ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

N
DENGAN POST OP LABIOPALATOSCHIZIS
UNILATERAL SINISTRA
DI RUANGAN ANAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOEDARSO
PONTIANAK

Disusun Oleh :
RIDHO FADILA ALFAJRI
I4051201004

PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN

STASE KEPERAWATAN ANAK
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
2021
 LAPORAN KASUS PADA ANAK SAKIT

A. PENGKAJIAN

1. Identitas klien
Nama : An. A
Tanggal lahir : 15 September 2020
Umur : 5 bulan
Agama : Islam
Diagnosa medis : Labiopalatoschizis Unilateral Sinistra
Tgl. Dikaji : 10 Maret 2021
Tgl. Masuk R : 9 Maret 2021
No. Medrec : 13873XXX
Nama Ayah/Ibu : Tn. S / Ny. A
Pekerjaan Ayah/Ibu : Wiraswasta / IRT
Pendidikan Ayah/Ibu : SMA / SMA

2. Keluhan utama/alasan masuk RS

Ny.A mengatakan An.A susah untuk menelan makanan dan menyusu.

3. Riwayat kesehatan sekarang

Terdapat belahan di bibir anak A

4. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

a. Prenatal : Ny. I mengatakan saat sebelum melahirkan atau saat masa kehamilan
tidak memiliki gangguan kesehatan
b. Natal : Ny.A mengatakan bahwa saat ia sedang mengandung pada trimester
pertama pernah mengalami trauma.
c. Post natal : Ny. A mengatakan An.A lahir dalam keadaan terdapat belahan pada
bibirnya cukup minggu dan berat badan lebih dari 2500 gram.

5. Riwayat Penyakit Dahulu

- An.N sempat mengalami demam dalam jangka waktu yang lama setelah
melakukan imunisasi yang kedua disertai timbulnya cacar diarea kulit.

6. Riwayat Kesehatan Keluarga

- Ny.A mengatakan tidak memiliki anggota keluarga yang pernah atau sedang
mengalami penyakit seperti An. A
7. Genogram

8. Riwayat Imunisasi
- Ny.A menjelaskan An.A baru melaksanakan imunisasi ke 2 (BCG dan Polio)

9. Riwayat Psikososial
- Tn.S dan Ny.A serta keluarga besar sangat khawatir dengan keadaan An.A
sekarang mereka sangat mendukung tindakan yang mendukung percepatan proses
penyembuhan An. A.

10. Lingkungan dan tempat tinggal

- Ny.A menggambarkan lingkungan dan tempat tinggalnya sangat layak untuk
ditempati dengan selalu memperhatikan kebersihan dan kenyamanan tempat
tinggal.

11. Kebutuhan dasar

Makan : Ny.A mengatakan umur bulan An.A sudah hanya minum ASI
dan susu formula.
Minum : Ny.A menjelaskan An.A hanya minum ASI dan susu formula
Eiminasi : Ny.A mengatakan BAK dan BAB An.A normal
Tidur : Ny. A mengatakan An.A rewel dan sulit tidur. Durasi tidur
pasien sekitar 1-2 jam ketika siang da 6-8 jam saat malam
Aktivitas bermain : Ny. A mengatakan aktivitas An.N sangat berkurang.

Semua pemenuhan kebutuhan dasar bergantung pada orang tua

12. Pemeriksaan fisik
- Antropometri
BB : 6,2 Kg
 TB : 60 cm

- Keadaan umum
Pasien terlihat lemah

- Kepala
Simetris, terdapat memar atau bintik merah diarea kulit kepala, nyeri tekan (+),
luka dibelakang kepala.

- Mata
Simetris, konjungtiva anemis, pupil normal

- Sistem pencernaan
Asupan nutrisi pasien dari ASI dan susu Formula

- Sistem Pernafasan
RR : 24 x/menit, suara nafas vesikuler, reguler

- Sistem kardiovaskuler
HR : 100 x/menit, suara nafas lub/dup (S1/S2), CRT <3 detik

- Sistem integument
Tidak erdapat bintik-bintik merah pada kulit klien. Pembengkakan tidak terdapat.
S :36,6OC

- Sistem perkemihan
BAK 2-3 x/hari

- Dampak hospitalisasi
Selama dirawat di rumah sakit perkembangan pasien terhambat, pasien hanya
bedrest di tempat tidur .

13. Pemeriksaan perkembangan

- Ny.A mengatakan tahap perkembangan An.A tidak mengalami masalah, bahkan
diusia An.A yang ke 3 bulan An,A sudah aktif untuk merangkak. .

14. Pemeriksaan penunjang

- Leukosit 12.51 10^3/ul
- Eritrosit 4.69 10^6/ul
- Hemoglobin 12.5 g/dl
- Hematokrit 35.2 g/dl
- MCV 75.1 fL
- MCH 26.7 pg
- MCHC 35.5 d/dl
- Trombosit 402 10^3 /dl
- RDW -CV 20.6 %
- MPV 8.6 fL
- P-LCR 14.9 %
15. Pengobatan
Inj. peinloss 3x100mg
Inj. viccilin 3x375g

B. Analisa Data
Data Etiologi Masalah Keperawatan
DS : Agen Cedera fisik Nyeri Akut
- Ibu klien
mengatakan
anaknya terus
menangis setelah
operasi
DO :
- Nyeri
- Skla nyeri 3
- Dibagian bibir atas
- (-) kemerahan
- Luka post op
bersih, kering,
tidak benanah dan
panjang jahitan
3cm
DS : Ketidakmampuan menelan Resiko defisit nutrisi
makanan
- Ny.A
mengatakan
anaknya An.A
susah untuk
menelan dan
menyusu

- Berkurangnya
nafsu makan

DO :

- Terdapat belahan
 pada luka operasi
dibibir atas klien

- Anak terlihat
kurus

- Anak terlihat
menangis ketika
diberikan susu
DS : Luka pasca operasi Resiko Infeksi
- Ibu klien
mengatakan
anaknya baru saja
dioperasi bibirnya
DO :
- Terdapat luka
operasi pada bibir
atas klien
- Panjang luka 3cm
- Klien baru saja
melakukan operasi
labiopasty

C. Diagnosa Keperawatan
- Nyeri akut b.d agen cidera fisik
- Risiko defisit nutris b.d Ketidakmampuan menelan makanan
- Resiko infeksi b.d Luka pasca operasi

D. Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa Tujuan Intervensi Paraf
Nyeri Akut Tujuan: Setelah Manajemen nyeri
dilakukan Observasi:
tindakan keperawatan ▪ Identifikasi lokasi,
3x24 jam karakteristik, durasi,
diharapkan tingkat frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri nyeri
menurun ▪ Identifikasi skala nyeri
Kriteria Hasil: ▪ Identifikasi respons nyeri
1. Frekuensi nadi non verbal
 membaik ▪ Identifikasi faktor yang
2. Pola nafas membaik memperberat dan
3. Keluhan nyeri memperingan nyeri
menurun ▪ Identifikasi pengetahuan
4. Meringis menurun dan keyakinan tentang
5. Gelisah menurun Nyeri
6. Kesulitan tidur ▪ Identifikasi pengaruh nyeri
menurun pada kualitas hidup
▪ Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik:
▪ Berikan teknik
Nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
▪ Kontrol lingkungan yang
Memperberat rasa nyeri
▪ Fasilitasi
istirahat dan tidur
▪ Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
Pemilihan strategi meredakan
nyeri
Edukasi
▪ Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
▪ Jelaskan strategi meredakan
nyeri
▪ Ajarkan teknik
nonfarmakologis
Untuk mengurangi rasa
Nyeri
▪ Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
Risiko defisit Setelah dilakukan Manajemen nutrisi
nutrisi tindakan keperawatan Observasi
selama 3x24 jam  Identifikasi status
resiko pendarahan nutrisi
diharapkan status  Identifikasi makanan
nutrisi membaik yang disukai
dengan kriteria hasil:  Identifikasi perlunya
1. Porsi penggunaaan NGT
makanana  Monitor asupan
yang makanan
dihabiskan
meningkat terapeutik
2. Kekuatan otot  Lakukan oral hygiene
pengunyah sebelum makan
 3. Frekuensi  Berikan makanan
makan tinggi kalori dan
membaik tinggi protein
4. Nafsu makan  Hentikan pemberian
membaik makan melalui NGT
jika asupan oral dapat
ditoleransi
Edukasi
 Anjurkan posisi
duduk, jika mampu
 Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum
makan (mis, pereda
nyeri)
 Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan jenis
nutrien yang
dibutuhkan
Resiko infeksi Setelah dilakukan Pencegahan infeksi
tindakan keperawatan Observasi:
3x24 jam derajat  Monitor tanda gejala
infeksi menurun infeksi lokal dan sistemik
dengan kriteria hasil Terapeutik
- Kemerahan  Batasi jumlah
berubah dari pengunjung
cukup meningkat
 Berikan perawatan
menjadi sedang
- Nyeri berubah kulit pada daerah edema
dari cukup  Cuci tangan sebelum
meningkat dan sesudah kontak
menjadi sedang dengan pasien dan
- Kadar sel darah lingkungan pasien
putih berubah dari  Pertahankan teknik
cukup memburuk aseptik pada pasien
menjadi sedang berisiko tinggi
Edukasi
 Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
 Ajarkan cara
memeriksa luka
 Anjurkan
meningkatkan asupan
cairan
Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian
imunisasi, Jika perlu

E. Evaluasi

Tanggal Wakt Diangnosa Implementasi Evaluasi Paraf

u
10 12.00 Nyeri Akut - Memonitor S :
maret20 wib lokasi nyeri - Klien terlihat
21 menangis
- Mengindentifik O :
12.20 si skala nyeri - Terdapat luka
wib operasi pada
- mengindentifika bibir atas klien
si respons nyeri - Skla nyeri 3
non verbal A:
- Masalah teratasi
sebagian
P:
- Lanjutkan
intervensi
monitor nyeri

13.30
wib Resiko
defisi - Mengindentifik
nutrisi asi status nutrisi S:
- Ny. A
- Memonitor mengatakan
asupan jika klien hanya
16.00 makanan mengkonsumsi
wib susu formula

O:
- Klien
mengkonsumsi
susu formula
setelah
dioperasi
- Berat badan 6,2
kg
A:
- Masalah teratasi
sebagian
P:
- Lanjutkan
 intervensi
monitor asupan
makanan

Resiko
15.50 infeksi S :
wib - Mencuci tangan -
sebelum O:
pemberian obat - Terdapa luka
- Memakai operasi dibibir
handscoon atas klien
sebelum dengan panjang
pemberian obat 3 cm
- Membersihkan - Pasien masih
pemflon dengan sering rewel
alcohol swab atau gelisah
- Memberikan A:
obat antibiotik - Masalah belum
(Ampicilin) via teratasi
IV P:
- Lanjutkan
intervensi
pemberian obat
antibiotic dan
pertahankan
teknik aseptic

11 maret 7.30 Nyeri Akut - Mengajarkan ke S :

2021 wib ibu klien tekni - Ibu klien
nonfarmakologi anaknya lebih
untuk mengatsi tenang
nyeri yaitu O :
terapi musik - Pasien terlihat
tertidur
A
- Masalah belum
teratasi
P:
- Lanjutkan
intervensi
Pemberian obat
dan monitor
jenis obat, masa
kadaluwarsa
obat, efek
 samping obat
serta efek obat

Resiko - Mengindentifik S :
defisi asi status nutrisi -
nutrisi O:
- Memonitor - Klien masih
asupan hanya
makanan mengkonsumsi
susu formula
A:
- Masalah belum
teratasi
08.00 P:
wib - Lanjutkan
intervensi
monitoring
asupan
makanan klien

S :
Resiko - Mencuci tangan -
infeksi sebelum O:
pemberian obat - Terdapa luka
- Memakai operasi dibibir
handscoon atas klien
sebelum dengan panjang
pemberian obat 3 cm
- Membersihkan - Pasien masih
pemflon dengan sering rewel
alcohol swab atau gelisah
- Memberikan A:
obat antibiotik - Masalah belum
(Ampicilin) via teratasi
IV P:
- Lanjutkan
 intervensi
pemberian obat
antibiotic dan
pertahankan
teknik aseptic

DAFTAR PUSTAKA

PPNI. 2018. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator

Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan
Kperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil,
Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.