MODUL PRAKTIKUM METKEP GENAP APB 2019-2020 (Agung Saputra)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.
S
DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN OKSIGENASI
Mata Kuliah : METODELOGI KEPERAWATAN
Dosen Pengampu : Shanty Chloranyta, M.Kep., Sp.Kep.M.B.
Nama : Agung Saputra

NIM : 1926002
Kelas : 1B
Tingkat/Semester : I/II
AKADEMI KEPERAWATAN PANCA

BHAKTI BANDAR LAMPUNG
TA 2019-2020
MODUL PRAKTIKUM METODOLOGI KEPERAWATANPage 1

MODUL PRAKTIKUM METODOLOGI KEPERAWATAN
Seorang laki-laki bernama Tn.S berusia 30 tahun dirawat di ruang bedah dengan
keluhan nyeri pada kaki bagian kanan bawah setelah operasi, pasien post operasi
fraktur hari pertama akibat jatuh dari motor. Saat dilakukan pengkajian eksperesi
wajah klien tampak meringis kesakitan, menunjukkan bagian yang sakit adalah kaki
kanan, pasien mengatakan skala nyeri 6, sakit seperti ditimpa benda berat, pasien
mengatakan napas sesak, batuk dengan dahak sulit keluar, marasa mual, dan muntah
5 kali, nafsu makan menurun, tidak dapat tidur.
Hasil pemeriksaan tanda vital :
TD : 140/90 mmHg
N : 110 x/menit
R : 30 x/menit
S : 36.8 C
Hasil pemeriksaan fisik mukosa mulut kering, kulit kering dan bersisik, berat badan
menurun. Hasil pemeriksaan penunjang angka leukosit 15.000, Hb 9 mg/dl, Ht 27 %,
Trombosit 150.000.

TINJAUAN KASUS
Ruang : Ruang Bedah

No. Medical Record : 02460-09
Tanggal Pengkajian : 19 Mei 2020
Pukul : 09.00 WIB
A. DATA DASAR
1. Data Demografi
a. Identitas Klien
Nama : Tn.S
Tanggal lahir : 17 april 1990
Jenis kelamin : Lali – laki
Golongan darah :A
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Kelapa Tujuh, Kotabumi, Kec. Kotabumi
Utara
Tanggal masuk RS : 18 Mei 2020
Tanggal pengkajian : 19 Mei 2020
No Register : 02460-09
b. Sumber Informasi (Penanggung Jawab)

Nama : Ny. S

Usia : 25 Tahun
Hubungan dengan klien : Istri
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Kelapa Tujuh, Kotabumi,
Kec. Kotabumi Utara
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien mengatakan mengeluh sesak nafas saat bernafas, dan nafas
hilang timbul dan batuk dengan dahak sulit keluar. Pengakajuan
tentang keseluruhan utama mengandung unsur PQRST
( Provakatif, Quality, Regio, Skala dan Time). Pemeriksaan fisik
menggunakan teknik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi).
b. Riwayat Kesehatan Penyakit Sekarang

Pasien dirawat di RS datang bersama keluarga dengan keluhan
fraktur akibat jatuh dari motor, klien menjalani perawatan dengan
mengataka mengeluh nafas sesak saat bernafas.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien tidak memiliki riwayat penyakit dan belum pernah di rawat
rumah sakit sebelum nya.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
apapun dan tidak memiliki penyakit menular
Genogram

Keterangan :
: laki-laki meninggal/perempuan meninggal
: klien
: perempuan
: laki-laki
: garis pernikahan
: garis keturunan
-------- : tinggal satu rumah
e. Riwayat Psikososial spiritual

1) Psikologis
Klien dalam menghadapi keadaan sekarang dengan penyakit yang
dialami merasa cemas dan gelisah apakah penyakitnya akan cepat
sembuh, dan ingin cepat pulang kerumah.

2) Social
Klien mengatakan tidak terjadi apa2 dengan kehidupan sosialnya
baik baik saja seperti biasa.
3) Spiritual
Klien mengatakan menjalankan ibadah dengan baik sebelum
sakit, menjalankan ibadah sholat tepat waktu. Setelah sakit
klien agak kesulitan menjalankan ibadahnya.
f. Pengetahuan Klien dan Keluarga

Klien dan keluarga sebelumnya tidak mengatahui sakit yang diderita
pasien dikarnakan sakitnya datang secara tiba-tiba dikarnakan
kecelakaan bermotor.
g. Lingkungan
Penyakit yang diderita pasien tidak berdampak mempengaruhi
lingkuan sekitar pasien. Hanya saja pasien sulit untuk berinteraksi
dengan lingkuannya setelah sakit.

No Kebutuhan Dasar Sebelum sakit Saat sakit

Manusia
1 Kebutuhan Oksigenasi Sebelu sakit klien mengatakan Saat sakit klien mengatakan nafasnya
tidak ada sesak pernafasan Sesak sulit bernafas secara normal
dan batuk Seperti biasanya
2 Kebutuhan Nutrisi
A A
B B
C C
D D
3 Kebutuhan Cairan dan

Elektrolit
Hitung Balance Cairan Hitung Balance Cairan
IWL : 15 × BB IWL : 15 × BB
INTAKE : INTAKE :

OUTPUT : IWL + Urine+ OUTPUT : IWL + Urine+

Drain Drain
Balance Cairan :Intake – Output Balance Cairan :Intake – Output
4 Kebutuhan Eliminasi
BAK
BAB
5 Kebutuhan tidur/istirahat
6 Kebutuhan aktivitas/
pergerakan
7 Kebutuhan personal hygiene
8 Kebutuhan rasa nyaman Klien mengatakan sebelum sakit Klien mengatakan saat sakit

(nyeri) Tidak ada rasa nyeri di kaki bagian Merasa tidak nayaman sulit untuk
Kanan dan tidah ada gangguan Bergerak dan melakukan aktifitas
Sulit tidur Seperti biasa dikarena sakit yang diderita
9 Kebutuhan rasa aman dan

privacy
10 Kebutuhan seksualitas
h. Kebutuhan Dasar Manusia
1. Kebutuhan Oksigen(Pernafasan)
 Sebelum sakit pasien mengatakan pernapasan tidak ada sesak

dan batuk.
 Saat sakit pasien mengatakan kalau napas sesak dan sulit
bernafas dengan normal seperti sebelumnya
2. Kebutuhan Nutrisi
3. Kebutuhan Cairan Dan Elektroit
4. Kebutuhan Eliminasi
5. Kebutuhan Tidur Atau Istirahat
6. Kebutuhan Aktifitas Atau Pergerakan

7. Kebutuhan Persona Hygiene
8. Kebutuhan Rasa Nyaman (Nyeri)
 Sebelum sakit klien mengatakan tidak ada rasa nyeri di kaki

bagian kanan dan tidak ada gangguan sulit tidur
 Klien mengatkan sakit merasa nyeri dikaki bagian kanan, sulit
tidur, rasa tidak nyaman sulit untuk bergerak dan melakukan
aktifitas dikarenakan sakit yang diderita
9. Kebutuhan Rasa Aman Dan Privasi
10. Kebutuhan Sekssualitas
3. Pengkajian Fisik (Pengkajian Fokus)

a. Pemeriksaan Umum
1) Kesadaran : kesadaran compesmentis
GCS : (E: , V: , M: )
2) Tekanan Darah : 140/90 mmHg
3) Nadi : 110 ×/menit
4) Pernapasan : 30 ×/menit
5) Suhu : 36,8 ˚Ϲ
6) BB/TB : 64 kg /170 cm
b. Pemeriksaan fisik persistem
1) System Penglihatan
-Bentuk : Simetris antara kanan dan kiri
-Papebra : Dapat berkedip
-Konjungtiva : Ananemis normal
-Sklera : Aniterik

-Kornea :-
-Pupi :-
-Lensa :-
-Ketajaman penglihatan :-
-Lapangan pandang :-
2) System Pendengaran
-Bentuk : Simetris antara kiri dan kanan
-Keadaan Liang Telinga : Bersih
-Pengeluaran : Baik
-Ketajaman Pendengaran : Baik
3) System Wicara
-Bentuk Bibir : Simetris
- Mukosa : Kering
-Gusi : Tidak berdarah
-Lidah : Normal
-Pelatung : Normal
-Gigi : Tidak ada caries
-Rongga Pharing : Normal
-Tonsil : Normal
-Batuk Atau Pengeluaran : Tidak ada pengeluaran
4) System Pernapasan
-Septum : Tidak ada sputum
-Mukosa : lembab
-Koncha : Tidak ada pembengkakan
-Kebersihan : bersih
-Pengeluaran : Tidak ada

-Penciuman : Normal
Pernafasan Cuping Dan Hidung:-
5) System kardiovaskuler
a) Sirkulasi perifer
Sitem aliran darah baik baik saja berjalan dengan lancar
tidak ada sumbatan.
-Bentu Dada : Simetris
-Payudara : Simetris
-Taktil Premitus : Kanan kiri sama
-Retraksi Sternum : Normal
-Suara Nafas : Vasikuler
-Irama Pernafasan : Normal
-Keuhan Dengan Dada : Tidak ada
- Bunyin Jantung : Sonor
b) Sirkulasi jantung
Berdegup dengan normal tidak ada hambatan dan gangguan
abnormal.
6) System neurologi
Tidak terdapat kelainan pada sistem syaraf bekerja dengan baik
normal.
7) System pencernaan
Sistem pencernaan baik saja tidak mengalami kalainan dapat
mencerna dengan baik normal.
8) System immunologi
Sistem kekebalan tubuh menurun dikarena penyakit yang
diderita

9) System endokrin
Tidak terdapat masalah pada sitem hormon bekerja degan
normal
10) System urogenital
Tidak terjadi ganggaun pada sistem pengeluaran urin berkerja
dengan baik
11) System integument
-Warna : Sawo matang
-Tekstur : bersisik
-Turgor : Elastis
-Sianosis : Tidak ada kebiruan
-Kebersihan : Tidak terlalu bersih
12) System musculoskeletal

Tidak terjadi kelainan atau cacat pada pada bentuk atau cedera
13) System reproduksi
Sitem reroduksi tidak terganggu atau memiliki kelainan
berbentuk dan bekerja dengan normal.
4. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
Tabel….Hasil Pemeriksaan Hematologi Tanggal
No.
Pemeriksaan Nilai Normal
Hemoglobin 12 – 16,0 gr/dl
Hematocrit 38 – 47 %
0 – 20 mm/jam
Leukosit 4500 – 10.700/ul
Hitung Jenis
- Basophil 0–1%
- Eosinophil 1–3%
- Batang 2–6%

- Begmen 50 – 70 %
- Limposit 20 – 40 %
- Monosit 2–8%
Trombosit 150.000 – 400.000/ul
Tabel …… Hasil Periksa Urine Lengkap Tanggal ……………
Pemeriksaan Batas Normal

Warna Kuning
Kejernihan
Berat Jenis 1.005 – 1. 030
Leukosit / lesis Negative (10 leukosit/ul)

Negative
Protein Negative (< 30 mg/dl)
Glukosa Negative (< 30 mg/dl)
Negative (< 50 mg/dl)
Urobilinogen Negative (< 1 mg/dl)
Bilirubin Negative (< 2 mg/dl)
Darah samar Negative (<10 ery/ul)
Sedimen 10/LPB
Leukosit 10/LPB
Erytrosit 5/ LPB
Epithel
Bakteri
Kristal
Silinder
Tabel ……….. Pemerikaaan Kimia Darah Tanggal ……
No. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1 Gula Darah Nacture < 120 mg/dl
2 Gula Darah 2 jam PP <140 mg/dl

5. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan medis
Melakukan asuhan keperawatan dan menyediakan alat sesuai
dengan SOP yang berlaku.
b. Penatalaksanaan keperawatan
Memberikan perawatan secara langsung kepada klien dengan
sesuai kebetuhan klien sesuai kode etik dan sop keperawatan
6. Resume kondisi klien

Pasien dirawat di RS datang bersama keluarga dengan keluhan fraktur
akibat jatuh dari motor, menjalani perawatan dengan mengataka
mengeluh nafas sesak saat bernafas hilang timbul dan batuk dahak
sulit keluar.
TD : 140 /90 mmHg,
N: 110 x /menit
RR : 30 x /menit
S : 36,8 derajat C

i. DATA FOKUS
1. Data Subjektif
-Klien mengatakan nafas sesak
-saat melaukan aktivitas berat sulit bernafas dengan normal
-batuk dengan dahak sulit keluar
2. Data Objektif
-Pola nafas abnormal
-N: 110 x/menit
-RR: 30 x/menit
-S: 36,8 dertajat cecius
-TD: 140/90 mmHg

ANALISA DATA
No. Data Masalah Etiologi
1. DS: GANNGGUAN PROSES
VENTELASI SPONTAN PENYAKIT
(D.0004)
- Kien mengatakan nafas
sesak
- Klien sulit bernafas dengan

normal saat melakukan
aktifitas
- Rasa sesak yang dirasakan

hilang timbul
DO:
- Pola nafas abnormal
- RR:30x/menit
- TD : 140/90 mmHg

2. DS NYERI AKUT (D.0077) PROSES

- Klien mengatakan bagian PENYAKIT
yang sakit adalah kaki
kanan
- Pasien mengatakan skla
nyeri 6
- Sakit seperti ditimpa benda
berat
DO
- Klien tampak meringis
kesakitan
- TD : 140/90 mmHg
- N : 110 x/menit
3. DS GANNGUAN RASA GEJALA

- Klien mengatakan merasa NYAMAN (D.0074) PENYAKIT
mual
- Klien mengeluh tidak
nyaman
- Klien mengatakan Muntah
5 kali
- Klien mengatakan sulit
untuk tidur
DO
- Klien tampak gelisah
cemas

j. Diagnosa Keperawatan Sesuai Dengan Prioritas
1. Klien mengalami gangguan pernafasan dengan gangguan kebutuhan

oksigenasi dengan diagnosa Gannguan Ventelasi Spontan.
2. Klien mengalami gangguan sakit di kaki bagian kanan dikarenakan fraktur
den gan diagnosa Nyeri
3. Klien mengalami ganggaun sulit untuk tidur dengan diagnosa Ganggaun Rasa
Nayaman.

k. Rencana Tindakan Keperawatan

Nama Klien : Tn.S
Dx. Medis : Gangguan Ventelasi Spontan
Ruang : Ruang Bedah
No. MR :02460-09
Tabel …… Rencana Intervensi Keperawatan
No. Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

1. 18 GANGGUAN VENTELASI DUKUNGAN
M
VENTELASI VENTELASI (I.1002)
SPONTAN (L.01007)
E
SPONTAN (D.0004)
I
20 Berhubungan denga 1. Identifikasi efek
Setelah dilakukan
proses infeksi ditandai perubhan posisi
asuhan keperawatan
dengan : terhadap status
selama 3x24 jam
pernafasan
DS : diharapkan tinkat
2. Berikan posisi
nyeri klien dapat
- Klien mengatakan semi flower atau
berkurang
nafas sesak fowler
- Klien sulit Kriteria hasil: 3. Perthankan
bernafas dengan kepatenan jalan

1. Dispnea
normal saat nafas
menurun : 5
melakukan 4. Ajarkan melakukan
2. Gelisah
aktifitas teknik relaksasi
menurun : 5
- Rasa sesak yang napas dalam
dirasakan hilang 5. Kaloborasi
timbul pemberian
bronkhodilator,
juka perlu

DO :
- Pola nafas
abnormal
- RR:30x/menit
- TD : 140/90
mmHg
TINGKAT NYERI
2. 18
(L.08066) MANAJEMEN NYERI
NYERI AKUT (D.0077)
M (I.08238)
E Setelah dilakukan
Berhubungan dengan
I asuhan keperawatan 1. Identifikasi lokasi,
20 proses infeksi ditandai
selama 3x24 jam karakteristik,
dengan :
diharapkan tinkat durasi frekuensi
DS
nyeri klien dapat kualitas, intensitas
- Klien mengatakan
berkurang nyeri
bagian yang sakit
2. Berikan teknik
adalah kaki kanan Kriteria hasil:
nonfarmakologis
- Pasien
1. Keluhan nyeri untuk mengurangi
mengatakan skla
menurun :5 rasa nyeri
nyeri 6
2. Meringis 3. Kontrol lingkungan
- Sakit seperti
menurun : 5 yang memperberat
ditimpa benda
3. Frekuensi nadi rasa nyeri
berat
membaik : 5 4. Jelaskan penyebab,
4. Tekanan darah periode dan
DO
membaik : 5 pemicu nyeri
- Klien tampak
5. Jelaskan strategi
meringis
meredakan nyeri
kesakitan

- TD : 140/90 6. Kaloborasi
mmHg pemberian
- N : 110 x/menit analgetik, jika
perlu
GANGGUAN RASA STATUS PENGATURAN POSISI

NYAMAN (D.0074) KENYAMANAN ( I.01019)
3. 18
M
(L.08064)
E Berhubungan dengan 1. Atur posisi tidur
I proses infeksi ditandai Setelah dilakukan yang disukai
20 dengan : asuhan keperawatan 2. Berikan bantal
selama 3x24 jam yang tepat pada
DS diharapkan tinkat leher
- Klien mengatakan nyeri klien dapat 3. Hindari
merasa mual berkurang menempatkan pada
- Klien mengeluh posisiyang dapat
Kriteria hasil:
tidak nyaman meningkatkan
- Klien mengatakan 1. Keluhan tidak nyeri
sulit untuk tidur nyaman 4. Tinggikan bagian
menurun : 5 yang sakit dengan
DO 2. Keluhan sulit tepat
- Klien tampak tidur 5. Ajarkan
gelisah cemas menurun : 5 menggunakan
- Klien tampak 3. Merintih postur yang baik
stres menurun : 5 dan mekanika
- 4. Pola tidur tubuh yang baik
- N : 110 x /menit membaik : 5 selama melakukan

- TD : 140/90 perbahan posisi

mmHg 6. Jadwalkan secara
tertulis untuk
perubahan posisi
7. Kaloborasi
pemberian
premedikasi
sebelum mengubah
posisi, jika perlu






Nama Klien : Tn.S

Dx. Medis : Gangguan Ventelasi Spontan

Ruang : Ruang Bedah

No. MR : 0246-09
Tabel ………………Catatan Perkembangan
o. Tanggal No. Dx Implementasi Paraf Evaluasi

kep
1. 19 MEI 1 1. Identifikasi efek perubhan posisi S : Klien mengatakan perubahan posisi
2020, Hari terhadap status pernafsan
pernafasan masih sulit
ke 1 Pukul : H : klien mau di identifikasi efek
09.00 WIB perubahan posisi terhadap status pernasan O :1. dispnea sedang : 3
R : klien tampak lemas 2. gelisah cukup menurun: 4
2. Berikan posisi semi flower atau fowler A : Masalah belum teratasi

H : Klien mau melakukan posisi yang
P : Lanjutkan intervensi
diberikan
1. identifikasi efek perubahan posisi ter
R : klien tampak memahami hadap status pernafasan
3. Pertahankan kepatenan jalan nafas
4. Ajarkan melakukan teknik relaksasi
H : Klien mau melakukan
nafas dalam
R : Klien tampak masih kesulitan

nafas dalam
H : Klien mau diajarkan melakukan
teknik relaksasi nafas dakam
R : klien masih belum koperatif
5. Kaloborasi pemberian bronkhodilator,

jika perlu

H : klien mau meminum obat untuk

melegakan pernafasan
R : klien tampak lebih nyaman
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi

Pukul : 2. frekuensi kualitas, intensitas nyeri
11.00 WIB H : klien mau diidentifikasi lokasi, S : Klien mengatakan masih
karakteristik, durasi frekuensi kualitas, merasakan nyeri
intensitas nyeri O : 1. Keluhan nyeri sedang : 3
R : klien tampak meringis 2. Meringis cukup menurun : 4
2. Berikan teknik nonfarmakologis untuk 3. frekuensi nadi cukup membaik : 4
mengurangi rasa nyeri 4. Tekanan darah cukup membaik :4
H : Klien mau diberikan teknik A : Masalah belum teratasi
farmakologis untuk mengurangi rasa P : Lanjutkan intervensi
nyeri 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi
R : klien tampak menahan sakit frekuensi kualitas, intensitas nyeri
3. Kontrol lingkungan yang memperberat 2. Berikan teknik nonfarmalogis untuk
rasa nyeri mengurangi rasa nyeri
H : Klien mengerti yang dimaksud 3. Kontrol lingkungan yang memperberat
R : Klien tampak masih merasakan sakit rasa nyeri
4. Jelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri
H : Klien mengerti dan paham
R : Klien tampak mendengarkan
5. Jelaskan strategi meredakan nyeri
H : Klien mendengarkan

R : Klien tampak paham

6. Kaloborasi pemberian analgetik, jika
perlu
H : Klien mau meminum obat pereda
nyeri
R : Klien tampak lebih nyaman
Pukul : 3. 1. Atur posisi tidur yang disukai

14.00 WIB H :Klien tidur dengan dengan posisi yang
disukai S : Klien mengatkan sedikit merasa lebih
R : Klien tampak nyaman nyaman
2. Berikan bantal yang tepat pada leher O : 1. Keluhan tidak nyaman cukup
H : Klien mau diberikan bantal yang Menurun : 4
dibagian leher 2. keluhan sulit tidur sedang : 3
R : Klien tampah lebih nyaman 3. merintih cukup menurun : 4
3. Hindari menempatkan pada posisi 4. pola tidur sedang : 3
yang dapat meningkatkan nyeri A : Masalah belum teratasi
H : Klien tidur dengan posisi terlentang P : Lanjutkan intervensi
R : Klien mengikuti instruksi 3. Hindari menempatkan pada posisi yang
4. Tinggikan bagian yang sakit dengan meningkat nyeri
tepat 4. Tinggikan bagian yang sakit dengan
H : Memposisikan Klien semi Fowler tepat
R : Klien tampak lebih nyaman 5. Ajarkan menggunakan postur yang
5. Ajarkan menggunakan postur yang baik dan mekanika yang baik
baik dan mekanika tubuh yang baik
selama melakukan perbahan posisi

H : Klien mengikuti yang diajarkan

R : Klien tampak masih kesulitan
6. Jadwalkan secara tertulis untuk
perubahan posisi
H : Klien berubah posisi setiap 2 jam
R : klien tampak kooperatif
2. 20 MEI 1. 1. Identifikasi efek perubhan posisi

2020, Hari terhadap status pernafsan
ke 2 pukul H : klien mau di identifikasi efek S : Klien mengatakan perubahan posisi
08 : 00 WIB perubahan posisi terhadap status pernasan
pernafasan sudah mulai membaik
R : klien tampak lebih segar
O :1. dispena cukup menurun : 4
2. Berikan posisi semi flower atau fowler
2. gelisah menurun : 5
diberikan A : Masalah teratasi sebagian
R : klien tampak memahami P : Lanjutkan intervensi

1. identifikasi efek perubahan posisi ter
hadap status pernafasan
R : Klien mulai dapat mempertahankan

nafas dalam



jika perlu

Pukul :
frekuensi kualitas, intensitas nyeri
10.00 WIB 2.
H : klien mau diidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi frekuensi kualitas,
intensitas nyeri
S : Klien mengatakan rasa nyeri mulai
R : klien tampak lebih sehat
berkurang
2. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
O : 1. Keluhan nyeri cukup menurun : 4
mengurangi rasa nyeri
2. Meringis cukup menurun : 4
H : Klien mau diberikan teknik
3. frekuensi nadi membaik : 5
farmakologis untuk mengurangi rasa
4. Tekanan darah membaik :5
nyeri
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
3. Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri
H : Klien mengerti yang dimaksud
R : Klien mengatakan rasa sakit
rasa nyeri
berkurang
pemicu nyeri


perlu
nyeri
1. Atur posisi tidur yang disukai

Pukul : H :Klien tidur dengan dengan posisi yang
13.00 WIB 3. disukai
R : Klien tampak nyaman
2. Berikan bantal yang tepat pada leher
H : Klien mau diberikan bantal yang S : Klien mengatkan sudah mulai dapat
dibagian leher tertidur
R : Klien tampah lebih nyaman O : 1. Keluhan tidak nyaman Menurun :5
3. Hindari menempatkan pada posisi 2. keluhan sulit tidur cukup menurun : 4
yang dapat meningkatkan nyeri 3. merintih menurun : 5
H : Klien tidur dengan posisi terlentang 4. pola tidur cukup membaik : 4
R : Klien mengikuti instruksi A : Masalah belum teratasi
4. Tinggikan bagian yang sakit dengan P : Lanjutkan intervensi
tepat 5. Ajarkan menggunakan postur yang
H : Memposisikan Klien semi Fowler baik dan mekanika yang baik


5. Ajarkan menggunakan postur yang
R : Klien tampak mulai paham
perubahan posisi
1. Identifikasi efek perubhan posisi

21 MEI terhadap status pernafsan
3. 2020, Hari 1. H : klien mau di identifikasi efek
ke 3 pukul : perubahan posisi terhadap status pernasan
08.30 WIB
R : klien tampak nyaman
S : Klien mengatakan perubahan posisi
2. Berikan posisi semi flower atau fowler
Penafasan sudah normal
diberikan O :dispnea menurun : 5
R : klien tampak memahami A : Masalah teratasi
3. Pertahankan kepatenan jalan nafas P : Hentikan intervensi

R : Klien dapat mempertahankan

nafas dalam


jika perlu

H : klien mau diidentifikasi lokasi,
Pukul :
karakteristik, durasi frekuensi kualitas,
10.30 WIB 2.
intensitas nyeri
R : klien tampak sehat
S : Klien mengatakan rasa nyeri sudah
2. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
hilang
mengurangi rasa nyeri
O : 1. Keluhan nyeri menurun : 5
H : Klien mau diberikan teknik
2. Meringis menurun : 5
farmakologis untuk mengurangi rasa
A : Masalah teratasi
nyeri
P : Hentikan intervensi
rasa nyeri
H : Klien mengerti yang dimaksud


pemicu nyeri
perlu
nyeri
1. Atur posisi tidur yang disukai

H :Klien tidur dengan dengan posisi yang
disukai
Pukul : R : Klien tampak nyaman
13.00 WIB 3. 2. Berikan bantal yang tepat pada leher
H : Klien mau diberikan bantal yang
dibagian leher S : Klien mengatakan sudah bisa dapat
R : Klien tampah lebih nyaman tidur nyeyak
3. Hindari menempatkan pada posisi O : 1. keluhan sulit tidur cukup menurun
yang dapat meningkatkan nyeri :5
H : Klien tidur dengan posisi terlentang 2. pola tidur membaik : 5
R : Klien mengikuti instruksi A : Masalah teratasi

4. Tinggikan bagian yang sakit dengan P : Hentikan intervensi

tepat
H : Memposisikan Klien semi Fowler
5. Ajarkan menggunakan postur yang
R : Klien tampak sudah paham
perubahan posisi



Nama Klien :
Dx. Medis :
Ruang :
No. MR :
No. Tanggal No. Dx. Implementasi Paraf

Keperawata
n


Nama Klien :
Dx. Medis :
Ruang :
No. MR :
No. Tanggal No. Dx. Implementasi Paraf

Keperawata
n



MODUL PRAKTIKUM METKEP GENAP APB 2019-2020 (Agung Saputra)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

MODUL PRAKTIKUM METKEP GENAP APB 2019-2020 (Agung Saputra)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

Dosen Pengampu : Shanty Chloranyta, M.Kep., Sp.Kep.M.B.

Nama : Agung Saputra

AKADEMI KEPERAWATAN PANCA

MODUL PRAKTIKUM METODOLOGI KEPERAWATANPage 1

Hasil pemeriksaan tanda vital :

MODUL PRAKTIKUM METODOLOGI KEPERAWATANPage 2

Ruang : Ruang Bedah

b. Sumber Informasi (Penanggung Jawab)

MODUL PRAKTIKUM METODOLOGI KEPERAWATANPage 3

b. Riwayat Kesehatan Penyakit Sekarang

MODUL PRAKTIKUM METODOLOGI KEPERAWATANPage 4

-------- : tinggal satu rumah

e. Riwayat Psikososial spiritual

MODUL PRAKTIKUM METODOLOGI KEPERAWATANPage 5

f. Pengetahuan Klien dan Keluarga

MODUL PRAKTIKUM METODOLOGI KEPERAWATANPage 6

No Kebutuhan Dasar Sebelum sakit Saat sakit

tidak ada sesak pernafasan Sesak sulit bernafas secara normal

dan batuk Seperti biasanya

3 Kebutuhan Cairan dan

Hitung Balance Cairan Hitung Balance Cairan

MODUL PRAKTIKUM METODOLOGI KEPERAWATANPage 7

OUTPUT : IWL + Urine+ OUTPUT : IWL + Urine+

Balance Cairan :Intake – Output Balance Cairan :Intake – Output

7 Kebutuhan personal hygiene

MODUL PRAKTIKUM METODOLOGI KEPERAWATANPage 8

Kanan dan tidah ada gangguan Bergerak dan melakukan aktifitas

Sulit tidur Seperti biasa dikarena sakit yang diderita

9 Kebutuhan rasa aman dan

h. Kebutuhan Dasar Manusia

 Sebelum sakit pasien mengatakan pernapasan tidak ada sesak

3. Kebutuhan Cairan Dan Elektroit

5. Kebutuhan Tidur Atau Istirahat

6. Kebutuhan Aktifitas Atau Pergerakan

MODUL PRAKTIKUM METODOLOGI KEPERAWATANPage 9

7. Kebutuhan Persona Hygiene

8. Kebutuhan Rasa Nyaman (Nyeri)

 Sebelum sakit klien mengatakan tidak ada rasa nyeri di kaki

9. Kebutuhan Rasa Aman Dan Privasi

10. Kebutuhan Sekssualitas

3. Pengkajian Fisik (Pengkajian Fokus)

MODUL PRAKTIKUM METODOLOGI KEPERAWATANPage 10

MODUL PRAKTIKUM METODOLOGI KEPERAWATANPage 11

MODUL PRAKTIKUM METODOLOGI KEPERAWATANPage 12

12) System musculoskeletal

MODUL PRAKTIKUM METODOLOGI KEPERAWATANPage 13

Tabel …… Hasil Periksa Urine Lengkap Tanggal ……………

Pemeriksaan Batas Normal

Leukosit / lesis Negative (10 leukosit/ul)

Tabel ……….. Pemerikaaan Kimia Darah Tanggal ……

No. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

MODUL PRAKTIKUM METODOLOGI KEPERAWATANPage 14

6. Resume kondisi klien

MODUL PRAKTIKUM METODOLOGI KEPERAWATANPage 15

-saat melaukan aktivitas berat sulit bernafas dengan normal

-batuk dengan dahak sulit keluar

-N: 110 x/menit

-S: 36,8 dertajat cecius

-TD: 140/90 mmHg

MODUL PRAKTIKUM METODOLOGI KEPERAWATANPage 16

- Klien sulit bernafas dengan