POMR (Problem Oriented Medical Record)

NAMA : Hilda Habibah

NIM : 201710401011166
Nama : Ny Karmi / Rekam medis 407313 Tanggal Periksa : 18 Juni 2018
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 69 th
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Bangsa : Indonesia
Suku : Jawa
Alamat : Ngadirejo-Diwek,Jombang

Summary Of Clue And Cue Problem Initial Planning

Data Base List Diagnosis Diagnosis Therapy Monitoring Education
Tn. S usia 69 th Tn. K 69th Pneumonia Community - Pemeriksa - O2 nasal kanul - Keluhan -Menjelaskan kepada
- Haemaptoe acquired an hapusan 2-4 lpm pasien pasien dan keluarga
 KU : Batuk darah sejak kemaren Pneumonia Gram - Infus PZ (batuk, tentang penyakit yang
berwarna - Kultur 1500cc/24 jam batuk diderita pasien adalah
 RPS : merah segar Sputum 20 tpm darah, peradangan pada saluran
 Pasien datang ke IGD dan keluar - Inj dahak, pernafasan yang
RSUD jombang 17 Juli sedikit-sedikit levofloxacin demam) kemungkinan dapat
2018 pagi hari dan di (1/4 sendok drip - Vital Sign kuman.
cempaka pukul 16.00 sore makan atau 1-2 1x 500mg - DL(leukosit -Menjelaskan
dengan keluhan batuk cc), -GG 3x200 mg ) pemeriksaan tambahan
darah - Batuk 15 hari -Transamin - Efek yang diperlukan
 Batuk darah sejak kemarin yang lalu 3 x 500 mg samping pemeriksaan sputum dan
sore (16/06/2018), - Dahak (+) - Paracetamol 3 pengobatan hapusan untuk
sebelumnya batuk keluar sedikit x 500 mg menyingkirkan diagnosis
dirasakan sejak 15 hari warnanya putih - Diet TKTP banding dan
yang lalu, selama 15 hari kekuningan, menegakkan diagnosis.
kadang disertai batuk kental, tidak -Menjelaskan kepada
darah dan kadang batuk berbau pasien bahwa pasien
tanpa mengeluarkan darah, - Febris sejak 2 akan mendapatkan terapi
batuk darah berwarna hari yg lalu, oksigen, infus cairan,
merah segar dan keluar hilang timbul obat antibiotik, dan obat
sedikit-sedikit (1/4 sendok dan memberat antitusif
makan atau 1-2 cc), tidak saat serangan - Menjelaskan
ada buih maupun sisa batuk komplikasi dan
 makanan, disertai dahak - Sesak prognosis dari penyakit.
keluar sedikit warnanya disangkal -Menjelaskan efek
putih kekuningan, kental, - Sudah diobati samping obat yang
tidak berbau, selain batuk obat warung diberikan.
pasien juga mengeluh namun tidak -Menganjurkan pada
demam naik turun sejak 2 membaik keluarga pasien untuk
hari yang lalu, demam - Auskultasi memberi dukungan
memberat pada saat Vesikuler kepada pasien di setiap
serangan batuk meningkat pada situasi.
pasien,tidak mengeluh basal paru
mual atau muntah, nafsu dextra
makan cukup, nyeri dada - Kal 3,68 ↑
(-), mengi (-), sesak - Na 131 ↓
disangkal, sebelumnya - Hb 11,1 ↓
pasien tidak pernah - Lekositosis
mengalami keluhan seperti - Trombositosis
ini, dan sebelumnya - Segmen 76 ↑
pernah diberikan obat - Limfosit 18 ↓
warung (tidak tahu nama - Foto thorax AP
obatnya) tetapi keluhan :Parenkim paru
tidak membaik. tampak
 Riwayat mrs pasien infiltrat/perselu
mengatakan baru pertama bungan di
kali mrs paracardiac
 Keringat malam (-) pulmo dextra
 Kaki bengkak (-)
 Berat badan tidak
menurun
 BAK BAB normal

 RPD :
Riwayat batuk lama (-)
Riwayat sakit TB (-)
R. pengobatan TB (-)
Asma (-)
Riwayat alergi (-)
DM (-)
HT (-)
 P. jantung (-) asam urat (-)
kolesterol (-)

 RPK :
Riwayat keluarga tidak
ada yang batuk
TB (-)
Asma (-)
DM (-)
HT (-)
 RPSos:
Riwayat merokok (-),
Riwayat kontak dengan
perokok (-)
Riwayat kontak dengan
orang batuk disekitar
rumah (-)
Pemukiman rumah padat
penduduk (+)

 Pemeriksaan Fisik
- KU : Cukup
- GCS : 456
- TD :110/70
- Nadi : 86x/Menit
- RR : 26x/Menit
- T : 37,7 C
- BB : 60 Kg
- TB : 155 Cm
- BMI : 25 Kg/m2

• K/L: a/i/c/d : -/-/-/-

• Pembesaran KGB (-) JVP
flat.
• Thorax:
• Pulmo:
- Inspeksi :
• Bentuk normal, pola
 pernafasan reguler,
frekuensi meningkat dan
kedalaman normal,
pergerakan dada simetris,
tidak ada retraksi, massa
atau benjolan (-)
- Palpasi :
• Deviasi trakea (-),
pergerakan dinding dada
simetris, fremitus taktil
normal, nyeri tekan (-),
pelebaran ICS (-) massa
(-)
 Perkusi :
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Batas paru hepar normal.

 Auskultasi
Vesikuler
+ +

+ +
↑ +
Rhonchi
- -
- -
- -

Wheezing
- -
- -
- -

Cor :
  Inspeksi: ictus cordis tak
tampak
 Palpasi : ictus tidak kuat
angkat
 Perkusi :
Batas atas jantung: ICS II
Sinistra
Batas kanan jantung: ICS
III-IV parasternal line
dexra
Batas jantung kiri: ICS V
midclavicular line Sinistra
 Auskultasi : S1S2 tunggal,
murmur (-) gallop (-)

Abdomen :
 Inspeksi : flat, asites (-),
pelebaran vena (-), massa
(-) strie (-)
 Palpasi :
-Nyeri tekan
- - - -
- - -
- - -

Hepar : konsistensi lunak,

tepi tajam, permukaan
licin.
-Lien : tidak teraba
-Kandung Empedu:
murphy sign (-)
-Ginjal : tidak teraba
-Undulasi (-)
-ballotement test (-)
 Perkusi : timpani, liver
normal, shifting dullness
(-)
 Auskultasi : BU (+)
 Normal
Extremitas :HKM, CRT < 2 dtk,
odeme (-)

Pemeriksaan Penunjang:
Laboratorium:
Tanggal 17-6-2018
Hb : 11,1
Leukosit : 16.700
Hct: 33,5
Eritrosit: 4.030.000
Trombosit : 444.000
Hitung Jenis:
Eosinofil (-)
Basofil (-)
Batang (-)
Segmen 76
Limfosit 18
Monosit 6
GDA : 99 g/dl
Kreatinin serum 0,68
mg/dl
Urea 30,4 mg/dl
SGOT 16
SGPT 25
Kal 3,68
Natrium 131meq/l
Klorida 103 meq/L

Foto Ny karmi/ 69 thn

Pukul 11.07 tanggal (17-
6-2018)
- Foto thorax :
- Foto posisi AP
- KP cukup
- Struktur tulang dan
jaringan lunak, persendian
normal
- Trakea posisi di tengah
- ICS dbn
- Mediastinum posisi
ditengah
- Cor ukuran bentuk dbn
- Sudut kostoprenicus tajam
- Parenkim paru tampak
infiltrat/perselubungan di
paracardiac pulmo dextra
- Diafragma normal
- Soft tissue dalam batas
normal