Lampiran 1

STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruang rawat :-
Tanggal masuk rumah saki : -

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.S (L) Umur : 47 th No. CM : -

ALASAN MASUK
Klien tidak mau mandi, klien tampak kotor dan bau. Keluarga mengatakan klien sering mudah
tersinggung dan marah dan berpakaian tidak rapi.
Masalah keperawatan : Defisit Perawatan Diri

II. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
□ Ya √
□ Tidak
2. Pengobatan sebelumnya ?
□ Berhasil
□ Kurang berhasil √
□ Tidak berhasil
3. Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
□ Aniaya fisik - - - -
□ Aniaya seksual - - - -
□ Penolakan - - - -
□ Kekerasan dlm keluarga - - - -
□ Tindakan kriminal - - - -
Jelaskan : (Tidak ada hal trauma yang dialami pasien)

Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?

□ Ada
□ Tidak ada √
Kalau ada : -
Hubungan keluarga : hubungan klien dengan keluarga baik dan harmonis.

Gejala : Gejala awal yang dilihat adalah klien selalu memendam masalah nya
sendiri tanpa menceritakannya kepada siapa pun dan kalau mempunyai masalah
klien selalu menghindarinya dan klien mengatakan lebih baik tidur dari pada
memikirkannya.

Riwayat pengobatan : ± 3 tahun lalu klien pernah mengalami gangguan jiwa, tetapi
kambuh lagi karena tidak teratur minum obat dan klien tidak pernah dirawat di
rumah sakit jiwa.

Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ?

Dari data yang kami baca tidak ada hal yang menyebutkan pengalaman masa lalu pasien
yang tidak menyenangkan.
Lampiran 1
STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda vital : TD 120/80 mmHg N 80 x/mnt S 36,5 0C P 20 x/m
2. Ukur : BB - kg TB - cm
3. Keluhan fisik :
Tidak ada keluhan yang diutarakan paisen, pasien kalau dilihat dari fisik dia tidak bisa
malakukan personal hygine dengan baik.

IV. PSIKOSOSIAL
1. Genogram :

Keterangan :

: Laki-Laki

:Perempuan

(Hitam) : Meninggal

:Hubungan Keluarga

(Garis Putus) :Tinggal Satu Rumah

:Pasien

Jelaskan :
Lampiran 1
STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin

Klien adalah anak ke 3 dari 6 bersaudara, dan saudara kandung klien tidak
memiliki riwayat gangguan jiwa seperti klien dan Anggota keluarga yang
meninggal adalah ayah klien, istri klien, kakak klien dan adik klien.

Konsep Diri
□ Citra tubuh : klien mengatakan tidak menyukai badannya yang kotor.

□ Identitas : Klien merupakan seseorang yang tamatan SMP.

□ Peran : Klien sebagai seorang suami.

.
□ Ideal diri : Klien ingin cepat sembuh dan diterima dimasyakat sekitar.

□ Harga diri : Klien mengatakan dirinya sudah tidak berguna lagi dan berarti lagi telah
gagal menjadi suami yang baik bagi istrinya.

2. Hubungan Sosial
□ Orang yang berarti : Menurut klien orang yang berarti adalah ibu dan istrinya.

□ Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : Hubungan klien dengan temannya

baik.

□ Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Klien tidak memiliki hambatan
berhubungan dengan orang lain.

3. Spiritual
□ Nilai dan keyakinan : Klien menganut agama islam.

□ Kegiatan ibadah : Klien sering mengikuti kegiatan ibadah

V. STATUS MENTAL
1. Penampilan
□ Tidak rapi √
□ Penggunaan pakaian tidak sesuai √
□ Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan :
Penampilan klien tidak rapi, klien mengatakan malas mandi dan gosok gigi, klien
mengatakan sudah 2 hari tidak ganti baju dan celana, terlihat baju dan celana klien belum
pernah diganti selama pengkajian, klien mengatakan tidak mempunyai peralatan mandi, gigi
kotor, tercium bau badan, kulit kepala berketombe.
2. Pembicaraan
Lampiran 1
STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin

□ Cepat
□ Keras
□ Gagap
□ Inkoherensi
□ Apatis
□ Lambat √
□ Membisu
□ Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan : Selama wawancara klien mudah diajak berbicara, namun klien berbicara agak
lambat, menjawab pertanyaan dengan singkat.

Aktifitas motorik
□ Lesu
□ Tegang
□ Gelisah √
□ Agitasi
□ Tik
□ Grimasem
□ Tremor
□ Kompulsif
Jelaskan : Saat dilakukan wawancara klien tampak gelisa dan curiga dengan keadaan sekitar,
terlihat dari mata klien yang suka melihat kesegala arah.

Alam perasaan
□ Sedih
□ Ketakutan
□ Putus asa √
□ Kuatir
□ Gembira berlebihan
Jelaskan : Saat diajak berbincang–bincang klien tampak tidak bergairah dan lesu.

Afek
□ Datar
□ Tumpul √
□ Labil
□ Tidak sesuai
Jelaskan : Afek klien tumpul dimana klien berespon jika diberi hal yang menyenangkan
atau menyedihkan.

Interaksi selama wawancara

□ Bermusuhan
□ Tidak kooperatif
□ Mudah tersinggung
□ Kontak mata kurang √
□ Defensif
□ Curiga
□ Klien kooperatif √
Lampiran 1
STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin

Jelaskan : Selama wawancara dengan perawat, klien tampak kooperatif dan kontak mata
mudah beralih kearah yang tak menentu.

3. Persepsi
Halusinasi :
□ Pendengaran
□ Penglihatan √
□ Perabaan
□ Pengecapan
□ Penghidu
Jelaskan : Klien mengatakan tidak mau berinteraksi karena malu terhadap dirinya yang kotor
dan bau

Isi pikir
□ Obsesi
□ Phobia
□ Hipokondria
□ Depersonalisasi
□ Ide yang terkait
□ Pikiran magis
Jelaskan : Klien tidak mengalami gangguan daya pikir pada saat berinteraksi dengan
perawat. Masalah keperawatan tidak ditemukan.

Waham :
□ Agama
□ Somatik
□ Kebesaran
□ Curiga √
□ Nihilistik
□ Sisip pikir
□ Siar pikir
□ Kontrol pikir
Jelaskan : Saat dilakukan wawancara klien tampak curiga dengan keadaan sekitar,
terlihat dari mata klien yang suka melihat kesegala arah.

Arus pikir
□ Sirkumstansial
□ Tangensial
□ Kehilangan asosiasi
□ Flight of idea
□ Blocking
□ Pengulangan pembicaraan/perseverasi
Jelaskan : Pembicaraan klien sesuai stimulus/pertanyaan perawat. Masalah
keperawatan tidak ditemukan.
Lampiran 1
STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin

Tingkat kesadaran
□ Bingung
□ Sedasi
□ Stupor
□ Disorientasi waktu
□ Disorientasi orang
□ Disorientasi tempat
Jelaskan : (Tidak dilakukan pengkajian)

Memori
□ Gangguan daya ingat jangka panjang
□ Gangguan daya ingat jangka pendek
□ Gangguan daya ingat saat ini
□ Konfabulasi
Jelaskan : Klien memilikin daya ingat yang masih bagus

4. Tingkat konsentrasi dan berhitung

□ Mudah beralih
□ Tidak mampu berkonsentrasi
□ Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : (Tidak ada pengkajian)

5. Kemampuan penilaian
□ Gangguan ringan √
□ Gangguan bermakna
Jelaskan : Klien hanya merasa dirinya sudah bersih dan pakaian yang dipakainya itu bersih
padahal pasien sudah 2 hari tidak ganti baju dan pasien mudah tersinggung.

Daya Tilik Diri

□ Mengingkari penyakit yang diderita
□ Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : (Klien sadar akan apa yang dia alami)

KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

6. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
Ya Tidak
□ Makanan ya .................
□ Keamanan ................. tidak
□ Perawatan kesehatan ................. tidak
□ Pakaian ................. tidak
□ Transportasi ................. tidak
□ Tempat tinggal ya .................
□ Uang ................. tidak
Jelaskan : ...................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.................
7. Kegiatan hidup sehari-hari
□ Perawatan diri BT BM
 Mandi ................. BM
 Kebersihan diri ................. BM
Lampiran 1
STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin

 Makan ................. BM
 BAK/BAB ................. BM
 Ganti pakaian ................. BM
Jelaskan : Klien melakukan aktivitas mandi, makan, ganti pakaian harus diarahkan terlebih
dahulu.

Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda ?
 Ya √
 Tidak
Apakah anda makan memisahkan diri ?
 Ya √
jelaskan : kerna klien (pasien) malu akan dirinya dan dia merasa dirinya kotor dan
bau.
 Tidak
Frekuensi makan sehari : 3 x
Frekuensi kudapan sehari : (Tidak Ada/Tidak Ada Pengkajian) x
Nafsu makan
 Meningkat √
 Menurun
 Berlebihan
 Sedikit-sedikit
Berat badan :
 Meningkat
 Menurun
BB terendah : - kg, BB tertinggi : - kg
Jelaskan : Tidak dilakukan penimbangan dan mengukur tinggi tetapi nafsu makan klien
baik dengan BAB 2x sehari.

Tidur
Ya Tidak
Apakah ada masalah tidur ? ............ Tidak
Apakah merasa segar setelah bangun tidur ? Ya ............
Apakah ada kebiasaan tidur siang ? ............ Tidak
Lama tidur siang : 7 jam
Apa yang menolong tidur ? ..............................................................................................
Tidur malam jam : 11:00 bangun jam : 06:00
Apakah ada gangguan tidur ?
 Sulit untuk tidur
 Bangun terlalu pagi
 Somnambulisme
 Terbangun saat tidur
 Gelisah saat tidur
 Berbicara saat tidur
Jelaskan : Tidak Ada (dilihat dari lama tidur kurang lebih 7 Jam)

Kemampuan klien dalam :

Mengantisipasi kebutuhan sendiri
□ Ya □ Tidak √
Lampiran 1
STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin

Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri

□ Ya □ Tidak √
Mengatur pengunaan obat
□ Ya □ Tidak √
Melakukan pemeriksaan kesehatan
□ Ya □ Tidak
Jelaskan : klien (pasien) tidak bisa memenuhi kebutuhan sendiri seperti pakaian, kebersihan
dan pola kebiasaan pasien memendam masalah yang dihadapinya tanpa cerita dengan orang
lain, dan klien tidak bisa mengatur obat sehingga klien kambuh lagi.

Klien memiliki sistem pendukung

Keluarga : Ya
Terapis :Tidak
Teman sejawat :Ya
Kelompok sosial :Tidak

Jelaskan : klien memiliki pendukung dari keluarga sedangkan pasien belum melakukan
pengobatan terapis,hubungan dengan teman diruangan baik dan untuk kelompok sosial klien
lebih suka menyendiri dan mmendam masalah sendiri.

8. Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan produktif atau hobi ?

□ Ya
□ Tidak √
Jelaskan : -

MEKANISME KOPING :
Cara klien dalam menyelesaikan masalah adalah dengan memendamnya sendiri
dan tanpa menceritakan dengan orang lain dan Klien mengatakan kalau
mempunyai masalah klien selalu menghindarinya dan klien mengatakan lebih
baik tidur dari pada memikirkannya.

VI. DATA PENUNJANG

1. Pemeriksaan Fisik
2. Dari Keluarga (Pasien)
3. Dari Pasien
VII. PENGOBATAN
1. Dari defisit perawatan diri : menjelaskan pentingnya kerbersihan.
2. Dari harga diri rendah : indentifikasi aspek positif yang dimiliki pasien dengan sedikit
dorongan melakukan kegiatan tersebut.
3. Dari resiko prilaku kekerasan : membina hubungan saling percya dan mengindentifikasi
penyebab marah.