIndonesia, EdisiKeenam, United States of America,
Elsevier.
Notoatmodjo, 2010, MetodologiPenelitian Kesehatan, Jakarta, RinekaCipta.
Nurarif, Amin, Huda & Kusuma, Hardhi, 2015, AsuhanKeperawatanBerdasarkanDiagnosaMedis& NANDA, Yogyakarta,
MediactionPublishing.
Nursalam, 2013, MetodologiPenelitianIlmuKeperawatan: PendekatanPraktis,Ediisi 3, Jakarta, SalembaMedika.
Padila, 2013, AsuhanKeperawatanPenyakitDalam, Yogyakarta, NuhaMedika.
Potter & Perry, 2011, Fundamental of Nursing Fundamental KeperawatanBuku 3Edisi 7, Jakarta, SalembaMedika.
Rasjidi, Imam, 2009, deteksi Dini &Pencegahankanker Pada Wanita, Jakarta,SagungSeto
Smeltzer & Bare, 2016, Buku Ajar KeperawatanMedikalBedah Bruner &SuddarthEdisi 8, Jakarta, EGC.
Sri Gitarja, Widasari& Christina Asmi SJ, 2007, PenatalaksanaanPerawatanLuka Kanker, Indonesian Journal of Cancer, vol 1, no 3, hal
110-114.
Sugiyono, 2013, MetodePenelitianKuantitatif, Kualitatif dan R & D, Bandung,Alfabeta CV.
Supriyanto, dr. Wawan, 2015, KANKER Deteksi Dini Pengobatan danPenyembuhannya, Yogyakarta, PratamaIlmu.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017, StandarDiangnosaKeperawatan Indonesia:definisi dan indikatordiagnostikedisi 1, Jakarta, Dewan
Pengurus PPNI.
Tri dkk, 2015, Buku Ajar MetodologiPenelitianKebidanan, Yogykarta,Deepublish.
Wijaya & Putri, 2013, KeperawatanMedikalBedah, Yogyakarta, NuhaMedikaYayasan Kanker Indonesia, 2017, PenyebabKankerPayudara,
dilihat 13 Februari2019, <http://yayasankankerindonesia.org>.

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PALIATIF PADA NY . S DENGAN POST OP TUMOR MAMAE (CA
MAMAE DI RUANG PUNTADEWA RSU ASTRINI WONOIRI
 DISUSUN OLEH

6. DWI NUR LISTYANI 22020088

7. DEWI HASTUTI 22020089
8. DELVIANA RUSMANINGRUM 22020090
9. DWI HANDAYANI YUNIANTINI 22020091
10. YETTY KRIS BUDIONO 22020092

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES ESTU UTOMO BOYOLALI
2021

ASUHAN KEPERAWATAN PALIATIF PADA

PASIEN DENGAN KANKER PAYUDARA STADIUM IIIB
Tgl / Jam masuk RS 01-04-2021Jam 14.00 WIB

Tgl / Jam Pengkajian : 01-04-2021 Jam 09.20 WIB

Metode Pengkajian : Observasi, wawancara dan rekam medis pasien

Diagnosa Medis : Post Op Tumor Mamae Dextra (CA Mamae)

No.Registrasi : 092517

PENGKAJIAN

I.BIODATA

1.IDENTITAS KLIEN

Nama Klien : Ny. S

Alamat : Kampungsewu Rt.03 Rw.05

Umur : 54 Th
 Agama : Islam

Status perkawinan : Menikah

Pendidikan : SLTP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. S

Umur : 55 Th

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Kampungsewu Rt.03 Rw.05

Hubungan dg klien : Suami

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Keluhan Utama : Klien merasa nyeri pada luka bekas operasi.
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Klien merasakan benjolan dipayudara kanan sudah sejak satu tahun yang lalu. Klien kemudian
kontrol ke RS dan disarankan untuk rawat inap dan operasi.
3. Riwayat Penyakit Dahulu : Klien merasakan benjolan yang tidak normal di payudara kanan semenjak satu tahun yang lalu.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga : Keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan, alergi, dan penyakit menular.

Genogram :
: Laki-laki
: penderita

: perempuan

: dalam satu rumah

5. Riwayat Kesehatan Lingkungan : Lingkungan rumah klien selalu dibersihkan tiap hari baik didalam rumah maupun luar
rumah.
III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Klien mengatakan sehat itu penting, dan jika anggota keluarga ada yang sakit maka langsung dibawa ke puskesmas terdekat.
2. Pola Nutrisi / Metabolik
a. Pengkajian Nutrisi ( ABCD ) :
A : BB : 68 Kg, TB, 165 cm
B : Hb : 13,8 gr%
C : Konjungtiva tidak anemis
D : Klien tidak ada pantangan makanan
b. Pengkajian Pola Nutrisi

Sebelum Sakit Sesudah Sakit

Frekuensi 3x sehari 3x sehari

Jenis Nasi,lauk pauk,sayur Nasi,lauk pauk,sayur

Porsi 1 porsi habis 1 porsi habis

Keluhan - -
3. Pola Eliminasi
a. BAB

Sebelum Sakit Sesudah Sakit

Frekuensi 2x sehari 1x sehari

Konsistensi Lembek Lembek

Warna Kuning Kuning

Penggunaan pencahar Tidak Tidak

Keluhan - -

b. BAK

Sebelum Sakit Sesudah Sakit

Frekuensi 3x 2x sehari
 Jumlah Urine 200 cc sekali BAK 100 cc sekali BAK

Warna Kuning jernih Kuning jernih

Pancaran Kuat Kuat

Perasaan setelah Lega Lega

berkemih

Total produksi urin 600 cc 200 cc

Keluhan - -

c. Analisa Keseimbangan Cairan Selama Perawatan

Intake Output Analisa

a. Minuman 300 cc a.Urine 200 cc Intake 1000 cc

b. Makanan 200 cc b.Feses 50 cc Output 280 cc
c. Cairan IV500 cc
 c.Muntah 0 cc
d.IWL 30 cc

Total: 1000 cc Total: 280 cc Balance: +720 cc

4. Pola Aktifitas dan Latihan

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan/minum V

Mandi V

Toileting V

Berpakaian V

Mobilitas di tempat tidur V

Berpindah V

Ambulasi/ROM V
 Ket: 0: Mandiri, 1: Dengan ALat Bantu , 2: Dibantu orang lain ,3: Dibantu orang lain dan alat, 4:Tergantung total.

5. Pola Istirahat Tidur

Sebelum Sakit Saat Sakit

Jumlah tidur siang 2 jam =

Jumlah tidur malam 6-7 jam 6-7 jam

Penggunaan obat tidur Tidak Tidak

Gangguan tidur Tidak ada Tidak ada

Perasaan waktu bangun Lega Lega

Kebiasaan sebelum Tidak ada Tidak ada

tidur

6. Pola Kognitif – Perseptual

a. Status mental : klien merasa penyakitnya adalah hal yang tidak menakutkan dan ingin segera sembuh dan bekerja lagi.
b. Kemampuan penginderaan : tidak ada gangguan pada penglihatan, pendengaran dan penciuman serta perabaan dan
pengecapan.
 c. Pengkajian nyeri : klien merasa sedikit nyeri pada lokasi bekas operasi. Skala nyeri 6
7. Pola persepsi konsep diri
a. Gambaran diri/citra tubuh : klien tidak malu dengan luka yang diderita dan yakin segera sembuh.
b. Ideal diri : klien merasa sebagai ibu rumah tangga telah menjalankan fungsinya dengan baik.
c. Harga diri : klien merasa tidak berubah dalm dirinya meskipun menderita penyakit tersebut.
d. Peran diri : klien merasa masih mampu bekerja sebagai ibu rumah tangga meskipun menderita sakit.
e. Identitas diri : klien mengatakan sudah merasa memberikan tanggung jawabnya sebagai ibu rumah tangga dengan
maksimal.
8. Pola Hubungan Peran : klien sebagai ibu rumah tangga tetap akan menjalankan fungsinya sebagai ibu rumah tangga yang
baik.
9. Pola seksualitas reproduksi : klien telah mempunyai tiga anak yang sudah dewasa ada yang sudah berkeluarga.
10. Pola Mekanisme Koping : jika ada masalah kesehatan dikeluarganya di musyawarahkan bersama dan jika sampai masuk rumah
sakit sudah tidak kawatir lagi karena mempunyai kartu BPJS kesehatan.
11. Pola Nilai dan Keyakinan : klien beragama Islam dan selalu berdoa kepada Allah SWT agar sakit yang diderita segera sembuh.

IV.PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan /Penampilan Umum : baik

a. Kesadaran : compos mentis
 b. Tanda-tanda vital
1) Tekanan Darah : 150 / 100 mmHg
2) Nadi
Frekuensi : 80 x / menit
Irama : teratur
Kekuatan : kuat
3) Pernafasan
Frekuensi : 20x / menit
Irama : teratur
4) Suhu : 37,5 °C
2. Kepala
a. Bentuk Kepala : meso cepal
b. Kulit Kepala : bersih
c. Rambut : hitam, rata, bersih
3. Muka
a. Mata
1) Palpebra : tidak oedem, normal
2) Konjungtiva : tidak anemis
3) Sclera : tidak icterik
 4) Pupil : isokor
5) Diameter pupil ka/ki : 2 mm
6) Reflek terhadap cahaya : +/+
7) Penggunaan alat bantu penglihatan : tidak
b. Hidung : bersih, tidak ada pernafasan cuping hidung
c. Mulut : bibir lembab, mukosa mulut lembab, tidak ada gigi berlubang.
d. Telinga : bersih, tidak ada gangguan pendengaran.
4. Leher
a. Kelenjar tiroid : normal,tidak ada pembesaran.
b. Kelenjar limfe : normal,tidak ada pembesaran.
c. JVP : normal, tidak ada peningkatan JVP.
5. Dada ( Thorak)
a. Paru-paru
Inspeksi : bentuk dada simetris, ada balutan luka bekas operasi.
Palpasi : vocal frenicus kanan = kiri
Perkusi : sonor pada semua lapang paru.
Auskultasi : vesikuler pada seluruh area paru.
b. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tak tampak
 Palpasi : IC teraba di SIC V 2 cm LMCS
Perkusi : pekak, konfigurasi jantung dalam batas normal.
Auskultasi : bunyi jantung 1-2 murni, murmur (-).
6. Abdomen
Inspeksi : warna kecoklatan, ada striae.
Auskultasi : bising usus 4x / menit.
Palpasi : supel, tidak nyeri tekan.
Perkusi : timpani.
7. Genetalia : bersih, tidak ada kelainan.
8. Rektum : normal, tidak ada kelainan.
9. Ektremitas :
a. Atas

Kanan Kiri

Kekuatan otot 100 % 100 %

Rentang gerak Normal Normal

Akral Hangat Hangat

Edema Tidak ada Tidak ada

 CRT < 2 detik < 2 detik

Keluhan Tidak ada Tidak ada

b. Bawah

Kanan Kiri

Kekuatan otot 100% 100 %

Rentang gerak Normal Normal

Akral Hangat Hangat

Edema Tidak ada Tidak ada

CRT < 2 detik < 2 detik

Keluhan Tidak ada Tidak ada

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hari/tgl/ Jenis Nilai Satuan Hasil Keteranga

jam pemeriksaan norma n hasil
l

Rabu DARAH
LENGKAP
2-08-2017
Hb 14-18 Gr% 13,8 Normal

Al 3,5-10 Ribu/ 7,96 Normal

mm^3
Erytrocit 4,5- 4,72 Normal
5,5 Juta/
Trombosit 315 Normal
mm^3
150-
Hct 41 Normal
450 Ribu/
mm^3
40-48
Vol%

Rabu HEMATOLO
2-08-2017 GI 2-6 Menit 4 Normal

CT 1-3 Menit 1, 50 Normal

BT 2-6 % 0 Normal

Neutofil Batang 20-40 % 29 Normal

Limfosit 2-8 % 7 Normal

Monosit 1-3 % 3 Normal

Eosinofil 0-1 % 0 Normal

Basofil 50-70 % 61 Normal

Neutrofil 25-35 % 29.2 Normal

Segmen
31-36 Gr/dl 33.4 Normal
MCH
75- Fl 87.5 Normal
MCHC 100

MCV
Mg/dl 115 Normal

KIMIA 70-
 DARAH 140 Mg/dl 24 Normal

GDS 13-43 Mg/dl 0.9 Normal

Ureum 0.6- U/L 19 Normal

1.2
Creatinin U/L 30 Normal
<40
SGOT
<40
SGPT Non Normal
Reakti
SEROLOGI
f
Non
HBSAG
Reakti
f

VI. TERAPI MEDIS

Hari/tgl/jam Jenis terapi Dosis Golongan Fungsi dan
dan farmakologi
kandungan

Kamis Ceftriaxone 1 gr/12 jam Antibiotik

3-08-2017 Ketorolac 30 mg/8 jam Analgesik

Ranitidine 1amp/12 jam Antiemetik

Kalnex 1500mg/8 Antikoagulan

jam

20 tpm
RL Larutan
elektrolit
 C. Pengkajian tambahan
Pengkajian keperawatan pasien paliatif dan end of life
1. Assesment Sistematik (berilahtanda √ pada jawaban yang sesuaidengankondisipasien)

Kriteria Ya Tidak Keterangan Kriteria Ya tidak Keterangan

Lelah V Sesak napas V Rr : 20x/mnt
Gangguan Tidur V Batuk V

respirasi
General

Sistem
Nyeri V Sputum V
Gangguan Hemoptosis V
Mobilisasi v
 Nafsu Makan V Sakit kepala V
Hilang Pusing V
Gaangguan oral V Pingsan V
Penurunan berat Kelemahan V
badan Tungkai V

Sistem saraf pusat

Disfagia Penurunan V
Saluran cerna

Mual v Kesadaran V
Muntah V Kebingungan V
Konstipasi V Hilang memori V
Diare V Halusinasi V
Hematemesis V Mimpi buruk V
Melena V

Gangguan kemih v Sedih V

Psikologis
Gangguan v Depresi v
Saluran
kemih

kandungan v Cemas v
Kateter

Gatal v

Lainnya
Kemerahan
Kulit

2. Perawatan terintegrasi (berijawabandengancaramenebaliataumenghapus salah satujawabanYa/Tidak yang

sudahdisesuaikandengankondisipasien dan keluarga)
 Kriteria Pasien Keluarga

Wawasan
Mengetahui diagnosis Ya Ya
Mengetahui prognosis Ya Ya
Mengetahui tujuan perawatan Ya Ya
Kebutuhan akan dukungan spiritual pada pasien Ya Ya
Dukungan

Keagamaan/kebutuhan spiritual pada keluarga/lainnya Ya Ya

spiritual

Kecemasan pasien/kerabat terhadap diri sendiriorang lain Ya Ya

Dukungan dari tim secara keseluruhan Ya Ya
Identifikasi tradisi keagamaan Ya Ya
Masalah psikologis : …………
 PenapisanPasienPaliative Care
Berikanjawaban pada kolomjumlahskorsesuaikondisipasien

1 Penyakit Dasar Sko Jumla

r h
Skor
a. Kanker 2
b. PPOKLanjutan 2
c. Stroke (denganpenurunanfungsional> 50%) 2
d. PenyakitGinjalKronis 2
e. PenyakitJantungberat : CHF, Severe CAD, CM (LVEF < 25%) 2
f. HIV/ AIDS 2

2 Penyakit Ko Morbiditas Sko Jumla

r h
Skor
a. Penyakithatikronis 1
b. Penyakitginjalmoderat 1
c. PPOK Moderat 1
d. Gagaljantungkongestif 1
e. Kondisi/ komplikasi lain: _____hipertensi 1

3 Status fungsionalklien (Menggunakan status perfoma ECOG) Sko Jumla

Derajat Skala r h
Skor
0 = Aktifpenuh, dapatmelakukankegiatantanpahambatansepertisebelumadapenyakit 0
1
=Terdapathambatandalamaktivitasberattetapidapatmelakukanpekerjaanringansep 0
ertipekerjaanrumah dan kantor yang ringan, rawatjalan.
2 = Rawat jalan, dapatmengurusdirisendiri, tetapitidakdapatmelakukansemuaaktifitas,
lebihdari 50% jam bangun. 1
3 = Dapatmengurusdirisendirisecaraterbatas, lebihbanyakwaktunya di
tempattidurataudikursirodadenganwaktu 2
4 = Tidakdapatmengurusdirisendiri, sebagianbesarwaktu di tempattidur,
kondisiberat/cacat. 3
4 Kriteria lain yang perludipertimbangkanpasien Sko Jumla
r h
Skor
a. Tidakakanmenjalaniperngobatankuratif 1
b. Kondisipenyakitberat dan memilihuntuktidakmelanjutkanterapi 1
c. Nyeri tidakterbataslebihdari 24 jam 1
d. Memilikikeluhan yang tidakterkontrol (contoh: mual, muntah) 1
e. Memilikikondisipsikososial dan spiritual yang perluperhatian 1
f. Seringberkunjungke unit gawat/darurat di rumahsakit 1
 g. Lebihdarisatu kali untuk diagnosis yang samadalam 30 hari 1
h. Memiliki lama perawatantanpakemajuan yang beremakna 1
i. Lama rawat yang panjang di ICU tanpakemajuan 1
j. Memiliki prognosis yang jelek 1
Total Skor 5 ….
Petunjukskoring:Lingkari/tulisskordengankriteria, kemudianskorsetiapkriteriadijumlahkan
Total Skor = 0-2 (Tidakperluintervensipaliatif)
Total Skor = 3 (Observasi)
Total Skor = 4 (PerluintervensiPaliatif)
Kesimpulan : ……..

Pengkajian Resiko Jatuh

No
Resiko Skala Skor
.
1 Tidak = 0 0
Riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir
Ya = 25
2 Tidak = 0 15
Diagnosis sekunder > 1
Ya = 15
3 Alat bantu jalan:
- Bed rest/ di bantu perawat 0 0
- Penopang, tongkat/ walker 15
- Furniture (berpegangangan pada bendasekitar missal 30
kursi, lemari, meja)
4 Tidak = 0 20
Memakai terapi heparin lock/ IV (terpasanginfus)
Ya = 20
5 Cara berjalan atau berpindah:
- Normal/ bed rest/ imobilisasi 0 10
- Lemah (Tidakbertenaga) 10
- Terganggu 20
6 Status mental:
- Menyadarikondisidirinya 0 0
- Keterbatasandayaingat 15
Skor total 45
Keterangan:
1. Tidak beresiko: 0-24
2. Resiko rendah: 25-44
3. Resiko tinggi: ≥ 45
Kesimpulan : ………resiko tinggi

Pengukuran Skala Braden

Parameter Temuan Skor
Persepsi 1. Tidak 2.Gangguan 3.Gangguan 4. Tidak ada 4
sensori merasakan atau sensori sensori gangguan
respon terhadap pada bagian ½ pada 1 atau 2 sensori,
stimulus nyeri, permukaan tubuh ekstremitas atau berespon penuh
kesadaran atau berespon pada terhadap
menurun hanya perintah verbal perintah
berespon pada tapi verbal
stimuli nyeri tidak selalu
mampu
mengatakan
ketidaknyamanan

Kelembaban 1. Selalu terpapar 2. Sangat lembab 3. Kadang lembab 4.Kulit kering 3

oleh keringat atau
urine basah

Aktivitas 1. Terbaring 2. Tidak bisa 3. Berjalan 4. Dapat 3

ditempat tidur berjalan dengan berjalan
atau tanpa sekitar ruangan
bantuan
Mobilitas 1. Tidak mampu 2. Tidak dapat 3. Dapat 4. Dapat 3
bergerak merubah posisi membuat merubah
secara tepat dan perubahan posisi posisi tanpa
teratur tubuh atau bantuan
ekstremitas
dengan mandiri

Nutrisi 1. Tidak dapat 2. Jarang mampu 3. Mampu 4. Dapat 2

menghabiskan 1/3 menghabiskan menghabiskan menghabis
porsi makannya, ½ porsi lebih dari ½ porsi kan porsi
sedikit minum, makanannya atau makannya Makannya,
puasa atau minum intake cairan tidak
air putih, kurang dari memerlukan
atau mendapat jumlah optimum suplementasi
infus lebih nutrisi.
dari 5 hari
Gesekan 1. Tidak mampu 2. Membutuhkan 3. Membutuhkan 3
mengangkat bantuan maksimal bantuan
badannya sendiri, mengangkat minimal
atau spastik, tubuhnya mengangkat
kontraktur atau tubuhnya
gelisah
TOTAL SKOR 18

Analisa skor skala Braden yang didapat dengan kriteria:

1)Resiko ringan, jika skor 15-23
2)Resiko sedang, jika skor 13-14
3)Resiko berat, jika skor 10-12
4)Resiko sangat berat, jika skor < 10
Kesimpulan : …resiko ringan………

D. Analisa Data

ANALISA DATA

Nama : Ny. S No CM : 092517

Umur : 54 Th Dx Medis : Post Op TMD (CA Mamae)

No Hari/ Data Fokus Problem Etiologi Ttd

tgl/jam

1. Kamis, DS: Nyeri akut Agen cidera

01 april biologis:
klien mengatakan
2021 insisi bedah
bekas luka operasai
terasa nyeri

DO:

- klien tampak
menyeringai jika
bergerak
- TD 150/100
mmHg
2. Kamis, DS: Resiko infeksi Invasi kuman
01-04- pada luka
klien mengatakan
2021 operasi
bekas luka operasai
terasa nyeri
 DO:

- Terdapat balutan
luka operasi di
dada kanan,
balutan tampak
basah karena darah
dan pus.

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d agen cidera biologis :tindakan insisi bedah.

2. Resiko infeksi b.d invasi kuman pada luka operasi
Rencana AsuhanKeperawatan
Nama : Ny.S No CM : 092517

Umur : 54 Th Dx Medis : Post Op TMD (CA Mamae)

Hari/tgl No Dx NOC NIC Ttd

Kamis, Dx.1 Setelah dilakukan PAIN

asuhan keperawatan MANAGEMENT
1-04-
dalam 3 x 24 jam
2021 1.Kaji lokasi,
masalah teratasi
karakteristik, durasi,
dengan kriteria hasil
frekuensi, kualitas,
PAIN LEVEL dan faktor pencetus .

1.Berkurangnya lama 2.Observasi tanda

episode nyeri non verbal nyeri.

2.Mual berkurang 3.Gunakan

komunikasi
3.Tanda vital dalam
terapeutik.
batas normal
4.Ajarkan
4.Ekspresi wajah
penggunaan metode
relaks
farmakologik untuk
 PAIN CONTROL mengurangi nyeri

1.Mampu 5.Ajarkan
menggunakan terapi penggunaan metode
non farmakologis non farmakologik
untuk mengatasi nyeri dalam mengatasi
nyeri seperti
2.Melaporkan nyeri
hypnosis, terapi
terkontrol
music,
3.Mampu relaksasi,distraksi.
menggunakan terapi
VITAL SIGN
farmakologis dengan
MONITORING
tepat
1.MonitorTTV.

Kamis, Dx.2 Setelah dilakukan INCISION SIDE

asuhan keperawatan CARE
1-04-
dalam 3 x24 jam,
2021 1.Monitor luka incise
masalah teratasi
terhadap tanda
dengan kriteria hasil
infeksi.
SURGICAL
2.Monitor proses
RECOVERY
penyembuhan luka.
CONVALESCENCE 3.Lakukan perawatan
luka dengan tehnik
1.Tanda vital dalam
aseptik.
batas normal
4.Ajarkan pasien dan
2.Penyembuhan luka
keluarga tentang
normal
perawatan balutan
3.Tidak ada tanda dan luka saat mandi.
infeksi luka
5.Ajarkan pasien cara
perawatan luka dan
kenali tanda infeksi.

VITAL SIGN
MONITORING

1.Monitor tanda-
tanda vital.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Ny. S No CM : 092517

Umur : 54 Th Dx Medis : Post Op TMD (CA Mamae)

Hari/tgl No Dx Implementasi Respon Ttd

Kamis, 1-04- Dx.1 PAIN S: Klien

2017 MANAGEMENT merasa senang
diajari tehnik
1.Mengkaji lokasi,
relaksasi..
karakteristik,
durasi, frekuensi,
kualitas, dan faktor
O: klien
pencetus .
kooperatif dan

P: jika bergerak sudah minum

obat analgesik
Q:seperti ditusuk

R:mamae kanan

S:6
T:4-5 detik

2.Mengobservasi
tanda non verbal
nyeri:tampak
menyeringai

3.Menggunakan
komunikasi
terapeutik.

4.Mengkolaborasi
penggunaan
metode
farmakologi untuk
mengurangi
nyeri:minum obat
ketorolac 30mg/8
jam

5.Mengajarkan
penggunaan
metode non
farmakologik
 dalam mengatasi
nyeri: relaksasi
nafas dalam 3 kali
sehari atau bila
nyeri muncul

VITAL SIGN
MONITORING

1.Memonitor tanda
vital.

T: 100/70 mmHg

R:20x/mnt

N:80x/mnt

S:36,5°C

Jum’at,2-04- Dx.2 INCISION SIDE S: Klien

2021 CARE merasa senang
balutannya
1.Memonitor luka
diganti
insisi terhadap
tanda infeksi.Dolor
(+),Calor
(-),Tumor O: balutan
(-),Rubor luka tampak
(-),Fungsioleisa (+) bersih.

2.Memonitorproses
penyembuhan
luka.

3.Melakukan
perawatan luka
dengan tehnik
aseptik.

4.Mengajarkan
pasien dan
keluarga tentang
perawatan balutan
dan luka saat
mandi.

5.Mengajarkan
pasien cara
perawatan luka dan
kenali tanda
infeksi.

VITAL SIGN
MONITORING

1.Monitor tanda-
tanda vital.

T: 110/70 mmHg

R:20x/mnt

N:80x/mnt

S:37°C
 EVALUASI

Nama : Ny. S No CM : 092517

Umur : 54 Th Dx Medis : Post Op TMD (CA Mamae)

No Hari/tgl/jam Evaluasi Ttd

Dx

Dx.1 Sabtu03-04- S: Klien merasa nyerinya bisa berkurang

2021
O: Klien tampak sedikit lebih nyaman

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi rutin

Dx.2 Sabtu,03- S: Klien mengatakan merasa senang balutan

04-2021 lukanya diganti

O: Luka tidak tampak ada tanda-tanda infeksi

A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan

-Lakukan Discharge Planning : ( Lakukan

perawatan luka dirumah sehari sekali dengan
menggunakan NaCl dan kasa kering, Perawatan
luka dengan tenaga medis, Pertahankan prinsip
steril saat perawatan luka dirumah, Konsumsi
antibiotik rutin sampai habis )