Makalah

Dokumentasi Keperawatan POS( Process Oriented System)

Disusun Oleh :

1. Aslan
2. Marsya Triputri
3. Nurfadila S Rahman
4. Susan Cherly
5. Wilda W Palawa

AKADEMI KEPERAWATAN JUSTITIA PALU

ANGKATAN 2020/2021
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan ke Hadirat Tuhan Yang Maha Esa, yang telah memberikan
Rahmat dan karuniaNya, sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini dengan judul
“MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN POS( PROCESS ORIENTED SYSTEM) ”.

Penulisan makalah ini dimaksudkan untuk memenuhi persyaratan mata kuliah Dokumentasi
dalam Keperawatan. Selama penulisan makalah ini, kami banyak menemukan hambatan dan
kesulitan. Berkat bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak akhirnya makalah ini dapat
diselesaikan dengan baik. Maka pada kesempatan ini kelompok ingin menyampaikan
penghargaan dan terima kasih kepada :

1. Dosen Mata Kuliah Dokumentasi keperawatan Bu. Rossita,S.Kep,Ns,M.Kes

2. Teman-teman yang telah membantu dalam menyelesaikan makalah ini

Kelompok menyadari keterbatasan pengetahuan dan kemampuan yang dimiliki, oleh karena
itu kelompok mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari pembaca untuk
kesempurnaan makalah ini.
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar……………………………………………………………1

Bab 1 Pendahuluan…………………………………………………...…..2

A. Latar Belakang
B. Identifikasi Masalah
C. Tujuan Penyusunan Makalah

Bab 2 Pembahasan……………………………..…………………………3

A. Devinisi POS
B. Catatan Perkembangan Pada Model Dokumentasi POS
C. Keuntungan Penggunaan Dokumentasi POS
D. Kerugian Penggunaan Dokumentasi POS
E. Contoh Dokumentasi POS

Bab 3 Penutup……………………………………………………………..4

A. Kesimpulan
B. Saran

Daftar Pustaka……………………………………………………………5
 Bab 1
Pendahuluan
A. Latar Belakang
Dokumentasi keperawatan merupakan salah satu fungsi yang paling penting dari perawat
sejak zaman Florence Nightingle karena berfungsi ganda dan beragam tujuan. Saat ini
sistem pelayanan kesehatan memerlukan dokumentasi yang menjamin kesinambungan
perawatan, melengkapi bukti hukum, proses keperawatan dan mendukung kualitas
perawatan pasien. Saat ini masalah yang paling menantang dalam keperawatan adalah
bagaimana untuk mendokumentasikan perawatan pasien yang berkualitas dengan
berbagai kendala yang berkenaan dengan peraturan hukum. Untuk melindungi tenaga
perawat akan adanya tuntutan dari klien/pasien perlu ditetapkan dengan jelas apa hak,
kewajiban serta kewenangan perawat agar tidak terjadi kesalahan dalam melakukan
tugasnya serta memberikan suatu kepastian hukum, perlindungan tenaga perawat.

Model dokumentasi keperawatan ini juga biasa disebut dengan FOKUS adalah model
dokumentasi berorientasi pada proses keperawatan yang dimulai dari pengumpulan data,
diagnosis, penyebab, definisi karakteristik sesuai dengan kondisi klien.

Pencatatan pada model dokumentasi Fokus atau POS ini menggunakan format penulisan
DAR (Datum, Action, Response).

B. Identifikasi Masalah
1. Apa yang dimaksud model dokumentasi keperawatan Process Oriented System? 
2. Apa saja keuntungan dan kerugian dari model dokumentasi keperawatan Process
Oriented System?

C. Tujuan
1. Mengetahui apa itu dokumentasi keperawatan Process Oriented System? 

2. Mengetahui Apa saja keuntungan dan kerugian dari model dokumentasi

keperawatan Process Oriented System?
 Bab 2
Pembahasan
A. Devinisi POS
Model Dokumentasi Keperawatan Process Oriented System Model dokumentasi
keperawatan merupakan model dokumentasi dimana data-data klien dimasukan
kedalam suatu format, catatan dan prosedur dengan tepat yang dapat memberikan
gambaran perawatan secara lengkap dan akurat. Dalam catatan ini dapat diketahui
secara jelas siapa yang mencatat, dimana catatan dibuat, bagaimana cara mencatat,
kapan catatan dibuat dan dibutuhkan, dan dalam bentuk apa catatan tersebut di buat.

dokumentasi Pos adalah suatu model dokumentasi yang berorientasi pada proses
keperawatan mulai dari pengumpulan data klien, diagnosis keperawatan (masalah yang
muncul), penyebab masalah, atau definisi karakteristik yang dinyatakan sesuai dengan
keadaan klien.

Sedangkan teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi

keperawatan kedalam proses keperawatan. Salah satu bentuk model dokumentasi
keperawatan adalah model dokumentasi POS (Process-Oriented-System) Yang disebut
juga dokumentasi fokus.

B. Catatan Perkembangan Pada Model Dokumentasi POS

a. Datum (D),yaitu : berisi tentang data subyektif dan obyektif
b. Action (A),yaitu : merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan
dilakukan berdasarkan pengkajian/evaluasi pada klien.
c. Response (R),yaitu : respon klien terhadap tindakan medis dan tindakan
keperawatan yang telah di berikan kepada klien.

 Data
tahap pengumpulan data dan informasi.Informasi maasalah, penyebab atau
definisi karakteristik dinyatakan dalam FOCUS subyektif dan obyektif
yang mendukung FOCUS
 Action
tindakan yang segera dan akan dilakukan berdasarkan pengkajian data,
kegitan aktual yang penting untuk melaksanakan rencana tindakan
keperawatan dan medis.
 Response
 penjabaran respon pasien terhadap tindakan keperawatan atau medis,
menandakan apakah rencana tujuan rencana tindakan dapat dicapai atau
menyelesaikan FOCUS. Mungkin penyediaan data yang mendukung
perubahan dalam rencana keperawatan/ medis.

C. Keuntungan Penggunaan Dokumentasi POS

 Istilah fokus lebih luas dan positif di bandingkan penggunaan istilah problem
 Pernyataan focus pada tingkat yang tinggi adalah diagnose keperawatan
 Sifatnya fleksibel
 Catatan rencana asuhan keperawatan model dokumentasi POS ini memudahkan
data ini untuk di kenali
 Waktu pendokumentasian lebih singkat
 Sistem ini mudah di pergunakan dan di mengerti oleh tenaga lainnya bahasa dan
proses pencatatan menggunakan istilah yang umum

D. Kerugian Penggunaan Dokumentasi POS

 Dapat membingungkan, khususnya antara intervensi yang belum dan sudah
dilakukan.
 penggunaan Focus pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada rencana
tindakan keperawatan..

E. Contoh Dokumentasi POS

1. Data
a. DS
Pasien mengatakan bahwa ia tidak bisa mengeluarkan secret/dahak,pasien
mengatakan bahwa ia kesulitan bernafas saat berbaring,dan pasien
mengatakan susah tidur karena batuk
b. DO
Adanya perubahan frekuensi nafas pasien,pasien menggunakan otot bantu
nafas,dan adanya suara nafas tambahan
2. ACTION
Atur posisi pasien dengan semi fowler atau fowler,anjurkan pasien untuk minum
air hangat,ajarkan pasien batuk efektif,lakukan fisioterapi dada,dan kolaborasi
dengan dokter dalam pemberian O2
3. Respon
Pasien mengatakan bahwa ia lebih mudah mengeluarkan dahak setelah di lakukan
fisioterapi dada dan batuk efektif,pasien mengatakan lebih nyaman ketika
bernafassaat di berikan posisi fowler dan semi fowler
F. Asuhan Keperawatan
I. Pengkajian
Kaji tentang pengetahuan pasien dan keluarga tentang pengalaman terkena
penyakit pernafasan,pengetahuan tentang penakit pernafasan dan tindakan yang di
lakuan dan perhatikan perubahan suhu tubuh.

II. Diagnosa keperawatan

Ketidak efektifan jalan nafas b.d ketidak mampuan pasien dalam mengeluarkan
secret
Defisist volume cairan berhubungan dengan intake oral tidak adekuat,takipneu
dan demam.

III. Intervensi
1) Ketidak efektifan jalan nafas b.d ketidak mampuan pasien dalam
mengeluarkan secret
2) Tujuan : setelah di berikan posisi pasien dengan semi fowler atau fowler,
Pasien mengatakan bahwa ia lebih mudah mengeluarkan dahak
3) kriteria hasil
mempertahankan kepatenan jalan nafas,dan mengeluarkan atau
membersihkan secret.
4) Kaji pasien untuk posisi yang nyaman
5) Pertahankan polusi lingkungan minimum debu,asapdan bulu bantal yang
berhubungan dengan kondisi individu

IV. IMplementasi
a) Memberikan posisi pasien dengan semi fowler,pasien mengatakan lebih

nyaman ketika bernafas saat di berikan posisi semi fowler.

b) Melakukan fisioterapi dada, Pasien mengatakan bahwa ia lebih mudah

mengeluarkan dahak setelah di lakukan fisioterapi dada dan batuk efektif,

 BAB 3

PENUTUP

A. kesimpulan
Dokumentasi proses asuhan keperawatan merupakan tampilan perilaku atau kinerja
perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada pasien selama pasien dirawat di
rumah sakit. Salah satu bentuk model pendokumentasian proses asuhan keperawatan
adalah Process Oriented System. Process Oriented System adalah suatu model
dokumentasi yang berorientasi pada proses keperawatan mulai dari pengumpulan data
klien, diagnosis keperawatan (masalah yang muncul), penyebab masalah, atau definisi
karakteristik yang dinyatakan sesuai dengan keadaan klien.

B. Saran
SARAN Model pendokumentasian proses asuhan keperawatan Process Oriented System
memiliki beberapa kelebihan seperti dalam hal fleksibilitas dan efisiensi waktu. Oleh
karena itu model pendokumentasian proses asuhan keperawatan Process Oriented System
harus lebih banyak digunakan untuk meningkatkan kinerja perawat.
 Daftar Pustaka

Siregar, R.S. 2019. Pentingnya dokumentasi yang dilakukan perawat sebagai bukti tindakan
yang dilakukan. Harefa, E.I.J. 2019. Gambaran model pendokumentasian asuhan
keperawatan. Adinda, D. 2019. Model dan teknik-teknik pendokumentasian dalam asuhan
keperawatan.