DEPARTEMEN ILMU BEDAH PEMBACAAN JURNAL

FAKULTAS KEDOKTERAN NOVEMBER 2021

UNIVERSITAS HASANUDDIN

ESOPHAGEAL ACHALASIA: CURRENT DIAGNOSIS AND TREATMENT

DISUSUN OLEH:
DOLLY MILAN WIRANEGORO
XC064191020

SUPERVISOR PEMBIMBING:
dr. Erwin Syarifuddin, Sp.B-KBD

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

DEPARTEMEN ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa:

Nama : Dolly Milan Wiranegoro

Stambuk : XC064191020

Judul Jurnal : ESOPHAGEAL ACHALASIA: CURRENT DIAGNOSIS AND

TREATMENT

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada Departemen Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.

Makassar, November 2021

Supervisor Pembimbing

dr. Erwin Syarifuddin, Sp.B-KBD

F. SCHLOTTMANN AND M. G. PATTI 1

ABSTRAK
Pendahuluan: Akalasia esofagus adalah gangguan motilitas esofagus primer yang tidak
diketahui asalnya, ditandai dengan kurangnya peristaltik dan relaksasi sfingter esofagus bagian
bawah yang tidak lengkap atau tidak ada sebagai respons terhadap menelan. Tujuan pengobatan
adalah untuk menghilangkan obstruksi fungsional pada tingkat persimpangan gastroesofageal.
Area yang dicakup: Tinjauan komprehensif ini akan mengevaluasi literatur saat ini,
menggambarkan evaluasi diagnostik dan menyediakan algoritma pengobatan berbasis bukti
untuk penyakit ini.
Komentar ahli: Saat ini, kami memiliki tiga modalitas terapi yang sangat efektif untuk
mengobati pasien dengan akalasia – dilatasi pneumatik, miotomi endoskopi peroral, dan miotomi
Heller laparoskopi dengan fundoplikasi. Perawatan harus disesuaikan dengan pasien individu, di
pusat-pusat di mana pendekatan multidisiplin tersedia. Reseksi esofagus harus dipertimbangkan
sebagai upaya terakhir untuk pasien yang telah gagal dalam upaya terapi sebelumnya..

Kata Kunci : Esophageal achalasia; dysphagia; esophageal manometry; pneumatic dilatation; per oral
endoscopic myotomy; Heller myotomy; Dor fundoplication

1. PENDAHULUAN
Akalasia adalah gangguan motilitas esofagus primer yang ditandai dengan kurangnya
peristaltik esofagus dan sebagian atau tidak adanya relaksasi sfingter Lower Esophageal
Sphincter (LES) sebagai respons terhadap menelan. Akibatnya, ada obstruksi fungsional pada
tingkat persimpangan gastroesofageal, yang menentukan gangguan pengosongan esofagus.
Kebanyakan pasien mengalami disfagia berat, regurgitasi, dan penurunan berat badan, yang
mempengaruhi kualitas hidup mereka. 25 tahun terakhir telah menyaksikan peningkatan yang
signifikan dalam pemahaman kita tentang patofisiologi akalasia dan kemampuan kita untuk
mendiagnosis dan mengobatinya.

2. EPIDEMIOLOGI
F. SCHLOTTMANN AND M. G. PATTI 2

Akalasia adalah penyakit langka dengan prevalensi secara tradisional diasumsikan 1 dari
100.000 orang. Namun, data terbaru menunjukkan bahwa prevalensi setidaknya dua hingga tiga
kali lipat lebih besar dari perkiraan sebelumnya [1]. Peningkatan prevalensi akalasia mungkin
sekunder untuk kesadaran yang lebih tinggi dari penyakit. Misalnya, akalasia sering
disalahartikan sebagai penyakit refluks gastroesofageal (GERD) [2] dengan banyak pasien yang
dirawat selama bertahun-tahun dengan pompa proton dengan asumsi bahwa gejala tersebut
disebabkan oleh GERD [3]. Selain itu, saat ini ada peningkatan kemampuan untuk menegakkan
diagnosis berkat teknologi baru seperti manometri resolusi tinggi (HRM). Prevalensi penyakit ini
bervariasi di seluruh dunia. Di negara-negara di mana penyakit Chagas endemik seperti di Brasil,
prevalensinya dapat mencapai hingga 840/100.000 individu [4]. Akalasia terjadi dengan
frekuensi yang sama pada pria dan wanita. Ada distribusi bimodal insiden berdasarkan usia,
dengan puncak pada sekitar usia 30 dan 60 tahun [5].

3. PATOFISIOLOGI

Dalam kondisi fisiologis, LES memiliki tonus miogenik untuk mencegah refluks isi lambung,
dan LES berelaksasi sebagai respons terhadap menelan, distensi esofagus, atau distensi lambung.
LES berada di bawah kendali neurogenik melalui pleksus mienterikus, yang mengandung neuron
rangsang (asetilkolin) dan inhibitor (oksida nitrat dan polipeptida usus vasoaktif). Berlawanan
dengan LES, badan esofagus tidak memiliki tonus istirahat, dan peristaltik primer diinisiasi oleh
aktivasi sentral simultan yang tidak berurutan, dan diyakini sebagian besar disebarkan oleh
mekanisme perifer untuk menghasilkan inhibisi deglutitive diikuti oleh eksitasi [6,7].
Patofisiologi akalasia melibatkan degenerasi selektif neuron penghambat pleksus mienterikus
esofagus, yang diperlukan untuk peristaltik otot polos badan esofagus serta untuk relaksasi LES
[8]. Etiologi dari proses degeneratif ini sebagian besar tidak diketahui. Beberapa virus seperti
varicella-zoster, human papilloma, dan virus herpes telah terlibat dalam menyebabkan reaksi
inflamasi [9]. Biasanya, neuron penghasil oksida nitrat terpengaruh, sedangkan neuron
kolinergik tidak terpengaruh. Akibatnya, LES tidak berelaksasi dengan baik dan sering
menyebabkan hipertensi.
Sebuah etiologi autoimun juga telah disarankan, dengan bukti antibodi terhadap neuron
myenteric dalam serum pasien akalasia [10,11].
Selain bentuk akalasia idiopatik, ada jenis akalasia lain yang disebabkan oleh penyebab yang
diketahui, seperti penyakit Chagas. Penyakit ini disebabkan oleh inokulasi melalui gigitan
serangga parasit – Trypanosoma cruzi – yang kemudian menyerang organ dalam seperti jantung,
otak, dan saluran cerna [12]. Usia rata-rata pasien dalam seri Chagas berkisar antara 33 hingga
50 tahun. Parasit menyebabkan reaksi imunologis dengan penghancuran pleksus esofagus,
menyebabkan penyakit yang tidak dapat dibedakan dari akalasia idiopatik [13].
Bentuk sekunder dari akalasia – pseudo-achalasia – disebabkan oleh keganasan. Kanker
kerongkongan dapat menyebabkan gambaran tipe akalasia, dan harus disingkirkan pada pasien
yang lebih tua dari 60 tahun, yang telah menunjukkan gejala untuk waktu yang singkat, dan telah
kehilangan banyak berat badan [14]. Selain kanker invasif lokal, kanker payudara dan kanker
paru-paru sel kecil dapat menyebabkan sindrom paraneoplastik dengan motilitas esofagus yang
tidak teratur, mungkin karena faktor humoral, degenerasi neuron, atau neurotransmisi abnormal
[15,16]. Akhirnya, akalasia adalah bagian dari sindrom Allgrove (triple A), yang ditandai dengan
akalasia, alacrima, dan insufisiensi adrenal.
F. SCHLOTTMANN AND M. G. PATTI 3

4. PRESENTASI KLINIS

Diagnosis akalasia dapat menjadi tantangan, karena merupakan penyakit langka dan karena
gejala seperti disfagia, regurgitasi, dan nyeri ulu hati dapat disebabkan oleh gangguan lain.
Akibatnya, sering terjadi penundaan yang lama antara timbulnya gejala dan diagnosis [17].

4.1. Disfagia
Disfagia, baik untuk makanan padat maupun cair, adalah gejala yang paling sering
dilaporkan, terjadi pada sekitar 95% pasien. Beberapa pasien beradaptasi dengan mengubah pola
makan mereka dan mampu mempertahankan berat badan yang stabil, sedangkan yang lain
akhirnya mengalami penurunan berat badan yang progresif [18].

4.2. Regurgitasi dan aspirasi

Regurgitasi makanan yang tidak tercerna adalah gejala paling umum kedua, dan muncul pada
sekitar 70% pasien. Regurgitasi lebih sering terjadi pada posisi terlentang dan dapat
menyebabkan aspirasi dengan batuk, suara serak, mengi, dan episode pneumonia.

4.3. Maag
Mulas dialami oleh 40-50% pasien. Pada pasien yang tidak diobati, ini bukan karena refluks
gastroesofageal yang abnormal melainkan karena stasis dan fermentasi makanan yang tidak
tercerna di kerongkongan. Sayangnya, gejala ini sering dikaitkan dengan refluks gastroesofageal,
dan pasien diobati dengan penghambat pompa proton dengan konsekuensi keterlambatan dalam
diagnosis [19]. Kadang-kadang, mereka dianggap 'tidak tahan terhadap perawatan medis' dan
operasi antirefluks disarankan.

4.4. Ketidaknyamanan/nyeri dada

Ketidaknyamanan atau nyeri dada dialami oleh 40-50% pasien. Distensi esofagus mungkin
bertanggung jawab [20].

4.5. Skor Eckardt

Skor Eckardt adalah sistem penilaian yang paling sering digunakan untuk evaluasi gejala
akalasia dan kemanjuran pengobatan [21]. Ini atribut poin (0-poin) untuk 4 gejala penyakit
(disfagia, regurgitasi, nyeri dada, dan penurunan berat badan), dan itu berkisar dari 0 sampai 12
(Tabel 1). Perawatan dianggap berhasil jika membawa skor Eckardt menjadi 3 atau kurang.
F. SCHLOTTMANN AND M. G. PATTI 4

5. EVALUASI DIAGNOSIS

Pedoman American College of Gastroenterology untuk diagnosis akalasia

merekomendasikan endoskopi untuk menyingkirkan pseudo-achalasia, menelan barium untuk
menggambarkan pengosongan esofagus dan anatomi, dan manometri esofagus untuk
mengkonfirmasi diagnosis [22]. Terkadang, pemantauan pH 24 jam rawat jalan diperlukan untuk
membedakan antara akalasia dan GERD.

5.1. Esofagogastroduodenoskopi
Ini adalah tes pertama yang biasanya dilakukan pada pasien dengan disfagia untuk
menyingkirkan penyebab mekanis seperti striktur peptikum atau kanker. Pada sekitar 30-40%
pasien, esofagogastroduodenoskopi (EGD) dapat normal [23]. Pada pasien yang tersisa, sisa
makanan dapat ditemukan, dan esofagus dapat melebar atau berliku-liku. Mukosa esofagus dapat
normal atau menunjukkan tanda-tanda esofagitis biasanya sekunder akibat stasis makanan atau
infeksi candida [24].

5.2. menelan barium

Tes ini memberikan informasi tentang anatomi kerongkongan (diameter dan sumbu).
Temuan radiologis yang khas adalah penyempitan pada tingkat persimpangan gastroesofageal
(disebut paruh burung), pengosongan kontras yang lambat dari kerongkongan ke dalam lambung
dengan tingkat cairan udara, dan kontraksi tersier dari dinding esofagus (Gambar 1). Selain itu,
adalah mungkin untuk mengidentifikasi patologi terkait seperti divertikulum epifrenik (Gambar
2). Namun, menelan barium gagal menunjukkan kelainan pada sekitar 30% pasien, terutama
pada tahap awal penyakit. Menelan barium dengan waktu yang ditentukan juga dapat dilakukan
untuk menilai pengosongan esofagus setelah perawatan, dengan mengukur ketinggian kolom
barium 5 menit setelah menelan barium encer [25].

5.3. Manometri esofagus

Manometri esofagus adalah standar emas untuk diagnosis akalasia. Kurangnya peristaltik dan
relaksasi sebagian atau tidak ada LES sebagai respons terhadap menelan adalah kriteria kunci
untuk diagnosis. Sementara di masa lalu dianggap bahwa LES adalah hipertensi pada semua
pasien, hari ini diketahui bahwa peningkatan tekanan LES hanya terjadi pada sekitar 50% pasien
[26].
Pengenalan HRM telah meningkatkan kemampuan untuk mendiagnosis akalasia dan
mengidentifikasi varian baru. Tekanan, panjang, dan relaksasi sfingter esofagus bagian bawah
dan atas dicatat. Motilitas tubuh esofagus dinilai dengan 10 kali menelan 5 ml air, diberikan pada
interval 30 detik. Ketika esofagus melebar dan sigmoid, mungkin sulit untuk melewati kateter
melalui persimpangan gastroesofageal, dan bimbingan fluoroskopik atau endoskopi mungkin
diperlukan.
Pada tahun 2008, Pandolfino dkk. [27] mengusulkan klasifikasi baru menurut pola
manometrik HRM dari kontraksi tubuh esofagus - yang disebut klasifikasi Chicago. Klasifikasi
ini, sekarang dalam versi 3.0 [28], membagi akalasia dalam tiga subtipe (Gambar 3):

Tipe I: relaksasi LES yang tidak lengkap, aperistaltik, dan tidak adanya tekanan esofagus.
Tipe II: relaksasi LES yang tidak lengkap, aperistaltik, dan tekanan esofagus pada setidaknya
20% menelan.
F. SCHLOTTMANN AND M. G. PATTI 5

Tipe III: relaksasi LES yang tidak lengkap dan kontraksi 'spastik' prematur (latensi distal
<4,5 detik) pada setidaknya 20% menelan.

Tidak jelas apakah klasifikasi ini mewakili entitas yang berbeda atau bagian dari
perkembangan penyakit. Sebuah studi baru-baru ini menunjukkan bahwa pasien dengan akalasia
tipe III biasanya bergejala untuk waktu yang lebih singkat, sering mengalami nyeri dada, dan
seringkali diameter esofagus normal. Selain itu, semua pasien dengan esofagus berbentuk
sigmoid memiliki akalasia tipe I [29]. Studi ini mendukung teori bahwa klasifikasi Chicago
mewakili tahapan yang berbeda dalam evolusi penyakit, menjadi tipe III tahap paling awal, tipe
II tahap menengah, dan tipe I tahap akhir.
Telah disarankan bahwa klasifikasi Chicago mungkin juga memiliki nilai prognostik.
Pandolfino dan rekan [30] menemukan bahwa pasien akalasia tipe II secara signifikan lebih
mungkin untuk menanggapi miotomi Heller laparoskopi (LHM) atau dilatasi pneumatik (PD),
dibandingkan dengan tipe I dan tipe III. Demikian pula, Salvador et al. [31] mengevaluasi pasien
yang menjalani LHM dan menemukan bahwa tingkat kegagalan pengobatan berbeda secara
signifikan di antara subtipe akalasia: tipe I 14,6%, tipe II 4,7%, dan tipe III 30,4% (p <0,001).
Sebuah metaanalisis baru-baru ini yang mencakup 9 studi dan 727 pasien juga menunjukkan
bahwa akalasia tipe II dikaitkan dengan prognosis terbaik setelah PD dan LHM, sedangkan
akalasia tipe III memiliki prognosis terburuk [32]. Selain itu, sementara pada akalasia tipe I dan
II PD dan LHM tampaknya merupakan pengobatan optimal terbaik, akalasia tipe III tampaknya
lebih baik dikelola dengan miotomi endoskopi peroral (POEM), mungkin karena kemampuan
untuk melakukan miotomi toraks yang lebih lama. kerongkongan [33,34]. Studi lain,
bagaimanapun, telah gagal untuk mengkonfirmasi kepentingan prognostik dari subtipe akalasia
yang diidentifikasi oleh HRM [35,36]. Misalnya, Crespin et al. [36] menunjukkan bahwa tidak
ada korelasi antara subtipe manometrik dan hasil perawatan bedah dengan myotomy
diperpanjang laparoskopi. Kegagalan mereka, pada kenyataannya, sebagian besar disebabkan
oleh refluks pada pasien yang mengalami esofagitis atau striktur.

5.4. Pemantauan pH rawat jalan

Tes ini direkomendasikan pada pasien tertentu untuk membedakan antara GERD (refluks
nyata) dan akalasia (refluks palsu). Sayangnya, banyak pasien diobati dengan obat penurun
asam, atau bahkan dengan fundoplication, dengan asumsi bahwa mulas dan regurgitasi adalah
sekunder dari refluks abnormal. Sebuah studi baru-baru ini memeriksa catatan dari 524 pasien
yang diagnosis akhirnya adalah akalasia dan menemukan bahwa 152 pasien (29%) telah dirawat
selama rata-rata 29 bulan dengan inhibitor pompa proton dengan respon yang buruk
(diklasifikasikan memiliki 'GERD refrakter') dan telah dirujuk untuk operasi antirefluks [37].
Sangat penting untuk tidak hanya mempertimbangkan skor refluks atau persentase waktu pH
di bawah 4 tetapi juga untuk memeriksa dengan cermat penelusuran untuk membedakan antara
GERD (refluks nyata) dan akalasia (refluks palsu). Baik pada GERD maupun akalasia, skornya
bisa abnormal, tetapi penelusurannya sangat berbeda. Sementara pada GERD, penelusuran
ditandai dengan penurunan pH yang berselang-seling di bawah 3 dengan pengembalian
berikutnya dari nilai di atas 5, pada akalasia, ada penyimpangan pH yang lambat dan progresif di
bawah 4 tanpa atau sangat lambat kembali ke nilai yang lebih tinggi.
Kinerja pemantauan pH pasca operasi pada setiap pasien yang dirawat tidak praktis. Namun,
karena sekitar 60% pasien yang mengalami refluks abnormal tidak menunjukkan gejala [38], tes
F. SCHLOTTMANN AND M. G. PATTI 6

ini sangat penting ketika merawat pasien muda yang mungkin terpapar selama beberapa dekade
refluks yang tidak diobati dengan gejala sisa seperti striktur dan kerongkongan Barrett.

6. PENGOBATAN AKALASIA ESOFAGUS

Pengobatan akalasia bersifat paliatif, dan tujuan utamanya adalah untuk menghilangkan
obstruksi fungsional yang disebabkan oleh LES yang tidak membuat rileks dan seringkali
hipertensi, sehingga meningkatkan pengosongan esofagus ke dalam lambung. Modalitas
pengobatan adalah endoskopi (PD, injeksi toksin botulinum [BTI] dari LES, POEM) dan bedah
(LHM dengan fundoplikasi parsial). Obat-obatan memiliki nilai yang sangat terbatas.
F. SCHLOTTMANN AND M. G. PATTI 7

6.1. Pneumatic Dilatation (PD)

Tujuan dari PD adalah untuk menghilangkan obstruksi fungsional pada tingkat persimpangan
gastroesofageal dengan mengganggu serat otot sirkular LES. Teknik PD telah berkembang
melalui beberapa model balon dilator. Saat ini, dilator balon yang paling umum digunakan di
Amerika Serikat adalah balon Rigiflex (Boston Scientific Corporation, MA, USA).
PD biasanya merupakan prosedur rawat jalan. Pasien diminta untuk tetap menjalani diet cair
selama 2 hari sebelum prosedur dan tidak mengonsumsi apa pun melalui mulut selama 12 jam
sebelum endoskopi. Jika ditemukan sisa makanan, bilas dengan tabung bor besar dapat
membantu mengosongkan kerongkongan. Balon diposisikan di bawah panduan fluoroskopik di
atas kawat sehingga 'pinggang' yang disebabkan oleh LES yang tidak mengendur memberikan
tekanan pada bagian tengah balon yang membesar. Ketika posisi balon yang benar dipastikan,
balon dipompa secara progresif, bertujuan untuk mendapatkan robekan serat otot yang progresif
dan terkontrol, yang biasanya terjadi dengan tekanan distensi 8-15 psi. Sesi PD pertama harus
dilakukan dengan menggunakan balon Rigiflex 30 mm. Balon yang lebih besar – berdiameter 35
dan 40 mm – harus digunakan 2-4 minggu kemudian jika gejalanya menetap. Jika disfagia
berulang setelah PD dengan balon 40 mm, respons terhadap PD lebih lanjut tidak mungkin
terjadi [39].
Setelah prosedur, pasien harus diobservasi selama beberapa jam, untuk memantau nyeri dada,
demam, sesak napas, dan tanda-tanda perforasi seperti emfisema subkutan. Jika perforasi
dicurigai, studi gastrografin akhirnya diikuti oleh esofagogram barium harus dilakukan. Jika
pemulihannya lancar, pasien diberikan cairan dan akhirnya dipulangkan.
Prediktor signifikan dari hasil yang menguntungkan adalah tekanan LES setelah dilatasi, usia
yang lebih tua, jenis kelamin perempuan, dan akalasia tipe II menurut klasifikasi Chicago.
Tekanan LES pasca-dilatasi telah dianggap sebagai faktor tunggal yang paling penting untuk
memprediksi respon klinis jangka panjang [22]. Tujuan dari PD adalah untuk mencapai tekanan
LES kurang dari 10 mmHg. Laki-laki muda memiliki hasil yang lebih buruk daripada
perempuan. Selain itu, usia lebih muda dari 40 tahun, terlepas dari jenis kelamin, juga
memprediksi respon yang buruk terhadap PD [22].
PD dianggap sebagai pengobatan lini pertama yang paling hemat biaya untuk akalasia selama
periode 5-10 tahun [40]. Pendekatan dilatasi 'bertingkat' saat ini digunakan, dimulai dengan
balon 30 mm, dan akhirnya berkembang menjadi balon 35 dan 40 mm. Pedoman American
College of Gastroenterology 2013 untuk diagnosis dan pengobatan akalasia menyebutkan bahwa
PD bertingkat dengan diameter balon 30, 35, dan 40 mm menghasilkan pengurangan gejala
masing-masing pada 74%, 86%, dan 90% pasien, dengan rata-rata tindak lanjut 1,6 tahun
(kisaran 0,1-6 tahun) [22].
Secara tradisional, hasil PD sebagian besar didasarkan pada studi retrospektif, dengan
definisi variabel keberhasilan, dan waktu tindak lanjut yang berbeda. Pada tahun 2011,
Boeckxstaens et al. [41] mempublikasikan hasil studi multisenter Eropa yang membandingkan
hasil PD (95 pasien) dengan hasil fundoplikasi LHM dan Dor (LHM – 106 pasien). Setelah 2
tahun, keberhasilan terapi (skor Eckardt 3) serupa antara kedua kelompok, diperoleh pada 86%
pasien PD dan 90% pasien LHM (p = 0,46). Pada tahun 2016, Moonen dan rekan [42]
melaporkan hasil tindak lanjut 5 tahun. Dalam analisis lengkap, tidak ada perbedaan yang
F. SCHLOTTMANN AND M. G. PATTI 8

signifikan dalam tingkat keberhasilan antara PD (82%) dan LHMD (84%). Re-dilatasi dilakukan
pada 25% pasien PD.
Meskipun ini merupakan kontribusi berharga yang menunjukkan bahwa PD dan LHM
keduanya merupakan modalitas pengobatan yang efektif, beberapa keterbatasan penting dalam
desain penelitian harus ditunjukkan:
Meskipun ini merupakan kontribusi berharga yang menunjukkan bahwa PD dan LHM
keduanya merupakan modalitas pengobatan yang efektif, beberapa keterbatasan penting dalam
desain penelitian harus ditunjukkan:

● Protokol awal untuk PD telah dimodifikasi selama masa studi. Pada awal percobaan,
dilatasi awal dilakukan dengan balon 35 mm dan menghasilkan tingkat perforasi esofagus 31%.
Selanjutnya, balon 30 mm digunakan untuk PD awal.
● Sementara ahli gastroenterologi yang berpartisipasi dalam penelitian ini sangat
berpengalaman dalam pengobatan akalasia, beberapa ahli bedah diizinkan untuk berpartisipasi
jika mereka telah melakukan hanya 5 LHM, sementara diyakini bahwa kurva pembelajaran
untuk operasi ini adalah antara 30 dan 50 kasus [43]. Akibatnya, tingkat perforasi untuk LHM
adalah 11%, sangat tinggi mengingat pasien ini tidak memiliki pengobatan sebelumnya.

Dua percobaan prospektif dan acak lainnya telah membandingkan hasil PD dan LHM,
dengan tingkat keberhasilan yang meskipun serupa antara kedua prosedur lebih rendah daripada
percobaan Eropa [44,45]. Dua percobaan prospektif dan acak lainnya malah menemukan LHM
lebih unggul dari PD dalam menghilangkan gejala [46,47].
Komplikasi paling serius dari PD adalah perforasi esofagus, dengan tingkat yang dilaporkan
berkisar antara 0% dan 8% [48]. Esofagitis pasca-PD terjadi pada 40% pasien, dan refluks
gastroesofageal patologis terdeteksi dengan pemantauan pH 24 jam rawat jalan pada hingga 33%
pasien [41,49]. Penting juga untuk digarisbawahi bahwa terkadang PD berulang dapat
menyebabkan fibrosis pada tingkat gastroesophageal junction yang dapat membuat LHM
berikutnya lebih menantang dan menentukan hasil yang lebih buruk [50,51].
Secara keseluruhan, PD adalah modalitas pengobatan yang sangat baik dan harus
dipertimbangkan sebagai terapi lini pertama yang potensial jika dilakukan oleh para ahli.

6.2. Botulinum Toxin Injection (BTI)

BTI di LES adalah upaya untuk mengobati patofisiologi akalasia, daripada mengganggu
sfingter secara mekanis atau pembedahan. Alasannya didasarkan pada aksi toksin, yang
menurunkan tekanan LES dengan mencegah pelepasan asetilkolin pada tingkat sinapsis
kolinergik, oleh karena itu membangun kembali keseimbangan dengan penurunan oksida nitrat.
Teknik ini terdiri dari injeksi 100 unit toksin di empat kuadran, tepat di atas persimpangan
skuamokolumnar, menggunakan jarum injeksi skleroterapi. Komplikasi sangat jarang terjadi.
F. SCHLOTTMANN AND M. G. PATTI 9

Sementara respon segera baik pada kebanyakan pasien, gejala overtime cenderung berulang,
mungkin karena peningkatan regenerasi membran presinaptik atau pembentukan antibodi
penetralisir. Pada tahun 2004, Zaninotto dkk. melaporkan hasil percobaan prospektif dan acak
yang membandingkan BTI (40 pasien – 2 suntikan masing-masing 100 unit, pada interval 1
bulan) dengan LHM (40 pasien) [52]. Sedangkan setelah 6 bulan, hasil yang sama pada kedua
kelompok, setelah 2 tahun, persentase pasien bebas gejala adalah 34% setelah BTI tetapi 87,5%
setelah LHM.
Dalam meta-analisis yang diterbitkan pada tahun 2009, Campos et al. mengkonfirmasi
penurunan efikasi lembur dari BTI [48]. Di antara 315 pasien yang memiliki BTI, gejala
berkurang pada 70% setelah 3 bulan, 53% setelah 6 bulan, dan 41% setelah 12 bulan, dan hampir
50% pasien membutuhkan BTI kedua.
Selain efek penurunan dari waktu ke waktu, BTI memiliki penurunan serius lainnya. Pada
beberapa pasien, fibrosis berkembang pada tingkat persimpangan gastroesofageal, dengan
hilangnya bidang anatomi normal. Perubahan anatomi ini membuat miotomi berikutnya lebih
sulit, dengan insiden perforasi mukosa yang lebih tinggi dan hasil yang lebih buruk [50,51].
Berdasarkan pertimbangan ini, pedoman American College of Gastroenterology tentang
akalasia menyatakan bahwa BTI harus digunakan hanya pada pasien dengan kondisi
komorbiditas parah yang bukan kandidat untuk modalitas pengobatan yang lebih efektif seperti
PD dan LHM [53].

6.3. Peroral Endoscopic Myotomy (POEM)

Pada tahun 2010, Dr. Inohue menerbitkan laporan pertama dari teknik endoskopi baru dan
revolusioner untuk pengobatan akalasia –POEM. Hasil pada 17 pasien pertama luar biasa, karena
setiap pasien mengalami peningkatan yang signifikan dari disfagia [54]. Laporan ini membuka
era baru dalam pengobatan akalasia.
POEM dilakukan di ruang operasi, dengan pasien terlentang di bawah anestesi endotrakeal
umum. Endoskopi standar dilakukan terlebih dahulu, memeriksa kerongkongan, lambung, dan
duodenum. Selanjutnya, mucosotomy dilakukan sekitar 10 cm di atas gastroesophageal junction
tetapi bisa lebih tinggi ketika berhadapan dengan akalasia tipe III. Campuran saline dan metilen
biru kemudian disuntikkan di ruang submukosa. Tempat mukosotomi ini biasanya pada posisi
jam 2-3, yang kemudian memungkinkan miotomi sirkular serat otot untuk dibawa ke bawah
sepanjang kurvatura minor lambung, tugas yang lebih mudah daripada melakukan miotomi di
posterior atau di dekat sudut His. Endoskopi dengan jarum endoskopi atau pisau hibrid
dimasukkan ke dalam terowongan submukosa dan miotomi serat sirkular dimulai sekitar 3 cm
distal dari mukosotomi dan dibawa ke bawah sekitar 2-3 cm ke dinding lambung. Cacat mukosa
kemudian ditutup dengan klip atau dengan alat penjahit. Pasien biasanya dirawat di rumah sakit
untuk observasi dan dipulangkan keesokan harinya. Diet pure dianjurkan selama seminggu.
Teknik ini dengan cepat diterima di seluruh dunia. Pada 2012, Dr. Swanstrom menerbitkan
laporan AS pertama tentang POEM. Antara Oktober 2010 dan Oktober 2012, 18 pasien
menjalani POEM dan pada median tindak lanjut 11 bulan, mereka semua mengalami
pengurangan disfagia. HRM menunjukkan tekanan LES 16,8 mmHg, esofagitis muncul pada
endoskopi pada 28% pasien dan pemantauan pH menunjukkan refluks patologis pada 46%
F. SCHLOTTMANN AND M. G. PATTI 10

pasien [55]. Sebuah percobaan prospektif internasional pada tahun 2013 menunjukkan tingkat
keberhasilan pada tindak lanjut 1 tahun sebesar 82%, dengan esofagitis hadir pada 42% pasien
(pemantauan pH pasca operasi tidak dilakukan) [56]. Familiar, dkk. [57] dari Universitas Katolik
di Roma menggambarkan tingkat keberhasilan 94,5% di antara 92 pasien yang memiliki POEM.
Namun, esofagitis berkembang pada 27% pasien, dan pemantauan pH menunjukkan refluks
patologis pada 53% pasien.
Pada tahun 2016, Werner di al. dilaporkan pada sekelompok pasien dengan tindak lanjut
minimal 2 tahun [58]. Studi menunjukkan bahwa tingkat keberhasilan setelah POEM menurun
dari waktu ke waktu, dari 96,3% menjadi 78,5% dan esofagitis berkembang pada 37,5% pasien.
Dua pasien mengalami metaplasia Barrett dan satu pasien mengalami striktur peptikum. Baru-
baru ini, sebuah studi kasus-kontrol multicenter yang melibatkan tujuh pusat akademik tersier di
Amerika Serikat, Asia, dan Eropa secara khusus meneliti kejadian refluks abnormal setelah
POEM [59]. Pada median tindak lanjut 12 bulan, keberhasilan klinis dicapai pada 94,3% pasien,
tetapi esofagitis berkembang pada 23% dan pemantauan pH pasca operasi tidak normal pada
57,8%, meskipun 60% pasien tidak mengalami mulas.
POEM tampaknya lebih efektif daripada modalitas pengobatan lain untuk pasien dengan
akalasia tipe III, mungkin karena memungkinkan miotomi lebih lama daripada LHM [33,34].
Secara keseluruhan, data ini menunjukkan bahwa pada tindak lanjut jangka pendek, POEM
efektif dan aman, meskipun hasilnya cenderung menurun seiring waktu. POEM adalah prosedur
refluksogenik pada sekitar 50% pasien.

6.4 Operasi penanganan esophageal achalasia

Sekitar 100 tahun yang lalu, Dr. Heller pertama kali menjelaskan miotomi transabdominal
yang dilakukan pada dinding anterior dan posterior esofagus dan kardia[60]. Beberapa tahun
kemudian, Zaaijer memodifikasi teknik tersebut dengan hanya melakukan satu miotomi[61].
Selama bertahun-tahun, selama 'era terbuka,' PD adalah penanganan pilihan untuk achalasia,
dan miotomi transabdominal atau transtoraks sebagian besar dipertimbangkan pada pasien yang
memiliki sisa disfagia setelah dilatasi pneumatik.
Pada tahun 1991, Shimi dan rekannya [62] di Dundee, Skotlandia, melaporkan miotomi
laparoskopi pertama untuk achalasia di dunia, menunjukkan bahwa operasi itu layak dan
dikaitkan dengan ketidaknyamanan pasca operasi yang lebih sedikit dan pemulihan yang lebih
cepat. Pada tahun 1992, kelompok dari University of California San Francisco menerbitkan hasil
dari miotomi torakoskopi kiri pada 17 pasien dengan achalasia [63]. Mereka mencetuskan
langkah-langkah teknis pendekatan terbuka melalui torakotomi kiri, memperpanjang miotomi
selama 5 mm ke dinding lambung, tanpa prosedur antirefluks yang menghasilkan teknik yang
telah mereka gunakan di tahun-tahun sebelumnya. Operasi tersebut dianggap layak, pasien
menghindari rasa sakit yang terkait dengan torakotomi, dan mampu menghilangkan disfagia
sangat baik. Namun, kelemahan utama dari prosedur ini adalah kesulitan melakukan
perpanjangan singkat dari miotomi ke dinding lambung dan ketidakmampuan untuk
menambahkan fundoplikasi dengan refluks abnormal pasca operasi (dengan pemantauan pH)
pada 60% pasien. Temuan ini menentukan peralihan ke pendekatan laparoskopi yang
dikombinasikan dengan fundoplikasi parsial [64]. Membandingkan 35 pasien setelah miotomi
F. SCHLOTTMANN AND M. G. PATTI 11

torakoskopi dengan 133 pasien setelah LHM dengan fundoplikasi Dor, mereka menemukan
bahwa penurunan tingkat kasus disfagia sangat baik dan serupa pada kedua kelompok, kejadian
refluks pasca operasi menurun dari 60% menjadi 17% ketika operasi dilakukan secara
laparoskopi dan fundoplikasi Dor ditambahkan [64]. Secara keseluruhan, kemungkinan
memperluas miotomi dengan mudah ke dinding lambung dan kemampuan untuk menambahkan
fundoplikasi membuat LHM menjadi prosedur pilihan di banyak pusat di seluruh dunia.

6.4.1 Teknik LHM: langkah-langkah teknis utama

Lima port 10 mm digunakan untuk prosedur ini (gambar 4). Setelah pemeriksaan rongga
perut, ligamen gastrohepatik dibagi. Pilar kanan krus kemudian dipisahkan dari esofagus dengan
diseksi tumpul dan nervus vagus posterior diidentifikasi. Setelah transeksi membran
frenoesofageal, pilar kiri krus dipisahkan dari kerongkongan. Kemudian dilakukan transeksi
dengan instrumen bipolar semua pembuluh lambung pendek. Transeksi menggunakan instrumen
monopolar untuk melakukan miotomi pada dinding anterior esofagus, yang memanjang sekitar 6
cm di atas persimpangan esofagogastrik, dan distal sekitar 2,5 cm ke dinding lambung (gambar
5).
Fundoplikasi 180 derajat anterior (fundoplikasi Dor) lebih suka digunakan, karena tidak
memerlukan diseksi posterior dan dapaf menutupi mukosa esofagus yang terbuka (gambar 6).
Sebagai alternatif, fundoplikasi parsial posterior (fundoplikasi Toupet) dapat dipilih. Dalam
sebuah studi prospektif, Richards dan rekan menunjukkan bahwa ketika membandingkan
miotomi saja dengan miotomi dan fundoplikasi Dor, kejadian refluks pasca operasi menurun dari
48% menjadi 9% [65]. Fundoplikasi Toupet tampaknya sama efektifnya dengan fundoplikasi
Dor dalam mengendalikan refluks [66]. Fundoplikasi Nissen (360 derajat) harus dihindari karena
menghasilkan terlalu banyak tekanan tinggi di persimpangan gastroesofageal tanpa adanya
peristaltik, menyebabkan disfagia berulang [67].
F. SCHLOTTMANN AND M. G. PATTI 12

6.4.2 Hasil LHM

Secara keseluruhan, hasil LHM sangat bagus di seluruh dunia. Zaninotto dkk. di Italia
melaporkan tingkat keberhasilan 90% pada median tindak lanjut 2,5 tahun di antara 407 pasien.
Perron dkk. [69] di Amerika Serikat menggambarkan hasil yang sangat baik pada 97% pasien
pada median tindak lanjut dari 26 bulan. Schlottmann dkk. [70] di Amerika Serikat melaporkan
hasil yang sangat baik (Eckardt skor <3) di 87% (128/147) seri berturut-turut dari 147 pasien
pada median tindak lanjut dari 22 bulan, 128 pasien (87%). Uji coba acak multisenter Eropa
menunjukkan tingkat keberhasilan 84% setelah 5 tahun [42], dan uji coba acak Swedia yang
membandingkan PD dengan LHM melaporkan tingkat keberhasilan 92% LHM pada follow-up 5
tahun [46].
F. SCHLOTTMANN AND M. G. PATTI 13

6.4.3 Perbandingan LHM dan POEM

Sampai hari ini, kami tidak memiliki data mengenai perbandingan langsung antara kedua
teknik ini berdasarkan percobaan prospektif dan acak. Sebuah meta-analisis baru-baru ini
membandingkan 5.834 pasien yang menjalani LHM dengan 1958 pasien yang memiliki POEM
menunjukkan bahwa POEM sedikit lebih efektif daripada LHM dalam penanganan disfagia
(POEM 93% vs. LHM 90%). Namun, setelah POEM, jumlah pasien yang mengalami mulas,
esofagitis erosif, dan refluks abnormal dengan pemantauan pH secara signifikan lebih tinggi
[71]. Data ini mengkonfirmasi hasil penelitian sebelumnya, menunjukkan bahwa POEM,
sementara efektif dalam menghilangkan gejala, dikaitkan dengan tingkat refluks patologis yang
sangat tinggi.
POEM tampaknya lebih efektif daripada LHM untuk achalasia tipe III, karena
memungkinkan miotomi yang lebih panjang pada badan esophagus [33,34,72].
Akhirnya, penelitian sebelumnya telah menyarankan bahwa POEM aman dan efektif untuk
anak-anak dan remaja penderita achalasia [73,74]. Mempertimbangkan bahwa anak-anak dapat
terkena refluks gastroesofageal selama beberapa dekade setelah POEM, dengan potensi striktur,
esofagus Barrett, dan adenokarsinoma esofagus, kami percaya bahwa anak-anak dengan
achalasia harus diberikan penanganan berupa LHM.

6.4.4 Esophagectomy
Esophagectomy harus menjadi pilihan terakhir dan harus disediakan untuk pasien yang telah
gagal modalitas pengobatan lain seperti PD, LHM, dan POEM. Pasien-pasien ini telah
menunjukkan gejala untuk waktu yang lama dan sering mengalami kerongkongan yang melebar
dan sigmoid. Esophagectomy sebenarnya merupakan prosedur kompleks yang terkait dengan
morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Dalam laporan dari University of Michigan, Devaney dkk.
menggambarkan hasil pada 93 pasien dengan achalasia yang menjalani reseksi esofagus.
Komplikasi utama termasuk kebocoran anastomosis (10%), cedera pada saraf laring berulang
(5%), perdarahan pasca operasi (2%), dan chylothorax (2%). Dua pasien meninggal. Selain itu,
disfagia sekunder akibat striktur anastomosis terjadi pada 46% pasien. Sebuah meta-analisis
baru-baru ini mengkonfirmasi morbiditas operasi ini [76].

7. ALGORITMA PENANGANAN AKALASIA

Karena pengobatan achalasia bersifat paliatif, kami tidak menyembuhkan penyakitnya maka
kebanyakan pasien akan mengalami gejala yang berulang dan akan membutuhkan pengobatan
tambahan. Penyebab paling umum untuk gejala berulang adalah jaringan parut di ujung distal
miotomi, kinerja fundoplikasi yang salah, dan GERD. Evaluasi menyeluruh harus selalu
dilakukan sebelum merencanakan intervensi. Kami melakukan barium swallow test, endoskopi,
manometri esofagus, dan sering kali pemantauan pH untuk rawat jalan.
F. SCHLOTTMANN AND M. G. PATTI 14

Seperti yang ditunjukkan pada Gambar 7, kami lebih memilih untuk memulai pengobatan
dengan melakukan PD atau LHM (tergantung pada keahlian). Pasien yang gagal pengobatan
awal harus dirujuk untuk prosedur alternatif (PD atau LHM). Secara tradisional, jika disfagia
berlanjut setelah PD dan LHM, kami melakukan operasi dengan tujuan melakukan miotomi baru.
Hari ini, bagaimanapun, kami merasa bahwa endoskopi miotomi (POEM) pada dinding posterior
esofagus lebih aman dan lebih efektif [77-79]. Mempertimbangkan bukti saat ini, kami percaya
POEM juga merupakan pengobatan pertama yang masuk akal untuk achalasia tipe III.
Esophagectomy harus disediakan untuk pasien yang telah gagal semua intervensi sebelumnya.

8. KESIMPULAN
Achalasia adalah penyakit langka dengan etiologi yang tidak diketahui. Perawatan bersifat
paliatif, dan banyak pasien memerlukan intervensi ulang selama hidup mereka. Hasil terbaik
diperoleh di pusat-pusat di mana pendekatan multidisiplin tersedia, dengan ahli radiologi, ahli
gastroenterologi, dan ahli bedah bekerja sama untuk menjamin hasil terbaik dan paling tahan
lama.

9. KOMENTAR AHLI
Esophageal achalasia adalah gangguan esofagus langka yang ditandai dengan tidak adanya
peristaltik esofagus dan peningkatan tekanan LES, yang gagal untuk berelaksasi sepenuhnya
sebagai respons terhadap menelan. Disfagia, untuk makanan padat dan cair, adalah gejala yang
F. SCHLOTTMANN AND M. G. PATTI 15

paling umum. Gejala lain termasuk regurgitasi, nyeri dada, dan mulas. Kami telah melihat dalam
banyak kesempatan bahwa gejala-gejala ini secara keliru dikaitkan dengan GERD. Melakukan
operasi antirefluks pada pasien ini adalah salah satu skenario terburuk karena pembersihan
esofagus bahkan lebih terhambat setelah fundoplikasi. Oleh karena itu, kami sangat
merekomendasikan pemeriksaan diagnostik komprehensif yang mencakup barium swallow test,
endoskopi bagian atas, manometri esofagus, dan pemantauan pH pada pasien tertentu.
Terapi bersifat paliatif dan diarahkan untuk menghilangkan gejala dengan mengurangi
resistensi aliran keluar yang disebabkan oleh disfungsional LES. Karena peristaltik tidak ada,
gravitasi menjadi faktor kunci yang memungkinkan pengosongan makanan dari kerongkongan
ke lambung. Beberapa modalitas pengobatan tersedia untuk mencapai tujuan ini. Perawatan
standar emas saat ini adalah miotomi Heller. Prosedur ini telah dilakukan selama lebih dari 100
tahun dan terbukti sangat efektif. Pada tahun 2010, prosedur endoskopi baru (POEM) dijelaskan.
Pembuatan terowongan submukosa secara endoskopi memungkinkan dilakukannya miotomi
dengan transeksi serat sirkular esofagus distal. Menariknya, meskipun tidak ada tindak lanjut
jangka panjang dan uji coba acak, POEM dengan cepat dianut dan menjadi bentuk pengobatan
utama di banyak pusat. Kami prihatin dengan adopsi POEM secara luas, karena teknik ini
menghilangkan LES tanpa prosedur antirefluks apa pun. Sayangnya, hanya sedikit penelitian
yang menilai secara objektif kejadian refluks gastroesofageal setelah POEM. Meta-analisis yang
dilakukan oleh kelompok penelitian kami telah menunjukkan bahwa teknik ini terkait dengan
insiden refluks patologis yang sangat tinggi (diagnosis refluks dengan pemantauan pH diamati
pada 11,1% pasien LHM, dan pada 47,5% pasien POEM). Di pusat kami, misalnya, kami telah
mengoperasi pasien karena refluks parah setelah POEM. Oleh karena itu, sementara kami
menganjurkan kemajuan medis dan prosedur yang kurang invasif untuk pasien kami, kami
percaya bahwa dengan melakukan POEM, dapat terjadi pertukaran antar satu penyakit
(achalasia) dengan yang lain (refluks gastroesofageal). Penelitian lebih lanjut yang menilai
perbaikan gejala jangka panjang dan kejadian refluks gastroesofageal setelah POEM diperlukan
untuk menentukan keamanan dan kemanjuran teknik ini.

10. GAMBARAN LIMA TAHUN

Etiologi esophageal achalasia tidak diketahui, dan pengobatan diarahkan pada paliatif gejala
dengan menghilangkan resistensi aliran keluar pada tingkat persimpangan gastroesofageal. Saat
ini, kami memiliki tiga modalitas pengobatan yang sangat efektif untuk mencapai tujuan ini –
PD, LHM dengan fundoplikasi, dan POEM. Sebagian besar bukti yang ada dalam literatur
berasal dari studi retrospektif, seringkali pusat tunggal. Bahkan dengan beberapa keterbatasan
desain, percobaan Eropa yang membandingkan PD dengan LHM memberikan beberapa
informasi penting seperti hasil keseluruhan yang setara antara kedua teknik setelah 5 tahun,
keunggulan LHM pada individu muda, dan kebutuhan untuk intervensi berulang dengan PD.
Baru-baru ini, teknik baru – POEM – telah diperkenalkan di armamentarium untuk pengobatan
achalasia. Kami dengan cemas menunggu hasil percobaan prospektif dan acak yang
membandingkan POEM dengan PD dan dengan LHM. Kita perlu memiliki data yang dapat
diandalkan di tahun-tahun mendatang, yang akan memungkinkan pengobatan yang disesuaikan
untuk pasien dengan achalasia. Pada saat yang sama, kami berharap bahwa penyakit langka ini
akan terbatas pada dinding pusat tersier dan kuaterner di mana pendekatan multidisiplin
dimungkinkan.
F. SCHLOTTMANN AND M. G. PATTI 16

ISU UTAMA
● Esophageal achalasia adalah gangguan esofagus langka yang ditandai dengan tidak adanya
peristaltik esofagus dan peningkatan tekanan sfingter esofagus bagian bawah.
● Gejala utama achalasia termasuk disfagia, nyeri dada, regurgitasi, dan mulas.
● Pemeriksaan diagnostik achalasia harus mencakup endoskopi untuk menyingkirkan
pseudo-achalasia, barium swallow test untuk menggambarkan pengosongan dan anatomi
esofagus, dan manometri esofagus untuk memastikan diagnosis.
● Pemantauan pH direkomendasikan pada pasien tertentu untuk membedakan antara
penyakit refluks gastroesofageal (refluks nyata) dan achalasia (refluks palsu).
● Injeksi toksin botulinum harus digunakan hanya pada pasien dengan kondisi komorbiditas
parah yang bukan kandidat untuk modalitas pengobatan yang lebih efektif.
● Dilatasi pneumatik (PD) adalah prosedur yang efektif, dan prediktor hasil yang
menguntungkan adalah tekanan LES setelah dilatasi, usia yang lebih tua, dan jenis kelamin
perempuan.
● Miotomi Laparoskopi Heller (LHM) adalah prosedur yang efektif dan aman, dengan hasil
jangka panjang yang sangat baik.
● POEM adalah pengobatan pertama yang sangat efektif, tetapi berhubungan dengan risiko
tinggi refluks gastroesofageal pasca-prosedur.
● POEM tampaknya lebih efektif daripada miotomi Heller laparoskopi untuk achalasia tipe
III, karena memungkinkan miotomi yang lebih panjang pada badan esofagus.
● Esophagectomy harus dilakukan pada pasien yang gagal dalam semua modalitas
pengobatan lainnya.
F. SCHLOTTMANN AND M. G. PATTI 17

REFERESI
Makalah dengan catatan khusus telah disorot sebagai yang menarik (•) atau yang cukup menarik
(••) bagi pembaca.
1. Samo S, Carlson DA, Gregory DL, et al. Incidence and prevalence of Achalasia in Central
Chicago, 2004–2014, Since the widespread use of high-resolution manometry. Clin
Gastroenterol Hepatol. 2017;15 (3):366–373.
2. Kessing BF, Bredenoord AJ, Smout AJ. Erroneous diagnosis of gastroesophageal reflux
disease in achalasia. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011;9(12):1020–1024.
• This reference is important because achalasia symptoms are often erroneously attributed
to gastroesophageal reflux disease.
3. Fisichella PM, Raz D, Palazzo F, et al. Clinical, radiological, and manometric profile in 145
patients with untreated achalasia. World J Surg. 2008;32(9):1974–1979.
4. Martins-Melo FR, Ramos AN Jr, Alencar CH, et al. Prevalence of Chagas disease in Brazil: a
systematic review and meta-analysis. Acta Trop. 2014;130:167–174.
5. O’Neill OM, Johnston BT, Coleman HG. Achalasia: a review of clinical diagnosis,
epidemiology, treatment and outcomes. World J Gastroenterol. 2013 Sep 21;19(35):5806–5812.
6. Szymanski PT, Chacko TK, Rovner AS, et al. Differences in contractile protein content and
isoforms in phasic and tonic smooth muscles. Am J Physiol. 1998;275:C684–692.
7. Goyal RK, Chaudhury A. Physiology of normal esophageal motility. J Clin Gastroenterol.
2008;42(5):610–619.
8. Goyal RK, Chaudhury A. Pathogenesis of achalasia: lessons from mutant mice.
Gastroenterology. 2010;139(4):1086–1090.
9. Robertson CS, Martin BA, Atkinson M. Varicella-zoster virus DNA in the oesophageal
myenteric plexus in Achalasia. Gut. 1993;34 (3):299–302.
10. Verne GN, Sallustio JE, Eaker EY. Anti-myenteric neuronal antibodies in patients with
achalasia A prospective study. Dig Dis Sci. 1997;42(2):307–313.
11. Kallel-Sellami M, Karoui S, Romdhane H, et al. Circulating antimyenteric autoantibodies in
Tunisian patients with idiopathic Achalasia. Dis Esophagus. 2013;26(8):782–787.
12. Pérez-Molina JA, Molina I. Chagas disease. Lancet. )2017;S0140– 6736(17):31612–31614.
13. Herbella FA, Oliveira DR, Del Grande JC. Are idiopathic and Chagasic achalasia two
different diseases? Dig Dis Sci. 2004 Mar;49(3):353–360.
14. Moonka R, Patti MG, Feo CV, et al. Clinical presentation and evaluation of malignant
pseudoachalasia. J Gastrointest Surg. 1999;3 (5):456–461.
15. Katzka DA, Farrugia G, Arora AS. Achalasia secondary to neoplasia: a disease with a
changing differential diagnosis. Dis Esophagus. 2012;25(4):331–336.
F. SCHLOTTMANN AND M. G. PATTI 18

16. Hirano T, Miyauchi E, Inoue A, et al. Two cases of pseudo-achalasia with lung cancer: case
report and short literature review. RespirInvestig. 2016;54(6):494–499.
17. Eckardt VF, Köhne U, Junginger T, et al. Risk factors for diagnostic delay in achalasia. Dig
Dis Sci. 1997;42(3):580–585.
18. Eckardt VF. Clinical presentations and complications of achalasia. Gastrointest Endosc Clin
N Am. 2001;11(2):281–292.
19. Jung DH, Park H. Is gastroesophageal reflux disease and achalasia\coincident or not? J
Neurogastroenterol Motil. 2017;23(1):5–8.
20. Ferguson MK, Little AG. Angina-like chest pain associated with high-amplitude peristaltic
contractions of the esophagus. Surgery. 1988;104(4):713–719.
21. Gockel I, Junginger T. The value of scoring achalasia: a comparison of current systems and
the impact on treatment–the surgeon’s viewpoint. Am Surg. 2007;73(4):327–331.
22. Vaezi MF, Pandolfino JE, Vela MF. ACG clinical guideline: diagnosis and management of
achalasia. Am J Gastroenterol. 2013;108 (8):1238–1249.
23. Howard PJ, Maher L, Pryde A, et al. Five year prospective study of the incidence, clinical
features, and diagnosis of achalasia in Edinburgh. Gut. 1992;33(8):1011–1015.
24. Pandolfino JE, Gawron AJ. Achalasia: a systematic review. JAMA. 2015;313(18):1841–
1852.
25. de Oliveira JM, Birgisson S, Doinoff C, et al. Timed barium swallow: a simple technique for
evaluating esophageal emptying in patients with achalasia. AJR Am J Roentgenol.
1997;169(2):473–479.
26. Gorodner MV, Galvani C, Fisichella PM, et al. Preoperative lower esophageal sphincter
pressure has little influence on the outcome of laparoscopic Heller myotomy for achalasia. Surg
Endosc. 2004;18 (5):774–778.
27. Pandolfino JE, Ghosh SK, Rice J, et al. Classifying esophageal motility by pressure
topography characteristics: a study of 400 patients and 75 controls. Am J Gastroenterol.
2008;103(1):27–37.
28. Kahrilas PJ, Bredenoord AJ, Fox M, et al. The Chicago classification of esophageal motility
disorders, v3.0. Neurogastroenterol Motil. 2015;27(2):160–74.
• This study is important because it describes the Chicago Classification v.3.0, which is
widely used.
29. Salvador R, Voltarel G, Savarino E, et al. The natural history of achalasia: evidence of a
continuum-”The evolutive pattern theory. Dig Liver Dis. 2018;50(4):342–347.
30. Pandolfino JE, Kwiatek MA, Nealis T, et al. Achalasia: a new clinically relevant
classification by high-resolution manometry. Gastroenterology. 2008;135(5):1526–1533.
F. SCHLOTTMANN AND M. G. PATTI 19

31. Salvador R, Costantini M, Zaninotto G, et al. The preoperative manometric pattern predicts
the outcome of surgical treatment for esophageal achalasia. J Gastrointest Surg. 2010;14:1635–
1645.
32. Ou YH, Nie XM, Li LF, et al. High-resolution manometric subtypes as a predictive factor for
the treatment of achalasia: a meta-analysis and systematic review. J Dig Dis. 2016;17(4):222–
235.
33. Kumbhari V, Tieu AH, Onimaru M, et al. Peroral endoscopic myotomy (POEM) vs
laparoscopic Heller myotomy (LHM) for the treatment of type III achalasia in 75 patients: a
multicenter comparative study. Endosc Int Open. 2015;3(3):E195–201.
34. Khashab MA, Messallam AA, Onimaru M, et al. International multicenter experience with
peroral endoscopic myotomy for the treatment of spastic esophageal disorders refractory to
medical therapy (with video). Gastrointest Endosc. 2015;81(5):1170–1177.
35. Patel A, Patel A, Mirza FA, et al. Achalasia symptom response after Heller myotomy
segregated by high-resolution manometry subtypes. J Gastroenterol. 2016;51(2):112–118.
36. Crespin OM, Tatum RP, Xiao K, et al. The relationship between manometric subtype and
outcomes of surgical treatment for patients with achalasia: achalasia: manometric subtypes. Surg
Endosc. 2017;31(12):5066–5075.
37. Andolfi C, Bonavina L, Kavitt RT, et al. Importance of esophageal
manometry and pH monitoring in the evaluation of patients with
refractory gastroesophageal reflux disease: a multicenter study. J Laparoendosc Adv Surg Tech
A. 2016;26(7):548–550.
38. Patti MG, Arcerito M, Tong J, et al. Importance of preoperative and
postoperative pH monitoring in patients with esophageal achalasia. J Gastrointest Surg.
1997;1(6):505–510.
39. Hungness ES, Kahrilas PJ. Endoscopic management of achalasia. In: Fisichella PM, Soper
NJ, Pellegrini CA, et al., eds. Surgical management of benign esophageal disorders. The Chicago
approach.
London: Springer-Verlag; 2014. p. 141–154.
40. Karanicolas PJ, Smith SE, Inculet RI, et al. The cost of laparoscopic myotomy versus
pneumatic dilatation for esophageal achalasia. Surg Endosc. 2007;21(7):1198–1206.
41. Boeckxstaens GE, Annese V, Des Varannes SB, et al. Pneumatic
dilation versus laparoscopic Heller myotomy for idiopathic achalasia. N Engl J Med.
2011;364:1807–1816.
42. Moonen A, Annese V, Belmans A, et al. Long-term results of the
European achalasia trial: a multicentre randomized controlled trial
comparing pneumatic dilation versus laparoscopic Heller myotomy. Gut. 2016;65:732–739.
F. SCHLOTTMANN AND M. G. PATTI 20

•• This study is a valuable contribution that shows that pneumatic dilatation and
laparoscopic Heller myotomy are both effective treatment modalities.
43. Sharp KW, Khaitan L, Scholz S, et al. 100 consecutive minimally invasive Heller
myotomies: lessons learned. Ann Surg. 2002;235 (5):631–638.
44. Borges AA, Lemme EM, LJJr A, et al. Pneumatic dilation versus laparoscopic Heller
myotomy for the treatment of achalasia: variables related to a good response. Dis Esophagus.
2014;27:18–23.
45. Novais PA, Lemme EM. 24-h pH monitoring patterns and clinical response after achalasia
treatment with pneumatic dilation or laparoscopic Heller myotomy. Aliment Pharmacol Ther.
2010;32:1257–1265.
46. Persson J, Johnsson E, Kostic S, et al. Treatment of achalasia with laparoscopic myotomy or
pneumatic dilatation: long-term results
of a prospective, randomized study. World J Surg. 2015;39:713–720.
47. Hamdy E, El Nakeeb A, El Hanfy E, et al. Comparative study between laparoscopic Heller
myotomy versus pneumatic dilatation for treatment of early achalasia: a prospective randomized
study. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2015;25:460–464.
48. Campos GM, Vittinghoff E, Rabl C, et al. Endoscopic and surgical treatments for achalasia: a
systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 2009;249:45–57.
49. Karamanolis G, Sgouros S, Karatzias G, et al. Long-term outcome of pneumatic dilation in
the treatment of achalasia. Am J Gastroenterol. 2005;100:270–274.
50. Patti MG, Feo CV, Arcerito M, et al. Effects of previous treatment on results of laparoscopic
Heller myotomy for achalasia. Dig Dis Sci.
1999;44(11):2270–2276.
51. Smith CD, Stival A, Howell DL, et al. Endoscopic therapy for achalasia before Heller
myotomy results in worse outcomes than Heller myotomy alone. Ann Surg. 2006;243:579–586.
52. Zaninotto G, Annese V, Costantini M, et al. Randomized controlled trial of botulinum toxin
versus laparoscopic Heller myotomy for esophageal achalasia. Ann Surg. 2004;239:364–370.
53. Vaezi MF. The American College of gastroenterology’s new guidelines on achalasia: what
clinicians need to know. Curr Gastroenterol. 2013;15(12):358.
54. Inoue H, Minami H, Kobayashi Y, et al. Peroral endoscopic myotomy (POEM) for
esophageal achalasia. Endoscopy. 2010;42(4):265–271.
55. Swanstrom LL, Kurian A, Dunst CM, et al. Long-term outcomes of an endoscopic myotomy
for achalasia: the POEM procedure. Ann Surg. 2012;256(4):659–667.
56. Von Renteln D, Fuchs KH, Fockens P, et al. Peroral endoscopic myotomy for the treatment
of achalasia: an international prospective multicenter study. Gastroenterology. 2013;145(2):309–
311.
F. SCHLOTTMANN AND M. G. PATTI 21

57. Familiari P, Gigante G, Marchese M, et al. Peroral endoscopic myotomy for esophageal
achalasia: outcomes of the first 100 patients with short-term follow-up. Ann Surg.
2016;263(1):82–87.
58. Werner YB, Costamagna G, Swanström LL, et al. Clinical response to peroral endoscopic
myotomy in patients with idiopathic achalasia at a minimum follow-up of 2 years. Gut.
2016;65(6):899–906.
•• This study is very important because of the longer length of follow-up and because it
summarized the results of some of the most experienced centers in the world with POEM.
59. Kumbhari V, Familiari P, Bjerregaard NC, et al. Gastroesophageal reflux after peroral
endoscopic myotomy: a multicenter case-control study. Endoscopy. 2017;49(7):634–642.
60. Heller E. Extramukose cardioplastik beim chronischen kardiospasmus mit dilatation des
oesophagus. Mitt Grenzgeb Med Chir. 1914;27:141–149.
61. Zaaijer JH. Cardiospasm in the aged. Ann Surg. 1923;77:615–617.
62. Shimi S, Nathanson LK, Cuschieri A. Laparoscopic cardiomyotomy for achalasia. J R Coll
Surg Edinb. 1991;36(3):152–154.Gastroenterology. 2008;135(5):1526–1533.
63. Pellegrini C, Wetter LA, Patti M, et al. Thoracoscopic esophagomyotomy. Initial experience
with a new approach for the treatment of achalasia. Ann Surg. 1992;216(3):291–296.
64. Patti MG, Pellegrini CA, Horgan S, et al. Minimally invasive surgery
for achalasia: an 8-year experience with 168 patients. Ann Surg. 1999;230(4):587–593.
65. Richards WO, Torquati A, Holzman MD, et al. Heller myotomy versus Heller myotomy with
Dor fundoplication for achalasia: a prospective randomized double-blind clinical trial. Ann Sug.
2004;240(3):405–412.
66. Rawlings A, Soper NJ, Oelschlager B, et al. Laparoscopic Dor versus Toupet fundoplication
following Heller myotomy for achalasia: results of a multicenter, prospective, randomized-
controlled trial. Surg Endosc. 2012;26(1):18–26.
67. Rebecchi F, Giaccone C, Farinella E, et al. Randomized controlled trial of laparoscopic
Heller myotomy plus Dor fundoplication versus Nissen fundoplication for achalasia: long-term
results. Ann Surg. 2008;248(6):1023–1030.
68. Zaninotto G, Costantini M, Rizzetto C, et al. Four hundred laparoscopic myotomies for
esophageal achalasia: a single centre experience. Ann Surg. 2008;248(6):986–993.
69. Perrone JM, FrisellaMM, Desai KM, et al. Results of laparoscopic Heller-Toupet operation
for achalasia. Surg Endosc. 2004;18(11):1565–1571.
70. Schlottmann F, Andolfi C, Kavitt RT, et al. Multidisciplinary approach to esophageal
achalasia: a single center experience. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2017;27(4):358–362.
71. Schlottmann F, DJ L, Fine J, et al. Laparoscopic Heller myotomy versus Peroral Endoscopic
Myotomy (POEM) for achalasia: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg.
2018;267(3):451–460.
F. SCHLOTTMANN AND M. G. PATTI 22

•• This study is very important because as we still lack a randomized controlled trial, this
study offers the highest level of evidence comparing both techniques.
72. Zhang W, Linghu EQ. Peroral endoscopic myotomy for type III achalasia of Chicago
classification: outcomes with a minimum follow-up of 24 months. J Gastrointest Surg.
2017;21(5):785–791.
73. Caldaro T, Familiari P, Romeo EF, et al. Treatment of esophageal achalasia in children:
today and tomorrow. J Pediatr Surg. 2015;50 (5):726–730.
74. Nabi Z, Ramchandani M, Reddy DN, et al. Per oral endoscopic myotomy in children with
achalasia cardia. J Neurogastroenterol Motil. 2016;22(4):613–619.
75. Devaney EJ, Lannettoni MD, Orringer MB, et al. Esophagectomy for achalasia: patient
selection and clinical experience. Ann Thorac Surg. 2001;72(3):854–858.
76. Aiolfi A, Asti E, Bonitta G, et al. Esophagectomy for end-stage achalasia: systematic review
and meta-analysis. World J Surg. 2018;42(5):1469–1476.
77. Zhang X, Modayil RJ, Friedel D, et al. Per-oral endoscopic myotomy in patients with or
without prior Heller myotomy: comparing longterm outcomes in a large U.S. single-center
cohort (with videos). Gastrointest Endosc. 2018;87(4):972–985.
78. Tyberg A, Sharaiha RZ, Familiari P, et al. Peroral endoscopic myotomy as salvation
technique post-Heller: international experience. Dig Endosc. 2018;30(1):52–56.
79. van Hoeij FB, Ponds FA, Werner Y, et al. Management of recurrent symptoms after per-oral
endoscopic myotomy in achalasia. Gastrointest Endosc. 2018;87(1):95–101.