STATUS KLINIK

A.    DATA-DATA MEDIS RUMAH SAKIT

Diagnosa medis : Ventricel Septum Defect
Catatan Klinis :-
Terapi Umum : Terapi Medichal Mentosa
Rujukan Fisioterpi : Mohon dilakukan tindakan fisioterapi pada pasien atas nama Baby
Z umur 1 tahun dengan diagnose Ventricel Septum Defect
B.     PEMERIKSAAN FISIOTERAPI
1. Anamnesis
a. Anamnesis Umum
Nama : Baby Z
Umur : 1 tahun
Pekerjaan :-
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Tlogomas Malang

b. Anamnesis Khusus
Keluhan Utama : Pasca operasi VSD bayinya saat bernafas seperti ada
lender - lender nya dan susah bernafas
Riwayat Penyakit : Baru menjalani operasi pemasangan cateter pada jantung
ventricular septal difect
Riwayat Penyakit Dahulu : -
Riwayat Penyakit Penyerta: -
c. Anamnesis Sistem
1) Musculosketal : terjadi kelemahan pada otot pernapasan
2) Kardiovaskuler :
3) Respirasi : susah bernafas
4) Neuromuscular :-
2. Pemeriksaan Fisik
a. Vital Sign
 Tekanandarah : 80/60 mmHg
  Denyutnadi : 150x/menit
 Pernafasan : 60x/menit
 Temperatur : 36,5 derajat celcius
 Tinggi Badan : 43 cm
 Berat badan : 7 kg
b. Inspeksi
 Statis
Saat bayi tidur dibangkar terlihat nafas berat dan saat bernafas suara padanafasnya
terdapat lender.
 Dinamis :-
c. Palpasi :-
d. Perkusi :-
e. Auskultasi
Surara nafas nya terdengar seperti suara creckles karena terdapat lender atau sekret
pada saluran pernapasan
3. Pemeriksaan Fungsi Dasar :-
C. Diagnosa Fisioterapi
Impairment : kelemahan pada otot-otot pernapasan

Functional Limitation : tidak dapat bernafas dengan normal

Disability : tidak bisa menyusu dengan nyaman

D. ProblematikFisioterapi

Terjadinya penumpukan sekret pada jalur nafas

E. PerencanaanFisioterapi
1.      Tujuan
a. Jangka Pendek
Mengeluarkan sekret pada saluran napas
b. Jangka Panjang
Meningkatkan kemampuan fungsional
 2.         Tindakan
Tindakan fisioterapi dilakukan selama 1 bulan. Melakukan chest terapi selama 2
minggu untuk mengurangi penumpukan mucus. Modal terapi yang dipilih breathing,
positioning, postural drainage, coughing, huffing, dan suction serta didukung dengan
nebulisasi.
3.         Edukasi
Rajin melakukan section disetiap selesai mandi oleh ibu agar sekret nya tidak
menumpuk pada jalur pernafasan

F. Intervensi Fisioterapi
Pemberian intervensi dilakukan selama 1 bulan selama pasien rawat inap dirumah
sakit.
Pada 2 minggu pertama dilakukan chest fisioterapi setiap hari 2x yaitu, yang terdiri
dari breathing, positioning, postural drainage, coughing, huffing serta didukung dengan
nebulisasi dan suction
Pada 2 minggu kedua, dilakukan terapi chest dilkukan sebanyak 8x, disetiap minggunya
dilakukan sebanyak 4x

G. PROGNOSIS
Quo ad Vitam : Bonam
Quo ad Sanam : Bonam
Quo ad Fungsionam : Dubia at bonam
Quo ad Cosmeticam : Dubia at bonam

H. EVALUASI
1. Evaluasi Sesaat : Sekret sedikit berkurang, suction yang dilakukan berkurang dari yang
awal nya 40x menjadi 35x, dan susah bernafasnya sedikit berkurang.
2. Evaluasi Berkala : Setelah dilakukan terapi selama 2 minggu sekretnya berkurang,
suction yang dilakukan berkurang yang awalnya 40x menjadi 30x, sehingga sedikit bisa bernafas
normal.
I. HASIL TERAPI AKHIR
Hasil yang didapatkan setelah terapi selama 1 bulan di rawat inap adalah sekret berkurang,
frekuensi nafas berkurang yang mengindikasikan sesak juga berkurang. Suction yang dilakukan
berkurang yang awalnya 40x menjadi 25x