MAKALAH KEPERAWATAN GERONTIK

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. “I”

DENGAN DIAGNOSA MEDIS STROKE

Disusun oleh :

ERNITA SARI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA
TAHUN 2021
 BAB I

TINJAUAN TEORI

A. Teori Menua
1. Pengertian
Menjadi tua (menua) adalah suatu keadaan yang terjadi didalam
kehidupan manusia. Proses menua merupakan proses sepanjang hidup
yang tidak hanya dimulai dari suatu waktu tertentu, tetapi dimulai sejak
permulaan kehidupan. Menjadi tua merupakan proses alamiah yang
berarti seseorang telah melalui tahap-tahap kehidupannya, yaitu neonatus,
toodler, pra school, school, remaja, dewasa dan lansia. Tahap berbeda ini
dimulai baik secara biologis maupun psikologis (Padila, 2013).

Menurut WHO dan Undang-Undang No. 13 Tahun 1998 tentang

kesejahteraan lanjut usia pada pasal 1 ayat 2 yang menyebutkan bahwa
umur 60 tahun adalah usia permulaan tua. Menua bukanlah suatu
penyakit, tetpai merupakan proses yang berangsur-angsur mengakibatkan
perubahan yang kumulatif, merupakan proses menurunnya daya tahan
tubuh dalam menghadapi rangsangan dari dalam dan luar tubuh yang
berakhir dengan kematian (Padila, 2013). 9 Menua atau menjadi tua
adalah suatu keadaan yang terjadi di dalam kehidupan manusia. Proses
menua merupakan proses sepanjang hidup, tidak hanya dimulai dari suatu
waktu tertentu, tetapi dimulai sejak permulaan kehidupan. Menjadi tua
merupakan proses alamiah, yang berarti seseorang telah melalui tiga
tahap kehidupannya, yaitu anak, dewasa, dan tua. Tiga tahap ini berbeda,
baik secara biologis maupun psikologis. Memasuki usia tua berarti
mengalami kemunduran, misalnya kemunduran fisik yang ditandai
dengan kulit yang mengendur, rambut memutih, gigi mulai ompong,
pendengaran kurang jelas, penglihatan semakin buruk, gerakan semakin
lambat, dan figure tubuh yang tidak proposional (Nugroho, W. 2012).
 2. Klafikasi Menua
Klasifikasi lanjut usia (Nugroho, W. 2012)
a. Menurut Badan Kesehatan Dunia (WHO) yang dikatakan lanjut usia
tersebut dibagi kedalam tiga kategori yaitu :
1) Usia lanjut (elderly) : 60-74 tahun
2) Usia tua (old) : 75-89 tahun
3) Usia sangat lanjut (very old) : > 90 tahun
b. Menurut Dep. Kes. RI Departemen Kesehatan Republik Indonesia
membaginya lanjut usia menjadi sebagai berikut :
1) Kelompok menjelang usia lanjut (45-54 tahun), keadaan ini
dikatakan sebagai masa virilitas.
2) Kelompok usia lanjut (55-64 tahun) sebagai masa presenium.
3) Kelompok-kelompok usia lanjut (> 65 tahun) yang dikatakan
sebagai masa senium.
c. Maryam (2008) mengklasifikasikan lansia antara lain :
1) Pralansia (praselinis) Seseorang yang berusia antara 45-59 tahun
2) Lansia Seseorang yang berusia 60 tahun atau lebih 10
3) Lansia Risiko Tinggi Seseorang yang berusia 70 tahun atau lebih /
seseorang yang berusia 60 tahun atau lebih dengan masalah kesehatan
(Depkes RI, 2013)
4) Lansia potensial Lansia yang masih mampu melakukan pekerjaan
dan atau kegiatan yang dapat menghasilkan barang atau jasa (Depkes
RI, 2013)
5) Lansia Tidak Potensial Lansia yang tidak berdaya mencari nafkah,
sehingga hidupnya bergantung pada bantuan orang lain (Depkes RI,
2013).

B. Faktor Faktor Yang Mempengaruhi Penuaan

Ada beberapa teori yang berkaitan dengan proses penuaan, yaitu teori
biologi, teori psikososial, teori lingkungan (Aspiani, 2014).
a. Teori Biologi Teori biologis dalam proses menua mengacu pada asumsi
bahwa proses menua merupakan perubahan yang terjadi dalam struktur
dan fungsi tubuh selama masa hidup. Teori ini lebih menekankan pada
perubahan kondisi tingkat structural sel/ organ tubuh, termasuk
didalamnya adalah pengaruh agen patologis. Fokus dari teori ini adalah
mencari determinan-determinan yang menghambat proses penurunan
fungsi organisme. Yang dalam konteks sistemik, dapat mempengaruhi/
memberi dampak terhadap organ/ sistem tubuh lainnya dan berkembang
sesuai dengan peningkatan usia kronologis.
1) Teori “Genetik Clock”
Teori ini menyatakan bahwa proses menua terjadi akibat adanya
program jam genetik didalam nuclei. Jam ini akan berputar dalam
jangka waktu tertentu dan jika jam ini sudah habis putarannya maka
akan menyebabkan berhentinya proses mitosis. Radiasi dan zat kimia
dapat memperpendek umur menurut teori ini terjadi mutasi progresif
pada DNA sel somatik akan menyebabkan terjadinya penurunan
kemampuan fungsional sel tersebut.
2) Teori error
Menurut teori ini proses menua diakibatkan oleh menumpuknya
berbagai macam kesalahan sepanjang kehidupan manusia akibat
kesalahan tersebut akan berakibat kesalahan metabolisme yang dapat
mengakibatkan kerusakan sel dan fungsi sel secara perlahan. Sejalan
dengan perkembangan umur sel tubuh, maka terjadi beberapa
perubahan alami pada sel pada DNA dan RNA, yang merupakan
substansi pembangun atau pembentuk sel baru. Peningkatan usia
mempengaruhi perubahan sel dimana sel-sel Nukleus menjadi lebih
besar tetapi tidak diikuti dengan peningkatan jumlah substansi DNA.
3) Teori Autoimun
Pada teori ini penuaan dianggap disebabkan oleh adanya penurunan
fungsi sistem imun. Perubahan itu lebih tampak secara nyata pada
Limposit –T, disamping perubahan juga terjadi pada Limposit –B.
perubahan yang terjadi meliputi penurunan sistem immune humoral,
yang dapat menjadi faktor predisposisi pada orang tua untuk :
 (a) menurunkan resistansi melawan pertumbuhan tumor dan
perkembanga kanker.
(b) menurunkan kemampuan untuk mengadakan inisiasi proses dan
secara agresif memobilisasi pertahanan tubuh terhadap pathogen.
(c) meningkatkan produksi autoantingen, yang berdampak pada
semakin meningkatnya risiko terjadinya penyakit yang
berhubungan dengan autoimmun.
4) Teori Free Radical Teori radikal bebas
Mengasumsikan bahwa proses menua terjadi akibat kurang efektifnya
fungsi kerja tubuh dan hal itu dipengaruhi oleh adanya berbagai radikal
bebas dalam tubuh. Radikal bebas merupakan zat yang terbentuk
dalam tubuh manusia sehingga salah satu hasil kerja metabolisme
tubuh. Walaupun secara normal ia terbentuk dari proses metabolisme
tubuh, tetapi ia dapat tebentuk akibat :
(1) proses oksigenasi lingkungan seperti pengaruh polutan, 12 ozon,
dan petisida.
(2) reaksi akibat paparan dengan radiasi.
(3) sebagai reaksi berantai dengan molekul bebas lainnya.
Penuaan dapat terjadi akibat interaksi dari komponen radikal bebas
dalam tubuh manusia. Radikal bebas dapat berupa : superoksida
(O2), radikal hidroksil,dan H2O2. Radikal bebas sangat merusak
karena sangat reaktif, sehingga dapat bereaksi dengan DNA,
protein, dan asam lemak tak jenuh. Makin tua umur makin banyak
terbentuk radikal bebas sehingga proses pengerusakan harus terjadi,
kerusakan organel sel makin banyak akhirnya sel mati.
5) Teori Kolagen Kelebihan usaha dan stress menyebabkan sel tubuh
rusak.
6) Wear Teori Biologi
Peningkatan jumlah kolagen dalam jaringan menyebabkan kecepatan
kerusakan jaringan dan melambatnya perbaikan sel jaringan.
b. Teori Psikososial
1) Activity Theory (Teori Aktivitas)
Teori ini menyatakan bahwa seseorang individu harus mampu eksis dan
aktif dalam kehidupan sosial untuk mencapai kesuksesan dalam
kehidupan di hari tua. Aktivitas dalam teori ini dipandang sebagai
sesuatu yang vital untuk mempertahankan rasa kepuasan pribadi dan
kosie diri yang positif. Teori ini berdasar pada asumsi bahwa :
(1) aktif lebih baik daripada pasif.
(2) gembira lebih baik daripada tidak gembira.
(3) orang tua merupakan orang yang baik untuk mencapai sukses dan
akan memilih alternatif pilihan aktif dan bergembira. Penuaan
mengakibatkan penurunan jumlah kegiatan secara langsung.
2) Continuitas Theory (Teori Kontinuitas) teori ini memandang bahwa
kondisi tua merupakan kondisi yang selalu terjadi dan secara
berkesinambungan yang harus dihadapi oleh orang lanjut usia. 13
Adanya suatu kepribadian berlanjut yang menyebabkan adanya suatu
pola perilaku yang meningkatkan stress.
3) Disanggement Theory Putusnya hubungan dengan dunia luar seperti
dengan masyarakat , hubungan dengan individu lain.
4) Teori Stratisfikasi Usia Karena orang yang digolongkan dalam usia tua
akan mempercepat proses penuaan.
5) Teori Kebutuhan Manusia Orang yang bisa mencapai aktualisasi
menurut penelitian 5% dan tidak semua orang mencapai kebutuhan
yang sempurna.
6) Jung Theory Terdapat tingkatan hidup yang mempunyai tugas dalam
perkembangan kehidupan.
7) Course of Human Life Theory Seseorang dalam hubungan dengan
lingkungan ada tingkat maksimumnya.
8) Development Task Theory Tiap tingkat kehidupan mempunyai tugas
perkembangan sesuai dengan usianya.
 c. Teori Lingkungan
1) Radiation Theory (Teori Radiasi)
Setiap hari manusia terpapar dengan adanya radiasi baik karena sinar
ultraviolet maupun dalam bentuk gelombang-gelombang mikro yang
telah menumbuk 14 tubuh tanpa terasa yang dapat mengakibatkan
perubahan susunan DNA dalam sel hidup atau bahkan rusak dan mati.
2) Stress Theory (Teori Stress)
Stress fisik maupun psikologi dapat mengakibatkan pengeluaran
neurotransmitter tertentu yang dapat mengakibatkan perfusi jaringan
menurun sehingga jaringan mengalami gangguan metabolisme sel
sehingga terjadi penurunan jumlah cairan dalam sel dan penurunan
eksisitas membrane sel.
3) Pollution Theory (Teori Polusi)
Tercemarnya lingkungan dapat mengakibatkan tubuh mengalami
gangguan pada sistem psikoneuroimunologi yang seterusnya
mempercepat terjadinya proses menua dengan perjalanan yang masih
rumit untuk dipelajari.
4) Exposure Theory (Teori Pemaparan)
Terpaparnya sinar matahari yang mempunyai kemampuan mirip dengan
sinar ultra yang lain mampu mempengaruhi susunan DNA sehingga
proses penuaan atau kematian sel bisa terjadi.

C. Definisi Penyakit
Stroke adalah serangan pada jaringan otak yang terjadi secara mendadak
berdampak pada kelumpuhan atau cacat menetap pada bagian tubuh ditandai
dengan kematian jaringan otak (infark serebri) yang terjadi karena
berkurangnya aliran darah dan oksigen ke otak (Muttaqin, 2008). Stroke juga
menjadi penyebab kematian nomor dua di dunia setelah penyakit jantung dan
penyebab kecacatan menetap nomor satu di seluruh dunia. Di Indonesia
sendiri stroke merupakan salah satu penyebab kematian utama dan penuebab
utama kecacatan neurologis (Octaviani, 2017).
 Stroke adalah suatu sindrom klinis yang ditandai dengan hilangnya fungsi
otak secara akut dan dapat menimbulkan kematian (WHO), 2014). Stroke
merupakan gangguan fungsi otak yang timbul mendadak karena terjadinya
gangguan peredaran darah otak yang menimbulkan kehilangan fungsi
neurologis secara cepat. Dampak dari penyakit stroke diantaranya
keterbatasan aktivitas (Pinzon & Asanti, 2010).

D. Etiologi

Menurut Smeltzer dan Bare (2013) stroke biasanya diakibatkan oleh salah
satu dari empat kejadian dibawah ini, yaitu :
1. Trombosis yaitu bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher.
Arteriosklerosis serebral adalah penyebab utama trombosis, yang
merupakan penyebab paling umum dari stroke. Secara umum, trombosis
tidak terjadi secara tiba-tiba, dan kehilangan bicara sementara, hemiplegia,
atau paresthesia pada setengah tubuh dapat mendahului paralisis berat
pada beberapa jam atau hari. 16
2. Embolisme serebral yaitu bekuan darah atau material lain yang dibawa ke
otak dari bagian tubuh yang lain. Embolus biasanya menyumbat arteri
serebral tengah atau cabangcabangnya yang merusak sirkulasi serebral
(Valante dkk, 2015).
3. Iskemia yaitu penurunan aliran darah ke area otak. Iskemia terutama
karena konstriksi atheroma pada arteri yang menyuplai darah ke otak
(Valante dkk, 2015).
4. Hemoragi serebral yaitu pecahnya pembuluh darah serebral dengan
perdarahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak. Pasien dengan
perdarahan dan hemoragi mengalami penurunan nyata pada tingkat
kesadaran dan dapat menjadi stupor atau tidak responsif. Akibat dari
keempat kejadian di atas maka terjadi penghentian suplai darah ke otak,
yang menyebabkan kehilangan sementara atau permanen fungsi otak
dalam gerakan, berfikir, memori, bicara, atau sensasi.
E. Tanda Dan Gejala

1. Kehilangan motorik
a) Adanya defisit neurologis/kelumpuhan fokal seperti hemiparesis
(lumpuh sebelah badan kanan/kiri saja).
b) Baal mati rasa sebelah badan, rasa kesemutan, terasa seperti terkena
cabai (terbakar)
c) Mulut mencong, lidah moncong, lidah mencong bila diluruskan.
d) Berjalan menjadi sulit, langkahnya kecil-kecil. 18
2. Kehilangan komunikasi
a) Bicara jadi pelo
b) Sulit berbahasa kata yang diucapkan tidak sesuai dengan
keinginan/gangguan berbicara berupa pelo, cegal dan kata-katanya tidak
bisa dipahami (afasia).
c) Bicara tidak lancar hanya sepatah kata yang terucap.
d) Bicara tidak ada artinya.
e) Tidak memahami pembicaraan orang lain.
f) Tidak mampu membaca dan penulis.
3. Gangguan persepsi
a) Penglihatan terganggu, penglihatan ganda (diplopia)
b) Gerakan tidak terkoordinasi, kehilangan keseimbangan.
4. Defisit intelektual
a) Kehilangan memori/pelupa
b) Rentang perhatian singkat
c) Tidak bisa berkonsentrasi
d) Tidak dapat berhitung
5. Disfungsi kandung kemih Tidak bisa menahan kemih dan sering berkemih
(Junaidi, 2011)

F. Klafisikasi / Derajat
Berdasarkan perjalanan penyakitnya, stroke dapat dibagi menjadi tiga
kategori, antara lain :
 1. Serangan iskemik sepintas, yang merupakan gangguan neurolgis fokal
atau saraf pusat yang timbul secara mendadak dan menghilang beberapa
menit sampai 17 beberapa jam. Stroke ini bersifat sementara, namun jika
tidak ditanggulangi akan berakibat pada serangan yang lebih fatal.
2. Progresif atau involution (stroke yang sedang berembang), yaitu
perjalanan stroke berlangsung perlahan meskipun akut. Stroke dimana
defisit neurologisnya terus bertambah atau gangguan pada sistem saraf
pusat mengalami gangguan.
3. Stroke lengkap/completed, yaitu gangguan neurlogis maksimal sejak awal
serangan dengan sedikit perbaikan. Stroke di mana fungsi sistem saraf
menurun pada saat onset atau serangan lebih berat. Stroke ini dapat
menyebabkan kelumpuhan permanen jika tidak segera ditanggulangi
(Arya, 2011).

G. Patwhway

H. Penatalaksanaan Secara Medis

Adapun penatalaksanaan medis menurut Muttaqin (2008) yaitu:
1. Penatalaksanaan Medis
a. Menurunkan kerusakan iskemik serebral Tindakan awal difokuskan
untuk menyelamatkan sebanyak mungkin area iskemik dengan
memberikan oksigen, glukosa dan aliran darah yang adekuat dengan
mengontrol atau memperbaiki disritmia serta tekanan darah.
b. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK Dengan meninggikan
kepala 15-30 derajat menghindari flexi dan rotasi kepala yang
berlebihan, pemberian dexamethason.
c. Pengobatan
1). Anti Koagulan : Heparin untuk menurunkan kecenderungan
perdarahan pada fase akut
2). Obat Anti Trombotik : Pemberian ini diharapkan mencegah
peristiwa trombolitik atau embolik
3). Diuretika : Untuk menurunkan edema serebral
 d. Pembedahan Endarterektomi karotis dilakukan untuk memperbaiki
peredaran darah otak.
2. Penatalaksanaan Keperawatan
a. Posisi kepala dan badan 15-30 derajat. Posisi miring apabila muntah
dan boleh mulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil.
b. Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat.
c. Tanda-tanda vital usahakan stabil
d. Bedrest
e. Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit
f. Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau cairan suction yang
berlebih

I. Penatalaksanaan Terapi Komplementer

Berikut ini beberapa jenis terapi yang dapat dijalankan terkait proses
pemulihan kondisi pasca stroke :
1. Terapi Wicara 26
Terapi wicara membantu penderita untuk mengunyah, berbicara, maupun
mengerti kembali kata – kata (Farida & Amalia, 2009).
2. Fisioterapi
Kegunaan metode fisioterapi yang digunakan untuk menangani kondisi
stroke stadium akut bertujuan untuk :
a) Mencegah komplikasi pada fungsi paru akibat tirah baring yang lama
b) Menghambat spastisitas, pola sinergis ketika ada peningkatan tonus
c) Mengurangi oedem pada anggota gerak atas dan bawah sisi sakit
d) Merangsang timbulnya tonus ke arah normal, pola gerak dan koordinasi
gerak e. Meningkatkan kemampuanaktivitas fungsional (Farida &
Amalia, 2009).
3. Akupuntur
Akupuntur merupakan metode penyembuhan dengan cara memasukkan
jarum dititik-titk tertentupada tubuh penderita stroke. Akupuntur dapat
mempersingkat waktu penyembuhan dan pemulihan gerak motorik serta
ketrampilan sehari-hari (Farida & Amalia, 2009).
4. Terapi Ozon
Terapi ozon bermanfaat untuk melancarkan peredaran darah ke otak,
membuka dan mencegah penyempitan pembuluh darah otak, mencegah
kerusakan sel-sel otak akibat kekurangan oksigen, merehabilitasi pasien
pasca serangan stroke agar fungsi organ tubuh yang terganggu dapat pulih
kembali, meningkatkan sistem kekebalan tubuh, serta mengendalikan
kadar kolestrol dan tekanan darah (Farida & Amalia, 2009)
5. Terapi Sonolisis (Sonolysis Theraphy)
Terapi ini bertujuan untuk memecahkan sumbatan pada pembuluh darah
agar menjadi partikel-partikel kecil yang sangat halus sehingga tidak
menjadi resiko untuk timbulnya sumbatan-sumbatan baru ditempat lain.
Terapi sonolisis ini dilakukan dengan teknik ultrasound dan tanpa
menggunakan obat-obatan (Wiwit, 2010).
6. Hidroterapi
Kolam hidroterapi digunakan untuk merehabilitasi gangguan saraf motorik
pasien pascastroke. Kolam hidroterapi berisi air hangat yang membuat
tubuh bisa bergerak lancar, memperlancar peredaran darah dengan
melebarnya pembuluh darah, dan memberikan ketenangan.kolam
hidroterapi memungkinkan pasien untuk berlatih menggerakan anggota
tubuh tanpa resiko cedera akibat terjatuh (Farida & Amalia, 2009).
7. Senam Ergonomik
Senam ini berfungsi untuk melatih otot-otot yang kaku dengan gerakan-
gerakan yang ringan dan tidak menimbulkan rasa sakit bagi penderitanya.
Senam ergonomik diawali dengan menarik napas menggunakan
pernapasan dada. Hal ini bertujuan supaya paru-paru dapat lebih banyak
menghimpun udara. Ketika napas, oksigen dialirkan keotak yang
memerlukan oksigen dalam jumlah yang banyak supaya dapat berfungsi
dengan baik. Dengan demikian, senam ergonomik dapat dikatakan
membantu penderita stroke karena kondisi stroke merupakan
terganggunya suplai oksigen ke otak (Farida & Amalia, 2009).
8. Yoga (Terapi Meditasi)
 Yoga menurunkan resiko terkena stroke dengan meningkatkan suplai
darah keotak bila yoga dilakukan secara teratur. Aktivitas yang dilakukan
dalam yoga khusus penderita stroke yaitu latihan peregangan seluruh
bagian tubuh, memijit organ-organ internal, kelenjar, sistem peredaran
darah dan sistem pembuangan, demikian pernyataan Rahmat Darmawan,
seorang master of energy yang juga praktisi yoga (Farida & Amalia, 2009)
9. Terapi Musik
Penelitian mengungkapkan bahwa dengan mendengarkan musik setiap
hari, penderita akan mengalami peningkatan pada ingatan verbalnya dan
memiliki mood yang lebih baikdibandingkan dengan penderita stroke yang
tidak mendengarkan musik. Selain itu, mendengarkan musik pada tahap
awal pascastroke dapat meningkatkan pemulihan daya kognitif dan
mencegah munculnya perasaan negatif (Wiwit, 2010)
10. Terapi Bekam Dalam konsep bekam, darah kotor yaitu darah yang tidak
berfungsi lagi, sehingga tidak diperlukan tubuh dan harus dibuang. Bekam
juga dapat menurunkan tekanan darah berkurang setelah dibekam. Dengan
terhindar dari penggumpalan darah dan tekanan darah tinggi dapat
mencegah dan mengobati stroke (Farida & Amalia, 2009).

J. Pemeriksaan Penunjang
Adapun pemeriksaan penunjang pada Stroke Non Hemoragik menurut
Muttaqin, (2011) yaitu:
1. Angiografi Serebral: Menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti
perdarahan atau obstruksi arteri
2. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT): Untuk
mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga mendeteksi,
melokalisasi, dan mengukur stroke( sebelum nampak oleh pemindaian CT-
Scan)
3. CT Scan: Pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema,
posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan
posisinya secara pasti
4. MRI : Menggunakan gelombang magnetik untuk menentukan posisi dan
besar terjadinya perdarahan otak hasil yang didapatkan area yang
mengalami lesi dan infrak akibat dari hemoragik
5. EEG: Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan
dampak dari jaringan yang infrak sehingga menurunnya implus listrik
dalam jaringan otak
6. Pemeriksaan Laboratorium : Darah rutin, gula darah, urin rutin, cairan
serebrospinal, AGD, biokimia darah, elektrolit.
 BAB II
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN BERDASARKAN TEORI

A. Pemeriksaan Fisik
Adapun Fokus pengkajian pada klien dengan stroke Non Hemoragik menurut
Muttaqin (2011) yaitu:
1. Identitas Kien
Meliputi identitas klien (nama, umur, jenis kelamin, status, suku, agama,
alamat, pendidikan, diagnosa medis, tanggal MRS, dan tanggal pengkajian
diambil) dan identitas penanggung jawab (nama, umur, pendidikan,
agama, suku, hubungan dengan klien, pekerjaan, alamat).

2. Keluhan Utama
Biasanya mengalami kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo,
tidak dapat berkomunikasi dan penurunan tingkat kesadaran.

3. Riwayat Kesehatan Sekarang

Serangan stroke iskemik sering kali berlangsung sangat mendadak saat
klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual,
muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, kelumpuhan separuh badan
atau gangguan fungsi otak yang lain.

4. Riwayat Kesehatan Dahulu

Adanya riwayat hipertensi, DM, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma
kepala, kotrasepsi oral yang lama, penggunan obat-obat anti koagulasi,
aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, DM, atau
adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu

6. Riwayat Psikososial
 Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk
pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan
keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi
dan pikiran klien dan keluarga.

7. Pemeriksaan Fisik
a. Tingkat Kesadaran Gonce (2012) mengatakan bahwa kualitas kesadaran
pasien merupakan parameter yang paling mendasar dan parameter yang
paling penting yang membutuhkan pengkajian. Tingkat keterjagaan
pasien dan respon terhadap lingkungan adalah indicator paling sensitive
untuk disfungsi system persarafan. Beberapa system digunakan untuk
membuat peringkat perubahan dalam keawasan dan keterjagaan seperti
table dibawah ini.
Metoda Tingkat Responsivitas
1) Composmentis : kondisi sesorang yang sadar sepenuhnya, baik
terhadap dirinya maupun terhadap dirinya maupun terhap
lingkungannya dan dapat menjawab pertanyaan yang dinyatakan
pemeriksa dengan baik
2) Apatis : yaitu kondisi seseorang yang tampak segan dan acuh tak
acuh terhadap lingkungannya
3) Derilium : yaitu kondisi sesorang yang mengalami kekacauan
gerakan, siklus tidur bangun yang terganggu dan tampak gaduh
gelisah, kacau, disorientasi srta meronta-ronta
4) Somnolen : yaitu kondisi sesorang yang mengantuk namun masih
dapat sadar bila diransang, tetapi bila rangsang berhenti akan
tertidur kembali
5) Sopor : yaitu kondisi seseorang yang mengantuk yang dalam,
namun masih dapat dibangunkan dengan rangsang yang kuat,
misalnya rangsang nyeri, tretapi tidak terbangun sempurna dan tidak
dapat menjawab pertanyaan dengan baik.
6) Semi-Coma : yaitu penurunan kesadaran yang tidak memberikan
respons terhadap pertanyaan, tidak dapat dibangunkan sama sekali,
 respons terhadap rangsang nyeri hanya sedikit, tetapi refleks kornea
dan pupil masih baik
7) Coma : yaitu penurunan kesadaran yang salangat dalam,
memberikan respons terhadap pernyataan, tidak ada gerakan, dan
tidak ada respons terhadap rangsang nyeri.

Berikut tingkat kesadaran berdasarkan skala nilai dari skor yang

didapat dari penilaian GCS klien :
1) Nilai GCS Composmentis : 15 – 14
2) Nilai GCS Apatis : 13 – 12
3) Nilai GCS Derilium : 11 – 10
4) Nilai GCS Somnolen : 9 – 7
5) Nilai GCS Semi Coma : 4
6) Nilai GCS Coma : 3

Skala Koma Glasgow

Pada keadaan perawatan sesungguhnya dimana waktu untuk
mengumpulkan data sangat terbatas, Skala koma Glasgow dapat
memberikan jalan pintas yang sangat berguna.

Respon Membuka Mata Nilai

Spontan 4
Terhadap bicara 3
Terhadap nyeri 2
Tidak ada respon 1
Respon Verbal Nilai
Terorentasi 5
Percakapan yang membingungkan 4
Penggunaan kata kata yang tidak sesuiai 3
Suara mengumum 2
Tidak ada respon 1
Respon Motorik Nilai
Mengikuti perintah 6
Menunjukan tempat rangsangan 5
Mengindari dari stimulus 4
 Fleksi abnormal 3
Ekstensi abnormal 2
Tidak ada respon 1

b. Gerakan Kekuatan Dan Koordinasi

Kelemahan otot merupakan tanda penting gangguan fungsi pada beberapa
gangguan neurologis. Perawat dapat menilai kekuatan ekstremitas dengan
memberikan tahanan pada berbagai otot, dengan menggunakan otot
perawat sendiri atau menggunakan gaya gravitasi. Hemiparese dan 53
hemiplegia dalah gangguan fungsi unilateral yang diakibatkan oleh lesi
kontralateral pada traktus kortikospinal.

Skala Peringkat Untuk Kekuatan Otot

0 Tidak ada kontraksi otot

1 Ada tanda dari kontraksi
2 Bergerak tapi tak mampu menahan gaya
gravitasi
3 Bergerak melawan gaya gravitasi tetapi tidak
dapat melawan tahanan otot pemeriksa
4 Bergerak dengan lemah terhadap tahanan dari
otot pemeriksa
5 Kekuatan dengan regangan yang normal

1) Reflek
Reflek terjadi jika stimulasi sensori menimbulkan respon motorik.
Kontrol serebri dan kesadaran tidak dibutuhkan untuk terjadinya
reflek. Reflek superficial dan reflek dalam dinilai pada sisi yang
simetris dari tubuh dan dibandingkan dengan menunjuk pada kekuatan
yang ditimbulkannya. Sebagai contoh adalah reflek plantar. Stimulus
sensori diberikan dengan rabaan cepat pada pinggir luar telapak kaki
dan menyilang dari tumit kaki dengan menggunakan benda tumpul
seperti kunci atau spatel lidah. Respon motorik yang normal adalah ke
 bawah atau fleksi plantar jari-jari kaki. Respon abnormal(babinski)
adalah ibu jari dorso fleksi atau gerakan ke atas ibu jari dengan atau
tanpa melibatkan jari-jari kaki yang lain.

2) Perubahan pupil
Pupil harus dapat dinilai ukuran dan bentuknya (sebaiknya dibuat
dalam millimeter). Suruh pasien berfokus pada titik yang jauh dalam
ruangan. 54 Pemeriksa harus meletakkan ujung jari dari salah satu
tangannya sejajar dengan hidung pasien. Arahkan cahaya yang terang
ke dalam salah satu mata dan perhatikan adanya konstriksi pupil yang
cepat (respon langsung). Perhatikan bahwa pupil yang lain juga harus
ikut konstriksi (respon konsensual). Anisokor (pupil yang tidak sama)
dapat normal pada populasi yang presentasinya kecil atau mungkin
menjadi indikasi adanya disfungsi neural.

3) Tanda tanda vital

Tanda-tanda klasik dari peningkatan tekanan intra cranial meliputi
kenaikan tekanan sistolik dalam hubungan dengan tekanan nadi yang
membesar, nadi lemah atau lambat dan pernapasan tidak teratur.

4) Saraf karnial
I. Olfaktorius : saraf cranial I berisi serabut sensorik untuk indera
penghidu. Mata pasien terpejam dan letakkan bahan-bahan
aromatic dekat hidung untuk diidentifikasi.
II. Optikus : Akuitas visual kasar dinilai dengan menyuruh pasien
membaca tulisan cetak. Kebutuhan akan kacamata sebelum pasien
sakit harus diperhatikan.
III. Okulomotoris : Menggerakkan sebagian besar otot mata
IV. Troklear : Menggerakkan beberapa otot mata 55
V. Trigeminal : Saraf trigeminal mempunyai 3 bagian: optalmikus,
maksilaris, dan madibularis. Bagian sensori dari saraf ini
mengontrol sensori pada wajah dan kornea. Bagian motorik
 mengontrol otot mengunyah. Saraf ini secara parsial dinilai dengan
menilai reflak kornea; jika itu baik pasien akan berkedip ketika
kornea diusap kapas secara halus. Kemampuan untuk mengunyah
dan mengatup rahang harus diamati.
VI. Abdusen : Saraf cranial ini dinilai secara bersamaan karena
ketiganya mempersarafi otot ekstraokular. Saraf ini dinilai dengan
menyuruh pasien untuk mengikuti gerakan jari pemeriksa ke segala
arah.
VII. Fasial : Bagian sensori saraf ini berkenaan dengan pengecapan
pada dua pertiga anterior lidah. Bagian motorik dari saraf ini
mengontrol otot ekspresi wajah. Tipe yang paling umum dari
paralisis fasial perifer adalah bell’s palsi.
VIII. Akustikus : Saraf ini dibagi menjdi cabang-cabang koklearis dan
vestibular, yang secara berurutan mengontrol pendengaran dan
keseimbangan. Saraf koklearis diperiksa dengan konduksi tulang
dan udara. Saraf vestibular mungkin tidak diperiksa secara rutin
namun perawat harus waspada, terhadap keluhan pusing atau
vertigo dari pasien.
IX. Glosofaringeal : Sensori: Menerima rangsang dari bagian posterior
lidah untuk diproses di otak sebagai sensasi rasa. Motorik:
Mengendalikan organ-organ dalam 56
X. Vagus : Saraf cranial ini biasanya dinilai bersama-sama. Saraf
Glosofaringeus mempersarafi serabut sensori pada sepertiga lidah
bagian posterior juga uvula dan langit-langit lunak.Saraf vagus
mempersarafi laring, faring dan langit-langit lunak serta
memperlihatkan respon otonom pada jantung, lambung, paru-paru
dan usus halus. Ketidak mampuan untuk batuk yang kuat, kesulitan
menelan dan suara serak dapat merupakan pertanda adanya
kerusakan saraf ini.
XI. Asesoris spinal : Saraf ini mengontrol otot-otot
sternokliedomostoid dan otot trapesius. Pemeriksa menilai saraf ini
dengan menyuruh pasien mengangkat bahu atau memutar kepala
 dari satu sisi ke sisi lain terhadap tahanan, bisa juga di bagian kaki
dan tangan.
XII. Hipoglosus : Saraf ini mengontrol gerakan lidah. Saraf ini
dinilai dengan menyuruh pasien menjulurkan lidah. Nilai adanya
deviasi garis tengah, tremor dan atropi. Jika ada deviasi sekunder
terhadap kerusakan saraf, maka akan mengarah pada sisi yang
terjadi lesi.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Perfusi serebral tidak efektif b/d infrak pada jaringan otak
2. Gangguan komunikasi verbal b/d penurunan sirkulasi serebral
3. Gangguan mobilitas fisik b/d gangguan neuromuskuler
4. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d sekresi yang tertahan
5. Defisit Nutrisi b/d ketidakmampuan menelan makanan
6. Gangguan persepsi sensori b/d hipoksia serebral
7. Gangguan integritas kulit b/d penurunan mobilitas
8. Gangguan menelan b/d gangguan saraf kranialis
9. Defisit perawatan diri b/d kerusakan neuromuskuler dan kelemahan
(Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia, 2017)
B. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Standar Luaran Keperawatan
Keperawatan Indonesia (SLKI)
1 Perfusi serebeal tidak Tujuan :
efektif b/d infrak pada
jaringan otak Keadekuatan aliran darah serebral untuk
menunjang fungsi otak
Kritreria Hasil :
- Tingkat kesadaran meningkat
- Kognitif meningkat
- Sakit kepala menurun
- Gelisah menurun
- Kecemasan menurun
- Agitasi menurun
- Demam menurun
- Tekanan intrakkranial menurun
- Tekanan darah sistolik membaik
- Tekanan darah diastolik membaik
- Refreks saraf membaik
Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI)
Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial
 Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola peningkatan tekanan
dalam rongga kranial
 Tindakan
Observasi :
- Identifikasi penyebab peningkatan TIK (misal : lesi,
gangguan metabolisme, edema serebral)
- Monitor tanda atau gejala peningkatan TIK (misal :
tekanan darah meningkat, tekanan nadi melebar,
bradikardia, pola nafas ireguler, kesadaran menurun)
- Monitor status pernafasan
- Monitor intake dan output cairan
Terapeutik :
- Minimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
- Berikan posisi semi fowler
- Cegah terjadinya kejang
- Hindari penggunaan PEEP
- Hindari pemberian cairan IV hipotonik

2 Gangguan komunikasi Tujuan :
verbal b/d penurunan
sirkulasi serebral Kemampuan menerima, memproses,
mengirim atau menggunakan sistem
simbol
Kriteria Hasil :
- Kemampuan berbicara meningkat
- Kemampuan mendengar meningkat
- Kesesuaian ekspresi wajah atau
tubuh meningkat
- Kontak mata meningkat
- Afasia, Disfasia, Apraksia,
Disleksia, Disatria, Afonia, Dislalia
menurun
- Pelow dan gagap menurun
- Respon perilaku membaik
- Pemahaman komunikasi membaik
- Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian sedasi dan ati konvulsan, jika
perlu
- Kolaborasi pemberian diuretik osmosis, jika perlu
- Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu
Promosi Komunikasi : Defisit Bicara
 Definisi
Menggunakan teknik komunikasi tambahan pada
individu dengan gangguan bicara
 Tindakan
Observasi :
- Monitor kecepatan, tekanan, kuantitas, volume, dan
diksi bicara
- Monitor proses kognitif, anatomis, dan fisiologis
yang berkaitan dengan bicara (misal : memori,
pendengaran, dan bahasa)
- Monitor frustasi, marah, depresi, atau hal lain yang
mengganggu bicara
- Identifikasi perilaku emosional dan fisik sebagai
bentuk komunikasi
Terapeutik :
- Gunakan metode komunikasi alternatif ( misal :
menulis, mata berkedip, papan komunikasi dengan
gambar dan huruf, isyarat tangan dan kimputer)
 - Sesuaikan gya komunikasi dengan kebutuhan (misal:
berdiri di depan pasien, dengarkan dengan seksama,
tunjukkan satu gagasan atau pemikiran sekaligus,
bicaralah dengan perlahan sambil menghindari
tekanan, gunakan komunikasi tertulis, atau meminta
bantuan keluarga untuk memahami ucapan pasien)
- Berikan terapi vokal
- Modifikasi lingkungan untuk memaksimalkan
banyuan
- Ulangi apa yang disampaikan pasien
- Berikan dukungan psikologis
- Gunakan juru bicara, jika perlu
Edukasi :

-Ajarkan bicara perlahan

-Ajarkan pasien dan keluarga proses kognitif,
anatomis, dan fisiologis yang berhubungan dengan
kemampuan bicara
Kolaborasi :

- Rujuk ke ahli patologi bicara atau terapis

3 Gangguan mobilitas Tujuan : Teknik latihan penguatan sendi
fisik b/d gangguan
neuromuskuler Kemampuan dalam gerak fisik dari satu  Definisi
atau lebih ekstremitas secara mandiri Menggunakan teknik gerakan tubuh aktif atau pasif untuk
mempertahankan atau mengembalikan dan meningkatkan
fleksibilitas sendi
 Tindakan
Kriteria Hasil :
- Pergerakan ektremitas meningkat
- Kekuatan otot meningkat
- Rentang gerak ROM meningkat
- Nyeri menurun
- Kecemasan menurun
- Kaku sendi menurun
- Gerakan tidak terkoordinasi menurun
- Gerakan terbatas menurun
- Kelemahan fisik menurun
Observasi :
- Identifikasi keterbatasan fungsi dan gerak sendi
- Monitor lokasi dan sifat ketidaknyamanan atau rasa
sakit selama gerakan atau aktivitas
Terapeutik :
- Lakukan pengendalian nyeri sebelum memulai
latihan
- Berikan posisi tubuh optimal untuk gerakan sendi
pasif atau aktif
- Pasilitasi menyusun jadwal latihan rentang gerak
aktif maupun pasif
- Fasilitasi gerak sendi teratur dalam batas-batas rasa
sakit, kelelahan, dan mobilitas sendi
- Berikan penguatan positif untuk melakukan latihan
bersama
Edukasi :
-Jelaskan kepada pasien atau keluarga tujuan dan
rencanakan latihan bersama
-Anjurkan duduk di tempat tidur, di sisi tempat tidur
(menjuntai) atau di kursi, sesuai toleransi
-Anjurkan melakukan latihan rentang gerak aktif dan
pasif secara sistematis
-Anjurkan memvisualisasikan gerak tubuh sebelum
memulai gerakan
-Anjurkan ambulasi, sesuai toleransi

4 Bersihan jalan nafas Tujuan :
tidak efektif b/d sekresi
yang tertahan Kemampuan membersihkan sekret atau
obstruksi jaan nafas untuk
mempertahankan jalan nafas tetap paten
Kriteria Hasil :
- Produksi sputum menurun
- Wheezing menurun
- Dispnea menurun
- Ortopnea menurun
- Sulit bicara menurun
- Sianosis menurun
- Gelisah menurun
- Frekuensi nafas membaik
- Pola nafas membaik
Kolaborasi :
- Kolaborasi dengan fisioterapi dalam
mengembangkan dan melaksanakan program latihan
Manajemen Jalan Nafas
 Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kepatenan jalan nafas
 Tindakan
Observasi :
- Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha
nafas)
- Monitor bunyi nafas tambahan (ronchi, gurling,
mengi, wheezing)
- Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik :
- Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head-tilt
dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma servikal)
- Posisikan semi fowler atau fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
- Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
- Berikan oksigen jika perlu
Edukasi :
- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak
kontra indikasi

5 Defisit Nutrisi b/d Tujuan :
ketidakmampuan
menelan makanan Ketidakadekuatan asupan nutrisi untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme
Kriteria Hasil :
- Porsi makan yang dihabiskan
- Kekuatan oto pengunyah meningkat
- Kekuatan oto menelan meningkat
- Pengetahuan tentang pilihan
makanan yang sehat
- Pengetahuan tentang pilihan
minuman yang sehat
- Pengetahuan tentang standar asupan
nutrisi yang tepat
- Penyiapan dan penyimpanan
makanan yang aman
- Nyeri abdomen menurun
- Frekuensi makan membaik
- Nafsu makan membaik
- Bising usus membaik
- Membrane mukosa membaik
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran
jika perlu
Manajemen Nutrisi
 Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola asupan nutrisi yang
seimbang
 Tindakan
Observasi :
- Identifikasi status nutrisi
- Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
- Identifikasi makanan yang disukai
- Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
- Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
- Monitor asupan makanan
- Monitor berat badan
- Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik :
- Lakukan oral hygine sebelum makan, jika perlu
- Fasilitasi menentukan pedoman diet
- Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang
sesuai
- Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
- Berikan makanan tinggi kalori dan protein

6 Gangguan persepsi Tujuan :
sensori b/d hipoksia
serebral Persepsi realitas terhadap stimulus baik
internal maupun eksternal
Kriteria Hasil :
- Verbalisai mendengar bisikan
meningkat
- Verbalisasi melihat bayangan
meningkat
- Verbalisasi merasakan sesuatu
melalui indra peraba meningkat
- Verbalisasi merasakan sesuatu
melalui indra pencium meningkat
- Verbalisasi merasakan sesuatu
melalui indra peraba meningkat
- Berikan suplemen makanan, jika perlu
- Hentikan pemberian makanan melalui selang naso
gastrik jika asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi :
- Anjurkan posisi duduk, jika mampu
- Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
Manajemen Halusinasi
 Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola peningkatam keamanan,
kenyamanan dan orientasi realita
 Tindakan
Observasi :
- Monitor perilaku yang mengindikasi halusinasi
- Monitor dan sesuaikan tingkat aktivitas dan stimulasi
lingkungan
- Monitor isi halusinasi
Terapeutik :
- Pertahan lingkungan yang aman
- Lakukan latihan keselamatan ketika tidak dapat
mengontrol perilaku, pembatasan wilayah,
 - Verbalisasi merasakan sesuatu
melalui indra pengecapan meningkat
- Distorsi sensori menurun
- Perilaku halusinasi menurun
- Tidak menarik diri
- Tidak melamun
- Tidak curiga
- Tidak mondar-mandir
7 Gangguan integritas Tujuan :
kulit b/d penurunan
mobilitas Keutuhan kulit (dermis atau epidermis)
atau jaringan (membrane mukosa,
kornea, fasia, otot, tendon, tulang,
kartilago, kaspul sendi, dan ligamen)
Kriteria Hasil :
pengekangan fisik dan seklusi
- Diskusikan perasaan dan respon terhadap halusinasi
- Hindari perdebatan tentang validitas halusinasi
Edukasi :
- Anjurkan memonitor sendiri situasi terjadinya
halusinasi
- Anjurkan bicara pada orang yang dipercaya untuk
memberi dukungan dan umpan balik korektif
terhadap halusinasi
- Anjurkan melakukan distraksi
- Ajarkan pasien dan keluarga cara mengontrol
halusinasi
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian obat antipsikotik dan
antiansietas, jika perlu
Perawatan Integritas Kulit
 Definisi
Mengidentifikasi dan merawat kulit untuk menjaga
keutuhan, kelembapan dan mencegah perkembangan
mikroorganisme
 Tindakan
Observasi :
- Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
 - Elastisitas meningkat
- Hidrasi menurun
- Perfusi jaringan menurun
- Kerusakan jaringan menurun
- Kerusakan lapisan kulit menurun
- Nyeri, perdarahan, kemerahan,
hematoma menurun
- Pigmentasi abnormal menurun
- Nekrosis menurun
- Abrasi kornea menurun
- Suhu kulit membaik
- Sensasi, tekstur, dan pertumbuhan
rambut membaik
8 Gangguan menelan b/d Tujuan :
gangguan saraf
kranialis Jalan makanan dari mulut sampai
abdomen adekuat
Terapeutik :
- Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
- Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika
perlu
- Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama
selama periode diare
- Gunakan produk berbahan petrolium atau minyak
pada kulit kering
- Gunakan produk berbahan ringan atau alami dan
hipoalergik pada kulit sensitif
- Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit
kering
Edukasi :
- Anjurkan menggunakan pelembab
- Anjurkan minum air yang cukup
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
- Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrim
- Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30
saat berada di luar rumah
- Anjurkan mandi dan menggunakan sabun
secukupnya
Dukungan perawatan diri : makan dan minum
 Definisi
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan makan dan minum
  Tindakan
Kriteria Hasil :
- Mempertahankan makanan dimulut
- Reflek menelan meningkat
- Kemampuan mengosongkan mulut
meningkat
- Kemampuan mengunyah meningkat
- Usaha menelan meningkat
- Pembentukan bolus meningkat
- Frekuensi tersedak menurun
- Batuk, muntah, refluks lambung,
gelisah, regungitasi menurun
- Produksi saliva membaik
- Penerimaan makanan membaik
- Kualitas suara membaik
Observasi :
- Identifikasi diet yang dianjurkan
- Monitor kemampuan menelan
- Monitor status hidrasi pasien, jika perlu
Terapeutik :
- Ciptakan lingkungan yang menyenangkan selama
makan
- Atur posisi yang nyaman untuk makan dan minum
- Lakukan oral hygine sebelum makan, jika perlu
- Letakkan makanan disisi mata yang sehat
- Sediakan sedotan untuk minum, sesuai kebutuhan
- Sediakan makanan dengan suhu yang meningkatkan
nafsu makan
- Sediakan makanan dan minuman yang disukai
- Berikan bantuan saat makan dan minum sesuai
tingkat kemandirian, jika perlu
- Motivasi untuk makan di ruang makan, jika tersedia
Edukasi :
- Jelaskan posisi makanan pada pasien yang
mengalami gangguan penglihatan dengan
menggunakan arah jarum jam
Kolaborasi :
-Kolaborasi pemberian obat (analgesik dan anti
emetik) sesuai indikasi
9 Defisit perawatan diri Tujuan :
b/d kerusakan
neuromuskuler dan Kemampuan melakukan atau
menyelesaikan aktivitas perawatan diri
kelemahan
Kriteria Hasil :
- Kemampuan mandi meningkat
- Kemampuan mengenakkan pakaian
meningkat
- Kemampuan makan meningkat
- Kemampuan ke toileting
(BAB/BAK)
- Verbalisasi keinginan melakukan
perawatan diri
- Minat melakukan perawatan diri
- Mempertahankan kebersihan diri
meningkat
- Mempertahankan kebersihan mulut
meningkat
Perawatan diri
 Definisi
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan perawatan diri
 Tindakan
Observasi :
- Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai
usia
- Monitor tingkat kemandirian
- Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri,
berpakaian, berhias, dan makan
Terapeutik :
- Sediakan lingkungan yang terapeutik (misal :
suasana hangat, rileks, privasi)
- Siapkan keperluan pribadi (misal: parfum, sikat gigi,
sabun mandi)
- Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai
mandiri
- Fasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan
- Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu
melakukan perawatan diri
- Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Edukasi :
-Anjurkan melakukan perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuan
E. Evaluasi

Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan

yang menandakan keberhasilan dari diagnosis keperawatan, rencana intervensi
dan implementasinya. Tahap evaluasi memungkinkanperawat untuk memonitor
keadaan pasien selama pengkajian, analisis, perencanaan dan implementasi
intervensi (Nursalam, 2008).
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

A. Pengkajian

Nama Mahasiswa : Ernita sari

NIM : 2050
Tanggal Pengkajian : 7 April2021
Ruangan :
Diagnosa Medis :Stroke

I. Identitas
A. Nama : Tn.T
B. Umur :61 tahun
C. Alamat :kp.baru no 99
D. Pendidikan :sd/sederajat
E. Tanggal masuk panti:-
F. Jenis Kelamin : Laki- laki
G. Suku : Dusun
H. Agama : Islam
I. Status perkawinan : Belum menikah ( bujan )

II. Status kesehatan saat ini

Klien mengatakan memiliki penyakit hipertensi atau darah tinggi, Klien

mengatakan susah untuk beraktivitas karena kelemahan ektremitas sebelah
kiri, semua kebutuhan aktivitas pasien sebagaian aktivitas pasien dibantu
keluarga. Pasien juga susah berkomunikasi karena bicara pelo. Sehingga
keluarga kurang mengerti apa yang dikatakan pasien.

III. Riwayat kesehatan masa lalu

Klien mempunyai penyakit hipertensi

IV. Riwayat kesehatan keluarga

Klien mempunyai riwayat keturunan sakit hipertensi dari ibunya
 Genogram :

tn. t

Keterangan :

: Laki - laki : Meninggal

: Perempuan : tinggal 1 rumah

: Lansia Tn. T

Ny T adalah anak ke 4 dari 5 bersaudara, karena Tn “T” belum menikah jadi

Tn T tinggal serumah ikut dengan adik nya.

V. Pengkajian persistem
a.Keadaan umum
1) Tingkat Kesadaran :compos mentis
2) GCS : 15(lima belas)
3) TTV : 150/100 mmhg
4) BB/TB :55 KG/160 CM
5) Bagaimana postur tulang belakang Lansia :Tegap
 • Keluhan : Klien mengatatakan susah beraktivitas karena efek stroke
yang dia alami sehingga pasien susah untuk beraktivitas dan masih ada
sebagian aktivitas yang dilakukan mandiri dan ada yang dibantu.
Pasien juga mengatakan susuah pada saat berkomunikasi dikarnakan
pelo akibat stroke yang dia alami. Pasien juga mengatakan terkadang
sering pusing kepala dan merasa cemas atas sakitnya.

b. Indeks Massa Tubuh

1) BMI : BB(kg) = 55 = 17,18 (Normal)

(TB(m) x TB(m)) 1,6 x 1,6

c.Head to Toe
1) Kepala :
a) Kebersihan : bersih
a) Kerontokan rambut: tidak
b) Keluhan : tidak
c) Jika ya, jelaskan
: ..............................................................................................
.......................................................................................................
......

1) Mata
a) Konjungtiva : tidak
b) Sklera : tidak
c) Stabismus : tidak
d) Penglihatan : tidak
e) Peradangan : tidak
f) Katarak : tidak
g) Penggunaan kacamata : tidak
h) Keluhan : tidak
i) Jika ya , jelaskan :
2) Hidung
a) Bentuk hidung : simetris
a) Peradangan : tidak
b) Penciuman : idak
c) Keluhan : tidak
d) Jika ya , jelaskan :

3) Mulut, Tenggorokan
a) Kebersihan : baik
a) Mukosa : lembab
b) Peradangan : tidak
c) Gigi : tidak , tidak
d) Radang gusi : tidak
e) Kesulitan mengunyah : ya
f) Keluhan lain : ya
g) Jika ya , jelaskan : kesulitan dalam mengunyah dan menelan
disebabkan pelo

Telinga
a) Kebersihan : bersih/tidak
b) Peradangan : ya/tidak
c) Pendengaran : terganggu
d) Jika ya , jelaskan :
pendengaran sudah mulai berkurang. Bisa mendengar dengan
suara besar.

4) Leher
a) Pembesaran kelenjar tyroid : tidak
a) JVD(Jugularis Vena Distensi) : tidak
b) Kaku kuduk : tidak
c) Keluhan : tidak
 d) Jika ya , jelaskan :

5) Dada
a) Bentuk dada : normal chest/ barrel chest/ pigeon
chest
a) Payudara : ya/tidak
b) Retraksi dinding dada : ya/tidak
c) Suara nafas : vesikuler/tidak
d) Wheezing : ya/tidak
e) Ronchi : ya/tidak
f) Suara jantung tambahan : ada/tidak
g) Keluhan : ya/tidak
h) Jika ya , jelaskan :

6) Abdomen
a) Bentuk : distended/flat/lainnya
a) Nyeri takan : ya/tidak
b) Kembung : ya/tidak
c) Supel : ya/tidak
d) Bising Usus : ada/tidak , frekuensi : 12x/menit
e) Massa : ya/tidak, regio
f) Keluhan : ya/tidak
g) Jika ya , jelaskan :

7) Genetalia
a) Kebersihan : baik/tidak
a) Frekuensi BAK : 5x/hari
b) Frekuensi BAB : 1x/hari sekali
c) Haemoroid : ya/tidak
d) Hernia : ya/tidak
e) Keluhan : ya/tidak
 f) Jika ya , jelaskan
8) Ekstremitas
a) Kekuatan otot (skala 1-5 ) :
Ket : 5555 5555
0 = Lumpuh 5555 5555
1 = Ada Kontraksi
2 = Melawan gravitasi dengan sokongan
3 = Melawan gravitasi tetapi tidak ada tahanan
4 = Melawan gravitasi dengan tahanan sedikit
5 = Melawan gravitasi dengan kekuatan penuh

a) Rentang gerak : maksimal/terbatas

b) Deformitas : ya/tidak
c) Tremor : ya/tidak
d) Edema : ya/tidak , pitting edema/tidak
e) Penggunaan alat bantu :ya/tidak
f) Nyeri persendian : ya/tidak
g) Paralysis : ya/tidak
h) CRT : > 3 detik
i) Keluhan : ya/tidak
j) Jika ya , jelaskan : klien mengeluh susah melakukan aktivitas
karena kelemahan ektremitas sebelah kiri
9) Integumen
a) Kebersihan : baik/tidak
a) Warna : pucat/tidak
b) Kelembapan : kering/lembab
c) Lesi/Luka : ya/tidak
d) Perubahan tekstur : ya/tidak
e) Gangguan pada kulit : ya/tidak
f) Keluhan : ya/tidak
g) Jika ya , jelaskan :
 10) Pemeriksaan penunjang ( jika dilakukan )
a) GDS : 156 mg/dl
b) Asam Urat :6.3 mg/dl
c) Kolestrol :-

II. Pola aktifitas sehari – hari

Klien mengatkan keseharian sebelum sakit bekerja jadi pemotong rambut

III. Pengkajian psikososial dan spiritual

a.Psikososial ( kemampuan sosialisasi klien saat ini, sikap klien terhadap
orang lain, harapan klien dalam berhubungan dan kepuasan klien dalam
membina hubungan )
PENGKAJIAN PSIKOSOIAL
Hubungan dengan orang lain dalam Rumah :
(1) Tidak dikenal
(2) Sebatas kenal
(3) Mampu berinteraksi
(4) Mampu kerjasama
Hubungan dengan orang lain diluar Rumah :
(1) Tidak dikenal
(2) Sebatas kenal
(3) Mampu berinteraksi
(4) Mampu kejasama
Kebiasaan lansia berinteraksi ke orang lainnya dalam rumah
(1) Selalu
(2) Sering
(3) Jarang
(4) Tidak pernah
Stabilitas emosi
(1) Labil
(2) Stabil
 (3) Iritabel
(4) Datar
Jelaskan :
Motivasi penghuni rumah
(1) Kemampuan sendiri
(2) Terpaksa
Frekwensi kunjungan keluarga
(1) 1 kali/bulan
(2) 2 kali/bulan
(3) Tidak pernah

b. Identifikasi masalah emosional meliputi pertanyaan :

Pertanyaan tahap satu :
 Apakah klien mengalami sulit tidur ?ya
 Apakah klien sering gelisah ?ya
 Apakah klien sering murung dan menangis sendiri ?Tidak
 Apakah klien sering was-was atau khawatir ?ya
( lanjut kepertanyaan tahap dua apabila klien menjawab “ya” satu atau
lebih dari satu )

Pertanyaan tahap dua

 Keluhan lebih dari tiga bulan atau lebih dari satu kali dalam
sebulan ?Tidak
 Ada banyak masalah atu fikiran ?Tidak
 Ada masalah dengan keluarga ?Tidak
 Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter ?Tidak
 Cendrung mengurung diri ?Tidak
Bila lebih atau sama dengan satu jawaban “ya”

MASALAH EMOSIONAL POSITIF

c.Spiritual
 Agama, kegiatan keagamaan, konsep dan keyakinan klien tentang
kematian dan harapan klien terhadap kehidupan spiritualnya.
Agama islam ,Klien mengatakan terkadang melakukan ibadah 5 waktu
dan klien mengatakan percaya kematian pasti ada, klien mengatakan
agar menjadimmanusia yang sabar dalam menghadapi cobaan.

IV. Pengkajian status fungsional klien

 KATZ Indeks :
Termasuk katagori yang manakah klien
Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain.

Keterangan : berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari

orang lain Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap
tidak melakukan fungsi, meskipun ia anggap mampu.

Modifikasi dari Barthel Indeks

Termasuk yang manakah klien ? (lingkari)
NO. KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN
1 Makan 5 10 Frekuensi 2x/hari
Jumlah 1 porsi
Jenis normal
2 Minum 5 10 Frekuensi tidak
menentu
Jumlah 500-700 ml
Jenis mineral
3 Berpindah dari kursi 5 – 10 15
roda ke tempat tidur,
sebaliknya
4 Personal toilet (cuci 0 5 Frekuensi tidak
muka, menyisir menentu
rambut, gosok gigi )
5 Keluar masuk toilet 5 10
( mencuci pakaian,
 menyeka tubuh dan
menyiram )
6 Mandi 5 15 Frekuensi 2x/hari
7 Jalan di permukaan 0 5
datar
8 Naik turun tangga 5 10
9 Mengenakan pakaian 5 10
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi :tidak
tentu
Konsistensi
:setengah padat
setengah cair
11 Kontrol bladder 5 10 Frekuensi : 2-
(BAK) 3/hari
Warna : kuning
keruh
12 Olah raga / latihan 5 10 Frekuensi :tidak
ada
Jenis :-
13 Rekreasi / 5 10 Jenis :beristirahat
pemanfaatan waktu dirumah
luang
Skor + 110
Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 65 - 129 : Ketergantungan sebagian
c. < 65 : Total Care

I. Pengkajian Status Mentas Gerontik

Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Shorf
Portable Mental Status Questioner (SPMSQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan.
 BENAR SALAH NO PERTANYAAN
√ 01 Tanggal berapa hari ini ?tidak tahu
√ 02 Hari apa sekarang ini ?senin
√ 03 Apa nama tempat ini ? benar
√ 04 Dimana alamat anda ?benar
√ 05 Berapa umur anda ?benar
√ 06 Kapan anda lahir ? tahun 1960
√ 07 Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
bapak jokowi
√ 08 Siapa Presiden Indonesia
sebelumnya ?ibu megawati
√ 09 Siapa nama Ibu anda ? benar
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan pengurangan 3
dari setiap angka baru, semua secara
menurun

Score =
3

Interprestasi :
a. Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat

Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini
Mental Status Exam) :
 Orientasi.
 Registrasi.
 Perhatian.
 Kalkulasi.
 Mengingat kembali.
 Bahasa.
NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
KOGNITIF MAKSIMAL KLIEN
1 Orientasi 5 3 Menyebutkan dengan benar :
 (Sekarang)  Tahun 2021
 MusimHujan
 Tanggal 5
 Hari selasa
 Bulan maret
Orientasi 5 4 Dimana kita sekarang berada ?
(Sekarang  Negara indonesia
ada dimana)  Propinsi palembang
 Kota prabumulih
 Ruangan Rumah Saya
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 benda (oleh
pemeriksaan) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing
benda.Masing-masing benda
mendapatkan nilai 1.
 Kursi
 Meja
 Kertas
Kemudian tanyakan kepada
klien ketiga tadi. (Untuk
disebutkan)

3 Perhatian 5 2 Minta klien untuk memulai

dan kalkulasi dari angka 100 kemudian
dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat (Nilai 1 untuk
jawaban benar, hentikan
setelah 5
jawaban)93,86,79,72,65
 93
 86
 79
 72
  65
4 Mengingat 3 2 Minta klien untuk mengulangi
kembali ketiga benda pada No.
(Recall) (registrasi) tadi. Bila benar, 1
point untuk masing-masing
benda
 Kursi
 Meja
 Kertas
5 Bahasa 9 6 Tunjukan pada klien suatu
benda dan tanyakan namanya
pada klien.
 (misal jam tangan)
 (misal pensil)

Minta klien untuk mengulang

kata berikut :
 “tanpa kalau dan atau
tetapi”.0
Bila benar, nilai satu point.

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri
dari 3 langkah: Ambil kertas
ditangan Anda, lipat dua dan
taruh di lantai.
 Ambil kertas ditangan
kanan.
 Lipat dua.
 Taruh dilantai.

Perintahkan pada klien untuk

hal berikut(Bila aktifitas sesuai
 dengan perintah nilai 1 point.
 Pejamkanlah mata anda.0

Perintahkan pada klien untuk

menulis satu kalimat secara
spontan
 Tulis satu kalimat.

Responden diminta menyalin

gambar
 Menyalin Gambar.

Total :22
Interprestasi hasil :
Jumlah total klien dan masukan ke dalam kategori berikut ini :
24 – 30 : Tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : Gangguan kognitif sedang
0 – 17 : Gangguan kognitif berat
Morse Fall Scale
No Pengkajian Skala Nilai Ket
1 Riwayat Jatuh apakah lansia pernah jatuh Tidak 0
25
dalam 3 bulan terakhir? Ya 25
2 Diagnosa Sekunder : apakah lansia memiliki Tidak 0 Asam
Lebih dari satu penyakit ? 0
Ya 25 urat
3 Alat Bantu Jalan : 30
 Bedrest/dibantu perawat 0

 Kruk/tongkat/walker 15
 Berpegangan pada benda-benda disekitar (kursi, ya 30
 lemari, meja)
4 Terapi Intravena : apakah saat ini lansia Tidak 0
0
Terpasang infuse ? Ya 20
5 Gaya berjalan/cara berpindah :
 Normal/Bedrest/Immobile (tidak dapat bergerak 0
20
sendiri)
 Lemah (tidak bertenaga) 10
 Gangguan/tidak normal (pincang/diseret) ya 20
6 Status mental
0 0
 Lansia menyadari kondisi dirinya
 Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15
Total Nilai 70

Keterangan :
Tingkat Resiko Nilai MFS Tindakan
Tidak Resiko 0 – 24 Perawatan dasar
Resiko Rendah 25 – 30 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar.
Resiko Tinggi >30 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh resiko
tinggi.

B. Data Fokus

Analisa subjektif Analisa objektif

 Klien mengatakan pusing.  TD = 150/100 mmHg

 Klien mengatakan pegal2 dileher dan  Hasil MMSE = 22 (gangguan kognitif

pundak berat)
 Klien mengatakan mudah lelah  Nilai MFS = 25 (Resiko Rendah)

 Klien mengatakan merasa cemas  Barthel Indeks = 65 – 129

 Kklien mengatakan susah beraktivitas (ketergantungan sebagian)

dikarnakan stroke pada ektremitas  Klien tampak meringis ketika berjalan

sebelah kiri lama
 Klien mengatakan susah berjalan  Klien tampak lemas

 Klien mengatakan susah dalam  CRT = > 3 detik

berkomunikasi karena bicara pelo  Akral dingin
sehingga orang tidak mengerti apa  Turgor kulit tidak elastis
yang klien jelaskan

ANALISA DATA
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
1 DS :
• Klien Nyeri Peningkatan

mengatakan tekanan
darah
nyeri di kepala
seperti ditusuk
tusuk.
• Klien
mengatakan
sering pusing,
pegal di leher
dan pundak.
• Pandanganya
kadang kabur
 
DO :
• Klien tampak
meringis
• Ttv TD:150/90
mmHg
• N:100 x/mnt
• RR:22 x/mnt
• Skala nyeri 7
(0-10)
• CRT > 3 detik
• Akral dingin

2 DS : IntoleransiAktivitas Kelemahan
• Merasa lelah fisik
 • Klien
mengatakan
nyeri pada kaki
dan persendian
DO :
• Dibantu dalam
melakukan
aktivitas (ke
kamar
mandi,ganti
pakaian &
makan)
• Bartel Indeks 110
(ketergantungan
sebagian
3 DS :
• Klien Gangguan memori Proses
mengatakan lupa Penuaan
tanggal hari ini
• Klien
mengatakan lupa
alamat
rumahnya 
DO :
• Nilai MMSE : 22
(gangguan
kognitif sedang)
• Saat pengkajian
perhatian dan
kalkulasi
diperoleh nilai 2
• Saat pengkajian
klien tidak dapat
mengulang kata
dan menulis
kalimat yang
 diperintahkan
1.

PERENCANAAN KEPERAWATAN
Tgl No Diagnosa Tujuan dan Rencana Rasionalisasi Par
Keperawatan Kriteria Hasil Tindakan &
Nam
Jel
01 1. Nyeri b/d Setelah dilakukan 1. Kaji 1. Mengetahui Enda
April peningkatan tindakan karakteristrik jenis dan
2021 tekanan keperawatan nyeri secara beratnya nyeri
Vaskuler selama 1x24 jam, komprehensif 2. Mengetahui
Cerebral diharapkan nyeri 2. Observasi TTV perubahan
ditandai tidak terjadi 3. Berikan posisi status Kes
dengan : dengan Kriteria : yg nyaman 3. Pemberian
4. Beri tindakan posisi yg sesuai
DS : 1.Nyeri berkurang
nonfarmakologis dapat
dengan skala 1
Klien PMR mengurangi
(0-10)
mengatakan 5. Kolaborasi tekanan dan
2.Tidak pusing
nyeri di kepala dengan dokter menghilangkan
3.Penglihatan
dalam nyeri
seperti ditusuk Normal
pemberian 4. Meningkatkan
tusuk. 4.TD dalam batas
terapi obat relaksasi atau
Klien normal ( 130/90
analgtik rasa nyaman.
mengatakan mmHg – 140/95
5. Dapat
sering pusing, mmHg
mengontrol,
pegal di leher
mengatasi nyeri
dan pundak.
Pandanganya
kadang kabur

DO :

1.Klien tampak
meringis
2.Ttv TD:150/90
 mmHg
N:100 x/mnt

RR:22 x/mnt

3.Skala nyeri 7
(0-10)
4.CRT > 3 detik
5.Akral dingin

01 2. Intoleransi Setelah dilakukan 1. Identifikasi 1. Sejauh mana Karti

April aktivitas b/d tindakan defisit tingkat kemampuan
2021 kelemahan fisik keperawatan aktifitas. klien dalam
ditandai selama 1x24 jam 2. Identifikasi melakukan
dengan : diharapkan: gangguan aktivitas
fungsi tubuh 2. Penggunaan
DS : 1. Mampu
yang energi untuk
melakukan
1.Merasa lelah mengakibatkan mengatasi
aktifitas sendiri
2.Klien kelelahan. atau
2. Keluhan lelah
mengatakan 3. Anjurkan mencegah
menurun
nyeri pada melakukan kelelahan.
3. Tekanan darah
kaki dan aktifitas secara 3. Mengetahui
130/90 mmHg
persendian bertahap kemampuan
dan frekuensi
DO : 4. Libatkan saat
nafas 18
keluarga untuk melakukan
1. Dibantu dalam x/menit
berpartisipasi aktivitas
melakukan
dalam 4. Untuk
aktivitas (ke
melakukan meningkatkan
kamar
aktifitas aktifitas fisik,
mandi,ganti
5. Intruksikan kognitif
pakaian &
tentang dengan
makan)
penghematan keterlibatan
2. Bartel Indeks
energi keluarga
110
5. Meningkatkan
(ketergantung
kemampuan
an sebagian)
klien dalam
 melakukan
Aktivitas
01 3. Gangguan Setelah dilakukan 1. Identifikasi 1. Sejauh mana Yani
April memori b/d tindakan masalah permasalahan
2021 proses penuaan keperawata selama memori yang memori yang
ditandai dengan: 1x24jam dialami. dialami pasien
diharapkan 2. Stimulasi 2. Untuk
DS :
pengetahuan klien memori dengan mengingatkan
1.Klien meningkat dengan mengulangi fungsi kognitif .
mengatakan Kriteria : pikiran terakhir
lupa tanggal kali diucapkan
1. Orientasi kognitif 3. Untuk
hari ini 3. Fasilitasi
meningkat meningkatkan
2.Klien kemampuan
2. Kemampuan konsentrasi
mengatakan konsentrasi
berhitung
lupa alamat misal : bermain
meningkat
rumahnya. kartu
3. Konsentrasi
pasangan.
meningkat
DO :

1.Nilai MMSE :
22 (gangguan
kognitif
sedang)
2.Saat
pengkajian
perhatian dan
kalkulasi
diperoleh nilai 2
3.Saat
pengkajian
klien tidak
dapat
mengulang
kata dan
menulis kalimat
 yang
diperintahkan

PELAKSANAAN KEPERAWATAN (CATATAN KEPERAWATAN)

Tgl/Waktu No. Tindakan Keperawatan & Hasil Paraf &
DK Nama
Jelas
1 April 1. 1. Mengkaji karakteristik nyeri Endang
2021, jam Hasil :
15.10 wib P : Nyeri kepala, TD 150/90 mmHg
Q : Nyeri kepala seperti tertusuk
R : Nyeri di rasakan daerah kepala.
S : Skala nyeri 7 (0-10)
T : Nyeri hilang timbul, timbul nyeri 2-3 menit,
hilang nyeri 30 menit kemudian timbul lagi.
2. Mengobservasi TTV
Hasil: TD: 150/90mmHg N:100x/mnt RR:
22x/mnt
3. Memberikan posisi yang nyaman
Hasil : Klien terlihat lebih nyaman dengan
posisi fowler
4. Memberikan tehnik nonfarmakologi PMR
Hasil : Klien terlihat lebih rileks
5. Melakukan Kolaborasi dengan dokter dalam
penatalaksanakan pemberian obat
Hasil : Ketorolac 30 mg/8jam/iv, Ranitidin 1
ampul/8jam/iv
1 April 2. 1. Mengidentifikasi defisit tingkat aktifitas klien
2021, jam Hasil : Merasa lelah, tidak dapat melakukan
18.20 wib aktivitas sendiri
2. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan.
Hasil : klien dibantu keluarga dalam melakukan
aktivitas
 3. Anjurkan melakukan aktifitas secara bertahap
Hasil : klien kurang mampu melakukan aktivitas
baik dibantu, maupum melakukan sendiri.
4. Libatkan keluarga untuk berpartisipasi dalam
melakukan aktifitas
Hasil : Aktifitas toilet dibantu anak klien
5. Intruksikan tentang penghematan energi
Hasil : klien mencoba untuk merubah posisi
sendirisecara perlahan-lahan.
1 April 3. 1. Mengidentifikasi masalah memori yang dialami.
2021, jam Hasil : Klien mengatakan sering lupa memori
20.20 wib jangka panjang ataupun jangka pendek
2. Stimulasi memori dengan mengulangi pikiran
terakhir kali diucapkan
Hasil : Klien dapat mengulangi ucapan terakhir
walapun dengan kalimat tidak lengkap
3. Fasilitasi kemampuan konsentrasi dengan
bermain kartu pasangan
Hasil :Klien belum bisa melakukannya karena
kepala masih pusing.
4. Ajarkan tehnik memori yang tepat, misal:
imajinasi visual.
Hasil :Klienbelum bisa melakukannya karena
kepala masih pusing.

EVALUASI ( CATATAN PERKEMBANGAN)

Tgl/Waktu No. Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf &
DK (Mengacu pada tujuan) Nama
Jelas
2 April 1. Subjektif : Yani
2021, jam Klien masih mengatakan nyeri dan pusing
16.00 wib Objektif :
1. Meringis
2. Ttv : TD:140/100mmHg, N:90 x/menit RR: 20 x/menit
Skala nyeri 5 (0-10)
 Asesment : Nyeri belum teratasi
Planning : Lanjutkan intervensi:
1. Mengobservasi TTV
2. Memberikan posisi yang nyaman
3. Memberikan tehnik nonfarmakologi PMR

2 April 2. Subjektif: Fitra

2021, jam 1. Klien masih mengeluh lelah
20.50 wib 2. Klien mengatakan nyeri sendi sedikit berkurang
Objektif :
1. Dibantu dalam melakukan aktivitas (ke kamar mandi,ganti
pakaian & makan)
2. Dibantu keluarga dalam melakukan aktivitas
Assesment : Intoleransi aktivitas belum teratasi
Planning : lanjutkan intervensi :
1. Anjurkan melakukan aktifitas secara bertahap
2. Libatkan keluarga untuk berpartisipasi dalam melakukan aktifitas
3. Intruksikan tentang penghematan energi

2 April 3. Subjektif : Fitra

2021, jam 1. Klien dapat menyebutkan tanggal dan hari pada hari ini
19.00 wib 2. Klien mengatakan belum ingat alamat rumahnya
Objektif :
1. klien menyebutkan tanggal 2 April 2021 dan hari Jumat
2. klien masih tidak dapat menuliskan kata dan kalimat yang
diintruksikan.
Assesment : Kurang pengetahuan teratasi
Planning : Pertahankan Intervensi
1. Stimulasi memori dengan mengulangi pikiran terakhir kali
diucapkan
2. Fasilitasi kemampuan konsentrasi dengan bermain kartu
pasangan
3. Ajarkan tehnik memori yang tepat, misal: imajinasi visual.