TUGAS KELOMPOK

METODOLOGI KEPERAWATAN ANESTESI

“ PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANESTESI ”

Dosen Pengampu:

Astika Nur Rohmah , S.Kep, Ns., M.Biomed

Disusun Oleh:
Kelompok 2
1. Khairur Rozikin 2011604071 5. Muhammad Khairul H.A 2011604075
2. Dwi Ayu Saputri 2011604072 6. Putri Malinda Mihora 2011604076
3. Galu Sasmita Abd Rahman 2011604073 7. Nurfamsy M.S Adjula2011604077
4. Delya Aqikah Putri 2011604074 8. Denintia Diffa 2011604078

PRODI KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI PROGRAM SARJANA TERAPAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ‘AISYIYAH YOGYAKARTA

2021
KASUS 1
Klien bernama Ny.A, berusia 40 tahun, Klien dengan fraktur femur sinistra, dilakukan tindakan
ORIF, dengan anestesi umum, post operasi di CU PA tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 112
kali/menit, RR 24 kali/menit, spontan dengan binasal 3 L/menit, SaO2 98%, mengeluh kesakitan
pada paha yang dioperasi. Pada pemeriksaan pulmo didapatkan pengembangan paru kanan kiri
sama, fremitus raba kanan kiri sama, suara nafas vesikuler. Klien terlihat mengerang dan
meringis kesakitan saat diperiksa. Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk dan skala nyeri
yaitu 9. Nyeri selalu datang terus menerus dan saat datang nyeri pasien hanya menarik nafas
dalam. Kulit klien teraba hangat. Pasien mengeluhkan lemah dan merasa tidak bisa tidur karena
kesakitan. Pasien hanya bisa tidur di tempat tidur dan semua aktivitas hanya bisa dilakukan di
atas tempat tidur dan semua aktivitas dibantu dengan keluarga. Pasien juga mengeluh mual dan
tidak nafsu untuk makan dalam beberapa hari ini. Riwayat hipertensi (+) dan Asthma (+), serta
alergi obat Ibuprofen. Terpasang infus RL 20 tpm pada tangan kiri. Hasil laboratorium
menunjukkan bahwa Hb pasien 11 gr/dL, hematocrit 49, GDS 120, trombosit 228. Terpasang
infus dengan cairan RL 20 tpm.
 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN ANESTESI

A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama : Ny.A
Umur : 40 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku Bangsa : Jawa
Status perkawinan` : Kawin
Golongan darah :O
Alamat : Jln. Parangtritis Km 8
No. CM : 16170608xxx
Diagnosa medis : fraktur femur sinistra
Tanggal masuk : 24 Oktober 2020 Jam 12. 46 WIB
Tanggal pengkajian : 26 Oktober 2020 Jam 20.00 WIB

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. T
Umur : 55 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku Bangsa : Jawa
Hubungan dg Klien : Suami
Alamat : Jln. Parangtritis Km 8
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama :
 Kapan awal mula nyeri muncul : tidak di ketahui kapan pastinya
 Apa yang membuat nyeri atau rasa tidak nyaman memburuk : pasien
dengan fraktur femur sinistra tindakan orif sehingga pasien merasakan
nyeri atau kesakitan pada paha yang di operasi
 Penggambaran rasa sakit : seperti tertusuk-tusuk
 Lokasi nyeri : bagian tulang paha (fraktur femur sinistra)
 Skala nyeri : 9 (parah)
 Pengobatan yang di lakukan : tidak ada
 Pengaruh nyeri : Pasien hanya bisa tidur di tempat tidur dan semua
aktivitas hanya bisa dilakukan di atas tempat tidur dan semua aktivitas
dibantu dengan keluarga
 Tujuan dan harapan untuk penyakit yang di derita pasien : pasien berharap
dapat kembali sehat.
2) Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien dengan fraktur femur sinistra datang ke rs dengan keluhan
kesakitan pada paha yang dioperasi, dilakukan tindakan ORIF, dengan anestesi
umum, post operasi di CU PA tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 112 kali/menit, RR
24 kali/menit, spontan dengan binasal 3 L/menit, SaO2 98%. Pada saat pemeriksaan
pulmo didapatkan pengembangan paru kanan kiri sama, fremitus raba kanan kiri
sama, suara nafas vesikuler. Pasien terlihat mengerang dan meringis kesakitan saat
diperiksa, terpasang infus RL 20 tpm pada tangan kiri, pasien di lakukan
pemeriksaan laboratorium dengan hasil menunjukkan bahwa Hb pasien 11 gr/dL,
hematocrit 49, GDS 120, trombosit 228.

3) Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi dan asma
 4) Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien mengatakan keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit

5) Riwayat Kesehatan :
- Adakah penyakit keturunan?
= pasien tidak memiliki penyakit turunan
- Sebelumnya pernah masuk Rumah Sakit? Jika iya, menderita penyakit apa?
= belum pernah
- Bagaimana pengobatannya, tuntas atau tidak?
= Tidak tuntas
- Obat apa saja yang pernah digunakan?
= ibuprofen
- Riwayat anestesi dan operasi sebelumnya.
= anestei umum
- Kebiasaan-kebiasaan pasien (perokok berat, pemakai alkohol atau obat-obatan)
= Pasien tidak pernah merokok, memakai Alkohol atau obat-obatan terlarang
- Riwayat alergi
= alergi obat Ibuprofen
c. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)
1) Udara atau oksigenasi :
- Gangguan pernafasan : asma
- Alat bantu pernafasan : tidak terpasang alat bantu nafas
- Sirkulasi udara : bersih
- Letak tempat tinggal : Kota
2) Air
a) Sebelum sakit
- Konsumsi air : Air kran
- Kondisi air : Bersih
- Skala mandi : 2x/hari

b) Saat sakit :
 Minum air :
- Frekuensi : 2 liter
- Jenis : air masak
- Cara : oral
- Keluhan : Tidak ada
3) Nutrisi/ makanan
a) Sebelum sakit
- Frekuensi : 3 x sehari
- Jenis : nasi beserta lauk pauk
- Porsi : sedang
- Diet khusus :-
- Makanan yang disukai : Rendang
- Pantangan :-
- Napsu makan : baik
b) Saat sakit
- Frekuensi : 3 x sehari
- Jenis : nasi/ bubur
- Porsi : sedikit
- Diet khusus :-
- Makanan yang disukai : Rendang
- Pantangan :-
- Napsu makan : tidak nafsu
4) Eliminasi
a) BAB
- Sebelum sakit
 Frekuensi : 1 atau 2 kali sehari
 Konsistensi : padat
 Warna : cokelat
 Bau : berbau
 Cara : jongkok / duduk
 Keluhan :-
 - Saat Sakit
 Frekuensi : 1 atau 2 kali sehari
 Konsistensi : padat
 Warna : cokelat
 Bau : berbau
 Cara : berbaring pispot sodok
 Keluhan :-
b) BAK
- Sebelum sakit
 Frekuensi : 4-8 x sehari
 Konsistensi : cair
 Warna : kuning muda / keemasan
 Bau : tidak menyengat / khas amoniak
 Cara : jongkok / wc duduk
 Keluhan :-
- Saat sakit
 Frekuensi : 4-8 x sehari
 Konsistensi : cair
 Warna : kuning muda / keemasan
 Bau : tidak menyengat / khas amoniak
 Cara : menggunakan pispot sodok di tempat tidur
 Keluhan : susah bergerak dan tidak nyaman menggunakan pispot
5) Pola aktivitas dan istirahat
a) Aktivitas
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum 
 Mandi 

Toileting 

Berpakaian 

Berpindah 

0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat, 4: tergantung total

b) Istirahat Dan Tidur

 Sebelum sakit
- Apakah frekuensi waktu beraktivitas lebih banyak dari pada waktu
beristirahat?
( tidak )
- Apakah pernah mengalami insomnia?
(tidak)
- Berapa jam tidur: malam : 7 jam
siang : 2 jam
 Saat sakit
- Apakah pernah mengalami insomnia?
(iya, pasien merasa tidak bisa tidur karena kesakitan / insomnia)
- Berapa jam anda tidur: malam : 1- 4 jam
Siang : 30-60 menit
6) Interaksi sosial
- Kegiatan Lingkungan : baik
- Interaksi Sosial : baik
- Keterlibatan Kegiatan Sosial : baik
7) Pemeliharaan kesehatan
- Konsumsi vitamin :-
- Imunisasi : hepatitis, polio, campak
 - Olahraga : tidak rutin
- Upaya keharmonisan keluarga : baik
- Sters dan adaptasi : kurang
8) Kesejahteraan dan peningkatan fungsi manusia
- Hubungan dengan lingkungan masyarakat, keluarga, kelompok, teman:
baik
- Pemanfaatan pelayanan kesehatan : baik
2. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Kesadaran : komposmetis
GCS : verbal: 5
Psikomotor :6
Mata : 4
Penampilan : tampak sakit berat
TTV : Nadi = 112 x/menit, Suhu =37,8 0 C (kulit pasien teraba hangat),
TD = 130/80 mmHg, RR = 24 x/menit, SaO2= 98%.

2. Pemeriksaan Kepala
 Inspeksi
Bentuk kepala : (brakhiocephalus/ bulat), kesimetrisan (+), Hidrochepalus (-),
Luka (-), darah (-), trepanasi (-).
 Palpasi
Nyeri tekan ( -)
3. Pemeriksaan Wajah :
Inspeksi: Perhatikan ekspresi wajah: meringis, Warna dan kondisi wajah: pucat dan
normal, Struktur wajah: simetris
Kelumpuhan otot-otot fasialis ( - )
4. Pemeriksaan Mata
 Inspeksi :
a. Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + )
b. Ekssoftalmus ( - ), Endofthalmus ( - )
 c. Kelopak mata / palpebra : oedem ( - ), ptosis ( - ), peradangan ( - ) luka ( - ),
benjolan ( - )
d. Bulu mata : tidak rontok
e. Konjunctiva dan sclera: Tidak Anemis
f. Warna iris : coklat
g. Reaksi pupil terhadap cahaya : isokor ( + )
h. Kornea: warna coklat
i. Nigtasmus ( - ), Strabismus ( - )
j. Pemeriksaan Visus
Dengan Snelen Card : OD : 6 OS : 6
Tanpa Snelen Card : Ketajaman Penglihatan (Kurang )
k. Pemeriksaan lapang pandang : berkurang
 Palpasi
Pemeriksaan tekanan bola mata
Dengan tonometri : tidak ada nyeri, dengan palpasi taraba : tidak ada benjolan
5. Pemeriksaan Telinga
Inspeksi dan palpasi
a. Amati bagian telinga luar : bentuk simetrsi, Ukuran seragam, warna coklat, lesi
( -), nyeri tekan ( - ), peradangan ( -), penumpukan serumen ( - ).
b. Dengan otoskop periksa membran tympany amati, warna coklat , perdarahan ( - ),
perforasi ( - ).
c. Uji kemampuan kepekaan telinga :
Tes bisik : normal
Dengan arloji : normal
Uji weber : seimbang
Uji rinne : hantaran tulang lebih keras dibanding dengan hantaran udara
Uji swabach : sama
6. Pemeriksaan Hidung
Inspeksi dan palpasi
a. Amati bentuk tulang hidung dan posisi septum nasi : tidak ada pembekakan
b. Amati meatus : perdarahan ( - ), Kotoran ( - ), Pembengkakan ( - ), pembesaran /
 polip ( - )
7. Pemeriksaan Mulut dan Faring
Inspeksi dan Palpasi
a. Amati bibir :tidak ada kelainan, warna bibir merah pucat, lesi ( - ), Bibir pecah
( - ),
b. Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( - ), Kotoran ( - ), Gigi palsu (-), Gingivitis ( -
)
c. Lidah: Warna lidah: merah muda, Perdarahan (-), Abses ( - ).
d. Orofaring atau rongga mulut : Bau mulut : (-), uvula ( simetris), Benda asing :
(tidak )
e. Tonsil : Adakah pembesaran tonsil, T 0
f. Perhatikan suara klien : (tidak )
8. Pemeriksaan Leher
Inspeksi dan palpasi amati dan rasakan:
a. Bentuk leher (simetris), peradangan (- ), jaringan parut (- ), perubahan warna (- ),
massa (- )
b. Kelenjar tiroid, pembesaran (- )
c. Vena jugularis: pembesaran ( - ), tekanan : -
d. Pembesaran kelenjar limfe (- ), kelenjar tiroid ( - ), posisi trakea (simetris)
9. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak
Inspeksi
a. Ukuran payudara sedang, bentuk (simetris ), pembengkakan (- ).
b. Kulit payudara : warna coklat kemerahan, lesi ( - ), Areola : perubahan warna
(-)
c. Putting : cairan yang keluar ( - ), ulkus ( - ), pembengkakan (- )
Palpasi
a. Nyri tekan ( - ), dan kekenyalan (kenyal), benjolan massa (-)
10. Pemeriksaan Torak
a. Pemeriksaan Thorak dan Paru
 Inspeksi
- Bentuk torak (Normal chest), susunan ruas tulang belakang (normal),
 bentuk dada (simetris), keadaan kulit kemerahan
- Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + ), retraksi
suprasternal ( + ), Sternomastoid ( + ), pernafasan cuping hidung ( + ).
- Pola nafas :
(Eupnea )
- Amati : cianosis ( - ), batuk (produktif).
 Palpasi
 Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba
(sama ). Lebih bergetar sisi : -
 Perkusi
- Area paru : ( sonor )
 Auskultasi
- Suara nafas
Area Vesikuler: (bersih), Area Bronchial: ( bersih )
Area Bronkovesikuler (bersih )
- Suara Ucapan
Terdengar: Bronkophoni ( - ), Egophoni ( - ), Pectoriloqy ( - )
- Suara tambahan
Terdengar: Rales ( - ), Ronchi ( - ), Wheezing ( - ), Pleural fricion rub ( - )

b. Pemeriksaan Jantung
 Inspeksi
Ictus cordis ( - ),
 Palpasi
Pulsasi pada dinding torak teraba: ( kuat )
 Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah:
Batas atas : normal ( N = ICS II )
Batas bawah : normal ( N = ICS V)
Batas Kiri : normal ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : normal ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
  Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal), ( keras), ( reguler)
BJ II terdengar (tunggal), ( keras), ( reguler)
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( - ), Gallop Rhythm ( -), Murmur (- )
11. Pemeriksaan Abdomen
 Inspeksi
Bentuk abdomen : (datar )
Massa/Benjolan ( - ), Kesimetrisan ( + )
Bayangan pembuluh darah vena (-)
c. Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus 5-30 x/menit, Borborygmi ( - )
d. Perkusi
Tympani : ( normal )
e. Palpasi
- Palpasi Hepar :
Nyeri tekan ( - ), pembesaran ( - ), perabaan (lunak), permukaan (halus ), tepi
hepar (N) . ( N = hepar tidak teraba).
- Palpasi Lien :
Pembesaran lien : ( - )
- Palpasi Appendik :
Titik Mc. Burney . nyeri tekan ( - ), nyeri lepas ( - ), nyeri menjalar
kontralateral ( - ).
Acites atau tidak : Shiffing Dullnes ( - ) Undulasi ( - )
- Palpasi Ginjal :
Nyeri tekan( - ), pembesaran ( - ). (N = ginjal tidak teraba).
12. Pemeriksaan Genetalia
1. Pada Wanita
 Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih), lesi (- ),eritema (- ), keputihan ( - ),
peradangan ( - ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( - )
14. Pemeriksaan Anus
  Inspeksi
Atresia ani (- ), tumor (- ), haemorroid ( - ), perdarahan (- )
Perineum: jahitan (-), benjolan (-)
 Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus (-) pemeriksaan Rectal Toucher (-)

15. Pemeriksaan Ekstremitas

a. Ekstremitas Atas
 Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas (- ), fraktur (-)Palpasi
Edema: 1
Lakukan uji kekuatan otat: 4
b. Ekstremitas Bawah
 Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas (+), fraktur (+ ) lokasi
fraktur femir, jenis fraktur sinistra kebersihan luka bersih, terpasang Gib
( + ), Traksi ( + )
 Palpasi
Edema: 4
Lakukan uji kekuatan otot: 1
Kesimpulan palpasi ekstermitas: 4 4
Edema: 1 1 uji kekuatan otot :
1 1
4 4
B. Data Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hb 11 gr/dL 12-16 gr/dL
hematocrit 49 % 38-46 %
GDS 120 < 110
trombosit 228 150-450

DATA PENGKAJIAN
DATA SUBJEKTIF (DS) DATA OBJEKTIF (DO)
- Pasien Ny. A mengeluh kesakitan pada - Pasien Ny. A berusia 40 tahun
paha yang dioperasi. - Pasien perempuan
- Pasien Ny. A mengatakan nyeri seperti - Pasien Ny. A mengalami fraktur femur
tertusuk-tusuk dan skala nyeri yaitu 9. sinistra
Nyeri selalu datang terus menerus dan - Pada pasien Ny. A dilakukan tindakan
saat datang nyeri pasien hanya menarik ORIF, dengan anestesi umum, post
nafas dalam. operasi di CU PA
- Pasien Ny. A mengeluhkan lemah dan - Pemeriksaan TD pasien : 130/80
merasa tidak bisa tidur karena mmHg, nadi : 112 kali/menit, RR : 24
kesakitan. kali/menit, spontan dengan binasal 3
- Pasien hanya bisa tidur di tempat tidur L/menit, SaO2 : 98%.
dan semua aktivitas hanya bisa - Pada pemeriksaan pulmo didapatkan
dilakukan di atas tempat tidur dan pengembangan paru kanan kiri sama,
semua aktivitas dibantu dengan fremitus raba kanan kiri sama, suara
keluarga. nafas vesikuler.
- Pasien juga mengeluh mual dan tidak - Pasien terlihat mengerang dan meringis
nafsu untuk makan dalam beberapa hari kesakitan saat diperiksa.
ini. - Kulit pasien teraba hangat.
- Pasie memliki riwayat hipertensi (+) - Pasien dipasangkan infus RL 20 tpm
dan Asthma (+), serta alergi obat pada tangan kiri.
Ibuprofen. - Hasil laboratorium menunjukkan bahwa
Hb pasien 11 gr/dL, hematocrit 49,
 GDS 120, trombosit 228.

DIAGNOSA KEPERAWATAN ANESTESI DI BANGSAL

No Symptom Problem
1 Data objektif : Nyeri akut

- Pasien terlihat mengerang dan

meringis kesakitan saat
diperiksa.

Data Subjektif :

- Pasien Ny. A mengeluh

kesakitan pada paha yang
dioperasi
- Pasien Ny. A mengatakan nyeri
seperti tertusuk-tusuk dan skala
nyeri yaitu 9. Nyeri selalu
datang terus menerus dan saat
datang nyeri pasien hanya
menarik nafas dalam.
Pengkajian OPQRSTUV

 O : Tidak di ketahui kapan

pastinya nyeri itu muncul
 P : Yang membuat nyeri atau
rasa tidak nyaman memburuk
saat pasien dengan fraktur femur
sinistra tindakan orif sehingga
 pasien merasakan nyeri atau
kesakitan pada paha yang di
operasi.
 Q : Rasa sakitnya seperti
tertusuk-tusuk
 R : Nyeri berada di bagian
tulang paha (fraktur femur
sinistra)
 S : 9 (parah)
 T : Tidak ada Pengobatan yang
di lakukan
 U : Pengaruh nyeri terhadap
pasien hanya bisa tidur di
tempat tidur dan semua aktivitas
hanya bisa dilakukan di atas
tempat tidur dan semua aktivitas
dibantu dengan keluarga
 V : Pasien berharap dapat
kembali sehat

2 Data Objektif : Gangguan pola tidur

- Pasien kesulitan untuk tertidur

Data Subjektif :

- pasien mengeluhkan lemah dan

merasa tidak bisa tidur karena
kesakitan / insomnia
- waktu tidur pasien =
malam : 1- 4 jam
siang : 30-60 menit

3. Data Objektif : Hambatan mobilitas fisik

 - Pasien Ny. A mengalami fraktur
femur sinistra
- Hasil pengkajian otot ekstremitas
bawah, pasien 1 (5% kontraksi
otot bisa di palpasi tetapi tidak
ada pergerakan sendi)
Data Subjektif :
- Pasien hanya bisa tidur di tempat
tidur dan semua aktivitas hanya
bisa dilakukan di atas tempat
tidur dan semua aktivitas dibantu
dengan keluarga

4. Data Objektif : Hipertermia

- Suhu =37,80 C
- Kulit pasien teraba hangat.
Data subjektif :
- Pasien juga mengeluh mual dan
tidak nafsu untuk makan dalam
beberapa hari ini.
6. Data Objektif : Pemeriksaan Resiko Komplikasi Dislokasi Sendi
- TD pasien : 130/80 mmHg, Nadi :
112 kali/menit,
- RR : 24 kali/menit, spontan dengan
binasal 3 L/menit,
- SaO2 : 98%.
- Pasien dengan fraktur femur sinistra
akan dilakukan tindakan ORIF,
dengan anestesi umum, post operasi
di CU PA
Data Subjetif :
- Pasien terlihat mengerang dan
 meringis kesakitan saat diperiksa.
- Pasien mengatakan nyeri seperti
tertusuk-tusuk dan skala nyeri yaitu
9.

No Prioritas Diagnosa

1. Nyeri akut

2. Gangguan pola tidur

3. Hambatan mobilitas fisik

4. Hipertermia

5. Resiko Komplikasi Dislokasi Sendi