BAB III

KASUS

1. TINJAUAN KASUS

a. Gambaran kasus

Nyeri, Parastesia, Bulae

Seorang laki-laki umur 37 tahun dirawat diruang bedah sejak 2 jam yang lalu akibat ledakan
kompor gas. Hasil pengkajian pasien tampak gelisah, pasien mengatakan nyeri pada daerah yang
terkena luka, wajah meringis kesakitan skala nyeri 8, terdapat luka pada seluruh ektremitas atas sinistra
dan dekstra, luka berwarna kemerahan dan terdapat bulae. Terdapat juga luka pada dada bagian atas
dan punggung, luka berwarna putih dan terdapat parastesia. Mukosa bibir kering, turgor kulit menurun,
urine 800 cc/24 jam. Tekanan darah 100/60 mmHg, frekuensi nadi 100x/mnt, frekuensi pernafasan
26x/mnt. Suhu 38°C. Pasien mendapatkan terapi ketorolak 3 x 500 gram drip, teapi cairan dengan
formula baxter.

b. Identitas

 Nama : Tn. P
 Umur :37 tahun
 Ruang rawat : melati 03
 Agama : Islam
 Tanggal masuk : 09 oktober 2021
 Jenis kelamin : laki-laki
 Tanggal pengkajian : 12 oktober 2021
 Status :menikah
 Pekerjaan :buruh bangunan
 Pendidikan :SMA
 Alamat :
Penanggung jawab
 Nama : Ny. L
 Umur :35 tahun
 Hubungan : istri
 Pekerjaan : ibu rumah tangga

c. Alas an masuk

Klien diantar keluarga ke rumah sakit raden mataher jambi pada tanggal 09 oktober 2021, jam 8
pagi karena luka akibat ledakan gas lpg, di rumah klien.
 2. ANALISA DATA

N DATA MASALAH ETIOLOGI

O
1 DS: Nyeri akut Agen cedera fisik
 pasien mengatakan nyeri pada daerah
yang terkena luka
Do:
 wajah meringis kesakitan
 skala nyeri 8
 klien tampak gelisah
2 DS: Hypertermi Proses infeksi
 klien mengatakan kepanasan
 klien mengatakan pusing
DO:
 Tekanan darah 100/60 mmHg
 frekuensi nadi 100x/mnt
 frekuensi pernafasan 26x/mnt
 Suhu 38°C.
3 DS: Kerusakan integritas Mekanikal (luka bakar)
 Klien mengeluh nyeri pada daerah yang jaringan
terkena luka
 Skala nyeri 8
DO:
 terdapat luka pada seluruh ektremitas
atas sinistra dan dekstra
 luka berwarna kemerahan dan terdapat
bullae
 Terdapat juga luka pada dada bagian atas
dan punggung
 luka berwarna putih dan terdapat
parastesia
 turgor kulit menurun,

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Nyeri akut b.d agen cedera fisik
b. Hypertermi b.d proses infeksi
c. Kerusakan integritas jaringan b.d mekanikal (luka bakar)
 4. INTERVENSI

N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

O
1 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan Asuhan
agen cedera fisik keperawatan 1*24 jam tingkat
kenyamanan klien meningkat dg KH:
• Klien melaporkan nyeri  berkurang
dg scala 2-3
• Ekspresi wajah tenang • klien dapat
istirahat dan tidur  ketidak nyamanan.
2 Hypertermi b.d Setelah dilakukan tindakan
proses infeksi keperawatan selama1x 24 jam
Manajemen nyeri :
 Lakukan pegkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi.
 Observasi reaksi nonverbal dari
 Gunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri klien
sebelumnya.
 Kontrol faktor lingkungan yang
mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan.
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Pilih dan lakukan penanganan
nyeri (farmakologis/non
farmakologis)
 Ajarkan teknik non farmakologis
(relaksasi, distraksi dll) untuk
mengetasi nyeri.
 Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri.
 Evaluasi tindakan pengurang
nyeri/kontrol nyeri.
 Kolaborasi dengan dokter bila
ada komplain tentang pemberian
analgetik tidak berhasil.
Administrasi analgetik :
 Cek program pemberian
analogetik;  jenis, dosis, dan
frekuensi.
 Cek riwayat alergi
 Tentukan analgetik pilihan, rute
pemberian dan dosis optimal.
 Monitor TV Berikan analgetik
tepat waktu terutama saat nyeri
muncul & Evaluasi gejala efek
sampingnya.
Termoregulasi
 Pantau suhu klien (derajat dan
 menujukan temperatur dalan batas
normal dengan kriteria:
Bebas dari kedinginan Suhu tubuh
stabil 36-37
3 Kerusakan Setelah dilakukan askep 1*24  jam,
integritas jaringan integritas jaringan membaik dengan
b.d mekanikal kriteria hasil :
(luka bakar)  melaporkan penurunan sensasi
atau nyeri pada area kerusakan
jaringan/ luka
 mendemonstrasikan
pemahaman rencana tindakan
untuk perawatan  jaringan dan
pencegahan injuri
 keadaan luka membaik  (kering)
dan peningkatan  jaringan
granulasI
pola)
 perhatikan menggigil/diaforsis
Pantau suhu lingkungan
  batasi/tambahkan linen tempat
tidur  sesuai indikasi
 Berikan kompres hangat hindari
penggunaan akohol
 Berikan minum sesuai kebutuhan
 Kolaborasi untuk pemberian
antipiretik 
 Anjurkan menggunakan pakaian
tipis menyerap keringat
 Hindari selimut tebal
Wound Care :
 Kaji area luka dan tentukan
penyebabnya
 Tentukan ukuran kedalaman luka
Monitor area luka minimal sehari
sekali thd perubahan warna,
kemerahan, peningkatan suhu,
nyeri dan tandatanda infeksi
 Monitor kondisi sekitar luka,
monitor  praktek klien dalam
peran serta merawat luka, jenis
sabun/pembersih yang
digunakan, suhu air, frekuensi
membersihkan kulit/ area luka
dan sekitar luka
 Anjurkan klien untuk tidak
membasahi area luka dan sekitar
luka
 Minimalkan paparan terhadap
kulit (area luka dan sekitarnya)
Buat rencana mobilisassi
bertahap: miring kanan/kiri, ½
duduk, duduk, berdiri dan
berjalan, gunakan alat bantu  jika
perlu Gunakan lotion untuk
kelembabkan kulit
 Dorong intake protein adekuat
Anjurkan ibu untuk menghindari
cedera, menghindar dari benda
berbahaya, menghindar
penekanan terhadap area luka
 5. EVALUASI

NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

1 Nyeri akut b.d agen  Melakukan pengkajian nyeri S:
cedera fisik secara komprehensif termasuk - Klien mengatakan tangan
lokasi, karakteristik, durasi, kirinya masih nyeri
frekuensi, kualitas dan faktor - Klien mengatakan skala nyeri
presipitasi sedang
 Mengobservasi reaksi nonverbal O:
dari ketidaknyamanan - Klien tampak meringis
 Mengontrol lingkungan yang - Skala nyeri 8
dapat mempengaruhi nyeri - Klien tampak gelisah
seperti suhu ruangan, - Suhu=38 0C
pencahayaan dan kebisingan - Nadi =100x/i
 Membantu mengurangi faktor - Pernafasan =20x/menit
presipitasi nyeri - Tekanan Darah=110/60mmHg
 Mengajarkan tentang teknik non A:
farmakologi: napas dalam, - masalah nyeri akut belum
relaksasi, distraksi, kompres teratasi
hangat/ dingin P:
 Melakukan kolaborasi dalam - intervensi 1 s.d 9 dilanjutkan
memberikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
 Membantupasien meningkatkan
istirahat
 Memberikan informasi tentang
nyeri seperti penyebab nyeri,
berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur
 Memonitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali

2 Hypertermi b.d proses  Pantau suhu klien (derajat dan S:

infeksi pola) - klien mengatakan masih tidak
 perhatikan menggigil/diaforsis enak badan
Pantau suhu lingkungan O:
  batasi/tambahkan linen tempat - Klien tampak gelisah
tidur  sesuai indikasi - Suhu=38 0C
 Berikan kompres hangat hindari - Nadi =100x/i
penggunaan akohol - Pernafasan =20x/menit
 Berikan minum sesuai - Tekanan Darah=110/60mmHg
kebutuhan A:
 Kolaborasi untuk pemberian -masalah belum teratasi
antipiretik  P:
  Anjurkan menggunakan pakaian -INTERVENSI dilanjutkan
tipis menyerap keringat
Hindari selimut tebal
3 Kerusakan integritas  Kaji area luka dan tentukan S:
jaringan b.d mekanikal penyebabnya - Klien mengatakan nyeri pada
(luka bakar)  Tentukan ukuran kedalaman tangan kirinya sedikit
luka Monitor area luka minimal berkurang
sehari sekali thd perubahan - Klien mengatakan skala nyeri
warna, kemerahan, peningkatan sedang
suhu, nyeri dan tandatanda O:
infeksi - Skala nyeri sedang
 Monitor kondisi sekitar luka, -Klien tampak gelisah
monitor  praktek klien dalam - Tekanan Darah=120/80 mmHg
peran serta merawat luka, jenis - Nadi=80x/i
sabun/pembersih yang A:
digunakan, suhu air, frekuensi - masalah nyeri akut teratasi
membersihkan kulit/ area luka sebagian
dan sekitar luka P:
 Anjurkan klien untuk tidak -INTERVENSI dilanjutkan
membasahi area luka dan
sekitar luka
 Minimalkan paparan terhadap
kulit (area luka dan sekitarnya)
Buat rencana mobilisassi
bertahap: miring kanan/kiri, ½
duduk, duduk, berdiri dan
berjalan, gunakan alat bantu
jika perlu Gunakan lotion untuk
kelembabkan kulit
 Dorong intake protein adekuat
Anjurkan ibu untuk menghindari
cedera, menghindar dari benda
berbahaya, menghindar
penekanan terhadap area luka
 BAB IV

PEMBAHASAN

Selama penulis melakukan Asuhan Keperawatan pada klien Tn. P Dengan diagnosa Luka Bakar,
di RS. RADEN MATTAHER JAMBI Selatan pada tanggal 09 OKTOBER 2021 Beberapa hal yang perlu
dibahas dan diperhatikan dalam penerapan kasus keperawatan tersebut, penulis telah berusaha
mencoba menerapkan dan mengaplikasikan proses Asuhan Keperawatan pada klien dengan Luka Bakar
sesuai dengan teori-teori yang ada. Untuk melihat lebih jelas Asuhan Keperawatan yang diberikan dan
sejauh mana keberhasilan yang dicapai akan diuraikan sesuai dengan prosedur Keperawatan dimulai
dari Pengkajian, Diagnosa, Intervensi, Implementasi, dan Evaluasi.

1. Pengkajian
a. Pengkajian adalah merupakan tahap yang sistematis dalam mengumpulkan data tentang
individu, keluarga, dan kelompok ( Carpenito & Moyet, 2007) Dalam melakukan
pengkajian pada
2. Diagnosa Keperawatan
Pada tinjauan teoritis dan tinjuan kasus ditemukan 7 Diagnosa Keperawatan. Menurut Edisi
revisi jilid 1 Nanda NIC-NOC, 2015 Diagnosa keperawatan yang muncul :
1. Defisit volume cairan b/d luka bakar yang luas, kehilangancairan melalui rute ab
normal 37
2. Nyeri akut b/d kerusakan kulit / jaringan, pembentukan odema
3. Kerusakan integritas kulit s/d adanya luka bakar dalam
4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d status hipermetabolik
5. Gangguan pertukaran gas b/d cidera inhalasi asap / sindrom kompartemen torakal
sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada dan leher
6. Resiko tinggi terhadap infeksi b/d kehilangan integritas kulit yang disebabkan oleh
luka bakar 7. Resiko tinggi gangguan integritas kulit berhubungan dengan adanya
luka bakar

Sedangkan pada kasus ditemukan 3 diagnosa Keperawatan yaitu :

1. Nyeri akut b.d agen cedera fisik
2. Hypertermi b.d proses infeksi
3. Kerusakan integritas jaringan b.d mekanikal (luka bakar)

3. Intervensi Keperawatan
Dalam menyusun rencana tindakan Keperawatan kepada klien berdasarkan prioritas masalah
yang ditemukan tidak semua rencana tindakan pada teori dapat ditegakkan pada tinjauan kasus
karena rencana tindakan pada tinjauan kasus disesuaikan dengan keluhan dan keadaan klien.
4. Implementasi Keperawatan
 Setelah rencana tindakan ditetapkan, maka dilanjutkan dengan melakukan rencana tersebut
dalam bentuk nyata, sebelum diterapkan pada klien terlebih dahulu melakukan pendekatan
pada klien dan keluarga klien agar tindakan yang akan diberikan dapat disetujui klien dan
keluarga klien, sehingga seluruh rencana tindakan asuhan keperawatan sesuai dengan masalah
yang dihadapi klien. Dalam melakukan rencana tindakan, penulis tidak menemukan kesulitan
yang berarti, hal ini disebabkan karena :
a. Adanya faktor perencanaan yang baik dan keaktifan keluarga dalam perawatan sehingga
memudahkan untuk melakukan asuhan pada tindakan Keperawatan.
b. Pendekatan yang dilakukan dengan baik sehingga keluarga merasa percaya sehingga
memudahkan dalam pemberian serta pelaksanaan tindakan Keperawatan.
c. Adanya kerja sama yang baik antara penulis dengan petugas ruangan sehingga penulis
mendapatkan bantuan dalam melaukakan tindakan asuhan keperewatan
5. Evaluasi
Dari 3 diagnosa Keperawatan yang penulis tegakkan sesuai dengan apa yang penulis temukan
dalam melakukan studi kasus dan melakukan asuhan keperawatan kurang lebih sudah mencapai
perkembangan yang lebih baik dan optimal, maka dari itu dalam melakukan asuhan
keperawatan untuk mencapai hasil yang maksimal memerlukan adanya keja sama antara penulis
dengan klien, perawat, dokter, dan tim kesehatan lainnya