Petunjuk Pelaksanaan Kegiatan Fasilitasi Ormas Pesantren Edit.1 Sept

PETUNJUK PELAKSANAAN
FASILITASI ORGANISASI KEMASYARAKATAN DALAM PEMBERDAYAAN

MASYARAKAT PESANTREN UNTUK PENANGGULANGAN
TUBERKULOSIS
1
DAFTAR ISI
Kata Pengantar
Bab I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Sasaran
D. Ruang Lingkup
E. Kebijakan Operasional
F. Prinsip Dasar Pelaksanaan Kegiatan
G. Alokasi Dana dan Cakupan Sasaran
Bab II Persiapan Kegiatan Fasilitasi Organisasi Kemasyarakatan dalam Pemberdayaan
Masyarakat Pesantren
A. Pembentukan Tim Persiapan dan Pengawas Direktorat Promosi Kesehatan dan
Pemberdayaan Masyarakat
B. Pembentukan Tim Pelaksana Organisasi Kemasyarakatan
C. Mekanisme Pencairan Anggaran Kegiatan
D. Panduan Penyusunan Dokumen Pendukung Perencanaan
Bab III Pelaksanaan Kegiatan Fasilitasi Organisasi Kemasyarakatan dalam Pemberdayaan
Masyarakat Pesantren untuk Penanggulangan Tuberkulosis dan Masalah Kesehatan
Lainnya
A. Tujuan
B. Sasaran
C. Tahapan Pelaksanaan Kegiatan
D. Ukuran Keberhasilan
Bab IV Pertanggungjawaban Keuangan (Pelaksanaan Anggaran)
A. Bentuk Pertanggungjawaban Pertemuan (Koordinasi) yang dilaksanakan dalam
bentuk Daring
B. Bentuk Pertanggungjawaban Pertemuan (Koordinasi) yang dilaksanakan secara
langsung
C. Bentuk Pertanggungjawaban Peningkatan Kapasitas
D. Bentuk Pertanggungjawaban Stimulan Motivasi
Bab V Pemantauan dan Evaluasi
Bab VI Penutup
Lampiran :
 Kader sebagai Agent of change dalam Penanggulangan Tuberkulosis di Pesantren
 Instrumen Penilaian PHBS
 Instrumen Pra dan Post Test Peningkatan Kapasitas
 Bentuk Pertanggungjawaban Keuangan
 Kab./Kota sasaran Tuberkulosis
2
KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT atas terbitnya buku Petunjuk Pelaksanaan
Fasilitasi Organisasi Kemasyarakatan dalam Pemberdayaan Masyarakat Pesantren. Buku ini
merupakan panduan bagi Organisasi Kemasyarakatan (Ormas) yang telah melakukan
Memorandum of Understanding (MoU) dengan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
serta memiliki jejaring ke pesantren. Dalam buku ini dijelaskan mengenai tata cara pelaksanaan
pemberdayaan masyarakat pesantren, mulai dari persiapan hingga implementasi, dijelaskan
secara rinci tahap-tahapnya.
Harapan kami, adanya kerjasama dengan Ormas ini akan lebih mempercepat terbentuknya
tatanan sehat sebagai hasil nyata dari Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas). Akhir kata,
selamat bekerja, semoga apa yang kita harapkan bersama dapat tercapai dengan ridhoNya.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Jakarta, 10 Maret 2021
Direktur Promosi Kesehatan

dan Pemberdayaan Masyarakat
dr. Imran Agus Nurali, Sp.OK
3
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Penyakit Tuberkulosis (TBC) di Indonesia masih menjadi salah satu masalah kesehatan
serius yang harus ditanggulangi baik oleh pemerintah maupun oleh masyarakat sampai
saat ini. Berdasarkan Global TB Report 2020, Indonesia berada dalam daftar 30 negara
dengan beban Tuberkulosis tertinggi di dunia dan menduduki peringkat kedua di dunia.
Selama 4 tahun terakhir terjadi peningkatan angka kejadian Tuberkulosis sebanyak 69%.
Insidensi Tuberkulosis di Indonesia pada tahun 2019 adalah 312 per 100.000 penduduk
atau diperkirakan sekitar 845.000 penduduk menderita Tuberkulosis pada tahun 2019.
Laporan WHO juga memperkirakan angka kematian Tuberkulosis di Indonesia yaitu sekitar
35 per 100.000 penduduk atau terdapat sekitar 93.000 orang meninggal akibat
Tuberkulosis pada tahun 2018 atau sekitar 11 orang meninggal setiap jam karena
Tuberkulosis. Hal ini merupakan salah satu tantangan terbesar yang dihadapi Indonesia dan
memerlukan perhatian dari semua pihak, karena memberikan beban morbiditas dan
mortalitas yang tinggi. Masih tingginya angka TBC di Indonesia disebabkan karena masih
rendahnya kesadaran masyarakat untuk berperilaku pencegahan penularannya dengan
menerapkan etika batuk, menjaga kesehatan lingkungan serta kesadaran untuk berobat
sampai sembuh.
Pemerintah memiliki target pengurangan pada tahun 2030 menuju ke bebas Tuberkulosis,
untuk itu Presiden Joko Widodo memberikan arahan sebagai berikut:
- pelacakan agresif untuk menemukan penderita Tuberkulosis yang dapat dilakukan
bersamaan dengan COVID-19.
- layanan diagnostic maupun pengobatan Tuberkulosis harus tetap berlangsung diobati
sampai sembuh.
- upaya preventif dan promotif untuk mengatasi Tuberkulosis.
4
Melihat hal ini, upaya preventif dan promotif merupakan upaya yang efektif dalam
penanggulangan Tuberkulosis. Penanggulangan Tuberkulosis sesuai dengan Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 67 tahun 2016 tentang Penanggulangan
Tuberkulosis, diselenggarakan melalui kegiatan Promosi Kesehatan. Selain itu juga
dilakukan kegiatan Surveilans Tuberkulosis, Pengendalian faktor risiko, Penemuan dan
penanganan kasus Tuberkulosis, Pemberian kekebalan, dan Pemberian obat pencegahan.
Promosi Kesehatan dalam penanggulangan Tuberkulosis ditujukan untuk :

- Meningkatkan komitmen para pengambil kebijakan yang dilakukan melalui kegiatan
advokasi kepada pengambil kebijakan baik di tingkat pusat maupun di tingkat daerah.
- Meningkatkan kemitraan dengan lintas program dan lintas sektor terkait dengan
layanan keterpaduan pemerintah dan swasta.
- Pemberdayaan masyarakat yang dilakukan melalui kegiatan menginformasikan,
mempengaruhi dan membantu masyarakat agar berperan aktif dalam mencegah
penularan Tuberkulosis, meningkatkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) serta
menghilangkan diskriminasi terhadap pasien Tuberkulosis.
Upaya penanggulangan Tuberkulosis harus merupakan gerakan yang melibatkan seluruh

unsur masyarakat seperti pemerintah, dunia usaha, organisasi kemasyarakatan (Ormas)
serta kelompok-kelompok masyarakat. Hal ini sejalan dengan tujuan Gerakan Masyarakat
Hidup Sehat untuk menurunkan beban penyakit menular dan penyakit tidak menular.
Peran serta Ormas diperlukan dikarenakan memiliki akar rumput dan akses dengan
masyarakat langsung. Ormas mempunyai kapasitas untuk menggerakkan peran aktif
masyarakat dalam meningkatkan derajat kesehatannya.
Pesantren merupakan tatanan/lembaga pendidikan Islam tertua di Indonesia. Jumlah

pesantren yang mencapai 27.222 pesantren dan jumlah santri sebanyak 4.174.146 orang
(Pangkalan Data Pondok Pesantren, Kementerian Agama, 2020), merupakan tempat
5
berisiko terjadinya penularan Tuberkulosis, dikarenakan tempat berkumpul banyak santri
dan melakukan berbagai aktivitas secara bersama-sama.
Peran pesantren dalam penanggulangan Tuberkulosis melalui upaya pemberdayaan

masyarakat pesantren dilaksanakan dengan membudayakan Perilaku Hidup Bersih dan
Sehat (PHBS). PHBS adalah sekumpulan perilaku yang dipraktikkan atas dasar kesadaran
sebagai hasil pembelajaran yang menjadikan masyarakat pesantren dapat menolong
dirinya sendiri berperan aktif dalam mewujudkan kesehatan masyarakat pesantren.
B. Tujuan
Memberikan acuan bagi Organisasi Kemasyarakatan dalam melaksanakan fasilitasi kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat Pesantren dalam Upaya Peningkatan PHBS untuk
Penanggulangan Tuberkulosis.
C. Sasaran
Sasaran dari petunjuk pelaksanaan kegiatan Pemberdayaan Masyarakat Pesantren dalam
Upaya Peningkatan PHBS untuk Penanggulangan Tuberkulosis adalah :
1) Pengurus Besar Nahdlatul Ulama (PBNU)
2) Pimpinan Pusat Muhammadiyah (PP. Muhammadiyah)
3) Pimpinan Pusat Fatayat Nahdlatul Ulama (PP. Fatayat NU)
4) Pimpinan Pusat Muslimat Nahdlatul Ulama (PP. Muslimat NU)
5) Pimpinan Pusat Persatuan Islam (PP. PERSIS)
6) Yayasan Jaringan Pesantren Nusantara (JANNUR)
D. Ruang Lingkup
Ruang lingkup kegiatan Pemberdayaan Masyarakat Pesantren dalam Upaya Peningkatan
PHBS untuk Penanggulangan Tuberkulosis, sebagai berikut:
1) Peningkatan Kapasitas Kader Kesehatan di Pesantren
2) Implementasi
6
 Penyelenggaraan Pemberdayaan Masyarakat Pesantren
a) Analisis Situasi
b) Pengorganisasian
c) Perencanaan
d) Mendorong Kebijakan Berwawasan Kesehatan
e) Menggalang Peran Mitra Potensial
f) Peningkatan Literasi Kesehatan Masyarakat Pesantren
 Substitusi Motivasi
a) Peningkatan kesehatan individu
b) Peningkatan Kesehatan Lingkungan
c) Peningkatan Gizi Masyarakat Pesantren
E. Kebijakan Operasional
1) Petunjuk Pelaksanaan Kegiatan Pemberdayaan Masyarakat Pesantren dalam Upaya
Peningkatan PHBS untuk Penanggulangan Tuberkulosis berisi petujuk pelaksanaan
kegiatan yang diselenggarakan oleh organisasi kemasyarakatan dengan memanfaatkan
dana DIPA Direktorat Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat Tahun 2021.
2) Menggunakan metode pelaksanaan Swakelola Tipe 3 mengacu kepada Peraturan
Presiden Nomor 12 tahun 2021 tentang Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 16
tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah, Peraturan Lembaga Kebijakan
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Nomor 8 Tahun 2018 tentang Pedoman Swakelola.
3) Pemilihan Organisasi Kemasyarakat adalah Organisasi Kemasyarakatan yang telah
bekerjasama dengan Kementerian Kesehatan dan memiliki akar rumput berbasis
Pesantren hal ini sejalan dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 84 tahun 2015
tentang Pedoman Pengembangan Peran Serta Organisasi Kemasyarakatan Bidang
Kesehatan.
4) Lokasi sasaran pelaksanaan kegiatan adalah pesantren yang berada di 334 Kab./Kota
lokus Tuberkulosis dengan jenis Pendidikan Madrasah atau Satuan Pendidikan yang
terintegrasi dengan Pesantren.
7
5) Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) bertanggungjawab terhadap penetapan Organisasi
Kemasyarakatan termasuk sasaran, tujuan, dan besaran anggaran Swakelola yang
dilaksanakan oleh Organisasi Kemasyarakatan.
6) Direktorat Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat akan membentuk Tim
Persiapan dan Tim Pengawas.
7) Organisasi Kemasyarakatan akan membentuk Tim Pelaksana.
8) Pertanggungjawaban keuangan mengacu kepada pelaksanaan Anggaran Pendapatan
dan Belanja Negara (APBN), Peraturan Pemerintah Nomor 50 tahun 2018 tentang
perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 45 tahun 2013 tentang Tata Cara
Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara.
F. Prinsip Dasar Pelaksanaan Kegiatan

1) Mengacu kepada:
- Keputusan Menteri Kesehatan No. 74 Tahun 2015 tentang Upaya Peningkatan
Kesehatan dan Pencegahan Penyakit.
- Keputusan Menteri Kesehatan No. HK.01.07/Menkes/2322/2020 tentang Panduan
Pemberdayaan Masyarakat Pesantren dalam Pencegahan dan Pengendalian COVID-
19 di Pesantren.
- Peraturan Menteri Kesehatan No. 67 tahun 2016 tentang Penanggulangan
Tuberkulosis.
2) Pemberdayaan Masyarakat Pesantren dilaksanakan dalam rangka meningkatkan
kemandirian masyarakat pesantren dalam upaya Penanggulangan Tuberkulosis dan
permasalahan kesehatan lainnya yang dilaksanakan dengan cara fasilitasi proses
pemecahan masalah melalui pendekatan edukatif dan partisipatif serta memperhatikan
kebutuhan potensial dan sosial budaya setempat.
3) Strategi Pemberdayaan Masyarakat Pesantren adalah Advokasi, Kemitraan dan
Pemberdayaan Masyarakat yang dilakukan melalui kegiatan :
a) Menerbitkan kebijakan berwawasan kesehatan
b) Melakukan analisis situasi pesantren
8
c) Melakukan pengorganisasian di pesantren
d) Menggalang kemitraan untuk optimalisasi kegiatan
e) Meningkatkan literasi kesehatan dengan:
- Meningkatkan kapasitas kader di pesantren
- Mengembangkan media Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE)
- Melaksanakan KIE
- Meningkatkan peran santri dalam upaya Penanggulangan Tuberkulosis dan
permasalahan kesehatan lainnya
f) Meningkatkan kualitas kesehatan lingkungan pesantren
g) Pelaporan dan Penilaian
G. Alokasi Dana dan Cakupan Sasaran

Kegiatan ini dibiayai dengan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN) melalui
DIPA Direktorat Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat Tahun 2021 dengan
cakupan sasaran 114 K/K di 570 Pesantren, dengan rincian sebagai berikut:
1) PBNU
Anggaran Rp. 2.716.840.000,-
Cakupan Sasaran 28 K/K (140 Pesantren)
2) PP. Muhammadiyah
Anggaran Rp. 2.231.690.000,-
3) PP. Fatayat NU
Anggaran Rp. 2.231.690.000,-
4) PP. Muslimat NU
Anggaran Rp. 1.746.540.000,-
5) PP. PERSIS
Anggaran Rp. 1.067.330.000,-
9
6) JANNUR
Anggaran Rp. 1.067.330.000,-
10
BAB II
PERSIAPAN KEGIATAN FASILITASI ORGANISASI KEMASYARAKATAN DALAM PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT PESANTREN
A. Pembentukan Tim Persiapan dan Tim Pengawas Direktorat Promosi Kesehatan dan
Pemberdayaan Masyarakat
Direktorat Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat membentuk Tim Persiapan
dan Tim Pengawas untuk setiap Organisasi Kemasyarakatan. Adapun Tugas dari Tim
Persiapan dan Tim Pengawas sebagai berikut :
Tim Persiapan :
1. Menyusun rencana kerja, jadwal pelaksanaan dan Rencana Anggaran Biaya (RAB) sebagai
dasar pelaksanaan kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat pesantren yang akan
dilaksanakan oleh Organisasi Kemasyarakatan
2. Menyusun persiapan teknis dan penyiapan metode pelaksanaan kegiatan
3. Memberikan arahan terkait dengan kebijakan, strategi, sasaran kinerja dan teknis
pelaksanaan kegiatan
4. Mereviu Proposal, Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) dan Rencana Anggaran Biaya (RAB)
yang dibuat oleh Organisasi Kemasyarakatan
5. Mendampingi organisasi kemasyarakatan dalam penyelenggaraan kegiatan
6. Mereviu laporan pelaksanaan kegiatan dan pertanggungjawaban pelaksanaan anggaran
7. Melakukan pembinaan terhadap penyelenggaraan kegiatan
8. Melakukan evaluasi atas hasil penyelenggaraan kegiatan
Syarat Tim Persiapan sebagai berikut:
- Pejabat Fungsional Penyuluh Kesehatan Pertama dan/atau Muda
- Memahami konsep pemberdayaan masyarakat pesantren
- Memiliki kemampuan untuk menjadi fasilitator dalam orientasi pemberdayaan
masyarakat pesantren
Tim Pengawas :
1. Memberikan arahan terkait dengan mekanisme pelaksanaan anggaran
2. Melakukan verifikasi administrasi dan dokumentasi serta pelaporan
11
3. Memberikan validasi atas Proposal, Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) dan Rencana
Anggaran Biaya (RAB)
4. Mengawasi pelaksanaan persiapan kegiatan fasilitasi swakelola Tipe III
5. Mengawasi organisasi kemasyarakatan dalam menyelenggarakan kegiatan
6. Mengawasi pertanggungjawaban pelaksanaan anggaran baik pengadaan barang/jasa
maupun administrasi kegiatan
Syarat Tim Pengawas sebagai berikut:
- Pejabat Fungsional Penyuluh Kesehatan Muda dan/atau Madya
- Memahami kebijakan pelaksanaan anggaran dan perpajakan sesuai kebijakan berlaku
- Memahami kebijakan pengadaan barang/jasa
B. Pembentukan Tim Pelaksana Organisasi Kemasyarakatan

Tim Pelaksana
1. Tim Pelaksana diangkat oleh Pimpinan/Ketua Organisasi Masyarakat (berdasarkan Surat
Keputusan)
2. Tugas dan tanggung jawab Tim Pelaksana adalah:
- Menetapkan sasaran kegiatan fasilitasi
- Menyusun Proposal, Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) dan Rencana Anggaran Biaya
(RAB)
- Melaksanakan pekerjaan sesuai dengan yang KAK yang ditetapkan oleh PPK
- Membuat pertanggungjawaban pelaksanaan anggaran kegiatan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
- Menyusun laporan pelaksanaan pekerjaan yang memuat hasil kegiatan, capaian
realisasi fisik, realisasi keuangan, evaluasi kegiatan (hambatan dan rencana
tindaklanjut) disertai dengan dokumentasi kegiatan swakelola
- Melakukan pemantauan dan pembinaan pelaksanaan kegiatan
- Melakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan
12
C. Mekanisme Pencairan Anggaran Kegiatan
1. Termin I, sebesar 30% (tiga puluh persen)
Pembayaran Termin I diberikan sebesar 30% (tiga puluh persen) dengan syarat:
1) Organisasi Kemasyarakatan telah siap memenuhi persyaratan administrasi sebagai
berikut:
(1) Surat Keputusan yang ditandatangani oleh Pimpinan/Ketua Organisasi
Kemasyarakatan tentang Tim Pelaksana Organisasi Kemasyarakatan
(2) Dokumen Kerangka Acuan dan Rencana Anggaran Biaya per kegiatan
(3) Kontrak yang telah ditandatangani oleh Pimpinan/Ketua Organisasi
Kemasyarakatan dan Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat Promosi Kesehatan
dan Pemberdayaan Masyarakat
(4) Fotocopy NPWP Organisasi Kemasyarakatan
(5) Fotocopy Nomor Rekening Bank dan Rekening Koran terakhir
2) Tim Persiapan Mereviu Proposal, Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) dan Rencana
Anggaran Biaya (RAB) yang dibuat oleh Organisasi Kemasyarakatan dan selanjutnya
diserahkan kepada Pejabat Pembuat Komitmen sebagai dasar membuat kontrak
Kerjasama dan Surat Perintah Kerja (SPK)
3) Kegiatan yang dilaksanakan pada termin I sebagai berikut:
- Koordinasi Organisasi Kemasyarakatan
- Peningkatan Kapasitas
4) PPK mengecek kelengkapan dokumen administrasi seperti SK Pimpinan/Ketua
Organisasi Kemasyarakatan tentang Tim Pelaksana Organisasi Kemasyarakatan,
Fotocopy NPWP dan Fotocopy Nomor Rekening Bank dan Rekening Koran terakhir.
5) Setelah dokumen administrasi dan dokumen teknis lengkap, PPK menyiapkan
Kontrak dan Surat Perintah Kerja (SPK) dan selanjutnya diserahkan ke Organisasi
Kemasyarakatan untuk ditandatangani.
6) PPK membuat Berita Acara Pembayaran Kegiatan Organisasi Kemasyarakatan Termin
I dan menyerahkan kepada PP SPM.
13
2. Termin II (40%)
1) Organisasi Kemasyarakatan menyerahkan Dokumen Teknis kepada Tim Persiapan
untuk direviu sebagai berikut:
(1) Laporan Pelaksanaan Kegiatan Termin I
(2) Dokumen Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) dan Rencana Anggaran Biaya (RAB)
untuk Termin II, dengan kegiatan sebagai berikut:
(a) Penyelenggaraan Pemberdayaan Masyarakat Pesantren:
- Analisis Situasi
- Pengorganisasian
- Perencanaan
- Mendorong Kebijakan Berwawasan Kesehatan
- Menggalang Peran Mitra Potensial
- Peningkatan Literasi Kesehatan Masyarakat Pesantren
(b) Substitusi Motivasi
- Peningkatan kesehatan individu
- Peningkatan Kesehatan Lingkungan
- Peningkatan Gizi Masyarakat Pesantren
2) Organisasi Kemasyarakatan menyerahkan Dokumen Keuangan kepada Tim Persiapan
(1) Pertanggungjawaban Pelaksanaan Anggaran (SPJ) Kegiatan Termin I
(2) Surat Usulan Pengajuan Kegiatan Organisasi Kemasyarakatan untuk Termin II
3) Tim Pelaksana menyerahkan dokumen administrasi dan teknis kepada Tim Pengawas
yang selanjutnya diserahkan kepada PPK untuk direviu
II dan menyerahkan kepada PP SPM
3. Termin III (30%)
14
1) Organisasi Kemasyarakatan menyerahkan Dokumen Teknis kepada Tim Persiapan
(1) Laporan Pelaksanaan Kegiatan Termin II
2) Organisasi Kemasyarakatan menyerahkan Dokumen Keuangan kepada Tim Persiapan
(1) Pertanggungjawaban Pelaksanaan Anggaran (SPJ) Kegiatan Termin II
(2) Surat Usulan Pengajuan Kegiatan Organisasi Kemasyarakatan untuk Termin III
3) Tim Persiapan menyerahkan dokumen administrasi dan teknis kepada Tim Pengawas
untuk di validasi dan selajutnya diserahakn kepada PPK.
II dan menyerahkan kepada PP SPM
D. Panduan Penyusunan Dokumen Pendukung Perencanaan

Dokumen pendukung perencanaan berisi Proposal, Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) dan
Rencana Anggaran Biaya (RAB).
Proposal harus memuat:
- Latar Belakang
- Kebijakan Operasional
- Tujuan
- Ukuran Keberhasilan (Indikator dan Target)
- Jangka waktu pelaksanaan kegiatan
- Biaya yang dibutuhkan
Kerangka Acuan Kegiatan harus memuat:

- Latar Belakang
- Tujuan
- Sasaran
- Hasil yang diharapkan
- Jadwal dan waktu pelaksanaan kegiatan
15
- Biaya yang dibutuhkan
Rencana Anggaran Biaya (RAB) harus memuat:

- Rincian variabel pembiayaan
- Detail variable pembiayaan
- Harga Satuan
- Jumlah per kegiatan
- Total kebutuhan anggaran
KAK dan RAB dibuat untuk setiap kegiatan dan termin pelaksanaan kegiatan (3 Termin).
16
BAB III
PELAKSANAAN KEGIATAN FASILITASI ORGANISASI KEMASYARAKATAN DALAM
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT PESANTREN UNTUK PENANGGULANGAN TUBERKULOSIS
DAN MASALAH KESEHATAN LAINNYA
A. Tujuan
Tujuan Umum :
Meningkatkan upaya pemberdayaan masyarakat pesantren dalam Penanggulangan
Tuberkulosis dan permasalahan kesehatan lainnya di Pesantren.
Tujuan Khusus :
a. Meningkatnya komitmen pesantren dalam upaya Penanggulangan Tuberkulosis dan/atau
b. Meningkatnya pengetahuan kader pesantren sehat dalam melaksanakan kegiatan
pemberdayaan masyarakat pesantren
c. Adanya peran aktif dari santri dalam Penanggulangan Tuberkulosis dan/atau
d. Adanya dukungan sektoral atau mitra potensial untuk optimalisasi kegiatan
e. Adanya rencana intervensi kegiatan berbasis data permasalahan kesehatan masyarakat
pesantren
B. Sasaran
Sasaran pelaksanaan kegiatan Fasilitasi Organisasi Kemasyarakatan dalam Pemberdayaan
Masyarakat Pesantren dalam Penanggulangan Tuberkulosis dan/atau permasalahan
kesehatan lainnya di Pesantren, meliputi:
1. Sasaran Primer : Masyarakat Pesantren yaitu pimpinan pesantren, ustadz/ustadzah,
santri dan pegawai pesantren lainya.
17
2. Sasaran Sekunder : tim pelaksana organisasi kemasyarakatan bersangkutan, tim
persiapan Direktorat Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat, petugas
Promosi Kesehatan Puskesmas, dan ustadz/ustadzah
3. Sasaran Tersier: Direktur Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat, Kepala
Dinas Kesehatan Kab./Kota, Kepala Puskesmas, pimpinan pesantren, pimpinan Dunia
Usaha/Swasta, pimpinan organisasi kemasyarakatan dan Kepala Desa/Lurah/Camat.
C. Tahapan Pelaksanaan Kegiatan

Tahapan pelaksanaan kegiatan pemberdayaan masyarakat pesantren sebagai berikut:
1. Koordinasi Organisasi Kemasyarakatan Pusat dengan Organisasi Kemasyarakatan
Cabang (Daerah)
Tujuan :
- Menyamakan persepsi terkait dengan kegiatan pemberdayaan masyarakat pesantren
dalam Penanggulangan Tuberkulosis dan/atau permasalahan kesehatan lainnya baik
secara teknis maupun administrasi.
- Adanya kesepakatan terkait dengan sasaran dan mekanisme pelaksanaan kegiatan
- Adanya rencana pelaksanaan kegiatan
Metode Pelaksanaan : dilakukan secara daring
Penanggungjawab pelaksanaan kegiatan : Organisasi Kemasyarakatan Pusat
Sasaran : tim pengawas, tim persiapan, tim pelaksana dan pimpinan ormas (pusat
maupun daerah)
Lokasi Pelaksanaan : Jakarta dan wilayah organisasi kemasyarakatan cabang masing-
masing
2. Peningkatan Kapasitas Kader Kesehatan di Pesantren

Tujuan :
Meningkatkan pengetahuan kader pesantren terkait dengan:
- kebijakan pemberdayaan masyarakat pesantren dalam mengatasi permasalahan
kesehatan di pesantren
18
- pelaksanaan analisis situasi untuk mengenali kondisi pesantren sebagai dasar
penyusunan rencana intervensi kegiatan pemberdayaan masyarakat pesantren
- penyusunan rencana intervensi
Metode Pelaksanaan : dilakukan selama 2 hari dimana 1 hari merupakan Praktek Kerja
Lapangan. Praktek kerja lapangan terkait dengan pelaksanaan analisis situasi (survei
mawas diri) di Pesantren, mulai dari mengenali permasalahan kesehatan, menetapkan
prioritas permasalahan kesehatan, mengidentifikasi faktor risiko perilaku dan non
perilaku, mengidentifikasi potensi yang dimiliki pesantren, pelaksanaan survei mawas diri
dan penetapan kegiatan pokok.
Sasaran : kader pesantren sehat dan petugas puskesmas
Penanggungjawab pelaksanaan kegiatan : Organisasi Kemasyarakatan cabang
Lokasi Pelaksanaan : Kab./Kota sasaran.
3. Penyelenggaraan Pemberdayaan Masyarakat Pesantren

a. Analisis Situasi
Tujuan : adanya data yang dapat digunakan pesantren dalam menyelenggarakan
kegiatan Penanggulangan Tuberkulosis dan permasalahan kesehatan lainnya di
pesantren.
Analisis situasi dilakukan melalui Survei Mawas Diri (SMD).
Penanggungjawab pelaksanaan kegiatan : Penangggungjawab Pesantren
(ustadz/ustadzah atau kader kesehatan) yang ditunjuk oleh Pimpinan Pesantren
Sasaran : masyakarat pesantren
Lokasi Pelaksanaan : di Pesantren
Tahapan Kegiatan analisis situasi sebagai berikut:
1) Identifikasi Kondisi Pesantren
a) Profil pesantren seperti bangunan pesantren, jumlah santri (laki-laki dan
perempuan), jumlah ustadz/ustadzah, jumlah karyawan pesantren, jumlah
dan kondisi sarana yang dimiliki pesantren (ruang belajar, asrama, tempat
ibadah, ruang tamu, dapur, toilet, kamar mandi, sarana CTPS, dan lain-lain).
19
b) Sistem pembelajaran di pesantren.
c) Kegiatan bidang kesehatan yang ada di pesantren yang masuk dalam
kurikulum maupun ekstra kurikulum
d) Masalah kesehatan yang ada dialami oleh masyararakat pesantren. Data ini
dapat diperoleh dari catatan hasil penjaringan oleh petugas puskesmas dan
sumber lainnya yang dapat dipertanggungjawabkan
2) Skrining Tuberkulosis
Skrining dilakukan dengan melakukan pengelompokan ada tidaknya gejala batuk
yang menjadi gejala utama Tuberkulosis. Jika penghuni Pesantren tidak batuk,
cukup diberikan edukasi terkait Tuberkulosis serta kader dan atau petugas
kesehatan melakukan skrining 6 bulan setelah skrining awal. Terduga yang dirujuk
ke fasilitas pelayanan kesehatan adalah penghuni pondok pesantren batuk serta
penghuni Pesantren yang tidak batuk tetapi mempunyai faktor risiko dan gejala
tambahan. Skrining dilakukan secara langsung (tatap muka) menggunakan
formulir sebagai berikut:
DATA PESERTA PEMERIKSAAN KESEHATAN
Nama :
Alamat :
NIK/KTP/SIM :
Pekerjaan :
Tanggal Lahir / Usia :
Jenis Kelamin Laki-Laki  Wanita 
No. Telepon/ HP :
Email :
FAKTOR RISIKO
Riwayat Kontak TBC  TBC  TBC RO 
Tidak
Pernah menderita dengan penyakit :  TBC  TBC RO 
Tidak
Pernah berobat TBC  Ya 
Tidak Jika Ya, Nama obat :……………………….
Pernah berobat TBC tapi tidak tuntas  Ya 
Tidak
Berat badan
…………. Kg
20
Merokok /Perokok Pasif  Ya 
Tidak
Riwayat DM/Kencing Manis  Ya 
Tidak
SKRINING GEJALA
GEJALA UTAMA Ya Tidak
Batuk  
GEJALA TAMBAHAN
BB turun tanpa penyebab jelas/BB tidak naik/nafsu  
makan turun
Demam yang tidak diketahui penyebabnya ≥ 2 minggu  
Badan lemas/lesu ≥ 2 minggu  
Berkeringat malam hari tanpa kegiatan  
Sesak napas tanpa nyeri dada  
Lainnya (sebutkan)
Catatan: Dikatakan suspek TBC jika:

1. Usia < 15 tahun : Didapatkan minimal salah satu gejala utama atau gejala
tambahan
2. Usia ≥ 15 tahun : Didapatkan gejala utama ditambah salah satu gejala tambahan
SUSPEK TBC
YA  TIDAK 
Pemeriksa, Peserta,
(…………………………..) (…………………………..)
Kegiatan skrining dapat dilakukan secara berkala di lingkungan pondok pesantren

minimal 1 kali setiap 6 bulannya kepada semua warga pondok pesantren baik
santri, pengasuh, guru dan elemen lainnya yang ada dilingkungan pondok
pesantren. Kegiatan skrining juga dapat dilakukan kepada setiap warga baru yang
baru masuk dan akan tinggal menetap (mondok) di dalam lingkungan pondok
pesantren.
21
3) Penetapan Prioritas Permasalahan Kesehatan
Dilakukan diskusi panel (perwakilan ustadz/ustadzah dan kader kesehatan/santri)
untuk menetapkan permasalahan kesehatan yang dirasakan oleh masyarakat
pesantren yang dipandu oleh petugas puskesmas.
Penetapan prioritas masalah kesehatan dilakukan berdasarkan 4 kriteria yaitu:
a) Tingkat urgensinya (U/Urgency), yakni apakah masalah kesehatan tersebut
penting untuk segera diatasi.
b) Keseriusannya (S/Seriousness), yakni apakah masalah tersebut cukup parah
c) Potensi perkembangannya (G/Growth), yakni apakah masalah tersebut akan
segera menjadi besar dan/ atau menjalar.
d) Kemudahan mengatasinya (F/Feasibility), yakni apakah masalah tersebut
mudah diatasi, mengacu kepada kemampuan pihak sekolah /Puskesmas
Bila dalam identifikasi masalah ada 3-4 masalah, maka masing-masing kriteria
diberi nilai 1-5 berdasarkan skala likert (5= sangat besar, 4=besar, 3=sedang,
2=kecil, 1=sangat kecil) dan nilai total tersebut diperoleh dari rumus : T=
U+S+G+F. Namun, apabila ada lebih dari lima masalah maka masing-masing
criteria dapat diberi nilai 1-10. Pemberian skoring untuk satu masalah
merupakan perbandingan dengan masalah lainya, contoh: untuk tingkat urgency-
nya (U) masalah A dibanding masalah B dan dibanding masalah C. Sehingga tidak
ada nilai yang sama dalam pemberian scoring untuk masalah A= 5; B= 3; C=2
dilihat dari urgency-nya demikian untuk pemberian scoring untuk tingkat S, G
dan F
Contoh: Penetapan Masalah Kesehatan Prioritas di Pesantren A:
No. Masalah Nilai U Nilai S Nilai G Nilai F Nilai Prioritas
Kesehatan Total
1 Tuberkulosis 5 5 5 4 19 I)
2 Karies gigi 4 3 3 3 13 III)

pada santri
3 Batuk-pilek 4 4 4 3 15 II)
22
4) Identifikasi Faktor Risiko Perilaku dan non Perilaku
Mengindentifikasi faktor risiko perilaku dan non perilaku masalah kesehatan
prioritas.
Contoh: Identifikasi Penyebab Masalah Kesehatan Prioritas di Pesantren
A
No. Penyebab Masalah Kesehatan
1 Perilaku
Masyarakat Pensatren:
a. Tidak peduli dengan gejala yang dialaminya
b. Tidur yang berdekatan
c. Tidak menerapkan Etika Batuk.
d. Menggantung pakaian kotor di dalam kamar/jendela kamar
e. Jarang menjemur Kasur, bantal dan guling
f. Menggunakan pakaian dan handuk bersama-sama
g. Merokok
Petugas Puskesmas
a. Tidak melakukan penyuluhan atau upaya pemberdayaan masyarakat
dalam mencegah penyakit TBC di Pesantren.
b. Tidak melakukan screening TBC
c. Dll
2 Non-Perilaku
a. Tidak memahami gejala, cara pencegahan dan cara penularan TBC
b. Kamar santri tidak mendapatkan sinar matahari dan udara yang cukup
c. Tidak ada tempat untuk menjemur kasur, bantal dan guling
d. Sarana CTPS masih kurang
5) Identifikasi Potensi yang dimiliki Pesantren

Potensi yang dimiliki pesantren diantaranya:
a) Kebijakan publik berwawasan kesehatan yang ada atau yang telah diterapkan
di pesantren
b) Mitra potensial yang dapat dilibatkan dalam mengatasi masalah kesehatan di
sekolah/madrasah
23
c) Kader kesehatan yang memiliki kompetensi di bidang pemberdayaan
masyarakat bidang kesehatan
d) Media dan sarana yang ada untuk mendukung kegiatan
e) Alokasi dana untuk kegiatan pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan
f) Kegiatan pengorganisasian yang sudah ada seperta Pokja Pematauan
Kesehatan, Pokja Pegolah Sampah, Pokja Bidang Gizi, Pokja Kebersihan dll
6) Pelaksanaan Survei Mawas Diri

Metode dan teknik pelaksanaan kegiatan SMD, meliputi
a) Pengumpulan data secara kuantitatif dilakukan dengan kuesioner melalui
wawancara dengan menggunakan instrumen. Jumlah responden dalam
kegiatan SMD ini didasarkan pada hasil komitmen dari masyarakat pesantren
yang mengikuti pertemuan persiapan. Semakin banyak jumlah responden
semakin riil gambaran tentang permasalahan kesehatan beserta
penyebabnya.
b) Pengumpulan data secara kualitatif dilakukan melalui diskusi kelompok
terarah / focus group discution/ FGD dengan menggunakan pedoman diskusi
yang dipandu oleh seorang moderator dan diikuti oleh beberapa kelompok
santri, kader kesehatan, ustadz/ustadzah, dan kelompok lainnya. Selain itu,
untuk melengkapi informasi yang diperlukan dapat melakukan wawancara
mendalam (indepth interview) dengan menggunakan instrument pada
sasaran/ informan individu terpilih, misalnya pimpinan pesantren, Ketua
Yayasan, dll
c) Pengumpulan data SMD secara kombinasi (kuantitatif dan kualitatif) dapat
dilakukan melalui wawancara kepada sejumlah responden terpilih dengan
menggunakan intrumen, juga melakukan DKT/ FGD pada kelompok sasaran
terpilih dengan menggunakan pedoman diskusi serta melakukan wawancara
mendalam dengan menggunakan instrument pada sasaran yang telah
ditetapkan
24
Contoh : Instrumen SMD dengan metode kuantitatif dan kualitatif
Nama :
Jabatan : Santri/Ustadz/Ustadzah/Pegawai Pesantren
No Penyebab Masalah Kesehatan Ya/Tidak
1 Perilaku
a. Tidak peduli dengan gejala yang dialaminya
d. Menggantung pakaian kotor di dalam

kamar/jendela kamar
e. Jarang menjemur Kasur, bantal dan guling
f. Menggunakan pakaian dan handuk bersama-sama
g. Merokok
Petugas Puskesmas
a. Tidak melakukan penyuluhan atau upaya
pemberdayaan masyarakat dalam mencegah penyakit
TBC di Pesantren.
c. Dll
2 Non-Perilaku
a. Tidak memahami gejala, cara pencegahan dan cara
penularan TBC
b. Kamar santri tidak mendapatkan sinar matahari dan

udara yang cukup
c. Tidak ada tempat untuk menjemur kasur, bantal dan

guling
3 Kebijakan
a. Tidak ada kebijakan pesantren untuk
25
mewujudkan Pesantren Bebas TBC
b. Tidak mengalokasikan dana untuk
membuat lingkungan pesantren sehat
c. Dll
4 Potensi yang dimiliki
a. Ada kader kesehatan
b. Ada Pokja Bidang Kesehatan
c. Dll
5 Observasi
6 Lainnya
Catatan:
 apabila masalah kesehatan prioritas yang akan diintervensi melalui kegiatan
pemberdayaan masyarakat di pesantren lebih dari satu, maka kegiatan
identifikasi penyebab masalah kesehatannya juga dilakukan satu-persatu.
 Apabila identifikasi penyebab masalah kesehatannya lebih dari satu, maka
kegiatan intrumen SMDnya juga lebih dari satu sesuai dengan hasil
identifikasi penyebab masalah kesehatan yang dilakukannya.
 Dalam melaksanakan SMD, petugas SMD terlebih dahulu memperkenalkan
dirinya sebagai petugas SMD dan menyampaikan maksud dan tujuan dari
pelakasanaan SMD
 Observasi dilaksanakan pada saat melakukan SMD. Tujuan melakukan
observasi adalah untuk melihat faktor perilaku dan non perilaku yang
menjadi penyebab masalah namun belum masuk dalam instrumen SMD
 Dengan adanya pandemi COVID-19 maka pelaksanaan SMD dilakukan
dengan merapkan protokol kesehatan
7) Rekapitulasi hasil SMD
26
Setelah pelaksanaan SMD maka petugas SMD melakukan rekapitulasi hasil SMD,
dimana jawaban YA diberi nilai 1 (satu) dan jawaban TIDAK diberi nilai 0 (nol).
Contoh Rekapitulasi Hasil SMD
Nama :
Jabatan : Santri/Ustadz/Ustadzah/Pegawai Pesantren
No Penyebab Masalah Kesehatan R1 R2 Rn Jumlah
1 Perilaku
a. Tidak peduli dengan gejala yang
dialaminya
d. Menggantung pakaian kotor di

dalam kamar/jendela kamar
e. Jarang menjemur Kasur, bantal dan

guling
f. Menggunakan pakaian dan handuk

bersama-sama
g. Merokok
Petugas Puskesmas
a. Tidak melakukan penyuluhan atau
upaya pemberdayaan masyarakat
dalam mencegah penyakit TBC di
Pesantren.
c. Dll
2 Non-Perilaku
a. Tidak memahami gejala, cara
pencegahan dan cara penularan TBC
b. Kamar santri tidak mendapatkan

sinar matahari dan udara yang
cukup
c. Tidak ada tempat untuk menjemur
27
kasur, bantal dan guling

3 Kebijakan
a. Tidak ada kebijakan pesantren
untuk mewujudkan Pesantren
Bebas TBC
b. Tidak mengalokasikan dana untuk
membuat lingkungan pesantren
sehat
c. Dll
b. Ada Pokja Bidang
Kesehatan
c. Dll
5 Observasi
a. Kamar Asrama kotor banyak debu
b. Tidak menggunakan masker
c. Dalam beraktivitas tidak
menerapkan protokol kesehatan
6 Lainnya
8) Penetapan Kegiatan Pokok

Penanggungjawab Kegiatan Pemberdayaan Masyarakat di Pesantren bersama
dengan perwakilan dari ustadz/ustadzah, kader kesehatan dan petugas
puskesmas untuk mengidentifikasi dan menetapkan kegiatan pokok dalam
mencegah permasalahan kesehatan prioritas mengacu kepada hasil SMD
Tujuan dari pertemuan ini adalah :
- Adanya kesamaan pemahaman tentang faktor utama penyebab terjadinya
masalah kesehatan prioritas.
- Kesepakatan / komitmen untuk melakukan intervensi promosi kesehatan
dalam mengatasi penyebab masalah kesehatan prioritas tersebut .
Contoh Kegiatan Pokok
28
No Penyebab Masalah Kesehatan Kegiatan Pokok
1 Perilaku
Masyarakat Pesantren:
a. Tidak peduli dengan gejala yang  Kader kesehatan aktif melakukan
dialaminya penyuluhan tentang gejala,
pencegahan dan pentingnya
b. Pasien tidak minum OAT sesuai
pemeriksaan TBC serta minum OAT
standar sampai sembuh.
sesuai standar
 Menekankan pentinya peran teman
untuk menjadi PMO dan motivator
keberhasilan Pasien TBC dalam
menjalani pengobatan
 Membentuk peer group
education/Group WA untuk saling
memotivasi dan meningkatkan
pengetahuan serta kemauan agar
mau minum OAT sesuai standar
sampai sembuh
Petugas Puskesmas
a. Tidak melakukan penyuluhan atau  Melakukan pembinaan kepada kader
upaya pemberdayaan masyarakat kesehatan di pesantren
dalam mencegah penyakit TBC di  Memberikan bahan-bahan bacaan
pesantren. tentang Penanggulangan TBC
 Aktif melakukan screening TBC
 Pengadaan media promosi kesehatan
dala mendukung kegiatan
penanggulangan TBC
2 Non-Perilaku
Masyarakat Pesantren
a. Kamar santri tidak mendapatkan  Penggalangan mitra potensial untuk
sinar matahari dan udara yang mendukung sarana penunjang dalam
cukup penanggulangan TBC
b. Sarana CTPS masih kurang
3 Kebijakan
a. Tidak ada kebijakan sekolah untuk Kepala/Pimpinan Satuan Pendidikan
mewujudkan Sekolah Bebas TB berkomitmen untuk
b. Tidak mengalokasikan dana untuk  Mendorong keluarnya kebijakan
membuat lingkungan sekolah sehat Sekolah Bebas TBC
c. Dll  Mengalokasikan dana untuk kegiatan
Promosi Kesehatan di Sekolah
b. Ada Pokja Bidang Kesehatan
c. Dll
5 Observasi
29
a. Ventilasi (jendela) ruang kelas penuh debu
b. Tidak menggunakan masker
c. Dalam beraktivitas tidak menerapkan protokol kesehatan
6 Lainnya
b. Pengorganisasian
Kegiatan ini merupakan pertemuan tidak lanjut setelah kegiatan pokok ditetapkan
dalam mengatasi permasalahan kesehatan prioritas.
Tujuan dari pertemuan ini adalah setiap kegiatan pokok yang ditetapkan memiliki
penanggung jawab dan anggota (Pokja) yang terlibat dalam pelaksanaan kegiatan
Penanggungjawab pelaksanaan kegiatan: Penangggungjawab Pesantren
Contoh pengorganisasian :
- Koordinator : Poskestren
- PJ Pokja I (Pengembangan dan Penerapan Kebijakan Pesantren Sehat) :
Anggota :
- PJ Pokja II (KIE Kesehatan) :
Anggota :
- PJ Pokja III (Peran Aktif Peserta Didik) :
Anggota :
- Dst
Catatan : anggota setiap Pokja, hendaknya melibatkan: Kader Kesehatan Pesatren

seperti Pramuka, SBH dll. Apabila di pesantren sudah ada Pokja di bidang kesehatan
maka tidak perlu membentuk pokja baru, melainkan mengoptimalkan peran Pokja
yang sudah ada tersebut
c. Perencanaan
30
Pada tahap ini, setiap Pokja menyusun rencana aksi kegiatan pemberdayaan
masyarakat bidang kesehatan di pesantren dalam megatasi permasalahan kesehatan
dengan menggunakan matriks sebagai berikut:
Pokja :…………………………………..
No. Jenis Kegiatan Tujuan Sasaran Pj Pelaksana Kebutuhan Sumber Ket.
Sumberdaya dana
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Keterangan pengisian matrik perencanaan :

1) Kolom 1 : diisi dengan nomor urut
2) Kolom 2 : diisi dengan jenis kegiatan
3) Kolom 3 : diisi dengan tujuan kegiatan pemberdayaan masyarakat.
4) Kolom 4 : diisi dengan sasaran kegiatan pemberdayaan masyarakat
5) Kolom 5: diisi dengan penanggung jawab kegiatan
6) Kolom 6: diisi dengan pelaksana yang terlibat dalam kegiatan pemberdayaan masyarakat
7) Kolom 7: diisi dengan kebutuhan sumberdaya (sarana/fasilitas, media, dll).
8) Kolom 8: diisi dengan sumber dana untuk mendukung pelaksanaan kegiatan
9) Kolom 9 : diisi dengan keterangan, bila ada hal-hal yang perlu dituliskan

d. Mendorong Kebijakan Berwawasan Kesehatan

Tujuan : adanya dukungan kebijakan dalam rangka penanggulangan Tuberkulosis
dan/atau permasalahan kesehatan lainnya, misal kebijakan KTR, kebijakan
penggunaan peralatan dan perlengkapan pribadi, kebijakan setiap 6 bulan melakukan
skrening TB, dll.
Metode Pelaksanaan : dilakukan secara langsung
Sasaran : pimpinan pesantren
31
Langkah-langkah pengembangkan kebijakan publik berwawasan kesehatan di
pesantren:
1) Identifikasi kebutuhan kebijakan berdasarkan isu strategis atau pengembangan
upaya kesehatan di pesantren.
2) Identifikasi kebijakan kesehatan di pesantren yang sudah ada, apakah perlu
diformulasikan kembali agar lebih sesuai dengan penetapan isu strategis atau
perlu dibuat kebijakan yang baru.
3) Merumuskan, menetapkan serta mengesahkan kebijakan kesehatan yang baru
atau yang diformulasikan kembali.
4) Mensosialisasikan dan mengimplementasikan kebijakan kesehatan tersebut.
5) Melakukan pemantauan dan pengawasan serta penilaian penerapan kebijakan
tersebut sehingga tujuan yang diharapkan dapat tercapai.
6) Penyempurnaan kebijakan apabila diperlukan
e. Menggalang Peran Mitra Potensial

Tujuan : adanya dukungan mitra potensial dalam bentuk anggaran/dana, sarana-
prasarana, tenaga ahli, bimbingan teknis dll untuk optimalisasi kegiatan
pemberdayaan masyarakat di pesantren
Sasaran : pimpinan pesantren
Ada beberapa langkah kegiatan kemitraan, yaitu:
a) Menentukan jenis kegiatan pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan yang
memerlukan dukungan mitra.
b) Melakukan identifikasi calon mitra beserta potensi yang dimilikinya untuk
mendukung pelaksanaan kegiatan pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan.
32
c) Merumuskan tujuan dan peran setiap mitra yang diharapkan dapat memberikan
dukungan atau kontribusi dalam pelaksanaan kegiatan pemberdayaan
masyarakat bidang kesehatan.
d) Melakukan komunikasi atau pendekatan untuk membangun hubungan dengan
calon mitra, menyampaikan informasi kegiatan pemberdayaan masyarakat
bidang kesehatan beserta dukungan yang diharapkan.
e) Membangun kesepakatan kerjasama dalam pelaksanaan kegiatan
pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan.
f) Menyelenggarakan pertemuan kemitraan untuk melakukan koordinasi serta
memperjelas peran serta setiap mitra dalam pelaksanaan kegiatan
pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan sesuai dengan potensi dan
kewenangannya.
g) Menyusun rencana pelaksanaan kegiatan pemberdayaan masyarakat bidang
kesehatan yang didukung/ dikerjakan oleh mitra potensial.
h) Pelaksanaan kegiatan pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan oleh mitra
potensial
i) Pencatatan dan dokumentasi pelaksanaan kegiatan.
j) Membangun forum komunikasi / jejaring kemitraan untuk memantapkan
hubungan kerja sama dalam jangka waktu yang panjang.
f. Peningkatan Literasi Kesehatan Masyarakat Pesantren

Tujuan : meningkatnya peran aktif masyarakat pesantren dalam rangka penggulangan
tuberkulosis dan/atau permasalahan kesehatan lainnya di pesantren.
Sasaran : masyarakat pesantren
Ada beberapa langkah kegiatan peningkatan literasi kesehatan, yaitu:
1) Peningkatan Kapasitas Tim Satgas Pesantren
33
a) Kegiatan
Kegiatan yang dilakukan :
 Peningkatan kapasitas dilakukan oleh petugas puskesmas dengan metode
langsung atau tidak langsung (Video Conference) dengan
mempertimbangkan protokol kesehatan.
 Pemberian Informasi tentang kegiatan pemberdayaan masyarakat bidang
kesehatan.
 Pemberian informasi terkait dengan kegiatan Penanggulangan Tuberkulosis
di Pesantren
 Memotivasi kader agar berperan aktif dalam mensukseskan kegiatan peran
serta masyarakat pesantren.
b) Tujuan
Tujuan kegiatan ini agar kader kesehatan di pesantren:
 Memahami pentingnya pelaksanaan kegiatan pemberdayaan masyarakat
pesantren bidang kesehatan.
 Memahami ruang lingkup kegiatan pemberdayaan masyarakat pesantren
bidang kesehatan.
 Komitmen kesediaan berperan aktif mendukung kegiatan sesuai dengan
potensi dan kewenangannya.
 Mampu melaksanakan kegiatan pemberdayaan masyarakat pesantren
bidang kesehatan..
 Kader mampu melaksanakan kegiatan KIE di pesantren.
c) Jenis Peningkatan Kapasitas
(1) Pemberdayaan Masyarakat Pesantren
(2) Kader sebagai Agent of change dalam Penanggulangan Tuberkulosis di
Pesantren
(3) Buku Harian Santri Saling Jaga
2) Membuat Media Komunikasi, Informasi, dan Edukasi (KIE)
34
a) Kegiatan
Kegiatan yang dilakukan bersama dengan petugas puskesmas atau pihak yang
memiliki kompetensi dalam membuat media, sebagai berikut:
 Penyusunan/penetapan pesan.
 Pengembangan desain-grafis.
 Pengembangan prototype media.
 Pengadaan media.
 Penggunaan media dalam pelaksanaan kegiatan.
 Pencatatan dan dokumentasi kegiatan penggunaan media KIE.
b) Tujuan:
Tujuan kegiatan ini adalah:
 Tersedianya media untuk mendukung kegiatan pemberdayaan masyarakat
bidang kesehatan di pesantren.
 Tersedianya media yang dapat memberikan informasi yang benar terkait dengan
Penanggulangan Tuberkulosis dan permasalahan kesehatan prioritas yang
dirasakan masyarakat pesantren.
c) Jenis media KIE

Media KIE dapat diunduh di website dan akun sosial sebagai berikut:
Website:
 https://promkes.kemkes.go.id
 https://tbindonesia.or.id/pustaka-tbc/media-kie/cetak/
 https://tbindonesia.or.id/pustaka-tbc/media-kie/video-kie/
 https://tbindonesia.or.id/pustaka-tbc/media-kie/youtube/
Akun Media Sosial
 Facebook : TB Indonesia
 Twitter : @TBIndonesia
35
 Instagram : @tbc.indonesia
3) Melakukan KIE Bidang Kesehatan

a) Kegiatan
Kegiatan yang dilakukan:
 Menyusun rencana pelaksanaan kegiatan KIE bidang kesehatan.
 Memanfaatkan sarana yang ada di pesantren.
 Melakukan KIE secara individu ataupun kelompok dengan memperhatikan
protokol kesehatan.
 Pencatatan dan dokumentasi kegiatan.
b) Tujuan :
 Membangun suasana dan memotivasi masyarakat pesantren untuk menerapkan
PHBS pencegahan Tuberkulosis dan permasalahan kesehatan prioritas lainnya.
 Masyarakat pesantren ikut berperan aktif.
 Memberikan informasi yang benar kepada masyarakat pesantren.
4) Meningkatkan Peran Aktif Santri

Upaya yang dilakukan dalam meningkatkan peran aktif santri dalam pencegahan dan
Penanggulangan Tuberkulosis dan permasalahan kesehatan prioritas lainnya di
pesantren. Banyak kegiatan yang dapat dilakukan melalui peran aktif santri, seperti
dengan menggunakan media Buku Harian Santri di Pondok SAJA (Saling Jaga) dimana
setiap santri diharapkan dapat saling mengingatkan untuk berperilaku pencegahan
Tuberkulosis atau permasalahan kesehatan prioritas lainnya, pendidikan sebaya dimana
santri melakukan penyuluhan kepada teman-temannya, atau menjadi agen perubahan
(agent of change) bagi keluarga atau masyarakat di sekitar pesantren dan dll.
4. Substitusi Motivasi
36
Substitusi motivasi merupakan kegiatan pendukung yang berupa sarana prasarana
pendukung untuk optimalisasi kegiatan pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan
dalam menyelesaikan permasalahan kesehatan prioritas yang telah ditetapkan. Karena
bersifat menghasilkan Aset sehingga dalam pelaksanaannya harus didukung dengan
Berita Acara Serah Terima antara Direktorat Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan
Masyarakat dengan Pemerintah Daerah dalam hal ini diwakili oleh Kepala Dinas
Kesehatan kab./kota dan Berita Acara Serah Terima antara Dinas Kesehatan kab./kota
dengan Pimpinan Pesantren.
Subtitusi motivasi untuk tiap pesantren diberikan dengan total maksimal Rp. 10.000.000,-
(sepuluh juta rupiah). Nilai total tersebut digunakan untuk memilih salah satu kegiatan
dari peningkatan kesehatan lingkungan dan peningkatan gizi masyarakat atau salah
satunya saja berdasar analisis situasi dan skala prioritas. Subtitusi motivasi dapat
dilakukan penambahan biaya secara mandiri oleh pesantren atau mitra potensial terkait
berdasarkan prinsip sharing cost dan tidak pembiayaan ganda.
Sebagai penangggungjawab kegiatan adalah ustadz/ustadzah atau kader kesehatan yang
ditunjuk oleh Pimpinan Pesantren. Sasaran kegiatan untuk masyarakat pesantren dan
berlokasi di Pesantren.
Kegiatan yang dilakukan sebagai berikut:

a. Peningkatan Kesehatan individu
1) Pengadaan masker
Tujuan : untuk mencegah penyebaran COVID-19 khususnya digunakan saat berkativitas
diluar.
Jenis-jenis Masker
- Masker N95 : direkomendasikan untuk digunakan oleh tenaga medis, khususnya
untuk menangani pasien di pelayanan kesehatan
- Masker medis/bedah 3 lapis : direkomendasikan untuk digunakan oleh tenaga
medis, saat berkomunikasi dengan pasien. Masker ini juga direkomendasikan
untuk mereka yang sedang sakit
37
- Masker kain 3 lapis : dapat digunakan oleh masyarakat ketika terpaksa harus
pergi keluar rumah dengan tetap disertai kewajiban untuk menjaga jarak dan
sering mencuci tangan pakai sabun dan air mengalir.
Kebutuhan Biaya:
Standar pembiayaan untuk pengadaan masker maksimal @Rp.6.000,- (enam ribu
rupiah)
2) Pengadaan hand sanitizer
Tujuan : untuk mencegah penyebaran COVID-19 khususnya digunakan saat berkativitas
diluar.
Kebutuhan Biaya:
Standar pembiayaan untuk mengadaan hand sanitizer kemasan 5 liter @Rp.150.000,-
(seratus lima puluh ribu rupiah).
b. Peningkatan Kesehatan Lingkungan

1) Penyediaan Sarana Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS)
38
Tujuan: Menyediakan sarana CTPS untuk masyarakat pesantren dalam
penanggulangan TBC di Pesantren.
Kriteria:
a) Sarana CTPS portable
b) Tersedia alat injak untuk mengalirkan air
c) Tersedia pipa pembuangan air ke saluran
d) Tersedia tempat sabun cuci tangan
Kebutuhan Biaya:
Standar pembiayaan untuk pengadaan sarana CTPS di pesantren maksimal
Rp.4.500.000,- (empat juta lima ratus ribu rupiah) untuk 5 paket sarana CTPS (Rp.
900.000,- x 5 paket)
3) Penyediaan Sarana Pembuangan Sampah
39
Tujuan: Menyediakan sarana pembuangan sampah terpilah organik dan anorganik
untuk masyarakat pesantren dalam penanggulangan TBC di Pesantren.
Kriteria:
a) Tempat Sampah terpilah (organik dan anorganik)
b) Memiliki penutup
c) Mudah dibersihkan
Kebutuhan Biaya:
Standar pembiayaan untuk pengadaan sarana pembuangan sampah di pesantren
maksimal Rp.4.250.000,- (empat juta dua ratus lima puluh ribu rupiah) untuk 5
paket sarana tempat sampah (Rp. 850.000,- x 5 paket)
4) Jamban sehat
40
Tujuan: Menyediakan jamban yang memenuhi syarat kesehatan untuk masyarakat
pesantren dalam penanggulangan TBC di Pesantren.
Kriteria:
a) Tidak mencemari sumber air minum, letak lubang penampung berjarak 10-15
meter dari sumber air minum.
b) Tidak berbau dan tinja tidak dapat dijamah oleh serangga maupun tikus.
c) Cukup luas dan landai/miring ke arah lubang jongkok sehingga tidak mencemari
tanah di sekitarnya.
d) Mudah dibersihkan dan aman penggunannya.
e) Dilengkapi dinding dan atap pelindung, dinding kedap air dan berwarna.
f) Cukup penerangan
g) Lantai kedap air
h) Ventilasi cukup baik
i) Tersedia air dan alat pembersih.
41
Kebutuhan Biaya:
Standar pembiayaan untuk pengadaan jamban sehat di pesantren maksimal
Rp.5.000.000,- (lima juta rupiah) untuk 1 paket.
5) Sarana air bersih (sumur/jet pump)
Tujuan: Menyediakan air bersih yang aman untuk masyarakat pesantren dalam
penanggulangan TBC di Pesantren.
Kriteria:
a) Jarak sumur dengan jamban, lubang galian untuk air limbah dan sumber-
sumber pengotoran lainnya 10-15 meter.
b) Kedalaman pengeboran dipastikan sampai mendapatkan sumber air bersih
yang layak dan banyak sumber air.
c) Lokasi pengeboran tidak di area banjir.
Kebutuhan Biaya:
Standar pembiayaan untuk pengadaan sarana air bersih di pesantren maksimal
Rp.7.700.000,- (tujuh juta tujuh ratus rupiah) untuk 1 paket.
c. Peningkatan Gizi Masyarakat Pesantren
42
1) Pembentukan kantin sehat
Sumber foto: http://ylki.or.id/2019/04/sehatkah-jajan-di-kantin-sekolah/
Tujuan: Menyediakan sarana kantin yang sehat bebas dari serangga dan tikus untuk
masyarakat pesantren dalam penanggulangan TBC di Pesantren.
Kriteria:
a) Sarana penyimpanan dalam keadaan tertutup.
b) Lokasi yang dipilih sebagai berikut:
- Mudah dibersihkan
- Cukup penerangan
- Dilengkapi dinding dan atap pelindung, dinding kedap air dan berwarna.
- Lantai kedap air
- Ventilasi cukup baik
- Tersedia air dan alat pembersih.
c) Pengadaan sarana kantin sehat berupa:
- Etalase sebanyak 1 buah
- Wastafel Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS) sebanyak 2 buah
- Lemari sebanyak 1 buah
- Tempat Sampah sebanyak 1 buah
Kebutuhan Biaya:
43
Standar pembiayaan untuk pengadaan sarana kantin sehat di pesantren maksimal
Rp.7.000.000,- (tujuh juta rupiah) untuk 1 paket.
2) Timbangan/Pengukur tinggi badan
Tujuan: Menyediakan sarana pengukur tinggi dan berat badan untuk masyarakat
pesantren.
Kriteria:
a) Timbangan untuk mengukur berat dan tinggi badan.
b) Ditempatkan di sarana kesehatan pesantren (Poskestren, UKS, dan nama
lainnya).
Kebutuhan Biaya:
Standar pembiayaan untuk pengadaan sarana pengukur tinggi dan berat badan di
pesantren maksimal Rp.970.000,- (sembilan ratus tujuh puluh ribu rupiah) untuk 1
paket.
3) Budidaya Ikan dalam Ember (Budikdamber)
44
Tujuan: Menyediakan sarana ketahanan pangan di pesantren dengan budidaya ikan
dalam ember.
Kriteria:
a) Ember ukuran 80 liter
b) Tersedia aqua pot media tanam
c) Tersedia benih ikan (lele, dll)
d) Tersedia benih sayuran (kangkung, bayam, dll).
Kebutuhan Biaya:
Standar pembiayaan untuk pengadaan Budikdamber di pesantren maksimal
Rp.1.480.000,- (satu juta empat ratus delapan puluh ribu rupiah) untuk 4 paket (Rp.
370.000 x 4 paket).
4) Budidaya sayuran
45
Tujuan: Menyediakan sarana ketahanan pangan di pesantren dengan budidaya
sayuran secara hidroponik.
Kriteria:
Paket lengkap Standing hidroponik diantaranya meliputi Netpot, Benih tanaman,
Nutrisi, Rockwool, Wick/Sumbu, pompa, dan lain-lain.
Kebutuhan Biaya:
Standar pembiayaan untuk pengadaan Budikdamber di pesantren maksimal
Rp.2.400.000,- (dua juta empat ratus ribu rupiah) untuk 2 paket (Rp. 1.200.000 x 2
paket).
Penangggungjawab Pesantren (ustadz/ustadzah atau kader kesehatan) yang ditunjuk oleh

Pimpinan Pesantren
Sasaran : masyarakat pesantren
D. Ukuran Keberhasilan
46
Ukuran keberhasilan (Indikator) dari kegiatan Pemberdayaan Masyarakat di Pesantren dibagi
menjadi tiga yaitu Outcome, Impact dan Benefit.
Ukuran Keberhasilan Outcome dan target adalah :
1) Adanya kader kesehatan di pesantren yang telah mendapatkan orientasi pemberdayaan
masyarakat di pesantren, dengan target minimal 4 kader per pesanten
2) Adanya perencanaan kegiatan pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan di pesantren
berdasarkan permasalahan kesehatan prioritas yang dirasakan masyarakat pesantren,
dengan target 1 dokumen per pesantren
3) Adanya kebijakan berwawasan kesehatan yang diterapkan oleh pesantren, dengan target
1 kebijakan per pesantren
4) Adanya komitmen pimpinan pesantren untuk melakukan skrening Tuberkulosis setiap 6
bulan, dengan target 1 dokumen lembar komitmen per pesantren
5) Adanya dukungan mitra potensial untuk optimalisasi kegiatan pemberdayaan
masyarakat pesantren, dengan target 1 mitra per pesantren
Ukuran keberhasilan outcome dilakukan pada tahun berjalan setelah pelaksanaan kegiatan
pemberdayaan masyarakat pesantren dilakukan.
Ukuran Keberhasilan Impact adalah meningkatnya pengetahuan, sikap dan perilaku

masyarakat pesantren terkait dengan permasalahan kesehatan prioritas. Ukuran ini
dilakukan dengan metode survei kepada masyarakat pesantren. Survei dilakukan sebelum
dan sesudah dilakukan intervensi untuk melihat adanya peningkatan pengetahuan, sikap dan
perilaku masyarakat pesantren. Ukuran keberhasilan impact dilakukan minimal 1 tahun
setelah kegiatan tahun berjalan.
Ukuran Keberhasilan Benefit adalah berkurangnya permasalahan kesehatan prioritas yang

diintervensi sebelumnya. Hal ini dapat dilihat melalui pelaksanaan analisis situasi
selanjutnya.
47
BAB IV
PERTANGGUNGJAWABAN KEUANGAN (PELAKSANAAN ANGGARAN)
Pertanggungjawaban keuangan yang terkait dengan kegiatan Swakelola Tipe 3 perlu

dilengkai dengan persyaratan sebagai berikut:
A. Bentuk Pertanggungjawaban Pertemuan (Koordinasi) yang dilaksanakan dalam bentuk
Daring
(1) Kuitansi Pengadaan Barang/Jasa
Kuitansi merupakan tanda terima uang untuk pembayaran konsumsi dan paket data
berdasarkan real cost selama tidak melebihi pagu anggaran sesuai dengan Standar
Biaya Masukan tahun 2021.
Pembelian ATK dikenakan pajak PPN dan PPh Pasal 22 dengan ketentuan sebagai
berikut:
PPN:
a. Tarif 10% dari Dasar Pengenaan Pajak
b. Dasar Pengenaan Pajak = Nilai Bruto x 10/11
Dikenakan PPN untuk pembelian diatas Rp.1.000.000,-
PPh Pasal 22:
a. Tarif 1,5% dari Dasar Pengenaan Pajak
c. Dikenakan PPh Pasal 22 untuk pembelian diatas Rp.2.000.000,-
(2) Daftar Hadir
Daftar hadir menggunakan google form yang disebarkan melalui daring
(3) Honor Narasumber
Narasumber diberikan kepada pemberi materi diluar satuan kerja Direktorat Promosi
Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat berdasarkan Standar Biaya Masukan
tahun 2021. Jasa Profesi dikenakan pajak PPh Psl 21 dengan tarif:
a) PNS
Gol II : 0%
48
Gol III : 5%
Gol IV : 15%
Pensiunan PNS sesuai golongan terakhir.
b) Non PNS
Penghasilan Bruto x Tarif Psl 17 (5%) x 50%
B. Bentuk Pertanggungjawaban Pertemuan (Koordinasi) yang dilaksanakan secara

langsung
Kuitansi merupakan tanda terima uang untuk pembayaran konsumsi, ATK dan
transport lokal berdasarkan real cost selama tidak melebihi pagu anggaran sesuai
dengan Standar Biaya Masukan tahun 2021.
Pembelian ATK dikenakan pajak PPN dan PPh Pasal 22 dengan ketentuan sebagai
berikut:
PPN:
c. Dikenakan PPN untuk pembelian diatas Rp.1.000.000,-
PPh Pasal 22:
(2) Daftar Hadir
Daftar hadir yang ditandatangani langsung oleh peserta
Narasumber diberikan kepada pemberi materi diluar satuan kerja Direktorat
Promosi Kesehatan berdasarkan Standar Biaya Masukan tahun 2021. Jasa Profesi
dikenakan pajak PPh Psl 21 dengan tarif:
a) PNS
49
Gol II : 0%
Gol III : 5%
Gol IV : 15%
b) Non PNS
C. Bentuk Pertanggungjawaban Peningkatan Kapasitas

Kuitansi merupakan tanda terima uang untuk pembayaran ATK, konsumsi,
penyelenggaraan PKL, dan sewa ruangan berdasarkan real cost selama tidak melebihi
pagu anggaran serta sesuai dengan Standar Biaya Masukan tahun 2021.
Penyelenggaraan PKL digunakan untuk pembiayaan konsumsi, fotocopy forumulir
dan bahan kontak yang diserahkan kepada responden.
Penggandaan materi dan penyelenggaraan PKL (fotocopy formulir dan bahan kontak)
dikenakan pajak PPN dan PPh Pasal 22 dengan ketentuan sebagai berikut:
PPN:
PPh Pasal 22:
(2) Kuitansi Tanda Terima Transport dan Uang Saku
Kuitansi Tanda Terima Transport dan Uang Saku ditandatangani langsung oleh
peserta.
(3) Daftar Hadir
Daftar hadir yang ditandatangani langsung oleh peserta
50
Narasumber diberikan kepada pemberi materi diluar satuan kerja Direktorat Promosi
Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat berdasarkan Standar Biaya Masukan
tahun 2021. Narasumber tidak diperbolehkan menerima uang saku apabila telah
menerima honor. Jasa Profesi dikenakan pajak PPh Psl 21 dengan tarif:
a) PNS
Gol II : 0%
Gol III : 5%
Gol IV : 15%
b) Non PNS
(5) Honor Fasilitator
Honor fasilitator diberikan kepada pemberi materi pembelajaran baik dari dalam
maupun diluar satuan kerja Direktorat Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan
Masyarakat. Honor Fasilitator dikenakan pajak PPh Psl 21 dengan tarif:
a) PNS
Gol II : 0%
Gol III : 5%
Gol IV : 15%
b) Non PNS
D. Bentuk Pertanggungjawaban Stimulan Motivasi

(1) Permintaan Penawaran Harga kepada Penyedia Barang/Jasa
51
Surat Permintaan Penawaran Harga kepada Penyedia Barang/Jasa yang berisi jenis
barang/jasa yang dibutuhkan.
(2) Penawaran Harga dari Penyedia Barang/Jasa

Surat Penawaran Harga dari Penyedia Barang/Jasa yang berisi harga satuan
barang/jasa yang dibutuhkan.
(3) Surat Perintah Kerja
Surat Perintah Kerja dikeluarkan apabila pengadaan barang/jasa dengan nilai lebih
dari Rp.50.000.000,- yang berisi jenis dan harga satuan barang/jasa, lama
pelaksanaan pekerjaan dan syarat-syarat pelaksanaan pengadaan barang/jasa yang
ditandatangani oleh pimpinan/ketua organisasi kemasyarakatan dan pihak penyedia
barang/jasa.
Kuitansi merupakan tanda terima uang untuk pembayaran pembelian barang/jasa
berdasarkan real cost selama tidak melebihi pagu anggaran, dikenakan pajak PPN dan
PPh Pasal 22 dengan ketentuan sebagai berikut:
PPN:
PPh Pasal 22:
52
BAB V
PEMANTAUAN DAN EVALUASI
B. Pemantauan
Pemantauan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan secara periodik terhadap proses
pelaksanaan kegiatan dan ukuran keberhasilan keluaran (output) dan hasil (outcome) yang
ditetapkan dalam kegiatan Pemberdayaan Masyarakat Pesantren.
Tujuan umum dari kegiatan pemantauan adalah untuk mengetahui proses dan
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan agar dapat segera dilakukan upaya untuk
mengatasi apabila terjadi penyimpangan.
Tujuan khusus dari pemantauan kegiatan Pemberdayaan Masyarakat Pesantren adalah:
- Diperolehnya informasi tentang kegiatan pemberdayaan masyarakat pesantren yang
sedang dilakukan apakah sesuai dengan rencana kegiatan yang telah ditetapkan atau
belum.
- Diperolehnya informasi tentang adanya hambatan/masalah dan upaya apa yang
dilakukan untuk mengatasinya.
- Diketahuinya apakah perencanaan yang telah ditetapkan dapat dilaksanakan dengan
baik atau perlu revisi/perbaikan.
- Diperolehnya informasi tentang penggunaan alokasi anggaran serta hambatan/masalah
yang dihadapinya.
- Diperolehnya informasi tentang optimalisasi alokasi waktu beserta permasalahnnya.
Pemantauan untuk ukuran keberhasilan keluaran (output) dilakukan secara periodik sesuai
dengan tahapan pelaksanaan kegiatan (tiga tahap) yang disampaikan dalam bentuk laporan
pemantauan yang memuat minimal:
- Nama Kegiatan
- Tujuan
- Sasaran
- Tempat dan waktu pelaksanaan kegiatan
- Proses pelaksanaan kegiatan
- Permasalahan yang dihadapi dalam pelaksanaan kegiatan
53
- Upaya yang dilakukan untuk mengatasi permasalahan
Pemantauan untuk ukuran keberhasilan hasil (outcome) dilakukan di akhir pelaksanaan
kegiatan pemberdayaan masyarakat pesantren yang disampaikan dalam bentuk laporan
yang memuat minimal:
- Tujuan
- Target dan Capaian ukuran keberhasilan hasil (outcome)
- Permasalahan yang dihadapi dalam pencapaian indikator
- Upaya yang dilakukan untuk mengatasi permasalahan
- Rencana tindak lanjut
B. Evaluasi
Evaluasi merupakan kegiatan yang dilakukan terhadap ukuran keberhasilan dampak
(impact) yang telah ditetapkan dalam kegiatan Pemberdayaan Masyarakat Pesantren.
Untuk mengetahui peningkatan ukuran keberhasilan dampak terlebih dahulu sebelum
pelaksanaan kegiatan dilakukan survei PHBS untuk dijadikan baseline. Tujuannya adalah
untuk mengetahui sejauh mana peningkatan pengetahuan, sikap dan perilaku masyarakat
pesantren. Evaluasi dilakukan seminimal 1 tahun setelah intervensi kegiatan
pemberdayaan masyarakat pesantren dilakukan.
54
BAB VI
PENUTUP
Buku Petunjuk Pelaksanaan Fasilitasi Organisasi Kemasyarakatan dalam Pemberdayaan

Masyarakat Pesantren ini diharapkan dapat dijadikan acuan bagi Organisasi
Kemasyarakatan, Tim Persiapan dan Pengawas Direktorat Promosi Kesehatan dan
Pemberdayaan Masyarakat, Puskesmas, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota/Provinsi, dan
pihak terkait lainnya.
Semoga upaya pemberdayaan masyarakat pesantren yang dilaksanakan dengan

membudayakan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) dapat menanggulangi Tuberkulosis
dan permasalahan kesehatan lainnya. Keberhasilan pesantren akan memberikan kontribusi
yang bermakna dalam peningkatan status kesehatan santri dan masyarakat lingkungan
pesantren dan pada akhirnya meningkatkan kualitas santri sebagai aset pembangunan
nasional Indonesia.
55
LAMPIRAN I
KADER SEBAGAI AGENT OF CHANGE DALAM PENANGGULANGAN TUBERKULOSIS DI
PESANTREN
Aktivitas pemberdayaan warga pesantren dalam penanggulangan Tuberkulosis menjadi salah

satu elemen strategi baru WHO untuk menghentikan Tuberkulosis yaitu pemberdayaan pasien
dan komunitas. Deteksi dini dapat dilakukan dengan cara mengadakan survei batuk di
lingkungan Pesantren, melaksanakan kegiatan investigasi kontak di lingkungan Pesantren dan
masyarakat sekitar Pesantren, sebagai PMO (pengawas minum obat), sebagai pendamping dan
support psikososial.
a) Survei Batuk oleh Kader Santri

Deteksi dini terduga Tuberkulosis dapat dilakukan dengan cara mengadakan survei batuk di
lingkungan Pesantren. Kader santri bekerjasama dengan ketua kamar dan ketua asrama
dalam melakukan survei batuk yang dialami para warga Pesantren dengan membuat
pendataan apakah dari satu kamar/pondok terdapat warga Pesantren yang batuk tidak
sembuh-sembuh minimal 2 minggu. Apabila ada maka kader akan menyampaikan kepada
ketua ruangan/ pengasuh/pembimbing asrama untuk di rujuk ke Pos Kesehatan Pesantren
(Poskestren) (bila ada) untuk skrining gejala lebih lanjut oleh kader terlatih/petugas
kesehatan di Poskestren. Skrining berisi pertanyaan-pertanyaan terkait ada tidaknya gejala
utama maupun gejala tambahan terkait Tuberkulosis, riwayat penyakit Tuberkulosis, riwayat
konsumsi obat Tuberkulosis dan faktor risiko yang mungkin dimiliki terkait Tuberkulosis.
Apabila tidak ada Poskestren, pengasuh bisa membawa ke layanan kesehatan terdekat untuk
di periksa oleh petugas kesehatan.
Batuk merupakan gejala utama dari Tuberkulosis yaitu batuk terus menerus selama ≥ 2
minggu. Selain itu, gejala tambahan Tuberkulosis lainnya adalah batuk dengan dahak
bercampur darah, demam meriang berkepanjangan selama ≥ 2 minggu dan atau berulang
tanpa sebab, sesak nafas dan nyeri dada, penurunan berat badan dalam 2 bulan, penurunan
nafsu makan serta berkeringat di malam hari meski tidak melakukan kegiatan.
56
b) Investigasi Kontak
Investigasi kontak merupakan kegiatan pelacakan dan investigasi yang ditujukan pada orang-
orang yang kontak dengan pasien Tuberkulosis untuk menemukan terduga Tuberkulosis.
Kontak yang terduga Tuberkulosis akan dirujuk ke layanan untuk pemeriksaan lanjutan dan
bila terdiagnosis Tuberkulosis akan diberikan pengobatan yang tepat sesuai standar dan
sedini mungkin. Pedoman WHO menyatakan bahwa kegiatan investigasi kontak bermanfaat
untuk mendeteksi kasus Tuberkulosis secara dini, mencegah penyakit yang lebih berat dan
mengurangi penularan Tuberkulosis pada orang lain.
Kegiatan investigasi kontak ini oleh kader santri dapat dilakukan dalam lingkungan Pesantren
maupun di luar lingkungan Pesantren tergantung kasus indeks (orang yang sudah
terdiagnosa positif TBC) yang ada di lingkungan tersebut. Di bawah ini adalah alur kerja
kader dalam pelaksanaan Investigasi Kontak.
57
Gambar 4: Alur kerja kader dalam pelaksanaan Investigasi Kontak.
Langkah-langkah dalam pelaksanaan Investigasi Kontak:

 Petugas kesehatan menginformasikan kepada kader Pesantren bahwa di lingkungan
Pesantren terdapat warga yang sudah positif Tuberkulosis.
 Petugas kesehatan menyepakati jadwal investigasi kontak bersama kader Pesantren. Data
kasus indeks diberikan oleh petugas kesehatan kepada kader
 Petugas kesehatan/kader melakukan skrining secara langsung (tatap muka) kepada
kontak
58
 Bila investigasi kontak dilakukan oleh kader, maka kader mencatat hasil skrining dalam
formulir TBC.16K dan menyerahkan 1 rangkap kepada petugas di fasilitas pelayanan
kesehatan untuk dilampirkan di formulir TBC.01. Bila investigasi kontak dilakukan oleh
petugas kesehatan, maka petugas akan mencatat hasil skrining dalam formulir TBC.16K
dan melampirkannya di formulir TBC.01
 Jika menemukan terduga Tuberkulosis, petugas kesehatan/kader mengisi Surat Pengantar
Pemeriksaan TBC dan merujuk kontak untuk mendapat pemeriksaan di fasilitas pelayanan
kesehatan. Apabila diperlukan, kader dapat mendampingi terduga Tuberkulosis untuk
datang ke fasilitas pelayanan kesehatan. (Formulir Investigasi Kontak dan rujukan
terlampir)
59
Gambar 5: Kegiatan Investigasi Kontak
Gambar 6: Formulir Investigasi Kontak
60
Gambar 7: Formulir Rujukan dari Kader ke Fasyankes
61
c) Kader Santri sebagai PMO (Pengawas Menelan Obat)
Salah satu faktor penghambat yang memungkinkan terjadinya kegagalan dalam pengobatan
TBC adalah ketidakpatuhan pasien Tuberkulosis dalam konsumsi obat, untuk itu dibutuhkan
pendampingan aktif kepada pasien agar mengikuti pengobatan sesuai dengan aturan
pengobatan yang memenuhi standar. Di lingkungan Pesantren, kader santri berperan
sebagai garda terdepan dalam memberi pengawasan langsung menelan obat untuk
mencegah terjadinya resistensi obat (kebal obat). Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 67
Tahun 2016 Tentang Penanggulangan Tuberkulosis memperbolehkan PMO (Pengawas
Menelan Obat) berasal dari kader kesehatan dengan menjalankan tugas-tugas sebagai
berikut:
 Mengawasi pasien Tuberkulosis agar menelan obat secara teratur sampai selesai
pengobatan
 Memberi dorongan kepada pasien agar mau berobat teratur
 Mengingatkan pasien untuk periksa ulang dahak pada waktu yang telah ditentukan
 Memberi penyuluhan pada anggota keluarga atau orang terdekat pasien Tuberkulosis
yang mempunyai gejala-gejala mencurigakan Tuberkulosis untuk segera memeriksakan
diri ke Unit Pelayanan Kesehatan
Informasi penting yang perlu dipahami PMO untuk disampaikan kepada pasien dan
keluarganya yaitu:
 Tuberkulosis disebabkan kuman, bukan penyakit keturunan atau kutukan
 Tuberkulosis dapat disembuhkan dengan berobat teratur
 Cara penularan Tuberkulosis, gejala-gejala yang mencurigakan dan cara pencegahannya
 Cara pemberian pengobatan pasien (tahap intensif dan lanjutan)
 Pentingnya pengawasan supaya pasien berobat secara teratur
Melalui pembinaan kader yang berkelanjutan, peran kader santri menjadi sangat strategis
sebagai agent of change dalam penanggulangan Tuberkulosis di lingkungan Pesantren.
Keaktifan para santri sebagai kader Tuberkulosis dalam pendampingan di lingkungan
62
Pesantren diharapkan dapat meningkatkan penemuan dan kesembuhan kasus Tuberkulosis
di lingkungan Pesantren dan dapat membantu menciptakan lingkungan yang bebas stigma
dan diskriminasi serta lingkungan yang mendukung menghilangkan persepsi dan sikap warga
Pesantren yang menghambat program pengendalian Tuberkulosis.
63
LAMPIRAN II
INSTRUMEN PENILAIAN PHBS
Instrumen/kuesioner PHBS digunakan untuk mengevaluasi Penyelenggaraan Pesantren Sehat
berdasarkan tingkat pengetahuan, sikap dan penerapan PHBS masyarakat Pesantren. Cara
mengisi instrument/kuesioner PHBS untuk sikap dan perilaku adalah responden melingkari atau
menyilang jawaban yang paling benar, sedangkan untuk perilaku, pewawancara harus
menuliskan penjelasan dan/atau tindakan yang dilakukan oleh responden.
Indikator PHBS Pengetahuan Sikap Perilaku
1. CTPS CTPS yang benar adalah Menurut kamu CTPS Coba kamu praktikkan
cuci tangan di: harus menggunakan air CTPS dengan benar?
a. Air yang mengalir yang mengalir saja:
dengan sabun a. Setuju
b. Air kobokan/ mangkuk b. Tidak Setuju
dengan sabun
c. Air dalam gayung
dengan sabun
Kebiasaan cuci tangan Menurut kamu, jika
dengan sabun dan air terjadinya penyakit dapat
mengalir dapat mencegah disebabkan oleh tidak
penyakit: CTPS dengan benar:
a. Diare a. Setuju
b. Malaria b. Tidak Setuju
c. Kanker
Kapan kamu harus CTPS?
a. Sebelum dan setelah
makan serta BAB/BAK
b. Sebelum dan setelah
makan
c. Setelah bermain
2. Jaga Jarak Berapa jarak minimal antara Menurut kamu apakah Amati pada saat
orang untuk perilaku penting jaga jarak? menjalankan ibadah,
pencegahan COVID-19: Setuju apakah sudah
a. Minimal 1 meter a. Setuju mempraktikkan jaga
b. 2-3 meter b. Tidak Setuju jarak sesuai dengan
c. Lebih dari 3 meter protokol kesehatan
a. Ya
b. Tidak
Apa tujuan dari menjaga Menurut kamu apakah
jarak : menjaga jarak dapat
a. Agar tidak berkerumum mencegah penularan
b. Agar terhindar terkena COVID-19?
droplet dari orang yang a. Setuju
batuk, bersin dan b. Tidak Setuju
berbicara
c. Agar tidak sering
bersosialisasi dengan
orang
Bagaimana pelaksanaan
menjaga jarak di pesantren:
64
a. Tidak berkeruman
b. mengganti cara
bersalaman dengan
merapatkan telapak
tangan kanan dan kiri
yang diletakkan di depan
dada (tidak bersentuhan)
c. a dan b benar
3. Menggunakan Masker yang digunakan oleh Setujukah kamu jika santri Coba kamu praktikkan
Masker masyarakat jika harus keluar harus selalu cara penggunaan
rumah adalah : menggunakan masker masker yang baik
a. Masker kain 3 lapis pada saat beraktivitas di a. Sesuai
b. Masker medis pesantren b. Tidak Sesuai
c. Masker kain 2 lapis a. Setuju
b. Tidak Setuju
Tujuan dari penggunaan Setujukah kamu
masker : penggunaan masker
a. Mengurangi hanya apabila kamu
kemungkinan menghirup sakit :
virus a. Setuju
b. Menghentikan b. Tidak setuju
penyebaran virus
c. a dan b benar
Setelah berapa lama masker
kain sebaiknya diganti:
a. 10 Jam
b. 24 Jam
c. 4 jam
4. Buang Sampah Bagaimana memisahkan Menurut kamu, saat Coba jelaskan
pada Tempatnya sampah, berdasarkan : membuang sampah harus bagaimana proses
a. Plastik dan bukan plastik dipisahkan, sampah pengelolaan sampah di
b. Organik dan Non organik dan Non-Organik pesantrenmu?
Organik a. Setuju
c. Tidak tahu b. Tidak Setuju
Sampah bisa menjadi Menurut kamu,
sumber penyakit, karena : memanfaatkan kembali
a. Banyak mengandung sampah adalah bagian
bakteri dari pengelolaan sampah.
b. Menjadi tempat lalat a. Setuju
c. Membahayakan fisik Tidak Setuju Menurut
kamu, sampah itu banyak
mengandung bakteri.
a. Setuju
b. Tidak Setuju
Bagaimana cara
pengelolaan sampah:
a. Memanfaatkan kembali,
mendaur ulang dan
mengurangi sampah
b. Mendaur ulang
c. Mengurangi sampah
dan memanfaatkan
kembali
5. Jajan di Kantin Apa yang dimaksud dengan Menurut kamu jajanan Jajanan apa yang
Sehat kantin sehat? sehat adalah makanan- tersedia di kantin
65
a. Kantin yang minuman yang bergizi dan pesantren?
menyediakan makanan tidak mengandung
yang bersih dan sehat pewarna, pengawet,
(bergizi serta tidak pengenyal, pemanis,
mengandung pewarna, penggurih/MSG.
pengawet, pengenyal, a. Setuju
pemanis, b. Tidak setuju
penggurih/MSG)
b. Kantin yang tidak bau
sampah
c. Kantin yang tidak ada
lalat
Manakah yang lebih baik, Menurut kamu jajanan
jajan di : sehat adalah jajanan yang
a. Kantin mengenyangkan
b. Warung makan dekat sekaligus bergizi.
pesantren a. Setuju
c. Dimana saja sama b. Tidak setuju
Jajanan sehat adalah :
a. Jajanan yang enak
rasanya
b. Jajanan yang bervariasi
c. Jajanan yang bersih,
aman dan mengandung
gizi
6. Menggunakan Apakah kamu tahu arti Menurut kamu, jamban Apakah jamban di
Jamban Sehat jamban sehat? harus yang menggunakan pesantrenh adalah
a. Jamban yang tidak bau leher angsa dan tertutup? jamban sehat?
b. Jamban yang a. Setuju
menggunakan leher b. Tidak setuju Mengecek jamban dan
angsa dan tertutup menilainya dari
c. Jamban yang mudah kebersihan dan bau
digunakan ruangan jamban.
Buang air besar di jamban Menurut kamu, buang air
merupakan upaya untuk sembarangan tempat
mencegah penyebaran dapat merugikan
penyakit: kesehatan
a. Demam Berdarah a. Setuju
b. Malaria b. Tidak Setuju
c. Diare/ mencret
Setelah menggunakan
jamban maka:
a. Harus disiram dengan
air sampai bersih
b. Harus ditutup
c. Harus disikat agar
bersih
7. Olahraga yang Berapa kali, kamu berolah Menurut kamu, olah raga Apa yang dilakukan
teratur dan raga dalam seminggu? 4 kali selama 30 menit pesantrenmu untuk
terukur a. 3 Kali selama 30 menit setiap minggu sudah memenuhi standar olah
b. 4 Kali selama 30 menit cukup. raga 5 kali selama 30
c. 5 Kali selama 30 menit a. Setuju menit seminggu?
b. Tidak setuju
Jenis olah raga yang sering Menurut kamu, melakukan
dilakukan di pesantren : latihan fisik atau olahraga
66
a. Berenang secara teratur itu sehat.
b. Lari/Jalan Cepat/Senam a. Setuju
Kesegaran Jasmani b. Tidak setuju
c. Pertandingan (bola kaki,
basket, futsal dll)
Olah raga yang teratur dapat
mencegah penyakit:
a. Diare
b. Jantung
c. Malaria
8. Memberantas Dimanakah, tempat Menurut kamu, setiap Coba kamu praktikkan
jentik nyamuk. berkembangbiaknya nyamuk santri tidak harus terlibat cara menemukan jentik
Demam Berdarah adalah dalam pemberantasan nyamuk?
di…? sarang nyamuk:
a. Air jernih a. Setuju
b. Air kotor b. Tidak Setuju
c. Lumpur/Rawa
Apa yang harus kamu Menurut kamu,
lakukan untuk memberantas memeriksa jentik
jentik nyamuk di pesantren: dilakukan setiap minggu
a. Membuang sampah a. Setuju
b. Memeriksa jentik
nyamuk di bak mandi b. Tidak setuju
dan melaporkan pada
Guru.
c. Membersihkan selokan
Bagaimana cara
menemukan jentik nyamuk
DBD di pesantrenmu:
a. Memeriksa jentik
nyamuk di selokan air
b. Memeriksa jentik
nyamuk di kebun/taman
sekolah
c. Memeriksa jentik
nyamuk di bak/ember
kamar mandi serta
tempat bergenangnya
air
9. Tidak merokok di Merokok itu berbahaya Menurut kamu, santri harus Apa yang kamu lakukan
Pesantren untuk kesehatanmu, aktif mewujudkan supaya tidak ada orang
mengapa? lingkungan sekolah bebas yang merokok di
a. Menyebabkan sering asap rokok. pesantrenmua
batuk a. Setuju
b. Menyebabkan b. Tidak Setuju
kecanduan/ ketagihan
c. Menyebabkan uang
jajan habis
Kebiasaan merokok dapat Menurut kamu menghisap
menyebabkan penyakit : asap rokok orang lain bisa
a. Kulit membahayakan
b. Malaria kesehatanmu
c. Paru-paru a. Setuju
b. Tidak Setuju
Peran santri untuk
67
mewujudkan lingkungan
pesantren bebas asap rokok
adalah:
a. Melarang/menegor
semua orang yang
merokok di pesantren.
b. Melarang/menegor
semua orang yang
merokok di pesantren
serta memberi tau
bahwa merokok / asap
rokok itu berbahaya bagi
kesehatan.
c. a dan b besar
10.Menimbang Berat Apakah berat badan dan Menurutmu, pertumbuhan Kapan
Badan dan tinggi badanmu diukur : santri dapat diketahui pesantren/sekolahmu/
Mengukur Tinggi a. Setiap minggu melalui menimbang berat madrasah melakukan
Badan Setiap 6 b. Setiap bulan badan dan mengukur pemantauan
Bulan c. Setiap 6 bulan tinggi badan. pertumbuhan santri?
a. Setuju
b. Tidak Setuju
Apakah kamu tahu berat dan Menurutmu, setiap santri
tinggi badanmu berubah harus punya buku catatan
untuk menilai: pertumbuhan.
a. Pertumbuhanmu a. Setuju
b. Perkembanganmu b. Tidak Setuju
c. Keaktifanmu
Catatan terkait pertumbuhan
santri dimiliki oleh
a. Santri,
pesantren/sekolah/
madrasah dan
puskesmas
b. Santri dan pesantren/
Sekolah/madrasah
c. Pesantren/sekolah/
madrasah dan
puskesmas
11.Menjaga Bagaimana cara memelihara Menurut kamu, Coba praktikan cara
Kebersihan Diri kesehatan gigi adalah: menggosok gigi pakai kamu menggosok gigi?
a. Menggosok gigi setiap odol, harus dilakukan dua
pagi kali setiap hari yaitu pagi
b. Menggosok gigi setiap dan malam sebelum tidur.
pagi dan malam a. Setuju
sebelum tidur. b. Tidak Setuju
c. Menggosok gigi
dengan menggunakan
odol/pasta gigi setiap
pagi dan malam
sebelum tidur
Apa gunanya mandi dengan Menurut kamu, mandi
sabun setiap hari? dengan sabun, juga untuk
a. Supaya tidak bau badan. menjaga kebersihan alat
b. Supaya badan terasa reproduksi.
segar. a. Setuju
c. Supaya badan menjadi b. Tidak Setuju
68
bersih dan segar.
Penyakit apa yang bisa
ditimbulkan, jika tidak mandi
menggunakan sabun setiap
hari?
a. Penyakit mata
b. Penyakit kulit
c. Penyakit alergi/gatal
12.Memelihara Dibawah ini merupakan cara Menurut kamu, untuk Cek dengan bertanya
Kesehatan menjaga kesehatan apakah alat kelamin harus kepada siswa apa
Reproduksi reproduksi : dijaga kebersihannya? perilakunya dalam
a. Memakai celana dalam a. Setuju menjaga kebersihan alat
dengan bahan yang b. Tidak Setuju kelamin. Misal apa
mudah menyerap perilaku siswa setelah
keringat buang air kecil.
b. Memakai pakaian dalam
yang ketat
c. Pakaian dalam diganti
jika kotor
Seorang anak yang Menurut kamu, perbedaan
mengalami perubahan fisik pubertas perempuan dan
dan psikis pematangan laki-laki ditandai dari
fungsi seksual, disebut mensturasi dan akil balik?
masa: a. Setuju
a. Anak-anak b. Tidak Setuju
b. Pubertas
c. Dewasa
Peristiwa keluarnya darah
dari alat kelamin wanita
(vagina) secara teratur yang
bersifat alamiah disebut:
a. Mimpi basah
b. Masturbasi
c. Mensturasi
13.Memelihara Melakukan pergaulan yang Menurut kamu, setiap Apa yang kamu lakukan
kesehatan jiwa sehat adalah: santri, harus berlaku jika kamu merasa sangat
a. Sopan, menghargai sopan dan menghindari marah karena mendapati
orang lain dan tidak pertengkaran. hukuman dari guru/orang
melakukan a. Setuju tua/bertengkar dengan
pelecehan/kekerasan b. Tidak Setuju teman?
b. Ramah dan suka
memberi
c. Taat dan selalu ceria
Apa yang kamu lakukan jika Menurut kamu, lebih baik
mempunyai waktu bermain game dari pada
senggang? bermain bersama teman.
a. Bermain game a. Setuju
b. Beraktivitas fisik dengan b. Tidak Setuju
teman
c. Menyendiri
Bagaimana kamu untuk
mengatasi stress:
a. Menjaga kesehatan
b. Berfikir postif
c. a dan b benar
69
14.Mengkonsumsi Berapa kali sebaiknya Setujukah kamu jika Amati pada saat makan,
Makanan Sehat makan dalam sehari? dalam sehari makan 1-2 makanan yang
a. 3 Kali kali sehari? dikonsumsi, terdiri dari
b. 2 Kali a. Setuju makanan pokok, lauk
c. 1 Kali b. Tidak Setuju hewani, lauk nabati,
a. sayur dan buah
a. Sesuai
b. Tidak Sesuai
Makanan beraneka ragam Setujukah kamu jika
terdiri dari : dalam setiap makan
a. Makanan pokok, lauk beraneka ragam?
hewani, buah a. Setuju
b. Lauk pauk dan sayur b. Tidak Setuju
c. Makanan pokok, lauk
hewani, lauk nabati,
sayur dan buah
Berapa gelas sebaiknya a.
minum air putih dalam
sehari:
a. 6 Gelas
b. 7 Gelas
c. 8 Gelas
15.Menggunakan air Dari mana sumber air bersih Menurut kamu, Setiap Coba lihat apakah di
bersih di pesantrenmu: pesantren harus ada pesantrenmu tersedia air
a. Beli sumber air bersih. bersih ?
b. Sumur a. Setuju
c. Kran air/ PAM b. Tidak Setuju
Air bersih digunakan sehari- Menurut kamu, air bersih
hari terutama untuk: di sekolah dapat diminum
a. mandi, mencuci, dan ke tanpa dimasak terlebih
jamban dahulu.
b. minum dan mandi a. Setuju
c. menyiram jamban dan b. Tidak Setuju
minum
Manfaat air bersih bagi
kesehatan tubuh:
a. Menjaga kesehatan dan
kesegaran tubuh
b. Menjaga dari
kekurangan air
c. Membersihkan tubuh
Apabila di pesantren tersebut yang menjadi prioritas permasalahan kesehatan yang harus di
selesaikan terkait dengan TB, maka dapat ditambahkan PHBS dalam penanggulangan TB, yaitu
terkait dengan:
1. Minum Obat Secara Teratatur sampai Sembuh
2. Menerapkan Etika Batuk
3. Menjaga kebersihan kamar/asrama
70
LAMPIRAN III
INSTRUMEN PRETEST DAN POSTEST
Instrumen ini digunakan untuk pelaksanaan kegiatan Orientasi Pesantren Sehat dengan sasaran
peserta orientasi yang dilakukan sebelum dan sesudah orientasi.
Soal pilihan ganda

Pilihlah salah satu jawaban a, b, c, dan d yang paling benar!
1. Dibawah ini yang tidak termasuk unsur dasar pesantren?
a. Pondok/Asrama
b. Masjid
c. Santri
d. Tokoh Agama
2. Pengertian PHBS adalah?
a. Sekumpulan perilaku yang dipraktikkan atas dasar kesadaran atas hasil pembelajaran
yang menjadikan seseorang atau keluarga dapat menolong dirinya sendiri di bidang
kesehatan dan berperan aktif dalam mewujudkan kesehatan masyarakat
b. Kesadaran masyarakat untuk berperilaku Hidup Bersih dan Sehat
c. Perilaku Hidup Baik yang menjadikan masyarakat pesantren menjadi sehat
d. Perilaku Baik dan Bersahaja
3. Dibawah ini yang tidak termasuk Ruang Lingkup Pedoman Penyelenggaraan Pesantren Sehat
yaitu?
a. Pengelolaan Penyelenggaraan Pesantren Sehat
b. Penerapan Kebijakan Berwawasan Kesehatan di lingkungan pesantren.
c. Peningkatan SDM
d. Pelaksanaan kemitraan untuk mendukung kesehatan masyarakat pesantren
4. Apa Pengertian Pesantren?
a. Lembaga pendidikan keagamaan Islam yang diselenggarakan oleh masyarakat yang
menyelenggarakan satuan pendidikan pesantren dan/atau secara terpadu
menyelenggarakan jenis pendidikan lainnya
71
b. Sebuah pendidikan tradisional yang para siswanya tinggal bersama dan belajar dibawah
bimbingan guru/kyai
c. Lembaga pendidikan islami yang ada untuk memahami, menghayati dan mengamalkan
ajaran islam
d. Sebuah lembaga islam berasrama
5. Apa yang dimaksud dengan Pesantren Sehat?
a. Pesantren yang melakukan proses memberdayakan masyarakat melalui kegiatan
menginformasikan, mempengaruhi dan membantu masyarakat pesantren agar berperan
aktif untuk mendukung perubahan perilaku dan lingkungan sehat serta menjaga dan
meningkatkan kesehatan masyarakat pesantren
b. Suatu upaya untuk meningkatkan pengetahuan masyarakat pesantren untuk berperan
aktif dalam kesehatan
c. Sebagai wadah untuk memberikan edukasi dan Penerapan Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)
d. Suatu upaya dalam penerapan kebijakan kesehatan di pesantren
6. Dibawah ini yang tidak termasuk dalam strategi Pesantren Sehat?
a. Advokasi
b. Pemberdayaan masyarakat
c. Kemitraan
d. Dukungan Sosial
7. Tujuan Umum Pesantren Sehat adalah?
a. Meningkatkan pengetahuan, kesadaran dan kemampuan masyarakat pesantren untuk
berperan aktif dalam upaya perilaku sehat.
b. Mengupayakan lingkungan sehat di pesantren.
c. Meningkatkan akses masyarakat pesantren ke fasilitas pelayanan Kesehatan
d. Terwujudnya Masyarakat Pesantren yang sehat secara mandiri, berperan aktif dalam
menjaga dan meningkatkan kesehatan masyarakat pesantren dengan menerapkan
perubahan perilaku sehat di lingkungan yang aman dan sehat
8. Dibawah ini yang bukan Tujuan Khusus Pesantren Sehat adalah :
a. Meningkatkan jumlah pesantren yang menerapkan kebijakan berwawasan kesehatan
72
b. Meningkatkan kapasitas Sumber Daya pesantren baik dari aspek sumber daya
manusia/pendidik maupun sarana dan prasarana yang mampu menyelenggarakan
pesantren sehat
c. Meningkatkan pengetahuan, kesadaran dan kemampuan masyarakat pesantren untuk
berperan aktif dalam upaya perilaku sehat.
d. Terwujudnya Masyarakat Pesantren yang sehat secara mandiri, berperan aktif dalam
menjaga dan meningkatkan kesehatan masyarakat pesantren dengan menerapkan
perubahan perilaku sehat di lingkungan yang aman dan sehat
9. Kerangka Konsep Penyelenggaraan Pesantren Sehat . yang tidak termasuk dalam Pembinaan
secara langsung yang dilakukan oleh Pembina Tingkat Kecamatan adalah?
a. Menyusun rencana kegiatan pembinaan penyelenggaraan Pesantren Sehat
b. Mendorong peran mitra potensial (Dunia Usaha/ormas/LSM dan lain-lain) dalam
mendukung penyelenggaraan Pesantren Sehat
c. Melakukan pemantauan dan pelaporan berjenjang penyelenggaraan Pesantren Sehat
d. Pelaksanaan Survei Mawas Diri (SMD)
10. Yang tidak termasuk dalam tahapan Penyelenggaraan Pesantren Sehat?
a. Perencanaan,
b. Pelaksanaan
c. Monitoring
d. Evaluasi
11. Yang tidak termasuk dalam tahapan perencanaan pesantren Sehat adalah :
a. Menyusun kebijakan yang mendukung penerapan pesantren sehat
b. Analisis situasi
c. Pengenalan kondisi pesantren dan masyarakat dilingkungan pesantren
d. SMD
12. Survey Mawas Diri (SMD) adalah?
a. Kegiatan pengenalan lingkungan kehidupan masyarakat pesantren, pengumpulan dan
pengkajian masalah perilaku/kebiasaan atau faktor-faktor risiko lain terjadinya masalah
73
kesehatan yang dilakukan oleh kader poskestren setempat dibimbing oleh petugas
kesehatan di desa/bidan di desa/petugas Puskesmas
b. Suatu proses untuk menentukan kegiatan yang akan dilaksanakan secara tepat dengan
mempertimbangkan sumber daya yang dimiliki pesantren
c. Suatu kegiatan pengenalan masalah kesehatan yang ada dilingkungan pesantren
d. Kesadaran masyarakat pesantren untuk mengetahui pentingnya permasalah tersebut
diatasi
13. Yang tidak termasuk dalam Pelaksanaan kegiatan pesantren sehat adalah:
a. Menerapkan kebijakan berwawasan kesehatan di lingkungan pesantren.
b. Menggalang kemitraan dengan pihak terkait
c. Meningkatkan kapasitas pesantren sehat
d. Tidak melakukan pencatatan dan pelaporan
74
LAMPIRAN IV
BENTUK PERTANGGUNGJAWABAN KEUANGAN
75
LAMPIRAN V
KABUPATEN/KOTA SASARAN TUBERKULOSIS
Provinsi Kab.Kota Provinsi Kab.Kota

Aceh Aceh Timur Sumatera Utara …. Labuhan Batu Selatan
Aceh Besar Kota Sibolga
Pide Kota Tanjung Balai
Bireun Kota Pematang Siantar
Aceh Utara Kota Tebing Tinggi
Aceh Tamiang Kota Medan
Kota Banda Aceh Kota Binjai
Kota Lhokseumawe Kota Padangsidimpuan
Sumetera Utara Mandailing Natal Sumatera Barat Pesisir Selatan
Tapanuli Selatan Solok
Tapanuli Tengah Tanah Datar
Tapanuli Utara Padang Pariaman
Toba Samosir Agam
Labuhan Batu Lima Puluh Kota
Asahan Pasaman
Simalungun Dharmas Raya
Dairi Pasaman Barat
Karo Kota Padang
Deli Serdang Kota Solok
Langkat Kota Bukittinggi
Nias Selatan Riau Kuantan Singingi
Serdang Bedagai Indragiri Hulu
Batubara Indragiri Hilir
Padang Lawas Utara Pelalawan
Padang Lawas Siak
Labuhan Batu Selatan Kampar
Riau …………. Rokan Hulu Bengkulu …….. Kota Bengkulu
Bengkalis Lampung Lampung Barat
Rokan Hilir Tanggamus
Kota Pekanbaru Lampung Selatan
Kota Dumai Lampung Timur
Jambi Merangin Lampung Tengah
Sarolangun Lampung Utara
Batang Hari Way Kanan
Muaro Jambi Tulangbawang
Tanjung Jabung Barat Pesawaran
Tebo Pringsewu
Bungo Tulangbawang Barat
76
Kota Jambi Kota Bandar Lampung
Kota Sungai Penuh Kep Babel Bangka
Sumatera Selatan Ogan Komering Ulu Belitung
Ogan Komering Ilir Kota Pangkal Pinang
Muara Enim Kep. Riau Karimun
Lahat Kota Batam
Musi Banyu Asin Kota Tanjung Pinang
Ogan Komering Ulu DKI Jakarta Kota Jakarta Selatan
Selatan
Ogan Komering Ulu Kota Jakarta Timur
Timur
Ogan Ilir Kota Jakarta Pusat
Kota Palembang Kota Jakarta Barat
Kota Prabumulih Kota Jakarta Utara
Kota Lubuklinggau Jawa Barat Bogor
Bengkulu Rejang Lebong Sukabumi
Bengkulu Utara Cianjur
Jawa Barat …… Bandung Jawa Tengah…… Purworejo
Garut Wonosobo
Tasikmalaya Magelang
Ciamis Boyolali
Kuningan Klaten
Cirebon Sukoharjo
Majalengka Wonogiri
Sumedang Karanganyar
Indaramayu Sragen
Subang Grobogan
Purwakarta Blora
Karawang Rembang
Bekasi Pati
Bandung Barat Kudus
Pangandaran Jepara
Kota Bogor Demak
Kota Sukabumi Semarang
Kota Bandung Temanggung
Kota Cirebon Kendal
Kota Bekasi Batang
Kota Depok Pekalongan
Kota Cimahi Pemalang
Kota Tasikmalayan Tegal
Kota Banjar DI Yogyakarta Kulon Progo
Jawa Tengah Cilacap Bantul
Banyumas Gunung Kidul
77
Purbalingga Sleman
Banjarnegara Kota Yogyakarta
Kebumen Jawa Timur Pacitan
Jawa Timur ……. Ponorogo Jawa Timur ……. Kota Blitar
Trenggalek Kota Malang
Tulungagung Kota Probolinggo
Blitar Kota Pasuruan
Kediri Kota Mojokerto
Malang Kota Madiun
Lumajang Kota Surabaya
Jember Kota Batu
Banyuwangi Banten Pandeglang
Bondowoso Lebak
Situbondo Tangerang
Probolinggo Serang
Pasuruan Kota Tangerang
Sidoarjo Kota Cilegon
Mojokerto Kota Serang
Jombang Kota Tangerang Selatan
Nganjuk Bali Jembrana
Madiun Tabanan
Magetan Badung
Ngawi Gianyar
Bojonegoro Klungkung
Tuban Karang Asem
Lamongan Buleleng
Gresik Kota Denpasar
Bangkalan NTB Lombok Barat
Sampang Lombok Tengah
Pamekasan Lombok Timur
Sumenep Sumbawa
Kota Kediri Dompu
NTB ….. Bima Kalteng……… Kapuas
Lombok Utara Kota Palangka Raya
Kota Mataram Kalimantan Selatan Tanah Laut
NTT Sumba Timur Kota Baru
Kupang Banjar
Timor Tengah Selatan Barito Kuala
Timor Tengah Utara Hulu Sungai Tengah
Belu Hulu Sungai Utara
Flores Timur Tabalong
Sikka Tanah Bumbu
Ende Kota Banjarmasin
78
Manggarai Kota Banjar Baru
Manggarai Barat Kalimantan Timur Paser
Sumba Barat Daya Kutai Kertanegara
Manggarai Timur Kutai Timur
Kota Kupang Kota Balikpapan
Kalimantan Barat Sambas Kota Samarinda
Bengkayang Kota Bontang
Landak Kalimantan Utara Malinau
Mempawah Bulungan
Sanggau Kota Tarakan
Ketapang Sulawesi Utara Minahasa
Sintang Kota Manado
Kapuas Hulu Kota Bitung
Kubu Raya Kota Tomohon
Kota Pontianak Kota Kotamobagu
Kota Singkawang Sulawesi Tengah Banggai
Kalimantan Tengah Kotawaringin Barat Poso
Kotawaringin Timur Donggala
Sulteng ………….. Parigi Moutong Maluku Utara Halmahera Utara
Kota Palu Kota Ternate
Sulawesi Selatan Bulukumba Papua Barat Fakfak
Jeneponto Kaimana
Takalar Sorong
Gowa Kota Sorong
Maros Papua Merauke
Pangkajene Kepulauan Jayawijaya
Bone Jayapura
Wajo Nabire
Sidenreng Rappang Biak Numfor
Pinrang Paniai
Luwu Puncak Jaya
Luwu Utara Mimika
Luwu Timur Pegunungan Bintang
Kota Makassar Kota Jayapura
Kota Pare-Pare
Kota Palopo
Sulawesi Tenggara Buton
Muna
Konawe Selatan
Kota Kendari
Kota Bau-Bau
Gorontalo Gorontalo
Kota Gorontalo
Sulawesi Barat Polewali Mandar
79
Mamuju
Maluku Maluku Tengah
Kota Ambon
80

Petunjuk Pelaksanaan Kegiatan Fasilitasi Ormas Pesantren Edit.1 Sept

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Petunjuk Pelaksanaan Kegiatan Fasilitasi Ormas Pesantren Edit.1 Sept

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PETUNJUK PELAKSANAAN

FASILITASI ORGANISASI KEMASYARAKATAN DALAM PEMBERDAYAAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Jakarta, 10 Maret 2021

Direktur Promosi Kesehatan

dr. Imran Agus Nurali, Sp.OK

Promosi Kesehatan dalam penanggulangan Tuberkulosis ditujukan untuk :

Upaya penanggulangan Tuberkulosis harus merupakan gerakan yang melibatkan seluruh

Pesantren merupakan tatanan/lembaga pendidikan Islam tertua di Indonesia. Jumlah

Peran pesantren dalam penanggulangan Tuberkulosis melalui upaya pemberdayaan

F. Prinsip Dasar Pelaksanaan Kegiatan

G. Alokasi Dana dan Cakupan Sasaran

B. Pembentukan Tim Pelaksana Organisasi Kemasyarakatan

3. Termin III (30%)

D. Panduan Penyusunan Dokumen Pendukung Perencanaan

Kerangka Acuan Kegiatan harus memuat:

Rencana Anggaran Biaya (RAB) harus memuat:

C. Tahapan Pelaksanaan Kegiatan

2. Peningkatan Kapasitas Kader Kesehatan di Pesantren

3. Penyelenggaraan Pemberdayaan Masyarakat Pesantren

Catatan: Dikatakan suspek TBC jika:

Kegiatan skrining dapat dilakukan secara berkala di lingkungan pondok pesantren

2 Karies gigi 4 3 3 3 13 III)

5) Identifikasi Potensi yang dimiliki Pesantren

6) Pelaksanaan Survei Mawas Diri

b. Tidur yang berdekatan

c. Tidak menerapkan Etika Batuk.

d. Menggantung pakaian kotor di dalam

e. Jarang menjemur Kasur, bantal dan guling

f. Menggunakan pakaian dan handuk bersama-sama

b. Tidak melakukan screening TBC

b. Kamar santri tidak mendapatkan sinar matahari dan

c. Tidak ada tempat untuk menjemur kasur, bantal dan

d. Sarana CTPS masih kurang

7) Rekapitulasi hasil SMD

b. Tidur yang berdekatan

c. Tidak menerapkan Etika Batuk.

d. Menggantung pakaian kotor di

e. Jarang menjemur Kasur, bantal dan

f. Menggunakan pakaian dan handuk

b. Tidak melakukan screening TBC

b. Kamar santri tidak mendapatkan

c. Tidak ada tempat untuk menjemur

d. Sarana CTPS masih kurang

8) Penetapan Kegiatan Pokok

Contoh Kegiatan Pokok

Catatan : anggota setiap Pokja, hendaknya melibatkan: Kader Kesehatan Pesatren

Keterangan pengisian matrik perencanaan :

Penanggungjawab pelaksanaan kegiatan : Penangggungjawab Pesantren

d. Mendorong Kebijakan Berwawasan Kesehatan

e. Menggalang Peran Mitra Potensial

f. Peningkatan Literasi Kesehatan Masyarakat Pesantren

2) Membuat Media Komunikasi, Informasi, dan Edukasi (KIE)

c) Jenis media KIE

3) Melakukan KIE Bidang Kesehatan

4) Meningkatkan Peran Aktif Santri

Kegiatan yang dilakukan sebagai berikut:

b. Peningkatan Kesehatan Lingkungan

3) Penyediaan Sarana Pembuangan Sampah

5) Sarana air bersih (sumur/jet pump)

c. Peningkatan Gizi Masyarakat Pesantren

Sumber foto: http://ylki.or.id/2019/04/sehatkah-jajan-di-kantin-sekolah/

2) Timbangan/Pengukur tinggi badan