PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO:…/VRJ/BLN…/TH…
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian ………………………melalui
suratnya tanggal…………………Nomor Polisi…………… yang
ditanda tangani oleh........................................, Pangkat ...........,
NRP ..............dan diterima tanggal……………., jam……………, maka
dengan ini saya, ……………., sebagai dokter yang bekerja pada Rumah
Sakit…………menerangkan bahwa pada tanggal…………, Jam………, di
Rumah Sakit…………….telah memeriksa jenazah, yang berdasarkan
surat permintaan tersebut di atas bernama…….., Umur………., jenis
kelamin…………, pekerjaan sebelum meninggal dunia ................,
alamat………….., dan diduga meninggal dunia karena
…………………………………………………………………

HASIL PEMERIKSAAN
Dari pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut diatas
ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH :
1. Identitas Umum Jenazah :
a. Jenis kelamin : -----------------------------------------------------------
b. Umur :--------------------------------------------------------------------
a. Berat badan : ------------------------------------------------------------
b. Panjang badan : ---------------------------------------------------------
c. Warna kulit :…….., Warna pelangi mata coklat--------------------
d. Ciri rambut :………, warna --------------------------------------------
e. Golongan darah : -------------------------------------------------------
f. Keadaan gizi : -----------------------------------------------------------
g. Ciri – ciri lain : ----------------------------------------------------------

2. Identitas Khusus Jenazah :

a. Tatoasea : ----------------------------------------------------------------
a. Jaringan parut :----------------------------------------------------------
b. Cacat fisik : --------------------------------------------------------------
c. Pakaian :------------------------------------------------------------------
d. Perhiasan : ---------------------------------------------------------------
e. Ciri – ciri lain :-----------------------------------------------------------

B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA

KEMATIAN :
1. Suhu rektal mayat : ----------------------------------------------------
2. Lebam mayat : ----------------------------------------------------------
3. Kaku mayat : ------------------------------------------------------------
4. Pembusukan : -----------------------------------------------------------
5. Lain – lain : --------------------------------------------------------------

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :

1. Permukaan Kulit Tubuh : (memar, luka, lecet, eritema, vesikel,
bula, kelainan lain)
1. Kepala :--------------------------------------------------------------------
o Daerah berambut : ------------------------------------------------
o Wajah:----------------------------------------------------------------
b. Leher :---------------------------------------------------------------------
c. Bahu :----------------------------------------------------------------------
o Bahu kanan : --------------------------------------------------------
o Bahu kiri : -----------------------------------------------------------
d. Dada : ---------------------------------------------------------------------
e. Punggung : ---------------------------------------------------------------
f. Perut : ---------------------------------------------------------------------
g. Bokong :-------------------------------------------------------------------
o Bokong kanan : ----------------------------------------------------
o Bokong kiri : --------------------------------------------------------
h. Dubur :--------------------------------------------------------------------
o Lingkaran dubur : -------------------------------------------------
o Liang dubur : -------------------------------------------------------
i. Anggota gerak :----------------------------------------------------------
o Anggota gerak atas :-----------------------------------------------
 Kanan :----------------------------------------------------------
 Kiri : -------------------------------------------------------------
o Anggota gerak bawah :--------------------------------------------
 Kanan :----------------------------------------------------------
 Kiri :-------------------------------------------------------------
2. Bagian Tubuh tertentu :-------------------------------------------------
a. Mata :---------------------------------------------------------------------
o Alis mata :-----------------------------------------------------------
o Bulu mata :---------------------------------------------------------
o Kelopak mata :-----------------------------------------------------
o Selaput kelopak mata :-------------------------------------------
o Selaput biji mata :-------------------------------------------------
o Selaput bening mata :--------------------------------------------
o Pupil mata :---------------------------------------------------------
o Pelangi mata :------------------------------------------------------
b. Hidung :------------------------------------------------------------------
o Bentuk hidung :----------------------------------------------------
o Permukaan kulit hidung :---------------------------------------
o Lubang Hidung :---------------------------------------------------
c. Telinga :------------------------------------------------------------------
o Bentuk telinga :----------------------------------------------------
o Permukaan daun telinga :---------------------------------------
o Lubang telinga : ---------------------------------------------------
d. Mulut :--------------------------------------------------------------------
o Bibir atas :----------------------------------------------------------
o Bibir bawah : ------------------------------------------------------
 o Selaput lendir mulut :--------------------------------------------
o Lidah :---------------------------------------------------------------
o Gigi – geligi : ------------------------------------------------------
 Gigi rahang atas :---------------------------------------------
 Gigi rahang bawah : -----------------------------------------
o Langit – langit mulut :--------------------------------------------
e. Alat kelamin :-----------------------------------------------------------
* Laki-laki :-------------------------------------------------------------
o Pelir : ---------------------------------------------------------------
o Kantung pelir :-----------------------------------------------------
o Wanita
o Bibir besar: _________________________________
o Bibir kecil: _________________________________
o Kelentit: ___________________________________
o Selaput dara: _______________________________
o Dinding vagina: ______________________________
o Lain-lain: ___________________________________

3. Tulang - Tulang :-----------------------------------------------------------

a. Tulang tengkorak :-----------------------------------------------------
b. Tulang belakang : ------------------------------------------------------
c. Tulang-tulang dada : --------------------------------------------------
d. Tulang-tulang punggung :--------------------------------------------
e. Tulang-tulang panggul :----------------------------------------------
f. Tulang anggota gerak :------------------------------------------------

D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM

1. Rongga kepala :---------------------------------------------------------
2. Leher bagian dalam :--------------------------------------------------
3. Rongga dada :-----------------------------------------------------------
4. Rongga perut :----------------------------------------------------------
5. Rongga panggul :-------------------------------------------------------

E. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG :

1. Jaringan/sel :------------------------------------------------------------
2. Darah :--------------------------------------------------------------------
3. Mani :---------------------------------------------------------------------
4. Rambut :-----------------------------------------------------------------
5. Lain-lain :----------------------------------------------------------------

F. FAKTA YANG DAPAT MEMBERI PETUNJUK IDENTITAS PELAKUNYA

1. Jejas gigitan :------------------------------------------------------------
2. Mani :---------------------------------------------------------------------
3. Darah :-------------------------------------------------------------------
4. Jaringan/sel :------------------------------------------------------------
5. Lain-lain :----------------------------------------------------------------
 Selain fakta-fakta di atas maka guna menambah fakta-fakta
yang barangkali dapat bermanfaat bagi penyelesaian perkara, saya
telah mengambil sampel dari tubuh jenazah berupa :
1. Cairan..............................sebanyak..............................................
.
2. Jaringan...........................sebesar.................................................
.
3. Organ..............................sebesar.................................................
Sampel tersebut telah saya serahkan kepada pihak penyidik,
yang diwakili oleh.............., Nrp........................................,
Guna dimintakan pemeriksaan kepada laboratorium lain.

KESIMPULAN :

Dari fakta-fakta yang kami temukan sendiri dari pemeriksaan atas

jenazah tersebut maka kami simpulkan bahwa
---------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------

PENUTUP :

Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya,

dengan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan sebagai
dokter.

Tanda tangan,

Nama dokter pemeriksa