DOKUMENTASI KB & KESPRO

1, PENGKAJIAN DATA

A. Identitas

Nama klien : Ny. T Nama suami : Tn. I

Umur : 23 Tahun Umur : 26 Tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : S1

Kebangsaan : Indonesia Kebangsaan : Indonesia

Pekerjaan : IRT Pekerjaan :Karyawan

Alamat kantor :- Alamat kantor : Jakarta Pusat

Alamat Rumah : Jalan raya pasir putih, sawangan, Depok .

No.telepon : 081872888128

B. Anamnesa pada tanggal 14 Desember 2021 Pukul 11.00 WIB Oleh Mahasiswa

Politeknik Karya Husada

C. Riwayat kesehatan

- Keluhan utama :

- ibu mengatakan ingin menggunakan kb suntik

- Ibu mengatakan belum mengetahui secara detail mengenai kb suntik

- Ibu mengatakan riwayat persalinan 3 bulan yang lalu

- Ibu mengatakan haid tanggal 15 november

Riwayat penyakit
 - Ibu mengatakan dirinya maupun keluarga tidak memiliki riwayat penyakit

jantung, hipertensi, Diabetes, hepatitis, asma lainnya.

D. Riwayat menstruasi
- Menarche : 15 tahun
- Lama nya : 6 hari
- Siklus : 28 hari
- Banyak : 2-3 x ganti pembalut
- Keluhan : tidak ada

E. Pola Kebiasaan Sehari hari

1.Nutrisi
Frekuensi makan dalam sehari 3 kali dengan komposisi nasi sayur dan
lauk pauk kadang ada buah dalam porsi yang sedikit dan frekuensi minum air
putih yaitu ± 8 gelas Ibu kadang mengemil makan ringan.
2.Eliminasi
BAK 5-7 kali dalam sehari dengan warna kuning,bau amoniak dan
BAB 1-2 Kali dalam sehari,kosistensi lunak,tidak ada nyeri saat BAK dan
BAB
3. Pola Istirahat
Kebutuhan istirahat tidur siang tidak pernah dan kebutuhan istiraht tidur
malam 6-8 jam
4. Personal Hygiene
Mandi dan gosok gigi 2 kali sehari, keramas 2 kali seminggu, ganti baju
dan celana 2 kali sehari tiap habis mandi atau sewaktu waktu basah.
5. Aktivitas
Sebagai ibu rumah tangga memasak ,menyapu dan mencuci.

F. Riwayat KB
- Persalinan terakhir : 12 september 2021
 - Jenis persalinan : spontan
- Apakah pernah memakai alat kontrasepsi : belum
- Metode yang ingin digunakan : kb suntik
G. Pengetahuan ibu tentang KB suntik
Ibu mengatakan belum mengetahui secara detail mengenai kb suntik

H. Data objektif
- Keadaan umum : baik
- Kesadaran : compos mentis
- Tekanan darah : 120/70 mmHg Nadi : 80 x/menit
- Pernapasan : 20 x/menit Suhu : 36,5 C
- Berat badan : 60 kg
- Tinggi badan : 160 cm
- Pemeriksaan fisik
a) Kepala : rambut panjang dan kulit kepala bersih , tidak ada nyeri tekan
serta tidak ada benjolan
b) Wajah : Keadaan Wajah tidak pucat , tidak ada kelainan
c) Mata : Konjugtiva berwarna merah muda , sclera tidak ikterus
d) Hidung : Tidak ada polip
e) Telinga : Tidak tampak kelainan
f) Mulut : Bersih , tidak tampak caries
g) Leher : Tidak ada pembesaran Kelenjar gondok atau tyroid
h) Dada ;Simestris kiri dan kanan,putting susu menonjol , tidak ada benjolan ,
radang atau luka.
i) Abdomen : tidak ada jaringan perut
j) Ekstermitas atas dan bawah : .tidak ada luka parut pada lengan , tidak
terdapat odema dan varies
k) Genetalia : tidak ada tanda tanda infeksi
l) Anus : tidak ada hemoroid
 II. INTERPRETASI DATA
Diagnose : Ny.T umur 23 tahun P1A0 akseptor KB suntik 3 bulan

Data dasar
- Subjektif :

- Ibu mengatakan belum pernah menggunakan kb

- Ibu mengatakan riwayat persalinan 3 bulan yang lalu

- Ibu mengatakan haid tanggal 15 november 2021

Objektif :

- Keadaan umum : baik

- Kesadaran : compos mentis
- Tekanan darah : 120/70 mmHg Nadi : 80 x/menit
- Pernapasan : 20 x/menit Suhu : 36,5 C
- Berat badan : 60 kg
- Tinggi badan : 160 cm

Masalah : tidak ada

Kebutuhan : penjelasan mengenai kb 3 bulan

III MASALAH POTENSIAL

Tidak ada

III TINDAKAN SEGERA

Tidak ada
IV. PERENCANAAN

1.jelaskan hasil pemeriksaan yang sudah dilakukan

2. beritahu ibu macam-macam KB, kelebihan dan efek samping masing-masing kb

seperti kb suntik 3 bulan,kondom,IUD,implant,dan KB pil kombinasi

3. beritahu ibu untuk melakukan inform consent

4. informasikan ibu cara penggunaan KB suntik 3 bulan

5. beritahu ibu kekurangan dan kelebihan kb suntik 3 bulan

6. jelaskan kontraindikasi kb suntik 3 bulan

7. jelaskan mengenai efek samping KB 3 bulan

8. siapkan peralatan yang akan digunakan untuk melakukan KB suntik 3 bulan.

9.anjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang dalam waktu 3 bulan.

10. dokumentasikan seluruh asuhan yang telah diberikan

IV. PELAKSANAAN

1.menjelaskan hasil pemeriksaan yang sudah dilakukan Tekanan darah : 120/70

mmHg Nadi : 80 x/menit, Pernapasan 20 x/menit , Suhu : 36,5 C.

2. memberitahu ibu macam-macam KB,kelebihan dan efek samping masing kb

seperti kb suntik 3 bulan,kondom,IUD,implant,dan KB pil kombinasi, ibu
memilih kb suntik 3 bulan.

3. memberitahu ibu untuk melakukan inform consent, ibu menyetujui untuk

dilakukan suntik kb 3 bulan

4. Menginformasikan cara kerja KB Suntik menghalangi ovulasi,mengubah

lender serviks menjadi kental,mencegah pertemuan sel telur dan sel sprema.
 5. memberitahu ibu kekurangan dan kelebihan kb suntik 3 bulan

Kelebihan

- Relative aman untuk ibu menyusui

- Tidak perlu repot mengingat untuk mengonsumsi pil kontrasepsi setiap hari
- Tidak perlu menghitung masa subur jika hendak berhubungan seksual
- Jika ingin berhent, cukup hentikan pemakaiannya dan tidak perlu ke dokter
- Dapat mengurangi risiko munculnya kanker Rahim dan ovarium

Kekurangan

- Klien sangat bergantung dengan tempat pelayanan kesehatan karena harus

kembali setiap 12 minggu
- Tidak melindungi dari IMS
- Kemungkinan terjadinya keterlambatan pemulihan kesuburan setelah
penghentian pemakaian
- Dapat terjadi efek samping, terjadi perubahan pola haid : pendarahan bercak
( spotting) ataupun amenore dan penambahan berat badan

6. menjelaskan kontraindikasi KB 3 bulan. Kontraindikasi Kontrasepsi KB Suntik 3

bulan yaitu Hamil atau dicurigai hamil, Perdarahan pervaginam yang belum jelas
penyebabnya, Wanita yang tidak dapat menerima terjadinya gangguan haid, Penderita
kanker payudara atau ada riwayat kanker payudara, Penderita diabetes mellitus disertai
komplikasi.

7. menjelaskan efek samping KB 3 bulan yaitu nyeri payudara, menstruasi tidak teratur,
sering merasa pusing, kesuburan lama kembali, bb meningkat, timbul masalah terutama
jerawat, perubahan suasana hati menjadi lebih sensitif

8. menyiapkan peralatan yang akan digunakan untuk kb suntik 3 bulan yaitu spuit 3cc,
kapas alcohol, dan depo progestin, dilakukan penyuntikan dibagian area bokong
suntikan ke dalam jaringan otot yang dilakukan pada otot pangkal lengan dan otot paha
bagian luar otot gluteus maximus yaitu 1/3 bagian dari spina iliaca anterior superior ke
coccigis.
 9.menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang dalam waktu 3 bulan.

10. mendokumentasikan seluruh asuhan yang telah diberikan

VII EVALUASI

1.Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan

2. ibu memilih kontasepsi suntik 3 bulan

3. ibu memahami dan tampak kooperatif terhadap informasi yang diberikan

4.ibu menyetujui inform consent

5.suntik kb 3 bulan telah dilakukan

6. ibu menyetujui untuk kunjungan ulang

7. dokumentasi telah dilakukan

 SOAP KONTRASEPSI KB SUNTIK 3 BULAN

Subjektif :
- Ibu mengatakan ingin melakukan kunjungan ulang kb
- Ibu mengatakan bahwa dia mempunyai anak 1 belum pernah keuguran
- Ibu mengatakan tidak ada keluhan terhadap kontrasepsi kb 3 bulan

Objektif : TTV : 120/70, N: 82x/menit, Rr: 20x/menit, S: 36,5C, BB: 62 kg

ASSESMENT : Ny. T P1A0 akseptor KB Suntik 3 bulan

Masalah : Tidak ada

Kebutuhan : Tidak ada

Planing :

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa kondisinya

baik
2. Mengecek jadwal kunjungan ulang yang tertera pada kartu
KB ibu
3. Menjelaskan kembali tentang kelebihan suntik 3 bulan;
-Kontrasepsi jangka panjang
-Tidak berpengaruh pada hubungan suami istri
-Tidak berpengaruh pada produksi ASI
- Tidak diperlukan pemeriksaan dalam
- Mencegah anemia, kanker jinak payudara, dan kanker
endometrium

4. Menjelaskan kembali tentang kekurangan/ kerugian

serta efek samping yang mungkin terjadi pada KB suntik
3 bulan ;
 - Tidak melindungi dari IMS

- Kemungkinan terjadi keterlambatan pemulihan kesuburan

setelah penghentian pemakaian

- Dapat terjadi efek samping terjadi perubahan pola haid:

perdarahan bercak (spotting) ataupun amenore ( tidak haid)
dan penambahan BB.
5. Menjelaskan prosedur penyuntikan KB
6. Melakukan injeksi sesuai prosedur:
- Menyiapkan alat ( spuit 3cc, kapas alcohol, obat yang
mengandung 150 mg DMPA/ Depo Medroxy Progestrerone
Asetat)
- Melakukan injeksi pada daerah 1/3 paha bagian luar
secara IM
- Meberitahu ibu bahwa bekas suntikan tidak boleh digosok
7. Memberitahu ibu untuk jadwal kunjungan ulang dan
menganjurkan ibu datang sesuai jadwal atau sewakyu-
waktu jika ada keluhan.
8. Melakukan pendokumentasian atas apa yang telah kita
lakuan

Evaluasi : Ibu sudah mengerti dengan apa yang telah disampaikan.