Lampiran 1

STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruang rawat : Murai

Tanggal masuk rumah sakit : 27 Agustus 2009

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.A (L) Umur : 63 th No. CM :

II. ALASAN MASUK

Klien diantar oleh keluarga dan orang tua klien ke Rumah Sakit Jiwa, dan Ketergantungan Obat
Soeprapto Bengkulu, karena klien sering melamun ngoceh sendirian, selalu merasa dikejar-kejar
orang, bercerita sendirian tentang hal-hal yang terlalu mewah dan tinggi yang tidak sesuai
dengan keadaan klien, merasa ada orang yang akan merebut jabatan klien
Masalah keperawatan :
1. Kerusakan komunikasi verbal
2. Harga diri rendah

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
□ Ya
 Tidak
2. Pengobatan sebelumnya ?
□ Berhasil
□ Kurang berhasil
✓ Tidak berhasil
3. Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
□ Aniaya fisik ............ ............ ............. ..........
□ Aniaya seksual ............ ............ ............. ..........
□ Penolakan ............ ............ ............. ..........
□ Kekerasan dlm keluarga ............ ............ ............. ..........
□ Tindakan kriminal ............ ............ ............. ..........
Jelaskan : Tidak ada trauma
4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?
□ Ada
 Tidak ada
Kalau ada :
Hubungan keluarga : -
Gejala :-
Riwayat pengobatan : .-
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ?
Klien menginginkan sebuah mobil tapi tidak dikabulkan oleh keluarga.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda vital : TD 110/80 mmHg N 84 x/mnt S 36,5oC P 22 x/m
2. Ukur : BB 65 kg TB 168 cm
3. Keluhan fisik : Tidak ada keluhan fisik

V. PSIKOSOSIAL
Lampiran 1
STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin

1. Genogram :

Keterangan :
: Laki-laki / perempuan meninggal
: Laki-laki
: Perempuan
: Tinggal satu rumah
: Bercerai
Jelaskan : Sejak perceraian Tn. A tinggal dengan ayah dan dua orang saudaranya
2. Konsep Diri
□ Citra tubuh : Klien merasa dirinya tampan tanpa ada kecacatan atau kekurangan pada
dirinya.
□ Identitas : pasien adalah seorang pekerja di PT. karet, sekarang saya tidak bekerja lagi.
□ Peran : pasien mengatakan Sekarang tidak bisa bekerja dan beraktivitas seperti orang
yang lainnya.
□ Ideal diri : Jika pasien sembuh nanti pasien ingin melanjutkan kuliah.
□ Harga diri : merasa tidak dihargai oleh keluarga karena tidak dibelikan mobil.
3. Hubungan Sosial
□ Orang yang berarti : Orang yang paling berarti dalam hidupnya adalah istrinya,
□ Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : sebelum mengalami gangguan
kejiwaan, klien sering aktif dalam organisasi masyarakat.
□ Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : -
4. Spiritual
□ Nilai dan keyakinan : Klien merasa dirinya selalu dilindungi oleh Tuhan
□ Kegiatan ibadah : klien selalu mengikuti/ melaksanakan sholat 5 waktu.

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
 Tidak rapi
□ Penggunaan pakaian tidak sesuai
□ Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan : Cara berpakaian klien kurang rapi, tapi selalu bersih karena diganti tiap hari.

2. Pembicaraan
□ Cepat
□ Keras
□ Gagap
□ Inkoherensi
Lampiran 1
STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin

□ Apatis
□ Lambat
 Membisu
 Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan : Klien dapat berkomunikasi dengan baik, hanya saja Tn. A tidak mau memulai
pembicaraan bila tidak dimulai duluan, tidak mau memulai pembicaraan bila tidak dimulai
duluan, dan kadang-kadang membisu, klien sering tidak nyambung dengan pertanyaan
perawat.
3. Aktifitas motorik
□ Lesu
□ Tegang
□ Gelisah
□ Agitasi
□ Tik
□ Grimasem
 Tremor
□ Kompulsif
Jelaskan : Tampak gemetar ketika klien menjulurkan tangan dan merentang kaki
4. Alam perasaan
□ Sedih
□ Ketakutan
□ Putus asa
□ Kuatir
 Gembira berlebihan
Jelaskan : karena pasien merasa bahwa mobil baru akan menjemputnya pulang.
5. Afek
□ Datar
□ Tumpul
✓ Labil
□ Tidak sesuai
Jelaskan : ketika perawat melakukan pengkajian ke pasien, pasien kadang semangat, emosi
sedikit meningkat tergantung dengan pertanyaan perawat tersebut.
6. Interaksi selama wawancara
□ Bermusuhan
□ Tidak kooperatif
□ Mudah tersinggung
□ Kontak mata kurang
 Defensif
□ Curiga
Jelaskan : Selalu mempertahankan pendapatnya

7. Persepsi
Halusinasi :
 Pendengaran
 Penglihatan
□ Perabaan
□ Pengecapan
□ Penghidu
Jelaskan : Selalu timbul ide-ide baru dari dirinya sendiri dan bercerita dari satu topik ke
topik lain yang masih ada hubungan.
Lampiran 1
STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin

8. Isi pikir
□ Obsesi
□ Phobia
□ Hipokondria
□ Depersonalisasi
□ Ide yang terkait
 Pikiran magis
Waham :
□ Agama
□ Somatik
 Kebesaran
□ Curiga
□ Nihilistik
□ Sisip pikir
□ Siar pikir
□ Kontrol pikir
Jelaskan : pasien Selalu meninggi setiap semua cerita.
9. Arus pikir
□ Sirkumstansial
□ Tangensial
 Kehilangan asosiasi
□ Flight of idea
□ Blocking
□ Pengulangan pembicaraan/perseverasi
Jelaskan : Klien suka ngoceh sendirian

10. Tingkat kesadaran

 Bingung
□ Sedasi
□ Stupor
□ Disorientasi waktu
□ Disorientasi orang
□ Disorientasi tempat
Jelaskan : pasien kelihatan bingung.

11. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang
□ Gangguan daya ingat jangka pendek
□ Gangguan daya ingat saat ini
□ Konfabulasi
Jelaskan : Klien tidak ingat siapa nama isteri klien.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
□ Mudah beralih
□ Tidak mampu berkonsentrasi
 Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : Klien dapat berhitung sederhana dengan baik.
13. Kemampuan penilaian
□ Gangguan ringan
 Gangguan bermakna
Jelaskan : Klien memiliki ganguan yang bermakna
Lampiran 1
STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin

14. Daya Tilik Diri

□ Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : Klien selalu menyalahkan hal-hal yang diluar dirinya

VII. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan

Ya Tidak
□ Makanan Ya .................
□ Keamanan
□ Perawatan kesehatan Ya .................
□ Pakaian Ya .................
□ Transportasi
□ Tempat tinggal
□ Uang
Jelaskan : Frekuensi : 2 x sehari
Jumlah : 1 porsi dihabiskan
BAB : 1x / hari
BAK : 3-4 x / hari

2. Kegiatan hidup sehari-hari

□ Perawatan diri BT BM
 Mandi ................. .................
 Kebersihan diri ................. .................
 Makan ................. .................
 BAK/BAB ................. .................
 Ganti pakaian ................. .................
Jelaskan : Klien dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan

□ Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda ?
 Ya
 Tidak
Apakah anda makan memisahkan diri ?
 Ya, jelaskan :
 Tidak
Frekuensi makan sehari : 2x
Frekuensi kudapan sehari : -
Nafsu makan
 Meningkat
 Menurun
 Berlebihan
 Sedikit-sedikit
Berat badan :
 Meningkat
 Menurun
BB terendah : 45 kg, BB tertinggi : 55 kg
Jelaskan : Makan klien hanya sedikit-sedikit
Lampiran 1
STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin

□ Tidur
Ya Tidak
Apakah ada masalah tidur ? ............ Tidak
Apakah merasa segar setelah bangun tidur ? Ya ............
Apakah ada kebiasaan tidur siang ? ............ ............
Lama tidur siang : .............. jam
Apa yang menolong tidur ? ..............................................................................................
Tidur malam jam : ......... bangun jam : ...............
Apakah ada gangguan tidur ?
 Sulit untuk tidur
 Bangun terlalu pagi
 Somnambulisme
 Terbangun saat tidur
 Gelisah saat tidur
 Berbicara saat tidur
Jelaskan : Klien tidak memiliki masalah gangguan tidur.

3. Kemampuan klien dalam :

Mengantisipasi kebutuhan sendiri
 Ya
Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri
 Tidak
Mengatur pengunaan obat
 Ya
Melakukan pemeriksaan kesehatan
 Ya
Jelaskan : Karena klien ingin sembuh,tetapi tidak hal nya dalam pengaturan penggunaan
klien belum bisa mengatur.

4. Klien memiliki sistem pendukung

Keluarga : Ya
Terapis : Ya
Teman sejawat : Tidak
Kelompok sosial : Tidak
Jelaskan : Karena klien sering melamun ngoceh sendirian, selalu merasa dikejar-kejar orang
dan suka bercerita sendirian

5. Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan produktif atau hobi ?

 Ya
□ Tidak
Jelaskan : Karena klien mencoba untuk menikmati nya

VIII. MEKANISME KOPING

Benial, proyeksi dan disosiasi.
a. Denial : menghindari kenyataan yang tidak diinginkan.
b. Proyeksi : mengatakan harapan, pikiran, perasaan, motivasi sendiri sebagai harapan.
c. Disosiasi : memisahkan diri dari lingkungan.

IX. DATA PENUNJANG

Lampiran 1
STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin

1. Klien mengatakan adanya orang yang ingin merebut posisinya.

2. -Saya ingin memiliki mobil
-Saya merasa tidak dihargai oleh keluarga dan teman-teman

X. PENGOBATAN
1.
2.
3.