REKAM MEDIS

Nama: Thurain Leo

NIM: 406192117
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. DW
• Usia : 61 tahun
• JenisKelamin : Laki-laki
• Status Perkawinan : Menikah
• Agama : Katolik
• Alamat : Jl. Jelambar Barat II B/37

ANAMNESA (tanggal 11 Januari 2021, pukul 00:40)

Keluhan Utama
Nyeri pada bagian dada
Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang pasien datang ke IGD Rumah Sakit Royal Taruma dengan keluhan nyeri
pada bagian dada yang timbul secara mendadak yang dialami sejak tadi malam. Nyeri dada
terasa seperti tertekan, nyeri berlangsung secara terus menerus dan tembus kebelakang. Nyeri
tidak menjalar, Nyeri berlangsung selama 20 menit. Nyeri tidak dipengaruhi aktivitas. Nyeri
berkurang dengan istirahat. Skala nyeri 3-4.
mual (-), demam (-).

Riwayat Penyakit Dahulu

 Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak beberapa tahun yang lalu dan riwayat
penyakit jantung atrial fibrilasi sejak tahun 2013 dan saat ini sedang mengonsumsi
obat Pradaxa (Dabigatran) dan Concor 2,5 mg (Bisoprolol).
 Pasien memiliki riwayat diabetes mellitus dan saat ini sedang mengonsumsi obat
Glucovance 5 mg/500 mg (Glibenclamide/Metformin)
 Alergi obat atau makanan (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluarga dengan keluhan serupa (-), riwayat hipertensi (+), diabetes melitus
(+).
Riwayat Kebiasaan :
 Merokok (-), alkohol (-), kopi (+), olahraga (-).

PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang

• Kesadaran : Compos mentis, GCS 15

• Tekanan darah : 165/105 mmHg

• Nadi : 105 x/m, regular, kuat angkat, isi cukup

• Pernafasan : 20 x/m, regular

• Suhu : 36.30C

• SpO2 : 98%

BB: 54 Kg TB: 160 cm IMT: 21,09 kg/m2  Normal

PEMERIKSAAN SISTEM
KEPALA :
Normocephal, rambut berwarna hitam beruban, distribusi merata, tidak mudah
dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan.
MATA :
• Pupil isokor, diameter 3-4 mm, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata
cekung (-/-)
HIDUNG :
• Bentuk normal, deviasi (-), simetris, sekret (-/-)
TELINGA :
• Bentuk danukuran normal, liang telinga lapang, sekret (-/-), serumen (-/-).
MULUT :
• Mukosa oral tidak kering. sianosis (-), stomatitis (-), faring hiperemis (-), tonsil T1/T1
hiperemis (-)
LEHER :
• Simetris, trakea di tengah, deviasi (-), pembesaran KGB (-), JVP tidak meningkat
JANTUNG :
• Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
• Palpasi : ictus cordis teraba pada MCL Sinistra ICS V
 • Perkusi : batas jantung dalamb atas normal
• Auskultasi : murmur (-), gallop (-)

PARU :
• Inspeksi : tampak simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)

• Palpasi : stem fremitus kanan kiri sama kuat

• Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru

• Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-)

ABDOMEN :
• Inspeksi : tampak datar, distensi (-), benjolan (-)
• Auskultasi : BU (+), bruit (-)
• Perkusi : timpani , shifting dullnes (-), ballotement sign (-), fluid wave (-)
• Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (-), supra pubik (-), massa (-), hepar
teraba 2 jari di bawah costae
EKSTREMITAS :
• Akral hangat, pucat (-), edema (-), CRT < 2 detik

KULIT :
• Turgor baik, kemerahan (-), icterus (-), sianosis (-)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG (11/01/2021) :
Pemeriksan Laboratorium
HEMATOLOGI HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Eritrosit 5,23 106/uL 4,5-5,5
Hemoglobin 16,1 g/dL 14.0-18.0
Hematokrit 46,1 vol% 42,0-52,0
Trombosit 296,0 103/uL 150.0-450.0
Leukosit 8,5 103/uL 5.0-10.0
LED 25 Mm/jam 2-30
INDEKS ERITROSIT
MCV 88 U3 82-92
MCH 31 Pg 26-32
MCHC 35 g/dl 31-36
HITUNG JENIS
Basofil 1 % 0-1
Eosinofil 3 % 1-3
Segmen 64 % 50-70
Limfosit 26 % 21-40
Monosit 6 % 2-8
KOAGULASI
Masa Protrombin 17,8 detik 11,0-18,0
INR 1,29
Control 14,6 detik 11,3-16,2
FAAL HATI
SGOT 26 U/L 15-37
SGPT 30 U/L 12-78
FUNGSI GINJAL
Ureum 45 mg/dL 15-39
Creatinin 1,69 mg/dl 0,80-1,30
ELEKTROLIT
Kalium 5,25 Mmol/l 3,50-5,10
Natrium 134 Mmol/l 137-145
GULA DARAH
Glukosa Darah Sewaktu 388 mg/dl 70-180
JANTUNG (11 Januari 2021)
 CKMB 2,83 ng/ml <4
<50 ng/L: Ulang
pemeriksaan 3-6 jam
kemudian jika ada
Troponin T <50 Ng/L indikasi klinis MI

>50ng/L kemungkinan
MI
JANTUNG (13 Januari 2021)
CKMB 23,91 ng/ml <4
<50 ng/L: Ulang
pemeriksaan 3-6 jam
kemudian jika ada
Troponin T 1525 ng/L indikasi klinis MI

>50ng/L kemungkinan
MI
PROTEIN SPESIFIK
hs-CRP 0,82 Mg/L 0,00-3,30
PRO-IMUNOLOGI
Covid-19 IgG Non-reaktif
Covid-19 IgM Non-reaktif

Rontgen Thoraks PA (11 Januari 2021) :

- Cor dalam batas normal
- Hilus dan mediastinum tidka melebar
- Corakan bronkobvaskuler agak kasar
- Tidak tampak gambaran edema
- Tidak tampak gambaran pneumotoraks/efusi
- Sinus dan diafragma dalam batas normal
- Jaringan tulang dalam batas normal
Kesan: Cor dalam batas normal
Pulmo suggest gambaran bronchitis. Saran korelasi dengan lab dan klinis
EKG (11 Januari 2021):
Hasil pembacaan:
- Irama: Asinus
- Heart Rate: jumlah R dalam 2 detik = 4 x 30 =120 x menit

- Axis: = -31o  Left Axis Deviation

- P Wave : Tidak dapat dinilai
- PR Interval : Tidak dapat dinilai
- QRS Complex :
o Tidak ada Q Patologis
o R-Wave Progression (+)
o R di V5 normal (<25 KK)
o R Bifasik (-)
- QRS Interval : Pada lead II  Normal/narrowed (<2,5 KK)
 - ST- Segment : Depresi ST Segment pada lead v4, v5,v6  Segement anterior
dan lateral
- T Wave : Inverted pada lead V5

Kesan: LAD, LVH, Atrial Fibrilasi, NSTEMI segment anterior dan lateral.

RESUME
- Telah diperiksan seorang laki-laki berusia 61 tahun, datang dengan keluhan
nyeri dadayang timbul mendadak sejak beberapa jam yang lalu, nyeri dada
dirasakan seperti tertekan hingga tembus kebelkang, nyeri hilang itmbl,
berlangsung selama 20 menit, berkurang saat istirahat. Pasien memiliki
riwayat atrial fibrilasi, DM, dan hipertensi.
- Hasil pemeriksaan fisik menunjukan GCS 15, tekanan darah 165/105 mmHg,
nadi 105x/menit. Pemeriksaan fisik dada dalam batas normal.
- Hasil pemeriksaan EKG menunjukan adanya LAD, LVH, Atrial fibrilasi, NSTEMI
segmen anterior dan lateral. Hasil pemeriksaan foto toraks menunjukan
gambaran jantung yang normal. Hasil pemeriksaan Troponin T dan CKMB
meningkat.

DIAGNOSA
DIAGNOSA KERJA
 Chest Pain ec NSTEMI dan Atrial Fibrilasi

DIAGNOSIS BANDING

 Left Ventricel Hypertrophy

TATALAKSANA
Terapi Medikamentosa (Awal)
 Aspirin 160 mg (dikunyah)
 Nitral sublingual 5 mg
 Oksigen jika SpO2<90%
  Metoprolol 4x25 mg PO
 Atorvastatin 20 mg PO

Tindakan: PCI (16/1/2021)

PROGNOSIS
 Ad vitam : dubia ad malam

 Ad functionam : dubia ad malam

 Ad sanationam : dubia ad malam