Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

BINA USADA BALI

SK MENDIKNAS RI Nomor : 122/D/O/2007
Jalan Kubu Gunung Tegal Jaya Dalung - Badung Telp/Fax. (0361) 433132

FORMAT PENILAIAN PEMERIKSAAN GCS

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/Tanggal :
Penguji :
Nilai :

No Aspek Yang Dinilai Skor

0 1 2
Tahap Pra Interaksi
1 Periksa catatan pasien tentang adanya hal-hal khusus yang
berkenaan dengan pergerakan pasien/ kontraindikasi
2 Siapkan alat dan bahan
a. Refleks hammer
b. Jarum tumpul/ pulpen/ pensil
3 Mencuci tangan
Tahap Orientasi
4 Memberi salam, panggil pasien dengan namanya dan
memperkenalkan diri
5 Jelaskan tujuan, prosedur dan lamanya tindakan pada pasien
6 Berikan kesempatan pasien untuk bertanya sebelum kegiatan
dilakukan
7 Menanyakan keluhan utama
Tahap Kerja
8 Menjaga privacy pasien
Pemeriksaan GCS
9 Mata :
 Buka mata spontan : 4
 Buka mata sesuai perintah : 3
 Buka mata dengan rangsangan nyeri : 2
 Tidak membuka mata : 1
10 Bicara :
 Orientasi orang, tempat dan waktu : 5
 Kalimat baik tetapi membingungkan : 4
 Kata baik tetapi kalimat tidak beraturan : 3
 Hanya bersuara/ bunyi tidak jelas : 2
 Tidak berespon : 1
11 Motorik :
 Dapat melalukan gerakan sesuai perintah : 6
 Dapat melokalisasi nyeri :5
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
BINA USADA BALI
SK MENDIKNAS RI Nomor : 122/D/O/2007
Jalan Kubu Gunung Tegal Jaya Dalung - Badung Telp/Fax. (0361) 433132

 Gerakan fleksi, menarik : 4

 Fleksi abnormal : 3
 Gerakan ekstensi abnormal : 2
 Tidak ada gerakan : 1
Tahap Terminasi
24 Evaluasi hasil kegiatan (subjektif dan objektif)
25 Beri reinforcement positif pada pasien
26 Kontrak pertemuan selanjutnya (kegiatan, waktu dan tempat)
27 Bereskan alat-alat
28 Mencuci tangan
Tahap Dokumentasi
29 Catat hasil kegiatan dan respon pasien di catatan keperawatan

Keterangan :
0 = Tidak dilakukan.
1 = Dilakukan tidak sempurna.
2 = Dilakukan dengan sempurna

Mangupura, ………………..
Penguji

(……………………………)

Jumlah nilai yang didapat

NILAI = x 100
Jumlah aspek yang dinilai