PROSES KEPERAWATAN JIWA

Ns. Fajar R., M.Kep., Sp.Kep.J

 ALUR DALAM PROSES KEPERAWATAN

Perencanaan
Menemukan - Menyusun
Pengkajian Masalah intervensi Tindakan Evaluasi
Keperawatan - Membuat SPTK

Pra Interaksi:
-Membuat LP
-Persiapan diri
perawat
-Self awareness
 PRA INTERAKSI
• Membuat LP gangguan (Halusinasi, RPK, Isos,
HDR, DPD); risiko (ansietas, GCT, HDRS,
kehilangan berduka), sehat
• Persiapan diri
• Self awareness
 PENGKAJIAN
• Format pengkajian di Buku Prof Budi → Buku
MPKP
• Format dari RSJ Lawang
 MENEMUKAN MASALAH
KEPERAWATAN
Menemukan masalah-masalah dari hasil
pengkajian

Analisa Data

Daftar diagnosa keperawatan

Pohon masalah

Prioritas diagnosa
 PERENCANAAN
• Intervensi → di RSJ masih menggunakan TUM
dan TUK
• SPTK → dibuat setiap sebelum berinteraksi
dengan klien
• Sekarang menggunakan buku 3S
 TINDAKAN → INTERAKSI
• Pelaksanaan SPTK → dengan SP
• Ikuti tahapan dalam SPTK yang sudah disusun
 EVALUASI
• Evaluasi formatif
• Evaluasi sumatif

• Keputusan untuk lanjut

intervensi/ulang/modifikasi

• Buat SPTK baru sesuai hasil evaluasi

PENGKAJIAN
 PENGKAJIAN
-Wawancara: pada klien (auto/allo-anamnesa),
keluarga, tenaga kesehatan
-Observasi
-Pemeriksaan Fisik
-Hasil pengukuran
Asal Data:
-Primer: sumber data
-Sekunder: rekam medis, dll
Data:
-Subjektif
-Objektif
 Identitas klien
• Nama,
• Usia dalam tahun,
• alamat
• Jenis kelamin
• Pendidikan
• Agama
• Pekerjaan
• Status
• Nomor rekam medik
• diagnosa medis
• dll

Hasil Wawancara dg klien → utk melihat kesesuaian

data dg data sekunder lainnya
 Alasan masuk
1. Alasan masuk saat MRS
2. Alasan masuk (keluhan utama) saat pengkajian

→ Data Primer (dari pasien), Data Sekunder (dari petugas,

status, dll), KU saat pengkajian

Tanyakan pada klien/keluarga/pihak yang berkaitan dan

tuliskan hasilnya, apa yang menyebabkan klien datang
kerumah sakit ?
Apa yang sudah dilakukan oleh klien/keluarga sebelumnya
atau dirumah mengatasi masalah ini dan bagaimana
hasilnya ?

Hasil Wawancara/observasi dg klien/keluarga

 FAKTOR PRESIPITASI
• Tanyakan riwayat timbulnya gejala gangguan jiwa
saat ini (onset/pencetus)
• Tanyakan tanda gejala saat itu (sign-symptom)
• tanyakan penyebab munculnya gejala tersebut
• apa saja yang sudah dilakukan oleh
keluarga/pasien mengatasi masalah ini
(upaya/action)
• bagaimana hasilnya ? (result)

Hasil Wawancara dg klien/keluarga

 FAKTOR PREDISPOSISI
• Gangguan jiwa sebelumnya? → kapan, keluhan/tanda gejalanya apa
• Pengobatan sebelumnya? Apa saja, bagaimana hasilnya, dimana saja,
bila berhenti kapan
• Riwayat trauma → aniaya fisik, aniaya seksual, penolakan, KDRT,
tindakan kriminal? → kapan dan sebagai apa? Pelaku/korban/saksi?
• Pernah melakukan upaya/percobaan bunuh diri? jelaskan
• Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (kematian,
kegagalan, dll)
• Riwayat pekerjaan, pendidikan
• Pernah mengalami penyakit fisik? Gangguan tumbang, trauma kepala,
dll
• Riwayat penggunaan NAPZA? Jelaskan
• Upaya yang telah dilakukan terkait kondisi diatas & hasilnya
Hasil Wawancara dg klien/keluarga
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Apa ada anggota keluarga yang gangguan jiwa?

→ hubungannya? Gejala? Pengobatan?

Hasil Wawancara dg klien/keluarga

 PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
• Genogram ???→ minimal 3 generasi, boleh lebih → jelaskan
pola komunikasi, pengambil keputusan, pola asuh dll
• Konsep diri: citra tubuh, identitas, peran, ideal diri, harga diri
• Hubungan sosial (di RS, di rumah): orang yg berarti, peran
dlm masyarakat/kelompok/hubungan sosial, hambatan dlm
berhubungan
• Spiritual:
1.agama, keyakinan, kegiatan ibadah;
2.pandangan, keyakinan (terkait gangguan jiwa)

Hasil wawancara
 PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan umum
• Kesadaran
• TTV
• BB/TB
• Keluhan fisik
• Pemeriksaan fokus

Hasil Pemeriksaan, bukan wawancara

 Status mental
1. Penampilan
2. Pembicaraan
3. Aktivitas motorik/Psikomotor
4. Afek dan emosi
5. Interaksi selama wawancara
6. Persepsi sensorik
7. Proses pikir (arus pikir, bentuk pikir, isi pikir)
8. Kesadaran
9. Orientasi
10. Memori
11. Tingkat konsentrasi & berhitung
12. Kemampuan penilaian
13. Daya tilik diri
 1. Status mental: penampilan

• Tidak rapi
• Penggunaan pakaian tidak sesuai, ex: pakaian
dalam dipakai di luar
• Cara berpakaian tidak seperti biasanya, ex:
penggunaan tdk tepat waktu

Hasil observasi, bukan wawancara

 2. Status mental: pembicaraan

• Cepat
• Keras
• Gagap
• Apatis
• Lambat
• Membisu
• Tdk mampu memulai pembicaraan

Hasil observasi, bukan wawancara

 3. Status mental: aktivitas
motorik/psikomotor
Peningkatan:
Kelambatan: • Hiperkinesia (gerakan berlebih)
• Hipokinesia/ • Negativism (melakukan aktivitas berlawanan dr perintah)
hipoaktivitas • Gagap
• Katalepsi: kaku • Reaksi konversi (melakukan perilaku sbg simbol konflik emosional)
• Stereotipi (gerakan salah satu anggota badan yg berulang)
• Sub stupor
• Tremor
katatonik:
• Gaduh gelisah Katatonik (gerakan motorik meningkat, tak bertujuan)
reaksi thd
• Verbigerasi (berkali-kali mengucapkan kata yang sama)
lingkungan • Mannarisme (teatrikal)
kurang → • Berjalan kaku/Rigid (gerakan kaku, terputus)
gerakan & • Katapleksi (tonus otot menghilang, kadang diikuti penurunan kesadaran)
aktivitas • Kompulsif (kegiatan berulang), sebutkan ....
lambat • Tik (gerakan otot kecil tak terkontrol)
• Fleksibilitas • Ekhopraxia (meniru gerakan org scr langsung)
serea: meniru • Command automatism (menuruti perintah scr otomatis tanpa berfikir)
• Grimace (gerakan otot muka berubah tak terkontrol & berulang)
• Otomatisma (berbuat sesuatu scr otomatis)
4. Status mental: afek & emosi
Afek:
• Adekuat Emosi:
• Tumpul • Merasa kesepian
• Dangkal/datar • Apatis
• Inadekuat • Marah
• Anhedonia: tdk bahagia
• Labil walau dl saat
• Ambivalensi: melakukannya sangat
perasaan yg terjadi bahagia
scr bersamaan • Eforia
• Depresi/sedih
• Cemas
 5. Status mental: interaksi selama
wawancara
• Bermusuhan
• Tidak kooperatif
• Mudah tersinggung
• Kontak mata kurang
• Defensif (selalu mempertahankan kebenaran
diri)
• curiga

Hasil observasi, bukan wawancara

 6. Status mental: persepsi sensorik
Halusinasi: Ilusi
• Pendengaran
Depersonalisasi (perasaan aneh
• Penglihatan tdh diri, org/lingkungan, diri spt
tdk biasa, tubuhnya bukan
• Perabaan miliknya lagi)
• Pengecapan
• Penciuman Derealisasi (perasaan aneh thd
lingkungan, tdk sesuai
kenyataan, spt mimpi)

Hasil wawancara
 7. Status mental: proses pikir
Arus pikir & bentuk pikir: Isi pikir:
• Koheren • Obsesif
• Inkoheren
• Ekstasi (isi pikiran tdk dpt diceritakan dg
• Sirkumstansial (pikiran berputar-putar, tp sampai pd kegembiraan yg luar biasa)
tujuan)
• Neologisme (membentuk simbol.kata yg tdk
• Fantasi (pikiran ttg kejadian yg diinginkan)
dimengerti) • Alienasi (merasa diri berbeda/aneh)
• Tangensial (berbelit tdk sampai tujuan) • Pikiran bunuh diri
• Logorea (bicara bertubi-tubi, bs koheren/inkoheren) • Preokupasi (isi pikiran terpaku pd 1 ide)
• Kehilangan asosiasi/asosiasi longgar (tdk fokus, tdk
• Pikiran isolasi sosial
nyambung antar kalimat)
• Bicara lambat • Ide yang terkait
• Flight of idea • Pikiran rendah diri
• Bicara cepat • Pesimisme
• Irrelevansi=inkoheren • Pikiran magis
• Main kata-kata (membuat sajak/puisi) • Pikiran curiga
• Blocking
• Fobia, sebutkan ...
• Pengulangan/perseverasi (pengulangan tema scr
berlebihan) • Waham: agama, somatik/hipokondria,kebesaran,
• Afasia (susah mengerti bicara org lain & susah bicara) kejar/curiga, nihilistik, sisip pikir (pikiran org
• Asosiasi bunyi (mengucapkan perkataan yg punya
disisipkan ke dirinya), siar pikir(ide diketahui org),
persamaan bunyi) kontrol pikir (pikiran dikontrol org)
 8. Status mental: kesadaran
• Menurun:
- Apatis (mulai mengantuk, cuek thd lingkungan)
- Somnolensia (mengantuk & tdk ada perhatian sama sekali)
- Bingung/delirium/sedasi (kacau, merasa melayang, antara sadar &
tdk)
- Sopor (hanya berespon thd rangsang yg kuat)
- Subkoma (tdk ada reaksi, tjd ggn motorik: kaku, gerakan berulang,
tdk mengerti yg tjd d lingk)
- Koma (tidur yg sangat dalam)
• Meninggi (respon meninggi: suara nyaring, warna lebih terang)
• Hipnosa (kesadaran menurun yg sengaja dibuat)
• Disosiasi (kesadaran menyempit, timbul amnesia sesudahnya)
• Gangguan perhatian
 9. Status mental: orientasi
• Waktu
• Tempat
• Orang
 10. Status mental: memori
• Gangguan daya ingat jangka panjang (> 1 bulan)
• Gangguan daya ingat jangka pendek (1 hari-1 bulan)
• Gangguan daya ingat saat ini (< 24 jam)
• Amnesia (tdk ingat sebagian/keseluruhan)
• Paramnesia (ingatan yg keliru)
• Konfabulasi (ingatan yg keliru, kmdn memasukkan cerita
tdk benar utk menutupi ggn ingatannya)
• Dejavu (merasa spt pernah mengalami, sebenarnya tdk)
• Jamaisu (merasa tdk pernah mengalami, sebenarnya
pernah)
• Fause reconnaissance (merasa pasti benar, padahal tdk)
• Hiperamnesia (me-recall kembali sesuatu scr berlebihan)
11. Status mental: tingkat konsentrasi
& berhitung
• Mudah beralih
• Tidak mampu berkonsentrasi
• Tidak mampu berhitung sederhana
 12. Status mental: kemampuan
penilaian
• Gangguan ringan
• Gangguan bermakna
 13. Status mental: daya tilik diri
• Mengingkari penyakit yang diderita
• Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
 KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
• Makan
• BAB/BAK
• Mandi
• Berpakaian/berhias
• Istirahat & tidur
• Penggunaan obat
• Pemeliharaan kesehatan: perawatan lanjutan, sistem
pendukung (keluarga, terapis, teman sejawat, kelompok
sosial)
• Aktivitas dalam rumah: mempersiapkan makanan, menjaga
kebersihan rumah, mencuci pakaian, pengaturan keuangan
• Aktivitas di luar rumah: belanja, transportasi
 MEKANISME KOPING
Adaptif: Maladaptif:
• Bicara dengan orang
• Minum alkohol
lain
• Mampu • Reaksi
menyelesaikan lambat/berlebihan
masalah • Bekerja berlebihan
• Teknik relaksasi
• Menghindar
• Aktifitas konstruktif
• Mencederai
• Olah raga
• dll • dll
 MASALAH PSIKOSOSIAL &
LINGKUNGAN
• Masalah dengan dukungan kelompok
• Masalah berhubungan dengan lingkungan
• Masalah dengan pendidikan
• Masalah dengan pekerjaan
• Masalah dengan perumahan
• Masalah dengan ekonomi
• Masalah dengan pelayanan kesehatan
• Masalah lain ....
PENGETAHUAN KURANG TENTANG
• Penyakit/gangguan jiwa
• Sistem pendukung
• Faktor presipitasi
• Mekanisme koping
• Penyakit fisik
• Obat-obatan
• Dll....
 ASPEK MEDIS
• Diagnosa medis: ..... Kode2 → cari tau lebih
lanjut
• Terapi: ...tulis dg lengkap → cari tahu untuk
apa,efek samping dll
DIAGNOSA
 Menyusun Diagnosis
1. Tulis semua diagnosa yg ditemukan
dari tiap poin pengkajian
- Defisit perawatan diri
- Risiko perilaku kekerasan
- Halusinasi
- Isolasi sosial
- Harga diri rendah
- Koping individu tidak efektif
- dst

2. Buat pohon masalah

Mengacu pada buku 3S
 Menyusun Diagnosis
3. Buat analisa masalah keperawatan
Data Etiologi Diagnosis
Ds:

DO:

DS:

DO:

dst
 Menyusun Diagnosa

4. Susun daftar prioritas

1. Core problem/Aktual
2. Effect
3. Causa
 INTERVENSI &
IMPLEMENTASI
Menyusun Intervensi-Implementasi

- Di RS pake TUM, TUK

- Sekarang pakai buku 3S

- Buat SPTK saat akan bertemu klien

- Setelah interaksi, langsung

didokumentasikan
 Menulis Dokumentasi

Hari, tgl, Implementasi Evaluasi Tanda tangan

Jam
Data: S:
-Tanda gejala: ................ . ....., ........., .......,
-Kemampuan: ...............
O:
Diagnosis: ........, ......., .......,
...............
A:
Tindakan: .........
- ......................
- ...................... P:
- ...................... Pasien:
......
RTL: (perawat) Perawat:
.......
 Menulis Dokumentasi
Hari, tgl, Implementasi Evaluasi Tanda tangan
Jam
Data: S:
1. - Tanda gejala: ................ 1. ....., ........., .......,
- Kemampuan: ............... 2. ......., ............, ....
2. - Tanda gejala: ................
- Kemampuan: ............... O:
1. ........, ......., .......,
Diagnosis: 2. ........, ......., .......,
1. ...............
2. ............... A:
1. .........
Tindakan: 2. .........
1. - ......................
- ...................... P:
- ...................... Pasien:
2. - ....................... 1. ......
- ...................... 2. .......
- ...................... Perawat:
1. .......
2. ........