RESUME KEPERAWATAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT

RSUD H. DAMANHURI BARABAI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.N

Umur : 43 tahun

Alamat : JL. Perintis kemerdekaan

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Diagnosa Medis : GEA dehidrasi ringan

Diagnosa Keperawatan : Devisit volume cairan

Hari/Tanggal Pengkajian :Senin, 04 september 2017

II. KELUHAN UTAMA

BAB cair ±8x

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengatakan pasien BAB cair sering dan muntah sejak malam tadi sebelum

masuk rumah sakit. BAB tidak berlendir, tidak berdarah, dan tidak berampas. Muntah

1x. Lalu pasien dibawa keluarga ke IGD RSUD H. DAMANHURI BARABAI,

setelah dilakukan observasi selama 1x6 jam pasien tidak ada lagi BAB, Dan tidak ada

muntah sehingga pasien diperbolehkan untuk pulang, tidak usah rawat inap.

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah masuk Rumah sakit, namun pasien

mengatakan sebelumnya pernah mengalami diare namun dapat diatasi dnegan cara
 minum obat warung saja, dan pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat asma,

hipertensi, penyakit jantung, ataupun penyakit menular seksual lainnya.

V. KEADAAN UMUM

Kesadaran : CM

Keadaan Umum : Lemah

TTV :

1) TD = 100/80 mmHg

2) R = 22 x/m

3) T = 36,7 ºC

4) N = 80 x/m

VI. DATA FOKUS

AIRWAYS:

1) PasienTidak Terpasang Alat Bantu Nafas

2) Jalan Nafas Lancar

3) Tidak Terdapat Sumbatan Jalan Nafas

4) Tidak Terdapat Ronkhi Ataupun Whezing

BREATHING:

1) Bentuk Dada Simetris

2) Tidak Terdapat Bantuan Otot Pernafasan

3) Frekuensi Nafas = 22 X/M, Saturasi O2 = 99 %

CIRCULATION:

1) Akral teraba hangat, T : 36,7ºC

2) CRT < 3 detik, tidak terdapat edema

 3) tidak terdapat tanda-tanda syok, frekuensi nadi = 80 x/m

VII. THERAPY

1. Inj.Ranitidine

2. Inj. Ondan Sentron

3. Oral : attapulgiet

VIII. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

BAB Cair ±8x Kehilangan volume Devisit volume cairan

TD : 100/80 cairan secara aktif

R : 22x/m

N : 80 x/m

T : 36,7 ºC

IX. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Devisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan secara aktif
X. NURSING CARE PLANNING (NCP)

Nursing Interventions
DIAGNOSA Nursing Out Come Classification
KEPERAWATAN (NOC) (NIC)
Devisit volume Setelah dilakukan tindakan FLUID MANAGEMENT
cairan berhubungan keperawatan selama 1 X 45 menit 1. Pertahankan catatan
dengan kehilangan diharapkan ketidakseimbangan cairan intake dan output yang
volumecairan secara klien terpenuhi kriteria : akurat
aktif Indikator IR E 2. Monitor status hidrasi
R (kelembaban membran
1. Tekanan darah 3 4 mukosa, nadi adekuat,
dalam batas yang tekanan darah ortostatik ),
diharapkan jika diperlukan
2. Rata-rata tekanan 3. Monitor vital sign
arteri dalam batas 3 4 4. Monitor masukan
yang diharapkan
3 makanan/cairan dan
3. Tekanan vena 4
hitung intake kalori
sentral dalam batas
yang diharapakan harian
4. Nadi perifer teraba 3 4 5. Kolaborasikan pemberian
jelas cairan IV
5. Intake dan output 3 4
24 jam seimbang

Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
XI. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

Devisit volume FLUID MANAGEMENT S:

1. Memonitor vital sign pasien mengatakan BAB cair sudah
cairan berhubungan Hasil : berkurang dan tidak ada muntah
1) TD = 110/80 mmHg
dengan kehilangan 2) N = 80 x/m O:
3) R = 22 x/m 1) turgor kulit baik, CRT < 3
volumecairan secara 4) T = 36,7’C detik
2. Berkolaborasi pemberian 2) mukosa bibir lembab
aktif cairan IV
Hasil : A : masalah teratasi sebagian
terpasang infus RL sinistra, Indikator Ir Er
ekstremitas atas 30 tpm
4. Mendorong masukan oral 1. Tekanan darah, 3 4
nadi, suhu
Hasil :
tubuh dalam
menganjurkan keluarga
batas normal
untuk memberi pasien 2. Tidak ada 2 3
banyak minum dan makan tanda-tanda
dalam porsi kecil tapi dehidrasi,elastis
sering itas turgor kulit
baik, membran
mukosa
lembab, tidak
ada rasa haus
yang berlebihan
3. Mempertahank 3 4
an urine output
sesuai dengan
usia dan BB, BJ
urine normal,
HT normal
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

P:
Intervensi dihentikan pasien
diperbolehkan untuk pulang
(menganjurkan keluarga pasien
agar selalu memantau keadaan
pasien, menganjurkan pasien agar
tidak makan makanan yang banyak
mengandung minyak dan pedas,
serta menganjurkan agar pasien
banyak minum air dan makan
dalam porsi kecil namun sering.
Menyarankan keluarga apabila
terjadi kekambuhan agar
secepatnya membawa kepelayanan
kesehatan terdekat)