b.

Tahap 1 (fase aktif)

1) Nyeri akut berhubungan dengan dilatasi jaringan hipoksia, tekanan pada jaringan sekitar, stimulasi
ujung saraf parasimpatis dan simpatis

Tujuan yang diharapkan Intervensi Rasional

Setekah dilakukan asuhan
keperawatan, diharapkan :
- Mengidentifikasi/mengguna
kan teknik untuk
mengontrol
nyeri/ketidaknyamanan.
- Melaporkan
ketidaknyamanan minimal
- Tampak rileks/tenang
diantara kontraksi
- Bebas dari efek samping
bila agens
analgesia/anestesik
diberikan.
Mandiri :
1. Kaji derajat
ketidaknyamanan melalui
isyarat verbal dan
nonverbal; perhatikan
pengaruh budaya pada
respon nyeri.
2. Bantu dalam penggunaan
teknis
pernapasan/relaksasi yang
tepat dan pada massase
abdomen.
3. Bantu tindakan
.kenyamanan.
4. Anjurkan klien untuk
berkemih setiap 1-2 jam.
Palpasi diatas simfisis
pubis untuk menentukan
distensi.
5. Berikan informasi tentang
ketersediaan analgesia,
1. Tindakan dan reaksi
nyeri adalah individual
dan berdasarkan
pengalaman masalalu,
memahami perubahan
fisiologis, dan latar
belakang budaya.
2. Dapat memblok impuls
nyeri dalam korteks
serebral melalui respons
kondisi dan
stimulasikutan.
Memudahkan kemajuan
persalinan normal.
3. Meningkatkan relaksasi
dan higiene;
meningkatkan
peningkatan sejahtera.
4. Mempertahankan
kandung kemih bebas
distensi yang dapat
meningkatkan
ketidaknyamanan.
5. Memungkinkan klien
membuat pilihan

2) perubahan eliminasi urin berhubungan dengan perubahan masukan, perpindahan cairan, perubahan
hormonal, kompresi mekanik kandung kemih, efek-efek anestesia regional.
Tujuan yang diharapkan
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan,diharapkan :
- Mengosongkan kandung
kemih dengan tepat
respon/efek samping
biasanya (klien dan janin).
6. Dukung keputusan klien
tentang menggunakan
obat-obatan dengan cara
yang tidak menghakimi.
7. Hitung waktu dan catat
frekuensi, intensitas, dan
durasi pola kontraksi
uterus setiap 30 menit.
8. Kaji TD dan nadi setiap 1-
2 menit setelah injeksi
regional selama 15 menit
pertama, kemudian setiap
10-15 menit untuk sisa
waktu persalinan.
9. Pantau DJJ secara
elektronik, dan catat
penurunan variabilitas atau
bradikardia.
Intervensi
Mandiri :
1. Palpasi diatas simfisis
pubis.
persetujuan dengan cara
pengontrolan nyeri.
6. Membantu menurunkan
perasaan gagal pada
klien/pasangan yang
telah mengantisipasi
kelahiran yang tidak
diobati.
7. Membantu kemajuan
persalinan dan
memberikan informasi
untuk klien.
8. Hipotensi maternal,
efek samping paling
umum dari anestesi
blok regional, dapat
mempengaruhi
oksigenasi janin.
9. Bradikardia dan
penurunan variabilitas
janin adalah efek
samping yang biasa dari
nlok paraservikal.
Rasional
1. Mendeteksi adanya urin
dalam kandung kemih
dan derajatnya
 - Bebas dari cedera kandung
kemih
3) resiko tinggi terhadap ansietas berhubungan dengan krisis situasi, transmisi interpersonal dari
orang lain, kebutuhan tidak terpenuhi.
Tujuan yang diharapkan
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan diharapkan :
2. Catat dan bandingkan
masukan an haluaran.
Catat jumlah, warna,
konsentrasi, dan berat
jenis urin.
3. Anjurkan upaya berkemih
yang sering, sedikitnya
setiap 1-2 jam.
4. Posisikan klien tegak,
alirkan air dari kran,
cucurkan air hangat diatas
perineum.
5. Ukur duhu nadi,
perhatikan peningkatan.
Kaji kekeringan kulit dan
membran mukosa.
Intervensi
Mandiri :
1. Kaji tingkat ansietas klien
kepenuhan.
2. Haluaran harus kira-
kira semua dengan
masukan.
3. Tekanan dari bagian
presentasi pada
kandung kemih sering
menurunkan sensasi
dan mengganggu
pengosongan komplet.
4. Memudahkan
berkemih/meningkatkan
pengosongan kandung
kemih.
5. Memantau derajat
hidrasi
Rasional
1. Mengidentifikasi
 - Melaporkan ansietas
berkurang/dapat diatasi.
- Dapat rileks atau terkontrol
- Melakukan sendiri teknik
pernapasan/relaksasi
- Mengikuti intruksi
pelatih/perawat
4) Resiko tinggi terhadap koping individual tidak efektif berhubungan dengan krisis situasi, kerentanan
pribadi, ketidakadekuatan sistem pendukung
Tujuan yang diharapkan
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan, diharapkan :
- Mengidentifikasi perilaku
koping efektif
- Terlibat dalam aktivitas
untuk
melalui isyarat verbal dan
nonverbal.
2. Berikan dukungan
profesional teknik
pernapasan dan relaksasi.
3. Anjurkan penggunaan
teknik pernapasan dan
relaksasi.
4. Pantau DJJ dan
variabelitasnya; pantau TD
ibu.
5. Evaluasi pola
kontraksi/kemajuan
persalinan.
Intervensi
Mandiri :
1. Tentukan pemahaman
klien dan harapan terhadap
proses persalinan.
tingkat intervensi yang
perlu.
2. Rasa takut terhadap
penolakan dapat makin
berat sesuai kemajuan
persalinan.
3. Membantu dalam
menurunkan ansietas
dan persepsi terhadap
nyeri dalam kontek
serebral.
4. Ansietas yang lama
dapat mengakibatkan
ketidakseimbangan
endokrin.
5. Peningkatan
kekuatan/intensitas
kontraksi uterus dapat
meningkatkan masalah
klien.
Rasional
1. Keterampilan koping
klien/pasangan sangat
tergantung selama fase
aktif dan transisi saat
kontraksi makin
 mempertahankan/meningkat
kan kontrol
5) Resiko tinggi terhadap cedera maternal berhubungan dengan efek obat-obatan, pelambatan mobilitas
gastrik, dorongan fisiologis.
Tujuan yang diharapkan
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan, diiharapkan :
- Mengungkapkan
pemahaman individu
tentang resiko dan alasan
unruk intervensi khusus.
- Mengikuti pengarahan
untuk melindungi diri
sendiri/janin dari cedera.
- Bebas dari
cedera/komplikasi yang
2. Anjurkan pengungkapan
perasaan.
3. Beri penguatan terhadap
mekanisme koping positif
dan bantu relaksasi.
4. Kaji keefektifan orang
terkait/pelatih, berikan
model peran sesuai
indikasi.
5. Berikan penguatan positif
terhadap upaya-upaya.
Intervensi
Mandiri :
1. Pantau aktivitas uterus
secara manual atau
elektronik, catat frekuensi,
durasi dan intensitas.
2. Lakukan tirah baring saat
persalinan menjadi lebih
intensif atau setelah
pemberian obat.
meningkat.
2. Membantu perawat
meningkatkan
kesadaran gterhadap
kebutuhan individu.
3. Membantu klien dalam
mempertahankan atau
meningkatkan kontrol.
4. Klien dipengaruhi oleh
orang disekitarnya dan
dapat berespons secara
positif .
5. Mendorong
pengulangan perilaku
yang tepat.
Rasional
1. Uterus rentan terhadap
kemungkinan ruptur
bila pola kontraksi
hipertonik terjadi secara
spontan .
2. Meningkatkan
keamanan bila pusing
atau cetusan melahirkan
terjadi setelah
pemberian obat.
 dapat dicegah.
6) Resiko tinggi terhadap pertukaran gas, kerusakan janin berhubungan dengan perubahan supial
oksigen/aliran darah
Tujuan yang diharapkan
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan, diharapkan :
- Menunjukan DJJ dan
variabilitas denyut
perdenyut dalam batasan
3. Tempatkan klien pada
posisi agak tegak miring
kiri.
4. Berikan perawatan
parienal setiap 4 jam dan
p.r.n.
5. Pantau suhu dan nadi.
6. Pantau urin terhadap
keton.
7. Mungkinkan klien untuk
bernapas pendek dan cepat
atau meniup bila ia
merasakan dorongan untuk
mengejan.
Intervensi
Mandiri :
1. Kaji adanya faktor-faktor
maternal atau kondisi yang
menurunkan sirkulasi
uteroplasental.
3. Meningkatkan perfusi
plasenta dam mencegah
sindrom hipotensif
terlentang.
4. Menurunkan resiko
infeksi asenden.
5. Peningkatan suhu dan
nadi adalah indikator-
indikator terjadinya
infeksi.
6. Keton urin menandakan
asidosis metabolik yang
diakibatkan oleh
defisiensi metabolisme
glukosa.
7. Napas pendek dan cepat
selama fase aktif atau
fase transisi mencegah
mengejan terlalu dini.
Rasional
1. Situasi resiko tinggi
yang secara negatif
mempengaruhi sirkulasi
kemungkinan
 normal (DBN) dimanifestasikan pada
- Bebas dari efek-efek deselari akhir dan
merugikan dari hipoksia hipoksia janin.
selama selama persalinan. 2. Pantau DJJ setiap 15-30 2. Takikardia atau
menit bila DBN. Pantau bradikardia janin adalah
DJJ secara elektronik bila indikasi dari
kurang dari 120 dpm, atau kemungkinan
lebih besar dari 160 dpm. penurunan, yang
mungkin memerlukan
intervensi.
3. Periksa DJJ segera bila 3. Mendeteksi distress
ketuban pecah, dan periksa janin karena prolaps tali
lagi 5 menit kemudian. pusat samar atau
terlihat.
4. Instruksikan klie untuk 4. Menurunkan resiko
tetap melakukan tirah prolaps tali pusat.
baring bila bagian
presentasi tidak mask
pelvis.
5. Kaji perubahan DJJ 5. Mendeteksi beratnya
selama kontraksi, hipoksia dan
perhatikan deselerasi dan kemungkinan
akselerasi. penyebab.
6. Pantau turunnya janin 6. Kompresi kepala yang
pada jalan lahir melalui lama merangsang
pemeriksaan vagina. respon vigal.
7. Pantau aktivitas uterus 7. Perkembangan
secara manual atau hipertonisiti dapat
elektronik. mengurangi sirkulasi
uteroplasenta dan
oksigeniasi janin.
8. Bicara pada
klien/pasangan saat
perawatan diberikan, dan
berikan informasi tentang
situasi bila cepat.
9. Bila terjadi deselerasi
lambat atau bervariasi:
pindahkan kelingkungan
perawatan akut bila klien
berad dalam lingkungan
kelahiran alternatif.
10. Hentikan oksitosin bila
sedang diberikan.
11. Tempatkan klien pada
posisi lateral kiri.
12. Balik klien dari sisi kesisi
sesuai indikasi.
13. Berikan oksigen pada
klien.
14. Siapkan dan bantu dengan
pengambilan sampel kulit
kepala janin, ulangi sesuai
indikasi.
8. Memberikan dukungan
psikologis dan jaminan
untuk menurunkan
ansietas yang
berhubungan dengan
peningkatan
pemantauan.
9. Dapat memerlukan
pemantauan atau
intervensi khusus hanya
tersedia pada
lingkungan perawatan
akut.
10. Kontraksi kuat yang
disebabkan oleh
oksitosin dapat
menghambat atau
menurunkan relaksasi
uterus dan menurunkan
kadar oksigen janin.
11. Meningkatkan perfusi
plasenta.
12. Membantu
memindahkan tekanan.
13. Meningkatkan
ketersediaan oksigen
untuk transfer plasenta.
14. Variabilitas menurun
yang lama dapat
menandakan asidosis.
 15. Siapkan untuk melahirkan
dengan cara yang paling
baik atau dengan
intervensi bedah bila tidak
terjadi perbaikan.
15. Deselarasi lambat
berulang lebih dari
periode 30 menit
disertai dengan
penurunan variabilitas,
mungkin memerlukan
kelahiran sesaria untuk
mencegah cedera
janin/kematian karena
hipoksia.

d. Kala III

1) Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurang/pembatasan

masukan oral, muntah, diaforesis, peningkatan kehilangan cairan secara tidak didasari, atonia uterus,
laserasi jalan lahir,terthannya fragmen plasenta.

Tujuan yang diharapkan Intervensi Rasional

Setelah dilakukan asuhan Mandiri :

keperawatan, diharapkan :
1. Instruksikan klien 5. Perhatikan klien secara
- Menunjukan TD dan untuk mendorong pada alami pada bayi baru
nadi dalam batas kontraksi. lahir.
normal (DBN), nadi
2. Kaji tanda vital 6. Efek samping
dapat diraba.
sebelum dan setelah oksitosin yang terjadi
- Mendemonstrasikan pemberian oksitosin. adalah hipertensi.
kontraksi adekuat dari
3. Palpasi uterus. 7. Menunjukan relaksasi
uterus dengan
uterus dengan
kehilangan daerag
perdarahan ke dalam
DBN.
rongga uterus.
 4. Pantau tanda dan 8. Hemoragi
gejala kehilangan dihubungkan dengan
cairan berlebihan atau kehilangan cairan lebih
syok. besar.

5. Tempatkan bayi di 9. Penghisapan

payudara klien bila ia merangsang pelepasan
merencanakan untuk oksitosin dari hipofisis
memberi ASI. posterior.

6. Masase uterus dengan 10. Miometrium

perlahan setelah berkontraksi sebagai
pengeluaran plasenta. respons.

7. Catat waktu dan 11. Pelepasan harus terjadi

mekanisme pelepasan dalam 5 menit setelah
plasenta. kelahiran.

8. Inspeksi permukaan 12. Membantu mendeteksi

lateral dan janin. abnormalitas.

Kolaborasi :

1. Hindari menarik tali 1. Kekuatan dapat

pusat secara menimbulkan putusnya
berlebihan. tali pusat.

2. Berikan cairan melalui 2. Penggantian secara

rute parenteral. parenteral.

3. Bantu sesuai 3. Intervensi manual perlu

kebutuhan jangan untuk memudahkan
pengangkatan plasenta pengeluaran plasenta
secara manual dan menghentikan
dibawah anestesi hemoragi.
umum.
4. Dapat diminta oleh
 4. Tinggikan fundus praktisi untuk
dengan memasukkan memudahkan
jari terus kebelakang pemeriksaan internal.
dan menggerakkan
badan uterus ke atas
simfisis pubis.

2) resiko tinggi terhadap cedera maternal berhubungan dengan posisi selama

melahirkan/pemindahan, kesulitan dengan pelepasan plasenta, profil darah abnormal.

Tujuan yang diharapkan Intervensi Rasional

Setelah dilakukan asuhan Mandiri :

keperawatan, diharapkan :
1. Palpasi fundus 2. Memudahkan
- Mengobsevasitindakan dengan perlahan. pelepasan plasenta.
keamanan.
2. Masase fundus 3. Menghindari
- Bebas dari cedera secara perlahan rangsangan/irama
maternal setelah pengeluaran berlebihan pada
plasenta. fundus.

3. Kaji irama 4. Pada pelepasan

pernapaan dan plasenta, bahaya ada
pengembangan. berupa cairan.

4. Bersihkan vulva dan 5. Menghilangkan

perineum dengan air kemungkinan
dan larutan kontaminan yang
antiseptik steril. dapat infeksi.

5. Rendahkan kaki 6. Membantu

klien secara stimulus menghindari regangan
dari pijatan kaki. otot.

3) resiko tinggi terhadap perubahan proses keluarga berhubungan dengan terjadinya transisi
(pengambilan anggota keluarga), krisis situasi (perubahan pada pertanggung jawab)
Tujuan yang diharapkan
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan, diharapkan :
- Mendemonstrasikan
perilaku yang
menandakan kesiapan
untuk berpartisipasi
6. Bantu dalam
berpindah dari meja
melahirkan ketempat
tidur atau brankar
dengan tepat.
7. Dapatkan sampel
darah tali pusat,
kirimkan ke lab.
Kolaborasi :
1. Gunakan bantuan
ventilator bila
diperlukan.
Intervensi Rasional
Mandiri :
1. Fasilitasi interaksi
antara klien/pasangan
dan bayi baru lahir
setelah melahirkan.
7. Klien mungkin tidak
dapat menggerakkan
tungkai bawah karena
efek lanjut dari
anestesi.
8. Bila bayi adalah Rh-
positif dan klien Rh-
negatif.
1. Gerakan pernapasa
dapat terjadi
mengikuti emboli.
1. Membantu
mengembangkan
ikatan emosi di antara
anggota keluarga.
 secara aktif dalam
proses pengenalan bila
ibu dan bayi secara
fisik stabil.
2. Berikan klien dan ayah
kesempatan untuk
menggendong bayi
dengan segera setelah
kelahiran bila kondisi
bayi stabil.
2. Kontak fisik dini
membantu
mengembangkan
kedekatan. Ayah juga
lebih mungkin untuk
berpartisipasi.

4) kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi dan kesalahan interpretasi informasi

Tujuan yang diharapkan Intervensi Rasional

Setelah dilakukan asuhan
keperawatan, diharapkan :
- Mengungkapkan
pemahaman respon
fisiologis
Mandiri :
1. Diskusikan/tinjau
ulang proses normal
dari persalinan tahap
III.
1. Memberikan
kesempatan untuk
menjawab pertanyaan
kesalahan konsep.

- Secara aktif, ikut 2. Jelaskan alasan untuk 2. Pemahaman membantu

dalam upaya-upaya respons perilaku klien menerima
mendorong untuk tertentu seperti perubahan tersebut
meningkatkan menggigil dan tremor tanpa ansietas atau
pengeluaran plasenta. kaki. yang tidak perlu.

3. Diskusikan rutinitas 3. Memberikan

periode pemulihan kesempatan perawatan
selama 4 jam pertama dan penenangan;
setelah melahirkan. kerjasama.

5) nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan respons fisiologis setelah melahirkan.

Tujuan yang diharapkan Intervensi Rasional

Setelah dilakukan asuhan Mandiri :
keperawatan, diharapkan :
1. Bantu dengan 1. Pernapasan membantu
- Mengungkapkan penggunaan teknik mengalihkan perhatian
penatalaksanaan/reduk pernapasan selama langsung dari
si nyeri. perbaikan ketidaknyamanan,
pembedahan, bila meningkatkan
tepat. relaksasi.

2. Berikan kompres es 2. Mengkonstriksikan

pada perineum setelah pembuluh darah,
melahirkan. menurunkan edema.

3. Ganti pakaian dan 3. Meningkatkan

linen basah. kenyamanan.

4. Berikan selimut 4. Tremor/menggigil

penghangat pasca melahirkan.sssss