PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. C

DENGAN DIAGNOSA MEDIS ALERGI MAKANAN
DI POLI ANAK RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Profesi Stase Keperawatan Anak

Periode 13 – 19 Juli 2020

Disusun oleh:
Indah Mahmudah Khusniyah
131923143038

STASE KEPERAWATAN ANAK

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2020
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

TRIGGER CASE

Anak C laki-laki usia 6 tahun dibawa ibunya ke Poli anak RSUD Dr. Soetomo dengan keluhan sesak,
sering gatal-gatal seluruh tubuh dan matanya bengkak sejak 2 hari yang lalu. Ibu mengatakan bengkak
pada anaknya terjadi setelah makan udang. Hasil pengkajian keadaan umum lemah, nafsu makan
menurun setelah kejadian tersebut, mata bengkak, wajah merah. BB 16.5 Kg. Suhu 36.8 °C, frekuensi
napas 30x/menit, frekuensi nadi 98x/menit.
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Pengkajian tgl. : 14-7-2020 Jam : 08.00 WIB

MRS tanggal : 14-7-2020 No. RM : 12.22.xx.xx
Ruang/Kelas : Poli Anak Diagnosa Masuk : Alergi Makanan

Identitas Anak Idenitas Orang

Nama : An. C Tua : Tn. A
Tanggal Lahir : 11 Juli 2014 Nama Ayah : Ny. I
Identitas

Jenis kelamin : Laki-laki Nama Ibu : Swasta/Swasta

Usia : 6 tahun Pekerjaan Ayah/Ibu : SMA/SMA
Diagnosa Medis : Alergi Makanan Pendidikan : Islam
Alamat : Surabaya Ayah/Ibu : Jawa/Indonesia
Sumber Informasi : Ibu klien Agama : Surabaya
Keluhan Utama : Ibu An. C mengatakan anaknya mengeluh sesak

Riwayat Penyakit Sekarang : Pada tanggal 14 Juli 2020 pukul 07.30 An. C dan ibunya
datang ke poli anak RSUD Dr. Soetomo dengan keluhan sesak, sering gatal-gatal seluruh
tubuh dan matanya bengkak sejak 2 hari yang lalu. Ibu An. C mengatakan bengkak pada
anaknya terjadi setelah makan udang. An. C sudah kunjungan ke-2 terakhir di poli anak pada
tanggal 8 Juli 2020.

Riwayat kesehatan sebelumnya

Riwayat Kesehatan yang lalu :
 Penyakit yg pernah diderita
O Demam O Kejang O Batuk Pilek
O Mimisan Lain-lain : Gatal di sekujur tubuh
 Operasi : O Ya Tidak Tahun: Klien tidak pernah operasi
 Alergi : Makanan O Obat O Udara
O Debu O Lainnya
Riwayat Sakit dan kesehatan

 Imunisasi : BCG (Umur 2 bulan)

Polio 4x (Umur 2, 3, 4, 5 bulan)
DPT 3x (Umur 2, 3 dan 4 bulan)
Hepatitis 4x (Umur 0, 2, 3, 6 bulan)
Campak (Umur 9 bulan)

Riwayat kesehatan keluarga

 Penyakit yang pernah diderita keluarga:
Ibu An. C mengatakan ayah An. C pernah menderita asma
 Lingkungan rumah dan komunitas:
Ibu An. C mengatakan rumahnya bersih dan terletak di samping jalan desa. An. C
mengatakan sering berada di rumah neneknya karena kedua orangtuanya bekerja.
Saat pulang sekolah klien akan menginap di rumah neneknya dan kembali ke rumah
pukul 17.00 saat dijemput orangtuanya sepulang kerja.
 Perilaku yang mempengaruhi kesehatan:
An. C memiliki kebiasaan jajan sembarangan di pinggir jalan sepulang sekolah. An.
C biasanya mengkonsumsi bakwan udang di piggir jalan depan sekolahnya.
 Persepsi keluarga terhadap penyakit anak:
Ibu dan ayah An. C awalnya menganggap penyakit An. C gatal biasa dan tidak terlalu
serius tetapi saat An. C mengeluh sesak dan bengkak pada matanya, ibu dan ayah An.
C merasa khawatir dengan kondisinya.
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Genogram Keterangan:
= Laki-laki

K
= Perempuan
= Meninggal
= An. C
= Tinggal
serumah

Riwayat nutrisi
 Nafsu makan: O Baik Tidak baik O Mual O Muntah
 Pola makan : 2x/hari O 3x/hari O >3x/hari
 Minum: Jenis : air mineral dan susu, jumlah ±1500-2000cc/hari
 Pantangan makan : Ya (Udang) O Tidak
 Menu makanan: Anak diberikan nasi, sayur, dan buah. An. C suka makan nasi
goreng dan telur ceplok

Riwayat Pertumbuhan
 BB saat ini : 16,5 Kg (Nilai normal 20 kg)
 BB sebelum sakit 18 Kg
 TB : 110 cm
 LD: 57 cm
 LK: 50 cm
 LLA:14,7 cm
 BB Lahir : 3000 gr
 Panjang Lahir: 45 cm
 IMT : 13,6 (Nilai normal 14,7-21,5)
 Status Gizi: kurang (wasted)

Riwayat Perkembangan
 Pengkajian Perkembangan (DDST) :
An. C masuk kategori Normal. Dikatakan normal karena tidak ada penilaian
delayed (keterlambatan) dan hanya 1 caution (peringatan). Oleh karena itu, perlu
dilakukan uji ulang saat kontrol berikutnya sekitar 1-2 minggu kemudian.
 Tahap Perkembangan Psikososial :
An. C mengatakan ia ditunjuk sebagai ketua kelasnya, ia juga memiliki banyak
teman laki-laki, tetapi ia memiliki 5 teman akrab yang selalu bersama kemana-mana.
Ia juga selalu berusaha untuk masuk 10 besar peringkat di kelasnya. An. C sudah
menguasai 3 tugas perkembangan (kepercayaan, otonomi, dan inisiatif).
Menurut teori psikososial dari Erikson, An. C termasuk dalam fase industry vs
inferiority. Erikson menjelaskan bahwa dalam tahap ini, anak akan belajar
bekerjasama dan bersaing dengan anak lainnya baik dalam kegiatan akademik
maupun pergaulan. Otonomi mulai berkembang dan interaksi sosial lebih luas. Hal
ini tercermin dari keterangan yang disampaikan oleh An. C
 Tahap Perkembangan Psikoseksual :
Observasi & Pemeriksaan Fisik (ROS:Review Of System)
Keadaan Umum : O Baik O Sedang Lemah
ROS

Tanda vital TD: 100/78 mmHg Nadi: 98x/mnt Suhu Badan: 36,80C
RR:30x/mnt
Masalah : Pola Napas Tidak Efektif
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

Pernafasan B1 (Breath)
Bentuk dada : Normal O Tidak
Pola nafas Irama : O Teratur Tidak teratur
Jenis : Dispnoe O Kusmaul O Ceyne Stokes O Lain-lain:
Suara Nafas : O Vesiculer O Ronchi Wheezing O Stridor O Lain-lain:
Sesak Nafas : Ya O Tidak Batuk : O Ya Tidak
Retraksi otot bantu nafas : O Ada ICS O Supraklavikular O Suprasternal O
Tidak ada
Alat bantu pernafasan : O Ya: O Nasal O Masker O Respirator Tidak
Lain-lain : Saturasi O2 96%, Nampak pernapasan cuping hidung
Masalah : Pola Napas Tidak Efektif
(Blood)Kardiovakuler B2

Irama jantung: Teratur O Tidak teratur S1/S2 tunggal: Ya O Tidak

Nyeri dada: O Ya Tidak
Bunyi jantung: Normal O Murmur O Gallop O Lain-lain
CRT: < 3 detik O > 3 detik
Akral: O Hangat Panas O Dingin kering O Dingin basah
Lain-lain : Suhu 36,8 oC
Masalah : Tidak ada masalah keperawatan pada sistem kardiovaskuler
GCS Eye: 4 Verbal: 5 Motorik: 6 Total:15
Reflek Fisiologis: O menghisap O menoleh O menggenggam O moro (Khusus neonatus/
Infant)
Patella Triceps Biceps O Lain-lain
Reflek Patologis: O Babinsky O Budzinsky O Kernig O Kaku kuduk O
Lain-lain
Istirahat / tidur: siang ± 3 jam, malam ± 3 jam. Total ± 6 jam/hari
Gangguan tidur: An. C kesulitan tidur dan sering terbangun pada malam hari karena nyeri
akibat gatal-gatal di sekujur tubuhnya
Kebiasaan sebelum tidur: Minum susu O Mainan O Cerita / Dongeng
Masalah : Gangguan Rasa Nyaman, Gangguan Pola tidur
(Brain)Persarafan & Penginderaan B3

Penglihatan (mata)
Pupil : Isokor : 2mm/2mm O Anisokor O Lain-lain:
Sclera/Konjungtiva : OAnemis OIkterus Lain-lain: Ananemis, anikterus, konjungtiva
bengkak
Gangguan Penglihatan : Ya O Tidak
Penglihatan terganggu karena mata bengkak

Pendengaran(Telinga)
Gangguan Pendengaran : O Ya Tidak Jelaskan

Penciuman (Hidung) :
Bentuk : Normal O Tidak Jelaskan
Gangguan Penciuman : O Ya Tidak Jelaskan
n B4Perkemiha

Kebersihan :
Masalah : Bersih O Kotor
Tidak ada masalah keperawatan pada sistem persarafan
Urin : Jumlah : ±1000 cc/hari
penginderaan Warna : kuning jernih Bau : khas urine
Alat bantu (kateter, dan lain-lain): Tidak
Kandung kencing : Membesar O Ya Tidak
Nyeri tekan O Ya Tidak
n B5Pencernaa

Nafsu makan: O Baik Menurun

Masalah : Tidak ada masalah keperawatan pada sistem Frekuensi: x/hari
perkemihan
Porsi makan: O Habis Tidak Ket: An. C menghabiskan hanya ½ porsi
makanan berisi nasi, lauk dan sayur
Minum: ±1200-1500 cc/hari Jenis: susu cair dan air mineral
Mulut dan Tenggorokan
keleta B6Muskulos

Kemampuan pergerakan
Masalah sendi
: Defisit :
Nutrisi Bebas O Terbatas
Kekuatan otot: 5 5
5 5
Kulit : terdapat bentol – bentol di sekujur tubuh dan gatal
Warna
Tyroid:kulit: O Ikterus
Membesar
Masalah O Ya
: Risiko O Sianotik
gangguan Kemerahan O Pucat
Tidak kulit
integritas O Hiperpigmentasi
Endorin

Hiperglikemia O Ya Tidak
Hipoglikemia O Ya Tidak
Luka Gangren O Ya Tidak
Lain-lain:Masalah
tidak ditemukan kelainan
: Tidak ada masalahpada sistem endokrin
keperawatan pada sistem endokrin
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
HygienePers.
Mandi : 2 x/hari Sikat gigi : 2x/hari (pagi dan malam hari)
Keramas : 2x/minggu Memotong kuku: 1 x/minggu (kuku terlihat rapi)
Ganti pakaian : 2 x/hari
Masalah : Tidak ada masalah keperawatan pada personal hygiene
sosio-Psiko-

a. Ekspresi afek dan emosi : O Senang O Sedih O Menangis

O Cemas O Marah Diam
O Takut O Lain
b. Hubungan dengan keluarga: Akrab O Kurang akrab
c. Dampak
Data Penunjang hospitalisasi
(Lab, Foto, USG, bagi anak:
dll)
Masalah : Ansietas
1. Leukosit 5000/ml
2. Hitung jenis Eosinofil >5 sel/LPB
3. Kadar IgE total serum spesifik
4. Pemeriksaan Skin Test : hasil alergi udang
Terapi/Tindakan lain:
- Terapi Diet Khusus Alergi

Surabaya, 30 Juni 2020

Ners

(Indah Mahmudah)
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

Ringkasan Kasus
1. Identitas Anak:
Nama : An. C
Umur : 6 tahun
Jenis Kelamin : laki - laki
Alamat : Surabaya
Sumber informasi : Ibu
Diagnosa medis : Alergi Makanan

2. Anamnesis dan pemeriksaan fisik:

Pada tanggal 14 Juli 2020 pukul 07.30 An. C dan ibunya datang ke poli anak RSUD Dr. Soetomo
dengan keluhan sesak, sering gatal-gatal seluruh tubuh dan matanya bengkak sejak 2 hari yang lalu.
Ibu An. C mengatakan bengkak pada anaknya terjadi setelah makan udang. Hasil pemeriksaan fisik
menunjukkan keadaan umum lemah, nafsu makan menurun setelah kejadian tersebut, mata bengkak,
wajah merah. BB 16.5 Kg. Suhu 36.8 °C, frekuensi napas 30x/menit, frekuensi nadi 98x/menit.
Hasil pemeriksaan TTV menunjukkan TD : 100/78 mmHg, nadi: 98x/ menit, suhu : 36, 0C, RR :
30x/ menit dan riwayat pertumbuhan menunjukkan BB 16,5 Kg, TB 110 cm, LK : 50 cm, LD : 57
cm, LLA : 14,7 cm, IMT : 13,6 dengan status gizi kurang (wasted)

3. Pemeriksaan penunjang:
a. Leukosit 5000/ml
b. Albumin 1,9 (3,4-5,0)
c. HGB 12,2 g/dl
d. Hitung jenis Eosinofil >5 sel/LPB
e. Kadar IgE total serum spesifik
f. Pemeriksaan Skin Test : hasil alergi udang

4. Terapi:
- Terapi Diet Khusus Alergi
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
ANALISA DATA
TANGGAL DATA
14 Juli 2020 DS:
- Ibu An. C mengatakan
anaknya mengeluh sesak
DO:
- Penggunaan otot bantu
pernapasan ICS
- Nampak pernapasan
cuping hidung
- RR: 30 x/menit
- Pola napas ireguler
14 Juli 2020 DS :
- An. C mengeluh badan
gatal sekujur tubuh dan
matanya bengkak.
- An. C mengatakan bentol
- bentol menyebabkan
rasa gatal dan nyeri pada
malam hari sehingga
klien tidak bisa tidur dan
sering terbangun pada
malam hari
- An. C mengatakan tidur
siang ± 3 jam, malam ± 3
jam. Total ± 6 jam/hari
DO:
- Terdapat bentol-bentol di
sekujur tubuh klien
- Kulit klien tampak
kemerahan
- Klien sulit tidur pada
malam hari
14 Juli 2020 DS :
Ibu An. C mengatakan
anaknya susah makan sejak
2 hari SMRS
DO :
- Kondisi An. C lemah
- BB saat ini : 16,5 Kg
- BB sebelum sakit 18 Kg
- TB : 110 cm
- IMT :13,6
ETIOLOGI MASALAH
Alergen (makanan) masuk ke Pola Napas
tubuh Tidak Efektif
Merangsang sel-sel reseptor Ig M
(Sel mast, basofil, iosinofil)
meningkatkan IgE
Degranulasi sel mast dan
mengeluarkan berbagai mediator
kimia
Peningkatan pelepasan mediator
kimia (histamin, bradikinin,
prostaglandin) dan basofil
Masuk melalui jalan napas dan
merangdang sel goblet
Suplai O2 terganggu
Hambatan upaya napas
Pola Napas Tidak Efektif
Alergen (makanan) masuk ke Gangguan Rasa
tubuh Nyaman
Merangsang sel-sel reseptor Ig M
(Sel mast, basofil, iosinofil)
meningkatkan IgE
Degranulasi sel mast dan
mengeluarkan bebgaia mediator
kimia
Peningkatan pelepasan mediator
kimia (histamin, bradikinin,
prostaglandin) dan basofil
Gejala hipersensitivitas
Bentol – bentol seluruh tubuh,
kemerahan dan nyeri
Gangguan rasa nyaman
Alergen (makanan) masuk ke Defisit Nutrisi
tubuh
Merangsang sel-sel reseptor Ig M
(Sel mast, basofil, iosinofil)
meningkatkan IgE
Degranulasi sel mast dan
mengeluarkan bebgaia mediator
kimia
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
14 Juli 2020 - Status gizi: Gizi kurang
(wasted)
- Mukosa bibir kering
- Nafsu makan menurun
- Albumin 1,9 g/L
14 Juli 2020 DS:
- Ibu An. C mengatakan
sangat khawatir dengan
kondisi anaknya
DO:
- TD : 130/90 mmHg
- Nadi : 100x/menit
- RR : 20 x/menit
- Ibu An. C tampak gelisah
dan tegang
14 Juli 2020 DS :
- Klien mengeluh bentol-
bentol dan gatal sekujur
tubuh.
DO:
- Terdapat bentol-bentol di
sekujur tubuh klien
- Kulit klien tampak
kemerahan
Peningkatan pelepasan mediator Defisit Nutrisi
kimia (histamin, bradikinin,
prostaglandin) dan basofil
Masuk dan mengendap di saluran
cerna
Mengiritasi lambung
Meningkatkan HCl
Nafsu makan menurun
Defisit nutrisi
Alergen (makanan) masuk ke Ansietas
tubuh
Dampak hospitalisasi pada orang
tua
Respon psikologis kecemasan
Ansietas
Alergen (makanan) masuk ke Risiko
tubuh Gangguan
Integritas Kulit
Merangsang sel-sel reseptor Ig M
(Sel mast, basofil, iosinofil)
meningkatkan IgE
Degranulasi sel mast dan
mengeluarkan bebgaia mediator
kimia
Peningkatan pelepasan mediator
kimia (histamin, bradikinin,
prostaglandin) dan basofil
Zat – zat alergen mengendap di
bawah kulit
Bentol-bentol lemerahan, urtikaria
dan pruritus
Rasa gatal dan keingian untuk
menggaruk bisa menyebabkan
perlukaan
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi dan hambatan upaya napas ditandai
dengan ibu klien mengatakan anaknya sesak, penggunaan otot bantu pernapasan ICS, nampak
pernapasan cuping hidung, RR: 30 x/menit, pernapasan ireguler (D.0005)
2. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala penyakit ditandai dengan klien mengeluh
gatal-gatal di sekujur tubuh dan matanya bengkak serta kesulitan tidur karena nyeri (D.0074)
3. Defist nutrisi berhubungan dengan peningkatan HCl di lambung ditandai dengan nafsu makan
menurun dan BB menurun (D. 0019)
4. Ansietas berhubungan dengan hubungan orang tua-anak tidak memuaskan ditandai dengan ibu
klien mengatakan khawatir dengan kondisi anaknya, ibu klien tampak gelisah dan tegang,
takipnea, takikardi, hipertensi (D.0080)
5. Risiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan bahan kimia iritatif ditandai dengan kulit
bentol-bentol seluruh tubuh dan kemerahan (D.0139)
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

No HARI/ DIAGNOSIS KEPERAWATAN

WAKTU INTERVENSI
TANGGAL (Tujuan, Kriteria Hasil)
1. Selasa, 14 09.00 Pola napas tidak efektif berhubungan dengan Manajamen Jalan Napas (I.01011)
Juli 2020 WIB hiperventilasi dan hambatan upaya napas ditandai Observasi
dengan sesak, penggunaan otot bantu pernapasan 1) Monitor pola napas (frekuensi, irama, kedalaman, usaha napas)
ICS, nampak pernapasan cuping hidung, RR: 30 2) Monitor bunyi napas tambahan (gurgling, mengi, weezing, ronkhi kering)
x/menit, pernapasan ireguler (D.0005)
3) Monitor produksi sputum
Terapeutik
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan
4) Pertahankan kepatenan jalan napas
selama 1x 24 jam diharapkan pola napas
(L.01004) membaik dengan kriteria hasil: 5) Posisikan semi fowler atau fowler
1) Sesak berkurang 6) Berikan minuman hangat
2) Penggunaan otot bantu napas cukup menurun 7) Lakukan fisioterapi dada
3) Pola napas membaik Edukasi
4) Pernapasan cuping hidung cukup menurun 8) Ajarkan Teknik batuk efektif
5) Frekuensi napas cukup membaik dengan Kolaborasi
rentang 12-20x/menit 9) Kolaborasi pemberian oksigen nasal 2 lpm

2. Selasa, 14 09.00 Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan Manajemen Nyeri (I.03114)
Juli 2020 WIB gejala penyakit ditandai dengan gatal-gatal di Observasi
sekujur tubuh dan matanya bengkak serta 1) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
kesulitan tidur karena nyeri (D.0074) 2) Identifikasi skala nyeri
3) Identifikasi respons nyeri non verbal
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 4) Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
selama 1x24 jam diharapkan status kenyamanan 5) Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
(L.08064) membaik dengan kriteria hasil sebagai 6) Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
berikut : 7) Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
1) Keluhan tidak nyaman menurun (5) 8) Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
2) Keluhan sulit tidur menurun (5) 9) Monitor efek samping penggunaan analgetik.
3) Gatal menurun (5) Terapeutik
4) Keluhan nyeri menurun atau hilang (5) 10) Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
hipnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
11) Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri (mis. suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
12) Fasilitasi istirahat dan tidur
13) Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan (mis. pijat, pengaturan
posisi)
14) Pertimbangan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri
Edukasi
15) Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
16) Jelaskan strategi meredakan nyeri
17) Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
18) Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri.
Kolaborasi
19) Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
3. Selasa, 14 09.00 Defist nutrisi berhubungan dengan peningkatan Manajemen nutrisi (I.03119)
Juli 2020 WIB HCl di lambung ditandai dengan nafsu makan Observasi
menurun dan BB menurun (D. 0019) 1) Identifikasi status nutrisi, alergi makanan, makanan yang disukai, jumlah
dan kebutuhan nutrisi
Tujuan : 2) Monitor asupan makanan
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3) Monitor berat badan dan asupan makanan
3x24 jam diharapkan status nutrisi (L.03030) Terapeutik
membaik dengan kriteria hasil : 4) Berikan makanan TKTP
1) Berat badan membaik 5) Berikan makanan sedikit tapi sering
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
2) IMT membaik 14,7-21,5
3) Nafsu makan membaik
4. Selasa, 14 09.00 Ansietas berhubungan dengan hubungan orang
Juli 2020 WIB tua-anak tidak memuaskan ditandai dengan ibu
klien mengatakan khawatir dengan kondisi
anaknya, ibu klien mengatakan sulit tidur, ibu
klien tampak gelisah dan tegang, tampak
berkeringat, takipnea, takikardi, hipertensi
(D.0080)
Tujuan :
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama
1 x 24 jam diharapkan tingkat ansietas (L.09093)
berkurang dengan kriteria hasil :
1) Memverbalisasikan khawatir berkurang
2) Memverbalisasikan bingung berkurang
3) Tidak tampak perilaku tegang dan gelisah
5. Selasa, 14 09.00 Risiko gangguan integritas kulit berhubungan
Juli 2020 WIB dengan bahan kimia iritatif ditandai dengan kulit
bentol-bentol seluruh tubuh dan kemerahan
(D.0129)
Tujuan : Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 1x24 jam diharapkan
Integritas kulit dan jaringan (L.14125) membaik
dengan kriteria hasil sebagai berikut :
6) Berikan makanan dalam kondisi hangat
7) Berikan makanan dengan dihias semenarik mungkin
Edukasi
8) Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi :
9) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk jumlah kalori yang dibutuhkan
Reduksi Ansietas (1.09314)
Observasi
1) Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
2) Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
3) Monitor tanda-tanda ansietas
Terapeutik
4) Ciptakan suasana terapeutik yang menumbuhkan kepercayaan
5) Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika memungkinkan
6) Pahami situasi yang membuat ansietas
7) Dengarkan dengan penuh perhatian
8) Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
9) Informasikan secara factual menegnai diagnosis, pengobatan dam
prognosis
Edukasi
10) Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
11) Latih teknik relaksasi
Perawatan integritas kulit (1.11353)
Observasi
1) Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
Terapeutik
2) Gunakan produk berbahan petrolium atau minyak pada kulit kering
3) Gunakan produk berbahan ringan /alami dan hipoalergik pada kulit sensitif
4) Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
1) Elastisitas meningkat (5)
2) Kerusakan lapisan kulit menurun (5)
3) Nyeri menurun (5)
4) Kemerahan menurun (5)
5) Tekstur membaik (5)
Edukasi
5) Anjurkan menggunakan pelembab (mis.lotion, serum)
6) Anjurkan munim air yang cukup
7) Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
8) Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
9) Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrim
10) Anjurkan tidak menggaruk daerah yang gatal dengan kuku
11) Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

FORMAT MODEL PIE (PROBLEM INTERVENSI EVALUASI)

N MASALAH WAKTU IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI Para

O f
1. Pola napas tidak efektif Selasa, Manajamen Jalan Napas (I.01011) Selasa, S: Inda
berhubungan dengan 14 Juli 1. Memonitor pola napas 14 Juli - An. C mengatakan masih sedikit hM
hiperventilasi dan 2020 R/ nampak pernapasan cuping hidung, RR: 26 x/menit, 2020 sesak K
09.00 WIB pola napas ireguler 09.30 DO:
hambatan upaya napas
WIB - Nampak pernapasan cuping
ditandai dengan sesak, 2. Memonitor bunyi napas tambahan dan produksi sputum hidung
penggunaan otot bantu 3. Mempertahankan kepatenan jalan napas - RR: 30 x/menit
pernapasan ICS, nampak 4. Memposisikan semi fowler atau fowler - Pola napas ireguler
pernapasan cuping hidung, R/posisi pasien semi fowler - Posisi semi fowler
RR: 30 x/menit, A : Masalah keperawatan pola napas
5. Memberikan minuman hangat teratasi sebagian
pernapasan ireguler
(D.0005)
6. Melakukan fisioterapi dada P: Intervensi no. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8
7. Mengajarkan teknik batuk efektif dilanjutkan
R/An. C dan orang tua An. C dapat memahami dengan
baik
8. Memberikan terapi oksigen nasal 2 lpm
R/SaO2 98%

2. Gangguan rasa nyaman Selasa, Manajemen Nyeri (I.03114) Selasa, S: Inda

berhubungan dengan 14 Juli 1. Memonitor skala nyeri 14 Juli - An. C masih mengeluh badan hM
gejala penyakit ditandai 2020 2. Memonitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah 2020 sedikit gatal dan matanya agak K
09.00 WIB diberikan 09.30 mengempis
dengan gatal-gatal di
3. Memberikan teknik non farmakologis untuk mengurangi WIB O:
sekujur tubuh dan rasa nyeri - Bentol-bentol di sekujur tubuh
kesulitan tidur karena 4. Mengontrol lingkungan yang memperberat nyeri klien sudah berkurang
nyeri (D.0074) 5. Memfasilitasi istirahat dan tidur - Kulit klien masih tampak
6. Melakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan kemerahan
7. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi A : Masalah keperawatan gangguan
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
rasa nyeri. rasa nyaman teratasi sebagian
P : Intervensi no. 1,2,3,4,5,6,7
dilanjutkan

3. Defist nutrisi berhubungan Selasa, Manajemen nutrisi (I.03119) Selasa, S: Inda

dengan peningkatan HCl 14 Juli 1. Mengidentifikasi status nutrisi, alergi makanan, makanan 14 Juli - An. C mengatakan akan makan hM
di lambung ditandai 2020 yang disukai, jumlah dan kebutuhan nutrisi 2020 dalam porsi lebih banyak dan K
09.00 WIB R/ An. C mengatakan akan makan dalam porsi lebih 09.30 tidak akan memakan udang lagi
dengan nafsu makan
banyak dan tidak akan memakan udang lagi WIB O:
menurun dan BB menurun 2. Memonitor asupan makanan - BB : 16,5 Kg
(D. 0019) 3. Memonitor berat badan dan asupan makanan - TB : 110 cm
4. Memberikan makanan TKTP - IMT :13,6
5. Memberikan makanan sedikit tapi sering - Status gizi: Gizi kurang(wasted)
6. Memberikan makanan dalam kondisi hangat - Nafsu makan membaik
7. Memberikan makanan dengan dihias semenarik mungkin - Kondisi mulut, lidah, gigi bersih
8. Mengajarkan diet yang diprogramkan A : Masalah keperawatan defisit
nutrisi teratasi sebagian
P: Intervensi no. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8
dilanjutkan
4. Ansietas berhubungan Selasa, Reduksi Ansietas (1.09314) Selasa, S: Inda
dengan hubungan orang 14 Juli 1. Menciptakan suasana terapeutik yang menumbuhkan 14 Juli - Ibu An. C mengatakan nyaman hM
tua-anak tidak memuaskan 2020 kepercayaan 2020 saat berbincang dengan perawat K
09.00 WIB R/ Ibu An. C mengatakan nyaman saat berbincang dengan 09.30 dan menceritakan pikiran yang
ditandai dengan ibu klien
perawat dan menceritakan pikiran yang mengganggunya WIB mengganggunya
mengatakan khawatir 2. Menemani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika - Ibu An. C mengatakan dengan
dengan kondisi anaknya, memungkinkan bercerita ia menjadi lebih tenang
ibu klien tampak gelisah R/ Ibu An. C mengatakan dengan bercerita ia menjadi - Ibu An. C mengatakan sudah lebih
dan tegang, takipnea, lebih tenang memahami tentang penyakit dan
takikardi, hipertensi 3. Memahami situasi yang membuat ansietas pengobatan anaknya dan ibu An.
(D.0080) R/ Ibu An. C khawatir dengan kondisi kesehatan anaknya C mencoba semangat untuk
4. Mendengarkan dengan penuh perhatian kesembuhan anaknya
R/ Ibu An. C menceritakan tentang penyakit anaknya O:
5. Menggunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan - Ibu An. C terlihat lebih rileks dan
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
R/ Ibu An. C terlihat lebih rileks dan tidak tegang tidak tegang dan gelisah
6. Menginformasikan secara factual menegnai diagnosis, - TD : 110/80 x/mnt
pengobatan dam prognosis - Nadi : 88 x/mnt
R/ Ibu An. C mengatakan sudah lebih memahami tentang - RR : 12 x/mnt
penyakit dan pengobatan anaknya dan ibu An. C mencoba A : Masalah keperawatan ansietas
semangat untuk kesembuhan anaknya teratasi
7. Melatih teknik relaksasi P: Intervensi dihentikan
R/ Ibu An. C terlihat lebih rileks dan tidak tegang
5. Risiko gangguan integritas Selasa, Perawatan integritas kulit (1.11353) Selasa, S: Inda
kulit berhubungan dengan 14 Juli 1. Menggunakan produk berbahan petrolium atau minyak 14 Juli - An. C mengeluh bentol-bentol dan hM
bahan kimia iritatif 2020 pada kulit kering 2020 sedikit gatal K
ditandai dengan kulit 09.00 WIB 2. Menggunakan produk berbahan ringan /alami dan 09.30 O:
bentol-bentol seluruh hipoalergik pada kulit sensitif WIB - Terdapat bentol-bentol di sekujur
tubuh dan kemerahan 3. Menghindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit tubuh klien
(D.0129) kering - Kulit klien tampak kemerahan
4. Menganjurkan menggunakan pelembab (mis.lotion, A : Masalah keperawatan risiko
serum) gangguan integritas kulit teratasi
5. Menganjurkan minum air yang cukup dan meningkatkan sebagian
asupan nutrisi terutama buah dan sayur P: Intervensi no. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8
6. Menganjurkan menghindari terpapar suhu ekstrim dan dilanjutkan
tidak menggaruk daerah yang gatal dengan kuku
7. Menganjurkan mandi dan menggunakan sabun
secukupnya
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

STANDAR OPERATIONAL PROCEDURE (SOP) OKSIGENASI

PENGERTIAN OKSIGENASI
Oksigenasi adalah suatu proses untuk mendapatkan O2 dan mengeluarkan CO2. Kebutuhan
fisiologis oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk kelangsungan
metabolisme sel tubuh, untuk mempertahankan hidupnya dan untuk aktivitas berbagai organ atau
sel. Apabila lebih dari 4 menit orang tidak mendapatkan oksigen maka akan berakibat pada
kerusakan otak yang tidak dapat diperbaiki dan biasanya pasien akan meninggal.
Oksigen memegang peranan penting dalam semua proses tubuh secara fungsional. Tidak
adanya oksigen akan menyebabkan tubuh secara fungsional mengalami kemunduran atau bahkan
dapat menimbulkan kematian. Oleh karena itu, kebutuhan oksigen merupakan kebutuhan yang
paling utama dan sangat vital bagi tubuh. Pemenuhan kebutuhan oksigen ini tidak terlepas dari
kondisi sistem pernapasan secara fungsional.
Bila ada gangguan pada salah satu organ sistem respirasi, maka kebutuhan oksigen akan
mengalami gangguan. Sering kali individu tidak menyadari terhadap pentingnya oksigen.Proses
pernapasan dianggap sebagai sesuatu yang biasa-biasa saja. Banyak kondisi yang menyebabkan
seseorang mengalami gangguan dalam pemenuhan kebutuhan oksigen, seperti adanya sumbatan
pada saluran pernapasan. Pada kondisi ini, individu merasakan pentingnya oksigen.

JENIS PERNAPASAN
Jenis pernafasan dapat dibedakan menjadi dua, yaitu pernafasan eksternal dan pernafasan
internal
1. Pernapasan Eksternal
Pernapasan eksternal merupakan proses masuknya O2 dan keluarnya CO2 dari tubuh,
sering disebut sebagai pernapasan biasa. Proses pernapasan ini dimulai dari masuknya
oksigen melalui hidung dan mulut pada waktu bernapas, kemudian oksigen masuk melalui
trakea dan pipa bronchial ke alveoli, lalu oksigen akan menembus membrane yang akan
diikat oleh Hb sel darah merah dan dibawa ke jantung. Setelah itu, sel darah merah dipompa
oleh arteri ke seluruh tubuh, kemudian meninggalkan paru dengan tekanan oksigen
100mmHg.
2. Pernapasan Internal
Pernapasan internal merupakan proses terjadinya pertukaran gas antar sel jaringan
dengan cairan sekitarnya yang sering melibatkan proses semua hormon termasuk derivate
catecholamine dapat melebarkan saluran pernapasan.

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL PEMBERIAN TERAPI OKSIGEN

A. Definisi
Berdasarkan metode pemberian terapi oksigen dibagi menjadi 3, sebagai berikut:
1. Close system
Pemberian terapi oksigen dengan jalan mengisolir udara bebas melalui pipa endotrakheal,
tracheostomy atau masker ketat yang dihubungkan ke ventilator atau alat anastesi.
a. Keuntungan : Konsentrasi O2 bisa mencapai 100%
b. Kerugian:
1) Klien merasa tidak nyaman,
2) Kemungkinan intoksikasi O2, dan
3) Bahaya jika terjadi kegagalan suplai O2.
2. Open delivery system
a. Low flow system
Sistem ini kecepatan aliran gas kurang dari volume inspirasi klien. Sebagian tidal
volume ditarik dari udara ruangan , oleh karena itu FiO2 aktual yang diberikan kepada
klien sudah diketahui secara pasti. FiO2 berubah-ubah tergantung pola ventilasi dan
tidal volume
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
klien. Tidal volume ↑ maka FiO2↓. Contoh alat: nasal kanule, simple face mask, partial
rebreathing mask, dan non rebreathing mask.
b. High flow system
Kecepatan aliran gas memenuhi volume inspirasi. Contoh alat : bag and mask,
masker venturi dan high O2 environment Pemberian terapi O2 dengan cara
meningkatkan kadar O2 di lingkungan klien bisa dilakukan dengan menggunakan tenda
O2 (O2 tent), head boxes dan inkubator
B. Prosedur Oksigenasi
1. Nasal Kanul
a. Karakteristik
1) Terdapat 2 ujung masing-masing 1.5 cm (0,5 inch) yang menonjol keluar.
2) Tidak dapat megirimkan konsentrasi 02 > 40%.
b. Perkiraan Konsentrasi O2
1) 1L = 24 – 25 %
2) 2L = 27 - 29 %
3) 3L = 30 – 33 %
4) 4L = 33 – 37 %
5) 5L = 36 - 39 %
6) 6L = 41 - 45 %
c. Keuntungan
1) Murah dan mudah diberikan,
2) Ringan dan relatif nyaman,
3) Tersedia untuk beberapa kelompok usia,
4) Dapat digunakan dalam jangka waktu lama, dan
5) Klien masih bisa beraktifitas (makan, minum, berbicara).
d. Kerugian
1) Mudah lepas,
2) Aliran meningkat menyebabkan iritasi mukosa hidung dan faring,
3) Konsentrasi O2 tergantung pada RR dan tidal volume.
A. TAHAP PRE INTERAKSI
1. Verifikasi order/tindakan
2. Menyiapkan alat :
1) Sumber O2,
2) Nasal kanul plastik,
3) Humidifier dan air,
4) Flowmeter, dan
5) No smoking sign.
3. Cuci tangan
B. TAHAP ORIENTASI
1. Berikan salam dengan menyebut nama
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan
3. Menjaga privasi
C. TAHAP KERJA
1. Kaji keadaan klien, keadaan lubang hidung, kedalaman pernafasan
2. Nyeri atau tidak pada waktu bernafas
3. Posisi yang nyaman
4. Pasang tanda dilarang merokok pada pintu atau tempat yang mudah dilihat.
5. Tunjukkan nasal kanule dan terangkan prosedurnya.
6. Yakinkan humidifire telah terisi air.
7. Sambungkan konektor dengan sambungan luar humidifire.
8. Set flow meter sesuia kebutuhan dan rasakan lairan udaranya pada tangan.
9. Pasang ujung nasal kanule pada hidung dan lingkarkan selangnya melingkari telinga
menuju bawah dagu dengan rapi dan nyaman.
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
10. Minta klien bernafas melalui hidung
11. Tanyakan pada pasien apakah masih sesak
12. Observasi dan hitung pernafasan pasien serta catat hasilnya
11. Rapikan pasien
D. TAHAP TERMINASI
1. Akhiri dan simpulkan kegiatan
- Berikan H.E pada pasien dan keluarga:
1) Tidak boleh merokok di lingkungan pasien
2) Jangan merubah flowmeter
2. Evaluasi perasaan klien
3. Kontrak dengan kegiatan selanjutnya
4. Bereskan alat dan cuci tangan
E. DOKUMENTASI
Catat tindakan yang telah dilakukan dan respon pasien
1) Catat flow rate yang digunakan dan respon klien,
2) Kaji lebih lanjut kondisi klien, SaO2 dan BGA,
3) Pasatikan alat-alat masih berfungsi dengan baik,
4) Pastikan klien merasa nyaman Saat menggunakan nasal canula.

2. Simple Face Mask

a. Karakteristik
1) Terbuat dari plastik aerosol, dan
2) Terdapat pengaman logam sebagai fiksasi di puncak hidung.
b. Estimasi Prosentase O2
1) 5 lpm = 40 %
2) 6 lpm = 45–50 %
3) 8 lpm = 55–60 %
c. Keuntungan
1) Mudah didapat, penggunaan mudah
2) Dapat mengirim O2 40 – 60 %
d. Kerugian
1) Menyekap wajah
2) Tidak memungkinkan untuk makan dan batuk (kecuali dibuka)
3) Perlu pengikat wajah
4) Harus 6 lpm untuk mendorong co2 dari masker
A. TAHAP PRE INTERAKSI
1. Verifikasi order/tindakan
2. Menyiapkan alat :
1) Sumber O2,
2) Humidifire dan air,
3) Plastik aerosol,
4) Selang O2,
5) Flow meter,
6) No smoking sign,
7) Elemen pemanas humidifire (bila perlu).
3. Cuci tangan
B. TAHAP ORIENTASI
1. Berikan salam dengan menyebut nama
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan
3. Menjaga privasi
C. TAHAP KERJA
1. Pasang no smoking sign di pintu atau tempat yang mudah dilihat.
2. Tunjukkan masker dan terangkan prosedurnya.
3. Yakinkan air humidifire telah terisi sampai tanda batas.
4. Sambungkan selang masker dengan humidifire pada elemen pemanas ( bila
menggunakan).
5. Set konsentrasi O2.
6. Bila Klien Tachipnoe dan konsentrasi O2 50 % atau lebih 2 humidifire dan flow
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
meter dipasang bersama.
7. Setel flow rate sampai timbul uap air.
8. Pasang masker apda wajah dan pasang strap seaman dan senyaman mungkin.
9. Bersihkan selang dari uap secara bertahap bila menggunakan elemen pemanas.
10. Bila menggunakan elemen pemanas periksa suhu botol humidifire.
D. TAHAP TERMINASI
1. Akhiri dan simpulkan kegiatan
- Berikan H.E pada pasien dan keluarga:
1) Tidak boleh merokok di lingkungan pasien
2) Jangan merubah flowmeter
2. Evaluasi perasaan klien
3. Kontrak dengan kegiatan selanjutnya
4. Bereskan alat dan cuci tangan
E. DOKUMENTASI
Catat tindakan yang telah dilakukan dan respon pasien
1) Catat konsentrasi O2 dan respon klien dan segera laporkan bila terjadi
intoleransi pada terapi.
2) Kaji kondisi klien dan alat-alat secara berkala.
3) Bila terjadi perubahan pada kondosi klien Observasi SaO2 atau ABG.
4) Catat perubahan volume dan kekentalan produksi sputum.

3. Partial Rebreating Mask

Karakteristik:
1) Fleksible.
2) Dilengkapi kantong sebagai reservoir.
3) Tidak dilengkapi one way flap.
4) Pada saat inspirasi klien bernafas dari masker dan bag, pada saat ekspirasi bag terisi
oksiger dan gas buanagn dan sebagian keluar melalui sisi samping masker.
5) Konsentrasi O2 50 – 75 %

4. Non Rebreathing Mask

Karakteristik:
1) Mampu mengirim O2 100%.
2) Mempunyai one way flap yang menutupi 1 tau kedua jalan exhalasi untuk melindungi
udara ruangan masuk saat inspirasi
3) Optomalnya: volume inspirasi klien akan disediakan oleh masker / reservoir dengan
pengiriman O2 mendekati 100 %.
4) Digunakan pada klien hipoksia berat.
A. TAHAP PRE INTERAKSI
1. Verifikasi order/tindakan
2. Menyiapkan alat :
1) O2 sumber,
2) Masker O2,
3) Reservoir,
4) Selang O2,
5) Humidifire (jika perlu),
6) Flow meter, dan
7) No smoking sign.
3. Cuci tangan
B. TAHAP ORIENTASI
1. Berikan salam dengan menyebut nama
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan
3. Menjaga privasi
C. TAHAP KERJA
1. Pasang No Smoking sign.
2. Isi Humidifire dengan air.
3. Sambungkan selang luar humidifire
4. Sambungkan flow meter.
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
5. Tunjukkan masker dan terangkan prosedurnya.
6. Isi reservoir bag dengan O2,kosongkan sebelumnya.
7. Pasang masker O2 pada wajah klien.
8. Atur Flow meter.
9. Tetap bersama klien untuk beberapa waktuuntuk membuat klien nyaman dan
observasi reaksinya.
10. Lepaskan secara periodik untuk mengeringkan wajah sekitar masker, beri bedak dan
masage wajah sekitar masker.
D. TAHAP TERMINASI
1. Akhiri dan simpulkan kegiatan
- Berikan H.E pada pasien dan keluarga:
1) Tidak boleh merokok di lingkungan pasien
2) Jangan merubah flowmeter
2. Evaluasi perasaan klien
3. Kontrak dengan kegiatan selanjutnya
4. Bereskan alat dan cuci tangan
E. DOKUMENTASI
Catat tindakan yang telah dilakukan dan respon pasien
1) Catat flow rate dan respon klien dengan segera serta toleransi klien terhadap alat.
2) Observasi perubahan kondisi klien.
3) Observasi adanya kerusakan alat dan level air humidifier

5. Masker Venturi
a. Karakteristik
1) Masker plastik dengan 6 venturi konektor,
2) Mencampur O2 bebas dengan O2 sumber.
b. Konsentrasi O2
1) Orange = 10 lpm / 50 %
2) Merah = 8 lpm / 40 %
3) Hijau = 8 lpm / 35 %
4) Putih = 6 lpm / 31 %
5) Kuning = 4 lpm/ 28 %
6) Biru = 4 lpm / 24 %
c. Keuntungan
1) Konsentraso O2 dapat ditentukan dengan mengganti konektor sesui dengan yang
diinginkan,
2) Ketepatan konsentras lebih baik,
3) Dapat digunakan pada klien dengan kecenderungan retensi CO2
d. Kerugian
1) Mahal,
2) Dibutuhkan waktu untuk mengganti konector bila ingin merubah konsentrasi,
3) Konektor beresiko hilang, dan
4) Klien tidak bebas beraktifitas.
A. TAHAP PRE INTERAKSI
1. Verifikasi order/tindakan
2. Menyiapkan alat :
1) Sumber O2
2) Flow meter
3) Venturi masker with konektor
Bila menginginkan higt humidity:
1) Sumber compressed air source
2) Flow meter
3) Humidifire dan air
4) Selang berukuran besar
3. Cuci tangan
B. TAHAP ORIENTASI
1. Berikan salam dengan menyebut nama
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan
3. Menjaga privasi
C. TAHAP KERJA
1. Pasang tanda dilarang merokok pada pintu atau tempat yang mudah dilihat
2. Tunjukkan venturi masker dan terangkan prosedurnya.
3. Set venturi masker sesuai kebutuhan FiO2.
4. Sambungkan selang masker dengan sambungan luar humidifire.
5. Cek aliran udara apakah sudah benar-benar mengalir.
6. Letakkan masker venturi pada hidung, mulut dan dagu klien bagian bawah dan pasang
elastik strapnya.
7. Cek aliran udara tidak buntu.
8. Bila menggunakan higt humiditi:
9. Sambungkan humidifire dan sumber O2
10. Pasang selang pada humidifire dan sambung tubing pada dasar konektor
D. TAHAP TERMINASI
1. Akhiri dan simpulkan kegiatan
- Berikan H.E pada pasien dan keluarga:
1) Tidak boleh merokok di lingkungan pasien
2) Jangan merubah flowmeter
2. Evaluasi perasaan klien
3. Kontrak dengan kegiatan selanjutnya
4. Bereskan alat dan cuci tangan
E. DOKUMENTASI
Catat tindakan yang telah dilakukan dan respon pasien
1) Catat flow rate dan respon klien, Laporkan bila klien intolerance terhadap terapi.
2) Bila klien menunjukkan retensi CO2, lakukan BGA tiap 30 menit, selama 1 – 2
jam atau sampai PaO2 > 50 mmHg dan PaCO2 tidak meningkat, Monitor PH,
Laporkan bila PH meningkat.
3) Observasi tingkat kenyamanan klien.

6. Bag and Mask

a. Karakteristik
1) Terbuat dari karet yang empuk, dan
2) Dikerjakan secara manual.
b. Keuntungan
1) Konsentrasi O2 bisa mencapai 100 % dan tidak dipengaruhi pola nafas klien,
2) Bisa digunakan pada klien gagal nafas dan cardiac arrest,
3) Baik untuk menguras retensi CO2,
4) Biasa digunakan sebelum, selama dan sesudah suction endotrakheal.
c. Kerugian
1) Dibutuhkan ketrampilan untuk menggunakannya, dan
2) Harga mahal.
A. TAHAP PRE INTERAKSI
1. Verifikasi order/tindakan
2. Menyiapkan alat :
1) Sumber O2
2) Bag and mask
3) O2 Connecting tube
4) Hand Schoen
5) Pelindung mata
6) Selang O2
7) Flow meter
3. Cuci tangan
B. TAHAP ORIENTASI
1. Berikan salam dengan menyebut nama
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
a. Pada klien cardiopulmonary arrest
1) Tentukan bahwa klien benar-benar mengalami cardiopulmonary arrest.
2) Gunakan teknik pencegahan saat membuka jalan nafas untuk mencegah injuri
tulang leher.
b. Untuk suctioning atau pada klien dalam transport sutiation
1) Kaji/observasi heart rate, tingkat kesadaran dan status respiratory.
3. Menjaga privasi
C. TAHAP KERJA
1. Sambungkan flow meter pada selang ke resuscitation bag.
2. Putar flow meter → high flow (12-15 L).
3. Sambungkan reservoir bag ke resuscitation bag.
4. Pakai sarung tangan dan pelindung mata.
5. Pada klien cardiopulmunary arrest:
1) Setelah jalan nafas dibuka dan respirasai tidak ada masukkan orofaringeal air way
dan segera berikan respirasi.
2) Bila nadi masih teraba lakukan pemberian O2 sampai ana nafas spontan dan nadi
dalam batas normal, bila terjadi henti jantung atau irama jantung abnormal lakukan
pijat jantung.
Pada klien preoksigenasi dan suctioning:
3) Lakukan 10 – 15 x/m baging untuk menyediakan cadangan O2 diparu.
Pada klien transporting:
4) Jika pemberian O2 dilakukan saat transporting , lakukan suction
sebelum klien dipindahkan, monitor HR dan RR serta tingkat
kesadaran selamam tindakan.
5) Berikan ventilasi 12 – 15 x/m.
D. TAHAP TERMINASI
1. Akhiri dan simpulkan kegiatan
- Berikan H.E pada pasien dan keluarga:
1) Tidak boleh merokok di lingkungan pasien
2) Jangan merubah flowmeter
2. Evaluasi perasaan klien
3. Kontrak dengan kegiatan selanjutnya
4. Bereskan alat dan cuci tangan
E. DOKUMENTASI
Catat tindakan yang telah dilakukan dan respon pasien
1) Pada klien cardiopulmonary arrest pastikan klien bernafas spontan adan HR teratur,
identifikasi bila baging diperlukan lagi.
2) Pada klien suctioning and transporting kembalikan / rapikan klien seperti keadaan
semula.
3) Observasi adanya intileransi terhadap prosedur.
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

DAFTAR PUSTAKA
XTim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (T. Pogja (ed.); 1
Cetakan II). Jakarta: Dewan Pengurus PPNI.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi dan Indikator
Diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2017). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan
Pengurus PPNI.

Wong D.L. (2003). Pedoman Klinik Keperawatan Pediatrik. Jakarta :EGC.