PORTOFOLIO MG II - 2014201056 - Putu Esa Anika Permatasari

LAPORAN PENDAHULUAN
PEMENUHAN KEBUTUHAN ELIMINASI
PUTU ESA ANIKA PERMATASARI
2014201056
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI
TAHUN 2022
A. TINJAUAN TEORI
1. Definisi
Menurut Tarwoto & Wartonah (2015), menyatakan bahwa eliminasi merupakan proses pembuangan
sisa-sisa metabolisme tubuh baik yang melalui ginjal berupa urin maupun melalui gastrointestinal
yang berupa fekal. Eliminasi fekal (defekasi) adalah pengeluaran feses dari anus dan rectum.
Defekasi juga disebut bowel movement atau pergerakan usus (Kozier et al.,2011). Sedangkan
menurut (NANDA 2012), eliminasi fekal adalah kondisi dimana seseorang mengalami perubahan
pola yang normal dalam berdefekasi dengan karakteristik tidak terkontrolnya buang air besar.
Perubahan eliminasi dapat terjadi karena penyakit gastrointestinal atau penyakit di system tubuh yang
lain. Usus berespons terhadap perubahan bahkan perubahan kecil dalam kebiasaan individu
yangnbiasa atau perubahan olahraga (Rosdahl & Kowalski, 2012)
2. Anatomi fisiologi terkait KDM
Menurut Tarwoto & Wartonah (2010), Sistem tubuh yang memiliki peran dalam eliminasi fekal
adalah sistem gastrointestinal bawah yang meliputi:
1) Usus Halus
Usus halus merupakan kelanjutan dari lambung yang terletak diantara sfingter pilorus lambung
dengan katup ileosekal yang merupakanbagian awal usus besar, posisinya terletak di sentral bawah
abdomen yangdidukung oleh lapisan mesenterika (berbentuk seperti kipas) yangmemungkinkan usus
halus ini mengalami perubahan bentuk (seperti berkelok-kelok). Mesenterika ini dilapisi pembuluh
darah, persarafan, dan saluran limfa yang menyuplai kebutuhan dinding usus. Usus halus memiliki
saluran paling panjang dari saluran pencernaan dengan panjang sekitar 3 meter dengan lebar 2,5 cm,
walaupun setiap orang memiliki ukuran yang berbeda-beda. Usus halus sering disebut dengan usus
kecil karena ukuran diameternya lebih kecil jika dibandingkan dengan usus besar. Usus halus ini
terbagi menjadi 3 bagian yaitu duodenum (± 25 cm), jejunum (± 2,5 m), serta ileum (±3,6 m). Fungsi
usus halus adalah menerima sekresi hati dan pankreas, mengabsorbsi saripati makanan, dan
menyalurkan sisa hasil metabolisme ke usus besar.
2) Usus Besar atau Kolon

Kolon merupakan usus yang memiliki diameter lebih besar dari usus halus. Ia memiliki panjang 1,5
meter dan berbentuk seperti huruf ‘‘U’’ terbalik. Usus besar dibagi menjadi 3daerah, yaitu: kolon
asenden, kolontransversum, dan kolon desenden. Fungsi kolon adalah (Tarwoto & Wartonah, 2010):
a) Menyerap air selama proses pencernaan.
b) Tempat dihasilkannya vitamin K dan vitamin H (Biotin)
sebagai hasil simbiosis dengan bakteri usus, misalnya Ecoli.
c) Membentuk massa feses,
d) Mendorong sisa makanan hasil pencernaan (feses) keluar
dari tubuh.
3) Rektum
Rektum merupakan lubang tempat pembuangan feses dari tubuh. Sebelum dibuang lewat anus, feses
akan ditampung terlebih dahulu pada bagian rektum. Apabila feses sudah siap
dibuang, maka otot sfingterrektum mengatur pembukaan dan penutupan anus. Otot sfingter yang
menyusun rektum ada 2 yaitu otot polos dan otot lurik.
3. Faktor predisposisi (pendukung) dan Presipitasi (pencetus)
Menurut Potter & Perry (2010), banyak faktor yang mempengaruhi proses eliminasi fekal.
Pengetahuan akan faktor-faktor tersebut akan membantu mengantisipasi cara yang dibutuhkan untuk
mempertahankan pola eliminasi normal. Faktor yang mempengaruhi eliminasi fekal antara lain:
1) Umur
Pada bayi, makanan akan lebih cepat melewati sitem pencernaan bayi karena gerakan peristaltik yang
cepat. Sedangkan pada lansia adanya perubahan pola fungsi digestif dan absorpsi nutrisi lansia lebih
disebabkan oleh sistem kardiovaskular dan neurogis lansia, daripada sistem pencernaan itu sendiri
(Potter & Perry, 2010).
2) Diet
Diet atau pola atau jenis makanan yang dikonsumsi dapat mempengaruhi proses defekasi. Makanan
yang memiliki kandungan serat tinggi dapat membantu proses percepatan defekasi dan jumlah yang
dikonsumsi pun dapat memengaruhi (Hidayat, 2008).
3) Asupan cairan
Pemasukan cairan yang kurang akan menyebabkan feses menjadi lebih keras, disebabkan oleh
absorpsi cairan yang meningkat (Tarwoto & Wartonah, 2010).
4) Aktivitas fisik
Aktivitas dapat mempengaruhi proses defekasi karena melalui aktivitas tonus otot abdomen, pelvis,
dan diafragma dapat membantukelancaran proses defekasi, sehingga proses gerakan peristaltik pada
daerah kolon dapat bertambah baik dan memudahkan dalam membantu proses kelancaran proses
defekasi (Hidayat, 2008).
5) Pengobatan
Pengobatan dapat memengaruhi proses defekasi, dapatmengakibatkan diare dan konstipasi, seperti
penggunaan laksansia atauantasida yang terlalu sering (Hidayat, 2008).
6) Penyakit
Beberapa penyakit dapat memengaruhi proses defekasi, biasanya penyakit-penyakit yang
berhubungan langsung pada sistem pencernaan,seperti gastroenteristis atau penyakit infeksi lainnya
(Hidayat, 2008).
7) Nyeri
Adanya nyeri dapat memengaruhi kemampuan/keinginan untuk berdefekasi, seperti pada beberapa
kasus hemoroid, fraktur ospubis, danepisiotomy akan mengurangi keinginan untuk buang air besar
(Tarwoto & Wartonah, 2010).
8) Faktor psikologis
Stress emosional mengganggu fungsi hampir seluruh sistem pecernaan tubuh (Tarwoto & Wartonah,
2010).
9) Kebiasaan diri
Kebiasaan eliminasi seseorang akan memengaruhi fungsi usus. Sebagian besar orang dapat
menggunakan fasilitas toilet sendiri dirumahnya, hal tersebut dirasa lebih efektif dan praktis (Tarwoto
& Wartonah, 2010).
10) Kehamilan
Pada saat kehamilan berkembang, ukuran janin bertambah dan menimbulkan tekanan pada rectum
(Tarwoto & Wartonah, 2010).
11) Pembedahan dan Anestesi

Agen anestesi general yang digunakan selama pembedahan dapat menghentikan gerakan peristaltic
secara temporer (Tarwoto & Wartonah, 2010).
4. Gangguan terkait KDM
a. Etiologi
a. Pola diet tidak adekuat/tidak sempurnaMakanan adalah faktor utama yang mempengaruhi
eliminasi feses.
b. Cairan, pemasukan cairan juga mempengaruhi eliminasi feses. Meningkatnya stressKurang
aktifitas, kurang berolahraga, berbaring lama.
c. Obat-obatan, beberapa obat memiliki efek samping yang dapat berpengeruh
terhadapeliminasi yang normal.
d. Usia/umur, tidak hanya mempengaruhi karakteristik feses, tapi juga pengontrolannya
b. Proses terjadi
Setiap harinya, sekitar 750 cc chyme masuk ke kolon dari ileum. Dikolon, chyme tersebut
mengalami proses absorbsi air, natrium, dan klorida Absorbsi ini dibantu dengan adanya
gerakan peristaltik usus. Dari 750 chyme tersebut, sekitar 150-200 cc mengalami proses
reabsorbsi. Chyme yangtidak direabsorbsi menjadi bentuk semisolid yang disebut feses
(Asmadi,2008. Selain itu, dalam saluran cerna banyak terdapat bakteri. Bakteri tersebut
mengadakan fermentasi zat makanan yang tidak dicerna. Proses fermentasi akan
menghasilkan gas yang dikeluarkan melalui anus setiap harinya, yang kita kenal dengan
istilah flatus. Misalnya, karbohidrat saat difermentasi akan menjadi hidrogen,
karbondioksida, dan gas metan. Apabila terjadi gangguan pencernaan karbohidrat, maka akan
ada banyak gas yang terbentuk saat fermentasi. Akibatnya, seseorang akan merasa kembung.
Protein, setelah mengalami proses fermentasi oleh bakteri, akan menghasilkan asam amino,
indole, statole, dan hydrogen sulfide. Oleh karenannya, apabila terjadi gangguan pencernaan
protein, maka flatus dan fesesnya menjadi sangat bau (Asmadi, 2008).
c. Manifestasi Klinis
1) Konstipasi
- Pengeluaran feses yang sulit, keras, dan mengejan
- BAB kurang dari 3x dalam seminggu
2) Diare
- Nyeri atau kejang pada abdomen
- Kadang disertai darah atau mukus
- Mual atau muntah
3) Inkontinensia Fekal
- Feses keluar untuk waktu tertentu
Feses bersifat iritan
- Iritasi pada sekitar anus atau bokong
d. Komplikasi
Komplikasi eliminasi fekal (Saryono & Widianti, 2010):
1). Konstipasi yaitu menurunnya frekuensi BAB disertai dengan pengeluaran feses yang sulit,
keras dan mengejan. Kondisi ini terjadi karena feses berada di intestinal lebih lama, sehingga
banyak air diserap. Penyebabnya kebiasaan BAB tidak teratur, diet tidak adekuat,
meningkatnya stress psikologi, kurang aktivitas, bat-obatan (kodein, morfin, anti kolinergik,
zat besi), penggunaan obat pencahar/laksatif, usia, peristaltic menurun dan otot-otot
elastisitas perut menurun sehingga menimbulkan konstipasi.
2). Impaksi merupakan akibat konstipasi yang tidak teratur, sehingga tumpukan feses yang
keras di rectum tidak bias dikeluarkan, impaction berat, tumpukan feses sampai pada kolon
sigmoid. Penyebabnya pasien dalam keadaan lemah, bingung, tidak sadar, konstipasi
berulang kali dan pemeriksaan yang dapat menimbulkan konstipasi.
3). Diare seiring dengan cairan dan feses yang tidak berbentuk.
4). Inkontinensia fekal keadaan tidak mampu menontrol BAB dan udara dari anus, BAB
encer dan jumlahnya banyak. Umumnya disertai dengan gangguan fungsi sprinkter anal,
penyakit neuromuskuler, truma spinal cord dan tumor springster anal eksternal.
5). Flatulens menumpuknya gas pada lumen intestinal, dinding usus meregang dan distended,
merasa penuh, nyeri dank ram. Biasanya gas keluar melalui mulut (sendawa) atau anus
(flatus). Hal-hal yang menyebabkan peningkatan gas di usus adalah pemecahan makanan
oleh bakteri yang menghasilkan gas metan, pembusukan di usus yang menghasilkan CO2.
6). Hemoroid yaitu dilatasi vena pada dinding rectum (bias internal atau eksternal). Hal ini
terjadi pada defekasi yang keras, kehamilan, gagal jantung dan penyakit hati menahun.
Perdarahan dapat terjadi dengan mudah jika dinding pembuluh darah teregang. Jika
terjadiinflamasi dan pengerasan, maka pasien merasa panas dan gatal. Kadang-kadang BAB
dilupakan oleh pasien, karena saat BAB menimbulkan nyeri. Akibatnya pasien mengalami
konstipasi.
5. Pemeriksaan Diagnostik / Pemeriksaan penunjang terkait KDM

a. Jenis Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan diagnostik
1) Biopsi
Biopsi digunakan untuk mengidentifikasi sel-sel abnormal dan untuk
membantu mendiagnosa berbagai kondisi kesehatan yang berbeda atau untuk
mengetahui jenis penyakit tertentu atau penyebab penyakit. Dalam kasus di
mana suatu kondisi yang telah didiagnosis, biopsi dapat digunakan untuk
mengukur seberapa parah kondisi itu atau apa tahap kondisi itu.
2) Kolonoskopi
Kolonoskopi adalah pemeriksaan yang dilakukan untuk mengetahui terjadinya
gangguan atau kelainan pada usus besar (kolon) dan rektum yang sering
menimbulkan gejala berupa sakit perut, darah pada tinja, diare kronis,
gangguan buang air besar atau gambaran abnormal di usus pada pemeriksaan
foto Rontgen dan CT scan.
3) Rontgen dengan kontra

Foto Rontgen adalah prosedur pemeriksaan dengan menggunakan radiasi
gelombang elektromagnetik guna menampilkan gambaran bagian dalam
tubuh. Gambaran dari benda padat seperti tulang atau besi ditampilkan
sebagai area berwarna putih, sedangkan udara yang terdapat pada paru-paru
akan tampak berwarna hitam, dan gambaran dari lemak atau otot ditampilkan
dengan warna abu-abu. Dalam beberapa jenis foto Rontgen, digunakan
tambahan zat pewarna (kontras) yang diminum atau disuntikkan, misalnya
iodine atau barium,untuk menghasilkan gambaranyang lebih detail.
Pemeriksaan Penunjang
1). Spesimen Feses
Inspeksi warna , bentuk , bau , kandungan feses ( ambil sekitar 2,5cm feses
atau 20-30 ml feses jika feses cair )
2). Fecal Occult Blood Test / Guaiac Test

Untuk mendeteksi adanya darah dalam feses ( skrining kanker kolorektal )
dengan reagen khusus untuk mendeteksi adanya peroxidase)
b. Parameter Yang Diperiksa
- Pengukuran Antropometri
1. BB ideal ( TB : -100% ) ±10%
2. Lingkar pergelangan tangan
3. Lingkar lengan atas
- Wanita : 28,5 cm
- Pria : 28,3 cm
4. Lipatan kulit otot trisep
- Wanita : 16,5 – 18 cm
- Pria : 12,5 – 16,5 cm
c. Hasil Temuan (yang tidak normal)

a. Pada hasil tes pemeriksaan laboratorium dapat digunakan sebagai penunjang
agar mampu memenuhi kebutuhan eliminasi
b. Dari hasil pemeriksaan antropometri pearwat dapat mengetahui
kenaikan atau perkembangan pada pasien di setiap harinya.
d. Intepretasi hasil
Interpretasi hasil penghitungan IMT menurut Depkes 2002 dalam Asmadi (2008) :
•IMT < 17,0 : kurus (kekurangan berat badan tingkat berat).

•IMT 17,0 - 18,5 : kurus (kekurangan berat badan tingkat sedang).
•IMT 18,5 – 25,0 : normal.
•IMT 25,0 – 27,0 : gemuk (kelebihan berat badan tingkat ringan).
•IMT > 27,0 : gemuk (kelebihan berat badan tingkat berat)
6. Penatalaksanaan Medis
• Penatalaksanaan gangguan eliminasi fekal

a) Diet
Perubahan diet yang dianjurkan pada pasien inkontinensia fekal dengan mengkonsumsi makan padat
yang berserat tinggi. Tujuannya untuk mengurangi berat feses, mengurangi motilitas rektum, den
meningkatkan refleks inhibisi dari rektoanal.
b) Latihan Biofeedback
Teknik biofeedback bertujuan agar pasien mampu kontraksi spinkter anus ekstemal secara bertahap
sebagai respon pengisian feses dalam rektum.
c) Klisma.
Klisma ditujukan pada kasus dimana pasien tidak mampu mengosongkan rektum secara baik.
Tindakan klisma dilakukan dengan supositoria atau pencucian dengan air biasa atau larutan phospal
setelah dilakukan pengosongan rektum.
d) obat-obatan
Obat-obatan untuk meningkatkan defekasi telah tersedia.Laksatif dan katartik
melunakkan feses dan meningkatkan peristaltik. Walaupun sama, kerja laksatif lebih
ringan daripada katartik. Apabila digunakan dengan benar, laksatif dan katartik
mempertahankan pola eliminasi normal dan aman.Namun, penggunaan katartik dalam
jangka waktu lama menyebabkan usus besar kehilangan tonus ototnya dan menjadi
kurang responsif terhadap stimulasi yang diberikan oleh laksatif (Potter & Perry, 2010)
7. Tinjauan Teori Askep Kebutuhan Dasar

a. Pengkajian
1) Data Subjektif
- Nyeri abdomen
- Tidak nafsu makan
- Perubahan sensasi rasa
2) Data Objektif
- Susah BAB
- Kurangnya minat terhadap makanan
- Gangguan konstipasi
3) Diagnosa Keperawatan
Pengkajian keperawatan akan fungsi usus klien memberikan data yang dapat
mengindikasikan masalah eliminasi yang aktula atau potensial, atau masalah yang
disebabkan oleh perubahan eliminasi. Pada contoh yang didiskusikan pada rencana
asuhan keperawatan. Contoh diagnosis yang diberikan pada klien dengan masalah
eliminasi meliputi:
a)Inkontinensia usus
b)Konstopasi
c)Resiko konstipasi
d)Konstipasi dipersepsikan
e)Diare
f)Defisit perawatan diri akan kebutuhan untuk ke kamar mandi.
b. Perencanaan
1) Prioritas Diagnosa Keperawatan
Gangguan eliminasi Fekal; konstipasi berhubungan dengan tidak

adanya sel ganglion parasimpatik pada dinding usus pasien ditandai
dengan distensi abdomen, bising usus 9 x/menit, dan lingkar abdomen
37 cm,volume BAB sedikit, pasien terlihat mengedan dengan kuat jika
ingin BAB, pasien mengeluh bahwa susah untuk mengeluarkan feses,
dan pasien BAB 1-2 kali perhari.
2) Rencana Asuhan Keperawatan

a) Diagnosa Keperawatan 1
a) Rencana Tujuan
Resiko konstipasi menurun, setelah dilakukan perawatan selama dua hari

resiko konstipasi pasien berkurang.
b) Kriteria Hasil
1. Pola eliminasi setiap hari.

2. Feses lunak dan berbentuk.
3. Mengeluarkan feses tanpa bantuan.
4. Nyeri saat defekasi berkurang.
1. Rencana Tindakan
(1) Lakukan hubungan teraupetik dengan klien dan keluarga.

Rasional : Membina hubungan percaya antara klien dan keluarga klien
terhadap perawat.
(2) Kaji kebiasaan defekasi klien.
Rasional: Memudahkan penanganan atau perawatan.
(3). Pantau gerakan usus, frekuensi, bentuk, volume, warna, dan konsistensi
feses.
Rasional : Untuk menentukan intervensi yang sesuai dan keefektifan dari
therapi yang diberikan.
(4). Pantau faktor penyebab (obat, imobilisasi, diet) konstipasi.
Rasional : Obat, diet, imobilisasi dapat mempengaruhi gerakan usus yang
memicu terjadinya konstipasi.
(5). Anjurkan pasien untuk minum air yang banyak , ber aktivitas , dan
makan-maknan yang bergizi seperi sayur dan buah-buahan
Rasional : Membantu agar feses lebih lunak dan tidak susah BAB
c. Pelaksanaan
Pelaksanaan atau implementasi merupakan tahap keempat dalam proses

keperawatan dengan melaksanakan berbagai strategikeperawatan atau Tindakan
keperawatan yang telah di rencanakan. Dalam tahap ini perawat harus mengetahui
berbagai hal diantaranya bahaya fisik dan perlindungan kepada pasien, komunikasi,
kemampuan dalam prosedur tindakan, pemahaman tentang hak-hak pasien tingkat
perkembangan pasien. Dalam tahap ini pelaksanaan terdapat dua tindakan yaitu
tindakan mandiri dan kolaborasi.
d. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap kelima dalam proses keperawatan untuk mengetahui

perasaan pasien dalam melakukan tindakan keperawatan dan keadaan pasien. Semua
evaluasi keperawatan dievalusi dengan membandingkan respon actual pasien
terhadap hasil yang diharapkan dari tujuan keperawatan.
Daftar Pustaka
Hidayat, A & Musrifatul, U 2015. “Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia, edisi 2”.
Jakarta: Salemba Medika
https://repositori.usu.ac.id/bitstream/handle/123456789/17953/132500114.pdf?
sequence=1&isAllowed=y
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.
Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Intervensi Keperawatan Indoneisa:
Definisi dan Tindakan Keperawatan. Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat
PPNI.
8. WOC
Lembar Pengesahan
Laporan Pendahuluan Pada Pasien Dengan Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
Mengetahui Mengetahui
Mahasiswa Pembimbing Akademik
( Putu Esa Anika Permatasari ) ( Ns. Ni Nyoman Nuartini , S.Kep., M.Kes )

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
Ny. D dengan Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi Fekal ( Resiko Konstipasi )

DI ruang Tanjung II RSUD . Dr. Pirngadi Medan
TANGGAL 24 Januari 2022 S/D 28 Januari 2022
PUTU ESA ANIKA PERMATASARI
2014201056

TAHUN 2022
B. TINJAUAN KASUS
1. PENGKAJIAN
Pengkajian pada pasien dilakukan pada tanggal 24 Januari 2022 pukul 09.00 di ruang
Tanjung II RSUD. Dr. Pirngadi Medan dengan metode observasi, wawancara,
pemeriksaan fisik dan dokumentasi (rekam medis)
1. PENGUMPULAN DATA
a. Identitas Pasien
Pasien Penanggung
(Suami)
Nama : Ny. D Tn. A
Umur : 33 Tahun 35 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Laki-Laki
Status Perkawinan: Kawin Kawin
Suku /Bangsa : Indonesia Indonesia
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Petani
Alamat : Jl. Kiwi , Mandala. Kota Deli Jl. Kiwi , Mandala. Kota Deli
Alamat Terdekat : - -
Nomor Telepon : 087678xxxxxx 089876xxxxxx
Nomor Register : - -
Tanggal MRS : 24 Januari 2022 24 Januari 2022
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama masuk rumah sakit
Pasien mengatakan susah Buang Air Besar
2) Keluhan utama saat pengkajian
Pasien mengatakan lemas dan sakit perut karena pasien susah BAB.
3) Riwayat Penyakit Sekarang
pasien mengatakan bahwa anaknya merasakan susah mengeluarkan feses

dan selalu mengedan dengan kuat jika ingin Buang Air Besar
4) Riwayat penyakit sebelumnya
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami gangguan eliminasi seperti susah

BAB
5) Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada penyakit bawaan dari keluarga pasien
6) Genogram
c. Pola Kebiasaan
1) Bernafas
Sebelum Pengkajian: pernafasan pasien lancar
Saat Pengkajian : □ t.a.k (tidak ada keluhan), □ sesak saat menarik nafas,
□ sesak saat mengeluarkan nafas, □ nyeri waktu
bernafas,
□ batuk, □ dada berdebar
Data lain :
………………………………………………………..
2) Makan dan minum

Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan makan nya nafsu dan lahap
Saat Pengkajian : frekuensi makan ( 2-4x/hari), jenis makanan (nasi),
makanan pantangan (-), alergi makanan (-), porsi makan
sehari (1porsi), minuman yg biasa diminum (air mineral),
alcohol (-gelas/hari), merokok (- bgks/hari), jumlah
minum sehari (- gelas/hari)
□ mual,
□ muntah (….x/hari, volume……cc, konsistensi………),
□ nafsu makan menurun,
□ sulit mengunyah/menelan : ……………………………
□ sonde/NGT (……….x, kebutuhan…….kalori)
3) Eliminasi
Sebelum Pengkajian: Tidak ada gangguan sama sekali
Saat Pengkajian : BAB frekuensi ( ±2x/hari), □ teratur, □ tidak teratur
konsistensi ( cair ),Warna ( kuning kecoklatan),
Bau ( seperti feses)□ ada darah/lendir , □
konstipasi/obstipasi
BAK frekuensi (±10x/hari), warna (kuning),
Bau (-), jumlah/volume (300cc/kencing),
□ lancar, □ seret, □ darah, □ nyeri saat kencing,
□ terpasang dower kateter
4) Gerak dan aktivitas

Sebelum Pengkajian: Pasien sangat aktif dalam ber aktivitas
Saat Pengkajian : Jenis kegiatan utama membersihkan rumah , aktivitas
yang biasa dilakukan menyapu , mengepel , masak ,
aktivitas yang tidak bisa dilakukan berkebun , penyebab
tidak bisa beraktivitas ( mengalami gangguan eliminasi
seperti susah BAB )
Data lain :……………………………………………
………………………………………………………..
5) Istirahat dan tidur

Sebelum Pengkajian: Pasien mempuanyai waktu tidur yang cukup
Saat Pengkajian : Jumlah jam tidur ( 7 jam/hari),
□ sering terjaga
□ susah tidur
□ penggunaan obat tidur (obat ..………………)
□ tidur siang ( 2 jam/hari)
Data lain :………………………………………………
…………………………………………………………
6) Kebersihan diri
Sebelum Pengkajian: pasien sangat bersih dalam merawat diri
Saat Pengkajian : Mandi, frekuensi ( 2x/hari), tempat ( kamar mandi ),
□ memakai sabun,
Cuci rambut, frekuensi (1x/hari), □ memakai shampoo,
Pemeliharaan mulut dan gigi, frekuensi sikat gigi
(2x/hari, □ sebelum, □sesudah makan), □ memakai
pasta gigi.
Berpakaian, frekuensi ganti baju (2x/hari)
Kebersihan kuku: □ bersih, □ kotor, keadaan kuku:
□ panjang, □ pendek,
Kemampuan membersihkan diri □ mandiri, □ dibantu
(oleh…………..)
Data lain :……………………………………………
………………………………………………………
7) Pengaturan suhu tubuh

Sebelum Pengkajian: suhu tubuh normal
Saat Pengkajian : □ perasaan panas, □ berkeringat, □ kemerahan

Data lain :………………………………………………
…………………………………………………………
8) Rasa nyaman
Sebelum Pengkajian: pasien mengatakan merasa nyaman
……………………………………………………………
Saat Pengkajian : □Merasa tidak nyaman gatal, area gatal
(…………………)
□Merasa tidak nyaman nyeri, skala nyeri(7), intensitas
nyeri (nyeri berat), kualitas nyeri(seperti di remas),
Lokasi nyeri (perut ), waktu (±30 menit),
penyebab nyeri ( susah BAB )
Data lain :…………………………………………….
………………………………………………………..
9) Rasa aman
Sebelum Pengkajian: pasien merasakan aman
Saat Pengkajian : □ cemas, penyebab ( susah BAB )
□ takut, penyebab……………………………………..
Data lain :………………………………………………
…………………………………………………………..
10) Data sosial

Sebelum Pengkajian: pasien harmonis dan utuh
Saat Pengkajian : Jenis keluarga ( utuh ), peran dalam keluarga ( istri ),
pengambil keputusan dalam keluarga ( suami )
Keharmonisan keluarga : □ harmonis, □ tidak
harmonis, penyebab……………………………….
Hubungan dengan tetangga □ baik, □ kurang baik,
Lingkungan rumah : kondisi lingkungan rumah
( nyaman )
Kemampuan ekonomi keluarga ( mampu )
Hubungan dengan pasien lain ( baik )
Hubungan dengan perawat ( baik )
Data lain :………………………………………………
…………………………………………………………..
11) Prestasi dan produktivitas
Sebelum Pengkajian: pasien mengatakan selalu roduktif dalam setiap kegiatan
Saat Pengkajian : Prestasi yang pernah dicapai ( - )
Pengaruh pekerjaan terhadap penyakit ( menjadi kurang
bersemangat )
Pengaruh penyakit terhadap produktivitas ( pekerjaan
menjadi tertunda )
Data lain :………………………………………………
…………………………………………………………..
12) Rekreasi
Sebelum Pengkajian: pasien mengatakan sering ber rekreasi
Saat Pengkajian : Hobi pasien ( memasak )
Kebiasaan rekreasi ( jalan – jalan )
Data lain :………………………………………………
……………………………………………………….....
13) Belajar
Sebelum Pengkajian: Pasien berusaha belajar untuk memahami penyakit yang
sedang dideritanya
Saat Pengkajian : Hal-hal yang perlu dipelajari berhubungan dengan
penyakitnya ( berusaha memakan makanan yang leih
banyak serat dan cairan seperti papaya )
Pemahaman pasien terhadap penyakitnya ( pasien
kurang memahami penyakitnya )
14) Ibadah
Sebelum Pengkajian: pasien mengatakan sering ntuk beribadah
Saat Pengkajian : Agama /kepercayaan yg dianut ( islam )
Kebiasaan beribadah ( sering )
Data
lain……………………………………………………..
d. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
a) Kesadaran : □ composmentis/sadar penuh, □ somnolen, □ koma
Data lainnya…………………………………………
b) Bangun Tubuh : □ kurus, □ sedang, □ gemuk
Data lainnya…………………………………………
c) Postur Tubuh : □ tegak, □ lordosis, □ kifosis, □ skoliosis,
Data lainnya…………………………………………
d) Cara Berjalan : □ lancar terkoordinir, □ terganggu,
Data lainnya……………….…………………………
e) Gerak Motorik : □ normal, □ tergangu,
Data lainnya…………………………………………
f) Keadaan Kulit
Warna : □ normal, □ ikterus, □ sianosis, □ pucat/anemis
Turgor : □ elastis, □ kurang elastis, □ jelek
Kebersihan: □ bersih, □ kurang bersih, □ kotor
Luka : □ tidak ada,
□ ada : □ terbuka, □ tertutup
Lokasi…………………………………………………
Luas luka………………………………………………
Warna…………………………………………………
Pus………………………………………………………
Hiperemi ………………………………………………
Jaringan…………………………………………………
Gambar :
Depan Belakang
g) Gejala Kardinal : TD : 140/90mmhg

N : 85x/mnt
S : 37oC
RR : 45x/mnt
h) Ukuran lain : BB : 60 kg
TB : 155cm
LL : 23cm
2) Kepala
a) Kulit kepala □ bersih, □ kotor : □ ketombe, □ kutu
b) Rambut : □ rontok, □ jagung, □ merah
c) Nyeri tekan, lokasi………………………………………………………
d) Luka : Lokasi……………………………………………………………
Luas luka…………………………………………………………
Warna……………………………………………………………..
Gambar
Data lainnya…………………………………………………………………
3) Mata
a) Konjungtiva : □ merah muda, □ anemis/pucat, □ ikterus/kuning
b) Sklera : □ putih, □ ikterus
c) Kelopak mata : □ oedema, □ benjolan, □ lingkaran hitam
d) Pupil : □ reflek pupil baik, □ pupil isokor, □ pupil midriasis
□ Bola mata menonjol
Data lainnya………………………………………………………………
4) Hidung
a) Keadaan : □ Bersih, □ Secret, □ Darah, □ Polip
b) Penciuman : □ Baik, □ Terganggu
c) Nyeri : □ nyeri tekan, □ Sinusitis, Lokasi………………………………...
d) Luka, □ Tidak ada,
□ Ada : Lokasi………………………………………………………
Luas luka……………………………………………………
Warna……………………………………………………….
Data lainnya……………………………………………………………….
5) Telinga
a) Keadaan : □ Bersih, □ Secret, □ Darah
b) Nyeri : □ tidak nyeri, □ nyeri tekan
c) Pendengaran, □ baik/normal, □ terganggu…………………………………
d) Pemeriksaan □ test rinne ( Normal )
□ test webber ( Normal )
□ test swabach ( Normal )
Data lainnya………………………………………………………………
6) Mulut
a) Mukosa bibir : □ mukosa lembab, □ bibir sianosis, □ pucat, □ kering
b) Gusi : □ tidak berdarah, □ berdarah
c) Gigi : □ gigi lengkap, □ gigi bersih, □ caries/karang gigi, □ berlubang
d) Lidah : □ bersih, □ kotor,
e) Tonsil : □ normal, □ hyperemia pada tonsil, □tonsil membesar, □faring
radang
Data lainnya…………………………………………………………………
7) Leher
a) Inspeksi
Keadaan : □ baik/normal, □ Pembengkakan kelenjar tiroid, □ distensi
vena jugularis, □ kaku kuduk
b) Palpasi : □ kelenjar limfe membesar, □kelenjar parotis membesar,
□Pembengkakan kelenjar tiroid, □deviasi trakea, □teraba massa/tumor……
Data lainnya…………………………………………………………………
8) Thorax
a) Inspeksi
 Bentuk : □ simetris, □ asimetris
 Gerakan dada: □ bebas, □ terbatas, □ retraksi dada, □ palpitasi
 Payudara : □ simetris, □ asimetris
□ Nyeri…………………………………………………………
□ Bengkak………………………………………………………
□ Luka, Lokasi…………………………………………………
Luas……………………………………………………
Warna………………………………………………….
Pus ……………………………………………………
Lain-lain………………………………………………
b) Palpasi
 Pengembangan dada : □ simetris, □ asimetris
 Vibrasi tactile premitus : □ simetris, □ asimetris
 Nyeri tekan: ………………………………………………………….
c) Perkusi
 Suara paru : □ Sonor/resonan, □ dullnes, □ hypersonor
d) Auskultasi
 Suara paru : □ vesikuler/normal, □ ronchi, □ wheezing □ rales
 Suara jantung: □ Regular, □S1-S2 tunggal, □ Murmur, □ Gallop
Data lainnya………………………………………………………………
9) Abdomen
a) Inspeksi
 Pemeriksaan : □ distensi abdomen, □ ascites
 Luka, □ tidak ada, □ ada, Lokasi…………………………….………
Luas……………………………………………………
Warna………………………………………………….
Pus …………………………………………………….
Lain-lain……………………………………………….
b) Auskultasi
 Peristaltic usus: 9x/mnt
c) Palpasi : □ hepatomegali, □ apendiksitis, □ distensi abdomen, □ ascites,
□massa, □ nyeri tekan, lokasi……………………………………………….
d) Perkusi : □ tympani, □ dullnes, □ hipertympani
Data lainnya……………………………………………………………….
10) Genetalia
a) Keadaan : □ Bersih, □ Keputihan, □ Darah
b) Letak Uretra : □ Normal, □ Epispadia, □ Hipospadia
c) Prosedur invasife : □ Tidak
□ Ya, Terpasang dower catheter,……………………….
Data lainnya………………………………………………………………….
11) Anus
Keadaan : □ Bersih, □ Hemoroid
Data lainnya………………………………………………………………….
12) Ekstremitas
a) Ektremitas Atas
□pergerakan bebas, □ deformitas, □ Oedema, □ Sianosis pada
ujung kuku, □Clubbing finger, □ CRT ……..detik
□ Luka, Lokasi………………………………………………………….
Luas luka………………………………………………..........
Warna………………………………………………………....
Pus…………………………………………………………….
Hiperemi ………………………………………………..........
Jaringan……………………………………………………….
□ Terpasang infuse,…………………………………………………….
Data lainnya…………………………………………………………….
b) Ektremitas Bawah
□pergerakan bebas, □ deformitas, □ Oedema, □ Sianosis pada
□ Luka, Lokasi………………………………………………………….
Luas luka………………………………………………..........
Warna………………………………………………………....
Pus…………………………………………………………….
Hiperemi ………………………………………………..........
Jaringan……………………………………………………….
□ Terpasang infuse,………………………………………………….....
Data lainnya…………………………………………………………….
c) Kekuatan Otot 555 333
555 333
Data lainnya………………………………………………………….............
e. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan Laboratorium
No. Hari/ Jenis Hasil Pemeriksaan Nilai Normal
Tanggal/Jam Pemeriksaan Lab
1 Specimen feses Warna : kuning noormal
Senin , 24 Bau : seperti feses
Januari 2022 Bentuk : cair
09.00 wita
2 Selasa , 25 Fecal occult blood Memastikan ada aatu normal

Januari 2022 test/ Gauiac test tidaknya darah dalam
09.00 wita feses ( Ada Darah )
2) Pemeriksaan Radiologi
No Hari/ Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Kesan

Tanggal/Jam
…………… …………………… …………………… ………………………

…………… ………. ………. …….
…. …………………… …………………… ………………………
………. ………. …….
3) Pemeriksaan lain-lain
a) Pemeriksaan EKG
b) Pemeriksaan Diagnostik CAG
c) Dll…..
f. Analisa data
Analisa Data Pasien Ny. D dengan Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi

Fekal ( Resiko Konstipasi ) di ruang Tanjung II RSUD. Dr. Pirngadi .
Medan Tanggal 24 Januari 2022
Data Subyektif Data Obyektif Masalah Keperawatan

Pasien mengatakan susah Tampak distensi Gangguan eliminasi
mengeluarkan feses abdomen fekal
Pasien mengatakan lemas Bising usus 9x/mnt Resiko konstipasi
dan sakit perut akibat
mengedan sngat keras Volume BAB sedikit
akibat susah BAB
Pasien terlihat
mengedan saat
mengeluarkan feses
g. Rumusan Masalah Keperawatan

1) Gangguan eliminasi fekal
2) Resiko Konstipasi
h. Analisa Masalah
P : Susah Buang Air Besar
E : Gangguan Eliminasi Fekal
S : Pasien terlihat mengedan saat mengeluarkan feses
Proses Terjadinya : Pasien BAB 1-2x se hari , pasien mengaatakan susah
buang air besar dan mengedan saat mengelurkan feses
Akibat jika tidak ditanggulangi : akan terus menerus merasakan sakit pada
abdomen dan susah BAB
1. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan eliminasi Fekal; konstipasi berhubungan
dengan tidak adanya sel ganglion parasimpatik pada
dinding usus pasien ditandai dengan distensi abdomen,
bising usus 9 x/menit, dan lingkar abdomen 37
cm,volume BAB sedikit, pasien terlihat mengedan
dengan kuat jika ingin BAB, pasien mengeluh bahwa
susah untuk mengeluarkan feses, dan pasien BAB 1-2
kali perhari.
2. Perencanaan
a. Prioritas masalah
Pemenuhan kebutuhan eliminasi fekal dengan gangguan konstipasi
b. Rencana Keperawatan
Rencana Keperawatan Pada Pasien Ny. D Dengan Pemenuhan

kebutuhan elimanis fekal ( Resiko Kosntipasi )
Di ruang Tanjung II RSUD Dr. Pirngadi . Medan Tanggal 24 January
2022 s/d 28 Januari 2022
No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Rencana Rencana Tindakan Rasional
Keperawatan Tujuan
1 Senin , 24 Gangguan Pasien Lakukan hubungan Membina hubungan
Januari 2022 eliminasi mengalami terepautik pada percaya antara pasien
09.00 – Fekal; defekasi dengan klien dan dan keluarga pasien
13.00 WITA konstipasi yang kluarga klien terhadap perawat
berhubungan teratur
dengan tidak Kaji kebiasaan Memudahkan penangan
adanya sel desekasi pasien dan perawatan
ganglion
parasimpatik Pantau gerakan Untuk menentukan
pada dinding usus , frekuensi , intervensi yang sesuai
usus pasien warna , bentuk dan dengan keefektifan dari
ditandai volume feses terapi yang diberikan
dengan
distensi Pantau faktor Obat , diet dan
abdomen, penyebab ( obat , imobilisasi dapat
bising usus 9 imobilisasi , diet ) mempengaruhi gerakan
x/menit, dan usus yang memicu
lingkar terjadinya konstipasi
abdomen 37
cm,volume Anjurkan pasien Membantu agar feses
BAB sedikit, untuk lebih lunak
pasien mengkonsumsi air
terlihat yang banyak , ber
mengedan aktivitas , dan
dengan kuat makan – makanan
jika ingin yang bergizi
BAB, pasien seperi , sayur dan
mengeluh buah-buahan
bahwa susah
untuk
mengeluarka
n feses, dan
pasien BAB
1-2 kali
perhari.
3. Pelaksanaan
Pelaksanaan Keperawatan Pada Pasien Ny. D Dengan Pemenuhan Kebutuhan
Eliminasi Fekal ( Resiko Konstipasi )
Di ruang Tanjung II RSUD Dr. Pirngadi . Medan Tanggal 24 Jannuari 2022 s/d
28 Januari 2022
No Hari/Tgl/Jam No. Tindakan Evaluasi Respon Paraf

Diagnosa Keperawatan
Keperawatan
1 Senin . 24 1 Memonitor DS : Pasien
Januari 2022 keadaan TTV mengatakan tampak
09.00 WITA pasien lemas
Mengecek DO : pasien tampak

09.30 WITA keadaan pasien lemas
TD : 140/90mmhg
S : 37°C
N : 85x/mnt
RR : 45x/ mnt
DS : Pasien masih
10.00 WITA Pemberian merasakan lemas dan
makanan yang mengedan
banyak nutrisi
dan bergizi DO : Pasien mampu
mengeluarkan feses
tanpa mengedan
dengan keras lagi
4. Evaluasi
(dilakukan sesuai dengan rencana tujuan)
Evaluasi Keperawatan Pada Pasien Ny. D Dengan Pemenuhan Gangguan

Eliminasi Fekal ( Resiko Konstipasi )
Di ruang Tanjung II RSUD . Dr. PIrngadi . Medan Tanggal 24 Januari
2022 s/d 28 Januari 2022
No Hari/ Diagnosa Keperawatan Evaluasi

Tgl/Jam
1 Senin , Gangguan eliminasi S: Pasien mengatakan bahwa
24 Fekal; konstipasi masih merasakan lemas dan
Januari berhubungan dengan sakit bagian abdomen
2022 tidak adanya sel
08.00 ganglion parasimpatik
WITA pada dinding usus O: Pasien tampak masih
pasien ditandai dengan mengdan
distensi abdomen, bising TTV :
usus 9 x/menit, dan TD : 140/90mmhg
lingkar abdomen 37 N: 85x/mnt
cm,volume BAB RR : 45x/mnt
sedikit, pasien terlihat S : 37 °C
mengedan dengan kuat
jika ingin BAB, pasien
mengeluh bahwa susah A: Masalah belum ter atasi
untuk mengeluarkan
feses, dan pasien BAB P : Intervensi dilanjutkan
1-2 kali perhari
(Dilakukan setiap hari)
Catatan Perkembangan Keperawatan Pada Pasien Ny. D Dengan

Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi Fekal ( Resiko Konstipasi )
Di ruang Tanjung II RSUD . Dr. Pringadi . Medan Tanggal 24 January
2022 s/d 28 Januari 2022
No Hari/Tgl/ Diagnosa Evaluasi

Jam Keperawatan
1 Senin , 24 Gangguan eliminasi S:Pasien masih susah
January Fekal; konstipasi untuk mengeluarkan
2022 berhubungan dengan feses
09.00 WITA tidak adanya sel
ganglion
parasimpatik pada O: Pasien tampak
dinding usus pasien mengedan dengan
ditandai dengan kuat saat
distensi abdomen, mengeluarkan feses
bising usus 9
x/menit, dan lingkar Bising usus
abdomen 37 9kali/mnt
cm,volume BAB
sedikit, pasien
terlihat mengedan
dengan kuat jika A: Masalah belum
ingin BAB, pasien teratasi
mengeluh bahwa
susah untuk
mengeluarkan feses, P: Intervensi
dan pasien BAB 1-2 dilanjutkan
kali perhari
Lembar Pengesahan
Laporan Pendahuluan Pada Pasien Dengan Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
( Putu Esa Anika Permatasari ) ( Ns. Ni Nyoman Nuartini , S.Kep., M.Kes )
LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN

DENGAN KEBUTUHAN OKSIGENASI
Oleh :
Ni Wayan Okta Viari Dewi
2014201054
Sarjana Keperawatan
Tingkat II Semester 3
PRODI SARJANA KEPERAWATAN

INSTITUT TEKNOLOGI DAN
KESEHATAN BALI
2022
LAPORAN PENDAHULUAN
PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI
A. Tinjauan Teori
1. Definisi Oksigenasi
Oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang paling mendasar yang

digunakan untuk kelangsungan metabolism sel tubuh, mempertahankan hidup, dan
aktivitas berbagai organ dalam sel tubuh. Keberadaan oksigen merupakan salah satu
komponen gas dan unsur vital dalam proses metabolisme dan untuk mempertahankan
kelangsungan hidup seluruh sel-sel tubuh. Secara normal elemen ini diperoleh dengan
cara menghirup oksigen (O2) setiap kali bernapas dari atmosfer. Oksigen kemudian
diedarkan ke seluruh jaringan (Andarmoyo,2012).
Oksigenasi merupakan salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses
metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup sel-sel tubuh. Secara
normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup O2 setiap kali bernapas.
Masuknya oksigen ke jaringan tubuh ditentukan oleh sistem respirasi kardiovaskuler
dan keadaan hematologi (Wartonah & Tarwoto 2003).
2. Anatomi Fisiologi Terkait Oksigenasi
Proses fisiologis oksigenasi terdiri dari :

a. Ventilasi.
b. Difusi Gas.
c. Transportasi Gas (Mutaqin,2012).
Proses ventilasi (proses penghantaran jumlah oksigen yang masuk dan keluar dari
dan ke paru-paru), apabila pada proses ini terdapat obstruksi maka
oksigen tidak dapat tersalur dengan baik dan sumbatan tersebut akan direspon alan
nafas sebagai benda asing yang menimbulkan pengeluaran mukus. Proses difusi
(penyaluran oksigen dari alveoli ke jaringan) yang terganggu akan
menyebabkan ketidakefektifan pertukaran gas. Selain kerusakan pada proses
ventilasi, difusi, maka kerusakan pada transportasi seperti perubahan volume
sekuncup, afterload, preload, dan kontraktilitas miokard juga dapat
mempengaruhi pertukaran gas (Brunner & Suddarth, 2002).
3. Faktor Predisposisi dan Presiptasi
a. Faktor Predisposisi
1. Faktor Fisiologis.
2. Faktor Perkembangan.
3. Faktor Perilaku.
4. Faktor Lingkungan.
(Perry & Potter,2009)
b. Faktor Presiptasi
1. Gangguan Jantung.
2. Kapasitas darah untuk membawa oksigen.
3. Faktor perkembangan.
4. Perilaku atau gaya hidup.
(Perry & Potter,2009)
4. Gangguan Pemenuhan Oksigenasi

a. Etiologi
Adapun faktor-faktor yang menyebabkan klien mengalami gangguan
oksigenasi menurut NANDA (2011),yaitu hiperventilasi, hipoventilasi,
deformitas tulang dan dinding dada, nyeri,cemas, penurunan
energy,/kelelahan, kerusakan neuromuscular, kerusakan muskoloskeletal,
kerusakan kognitif / persepsi, obesitas, posisi tubuh, imaturitas neurologis
kelelahan otot pernafasan dan adanya perubahan membrane kapiler-alveoli.
b. Proses Terjadi
Proses pertukaran gas dipengaruhi oleh ventilasi, difusi dan trasportasi. Proses
ventilasi (proses penghantaran jumlah oksigen yang masuk dan keluar dari dan
ke paru-paru), apabila pada proses ini terdapat obstruksi maka oksigen tidak
dapat tersalur dengan baik dan sumbatan tersebut akan direspon jalan nafas
sebagai benda asing yang menimbulkan pengeluaran mukus. Proses difusi
(penyaluran oksigen dari alveoli ke jaringan) yang terganggu akan
menyebabkan ketidakefektifan pertukaran gas. Selain kerusakan pada proses
ventilasi, difusi, maka kerusakan pada transportasi seperti perubahan volume
sekuncup, afterload, preload, dan kontraktilitas miokard juga dapat
mempengaruhi pertukaran gas.
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
a. Data Mayor
1. Batuk tak efektif atau tidak ada batuk
2. Ketidakmampuan untuk mengeluarkan sekresi jalan nafas
b. Data Minor
1. Bunyi nafas abnormal
2. Frekuensi, irama, kedalaman pernafasan abnormal
d. Komplikasi
 Penurunan Kesadaran, memungkinkan terjadi karena penderita
tidak terbangun secara utuh sehingga tidak mampu memberikan
respons yang normal.
 Hipoksia adalah kondisi kurangnya pasokan oksigen desel dan
jaringan tubuh untuk menjalankan fungsi normalnya. Hipoksia
merupakan kondisi berbahaya karena dapat mengganggu fungsi
otak, hati dan organ lainnya dengan cepat.
 Disorientasi, meliputi disorientasi waktu, tempat, dan orang.
Pasien tidak mampu mengenali kondisi atau suasana yang ada.
1. Pemeiksaan Diagnostik / Pemeriksaan Penunjang.

Pemeriksaan diagnostic yang dapat dilakukan untuk mengetahui adanya
gangguan oksigenasi yaitu:
1. EKG dan Exercise stress test
Tes untuk menentukan keadekuatan system konduksi jantung
2. Echocardiograpy , Kateteresasi jantung , Anginografi
Tes untuk menetukan kontrakksi miokardium aliran darah.
3. Pemeriksaan fungsi paru
Untuk mengetahui kemamouan paru dalam melakukan pertukaran gas secara
efesien.
4. Pemeriksaan gas darah arteri
Untuk memberikan informasi tentang difusi gas melalui membrane
kapileralveoral dan keadekuatan oksigenasi.
5. Oksimetri
Umtuk mengukur saturasi olsigen kapiler.
6. Pemeriksaan simar X dada
Untuk pemeriksaan adanya cairan, massa, fraktur, dan proses-proses abnormal.
7. Bronkoskopi
Untuk memperroleh sampel biopsy dan cairan atau sampel atau benda asing yang
menghambat jalan nafas.
8. Endoskopi
Untuk melihat lokasi kerusakan dan adanya lesi.
9. Fluroskopi
Untuk mengetahui mekanisme radiopulmomal, missal: kerja jantung dan
kontraksi paru
a. Pemantauan Hemodinamika
b. Pengobatan bronkodilator
c. Melakukan tindakan delegatif dalam pemberian medikasi oleh dokte, missal:
nebulezer. Kanula nasal, masker untuk membantu pemberian oksigen jika
diperlukan,
d. Penggunaan ventilator mekanik
e. Fisoterapi dada
f. Tinjauan teori askep kebutuhan dasar
B. Tinjauan Teori Askep Kebutuhan Dasar
a. Pengkajian
1. Data Subjektif
Kaji riwayat dari gejala-gejala: nyeri dada, dispneu, batuk
a. Terapi obat-obatan yang sekarang atau dahulu
b. Riwat medical atau bedah
c. Kaji faktor yang berhubungan
d. Adanya faktor penyebab atau penunjang (merokok, alergi, trauma
tumpul, atau terbuka, pembedahan atau nyeri, asma, faktor
lingkungan, infeksi.
2. Data Objektif
a. Kaji batasan karakteristik
b. Status mental
c. Pernafasan
d. Pemeriksaan fisik
e. Adanya sputum
f. Batuk
b. Diagnosa Keperawatan
Dalam NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) tahun 2017,
diagnosis keperawatan terkait masalah oksigenasi yaitu : ketidakefektifan bersihan
jalan napas
a. Definisi
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas adalah ketidakmampuan membersihkan
sekresi atau obstruksi dari saluran napas unuk mempertahankan bersihan jalan
napas.
b. Batasan karakteristik
1. Batuk yang tidak efektif
2. Dipsnea
3. Gelisah
4. Kesulitan verbalisasi
5. Mata terbuka lebar
6. Ortopnea
7. Penurunan bunyi napas
8. Perubahan frekuensi napas
9. Perubahan pola napas
10. Sianosis
11. Sputum dalam jumlah yang berlebihan
12. Suara napas tambahan
13. Tidak ada batuk
c. Faktor berhubungan
1. Lingkungan
a. Perokok
b. Peroko pasif
c. Terpajan asap
2. Obstruksi jalan napas
a. Adanya jalan napas bantuan
b. Benda asing dalam jalan napas
c. Eksudat dalam alveoli
d. Hiperplasia pada dinding bronkus
e. Mukus berlebihan
f. Penyakit paru obstruksi kronis
g. Sekresi yang tertahan
h. Spasme jalan napas
3. Fisiologis
a. Asma
b. Disfungsi neuromuscular
c. Infeksi
d. Jalan napas alergik
c. Intervensi Keperawatan
Intervensi adalah rencana keperawatan yang direncanakan kepada klien sesuai
dengan diagnosa yang ditegakkan sehingga kebutuhan klien dapat terpenuhi
(Wilkinson, 2014). Penerapan intervensi keperawatan terkait masalah oksigenasi bisa
merujuk pada intervensi yang diterapkan secara umum pada klien pada gangguang
oksigenasi. Akan tetapi, pada khasus-khasus tertentu penerapan diagnosis tersebut
tentulah harus disesuaikan dengan kasus yang dihadapi. Secara umum perencanaan
untuk diagnosis diatas adalah sebagai berikut :
Dx Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

Ketidakefektifan Setelah dilakuan 1. Kaji frekuensi Mengetahui
bersihan jalan nafas tindakan batuk, nafas perkembangan
berhubungan dengan keperawatan 2 x 24 dan auskultasi kondisi pasien
obstruksi jalan nafas jam diharapkan paru secara sehingga dapat
ditandai dengan pasien jalan nafas pasien rutin. merencanakan
mengatakan batuk bersih dengan tindakan yg akan
berdahak, pilek, terdapat kriteria hasil : diberikan.
secret pada hidung, 1. Pasien Pemberian
terdengar ronchi pada menyatakan fisioterapi dada
paru bagian kiri, RR = batuk berdahak 2. Lakukan dapat
18 x/m. berkurang, fisioterapi membersihakan
2. Suara paru dada. onstruksi jalan nafas
bersih. dan mengurangi
3. Pasien dapat hambatan jalan
melakukan nafas.
batuk efektif
dengan mandiri
Batuk efektif
merupakan tindakan
mandiri pada pasien
yang dapat
3. Ajarkan membersihkan jalan
batuk nafas serta
efektif. mencegah
komplikasi.
Pemberian nebulizer
dapat membantu
mencairkan mucus
Kolaborasi dalam atau secret pada
pemberian organ pernafasan
nebulizer. sehingga bersihan
jalan nafas menjadi
bersihn.
d. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan adalah fase ketika perawat mengimplementasi atau
melaksanakan intervensi atau perencanaan keperawatan yang telah direncanakan
(Wilkinson, 2014). Kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai
dengan rencana keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kognitif
(intelektual), kemampuan dalam hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam
melakukan tindakan. Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada
kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan,
strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi (Barbara Kozier, 2010).
e. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi keperawatan adalah fase kelima atau terakhir dalam proses
keperawatan, dimana evaluasi yang dilakukan adalah menilai apakah intervensi yang
diimplementasikan dapat mengatasi masalah keperawatab yang terjadi (Wilkinson,
2014). Dalam melakukan evaluasi perawat melakukan penilaian akhir kondisi pasien
apakah sudah sesuai dengan kriteria hasil dalam diagnose ketidaakefektifan bersihan
jalan napasnatau tidak sehingga bias direncanakan planning berikutnya apabila
masalah keperawatan yang terjadi tidak teratasi.
C. WOC (Web Of Caution)

DAFTAR PUSTAKA
Doenges Marilynn E.,dkk.200. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC
Huda Nurafid Amin, Kusuma Hardhi.2015. Nanda Nic-Nok Jilid 3. Yogyakarta: Mediaction.
NANDA-I. (2017). Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2015-2017. Jakarta : EGC.
Syaifuddin. H. 2011. Anatomi Fisiologi. Jakarta : EGC
Wilkinson Jusith M., Ahem Nancy R. (2009). Buku Suka Diagnosa Keperawatan. Jakarta :
ECG Medical publisher.
Wilkinson, Judith. (2014). Diagnosis Keperawatan. Jakarta : EGC.
Lembar Pengesahan
Laporan Pendahuluan Pada Pasien Dengan Kebutuhan Oksigenasi
( Ni Wayan Okta Viari Dewi) ( Ns. Ni Nyoman Nuartini , S.Kep., M.Kes )

Ny R dengan masalah keperawatan Gangguan Pemenuhan Oksigenasi di
Ruang Mahadewa RSU Dewi Canti
TANGGAL 24 S/D 25 Januari 2022
NI WAYAN OKTA VIARI DEWI

NIM : 2014201054

TAHUN 2022
1. PENGKAJIAN
Pengkajian pada pasien dilakukan pada tanggal 24 Januari 2022 pukul 08:00
WITA di Ruang Mahadewa RSU Dewi Canti dengan metode observasi,
wawancara, pemeriksaan fisik dan dokumentasi (rekam medis)
1. PENGUMPULAN DATA
a. Identitas Pasien
Pasien Penanggung
(hubungan dg penanggung)
Nama : Ny R Tn L
Jenis Kelamin : Perempuan Laki-laki
Status Perkawinan : Menikah Menikah
Agama : Hindu Hindu
Pendidikan : SMA D-3
Pekerjaan : - Peagawai Swasta
Alamat : Jl. Gatot Subroto Jl. Gatot Subroto
Nomor Telepon : 083153427890 085134765234
Nomor Register : 760XXX -
Tanggal MRS : 22 Januari 2022 -
1. Keluhan utama masuk rumah sakit
Pasien mengatakan batuk selama 5 hari dan disertai dengan sesak napas
2. Keluhan utama saat pengkajian
Pasien mengatakan masih batuk dan merasa sesak napas
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan batuk selama 5 hari disertai dengan sesak napas, pasien
sudah berobat ke dokter pribadi namun batuk dan sesak yang dirasakan tak
kunjung sembuh, kemudian pada tanggal 22 Januari 2022 pukul 05:00 WITA
pasien datang ke IGD RSU Dewi Canti. Setelah dilakukan pemeriksaan di
IGD kemudian pasien dipindahkan ke ruang Mahadewa untuk memperoleh
perawatan yang lebih intensif. Pada tanggal 24 Januari 2022 pukul 08:00
WITA dilakukan pengkajian keperawatan pada pasien, dimana pasien
mengeluh masih batuk dan pilek. Hasil pemeriksaan TTV : TD : 110/90
Mmhg, S : 36 celcius, N : 80 x/mnt, RR : 18x/mnt
o
4. Riwayat penyakit sebelumnya

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit apapun.
5. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang
di derita pasien seperti saat ini. Selain itu di dalam keluarga juga tidak ada yg
menderita penyakit turunan atau penyakit menular seperti hipertensi, DM,
Hepatitis, TBC atau penyakit menular lainnya
6. Genogram
c. Pola Kebiasaan
1. Bernafas
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan tidak pernah sesak nafas ketika
melakukan kegiatan
Saat Pengkajian : 🗵t. a.k (tidak ada keluhan), ☑sesak saat menarik nafas,
☑ sesak saat mengeluarkan nafas, 🗵 nyeri waktu bernafas,
☑ batuk, 🗵 dada berdebar
Data lain : pasien mengatakan masih batuk berdahak, pilek dan kadang merasa
susah bernafas, RR : 18 x/m
2. Makan dan minum

Sebelum Pengkajian ; Pasien mengatakan biasanya makan 3x/hari dan minum 3-
4 gelas/hari
Saat Pengkajian : frekuensi makan (3 x/hari), jenis makanan (Bubur dan telur),
makanan pantangan (-), alergi makanan (-), porsi makan sehari (1 porsi),
minuman yg biasa diminum (air putih), alcohol (-gelas/hari), merokok
(-bgks/hari), jumlah minum sehari (3-4 gelas/hari)
🗵mual,
🗵 muntah (x/hari, volume- cc, konsistensi -),
🗵 nafsu makan menurun,
🗵 sulit mengunyah/menelan : -
🗵 sonde/NGT (-x, kebutuhan - kalori)

3. Eliminasi
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan BAB 2x/hari, Konsistensinya normal
dan bau khas feses, pasien BAK 5x/hari berwarna kuning.
Saat Pengkajian : BAB frekuensi (2x/hari), ☑ teratur, □ tidak teratur
konsistensi (normal),Warna (kning khas feses),
Bau (bau kha feses)🗵 ada darah/lendir ,🗵 konstipasi/obstipasi
BAK frekuensi (5x/hari), warna (kuning),
Bau (-), jumlah/volume ( - cc/kencing),
☑ lancar, 🗵 seret, 🗵 darah, 🗵 nyeri saat kencing,
🗵 terpasang dower kateter
4. Gerak dan aktivitas

Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan bisa melakukan gerak dan aktivitas
dengan bebas tanpa bantuan, dimana segala aktivitas dilakukan secara mandiri.
Saat Pengkajian : Jenis kegiatan utama (-) , aktivitas yang biasa dilakukan
makan dan melakukan BAB BAK sendiri, aktivitas yang tidak bisa dilakukan
(-), penyebab tidak bisa beraktivitas (-)
Data lain : -

5. Istirahat dan tidur
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan aktivitas istirahat dan tidur tidak
terganggu.
Saat Pengkajian : Jumlah jam tidur (4-5jam/hari),
☑ sering terjaga
☑ susah tidur
🗵 penggunaan obat tidur (obat -)
☑ tidur siang ( 1 jam/hari)
Data lain : pasien mengatakan merasa susah tidur, sering terjaga ketika
malam hari karena batuk dan pilek yang dideritanya. Pasien tampak lesu dan
terdapat lingkaran mata

6. Kebersihan diri
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan masih bisa menjaga kebersihan dirinya
secara mandiri.
Saat Pengkajian : Mandi, frekuensi (2x/hari), tempat (Kamar mandi),
☑ memakai sabun,
Cuci rambut, frekuensi (-x/hari), 🗵 memakai shampoo, Pemeliharaan mulut dan
gigi, frekuensi sikat gigi (2x/hari, 🗵 sebelum, ☑sesudah makan), ☑ memakai
pasta gigi.
Kebersihan kuku: ☑ bersih, 🗵 kotor, keadaan kuku:
🗵 panjang, ☑ pendek,
Kemampuan membersihkan diri ☑ mandiri, 🗵 dibantu (oleh -)
Data lain : -

7. Pengaturan suhu tubuh
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan tidak pernah menderita demam.
Saat Pengkajian : 🗵 perasaan panas, 🗵 berkeringat, 🗵 kemerahan

Data lain : -
8. Rasa nyaman
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan sedikit merasa gelisah karena napasnya
sesak.
Saat Pengkajian : 🗵Merasa tidak nyaman gatal, area gatal (-)
🗵Merasa tidak nyaman nyeri, skala nyeri(-), intensitas nyeri (-), kualitas
nyeri(-),
Lokasi nyeri (-), waktu (-),
penyebab nyeri -
Data lain : -

9. Rasa aman
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan sempat khawatir dengan kondisinya
karena sering merasa mules.
Saat Pengkajian : 🗵cemas, penyebab (-)

🗵 takut, penyebab -
Data lain : Pasien mengatakan saat ini tidak merasa cemas karena sudah
berada dirumah sakit dan kondisi tubuhnya sudah dirasa membaik dibanding
sebelumnya.
10. Data sosial

Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan dalam keluarga pasien berperan
sebagai ibu rumah tangga, dimana pasien setiap hari mengasuh anaknya yang
sudah berusia 10 tahun dan berhubungn dengan baik dengan semua anggota
keluarga ataupun tetangga sekitar.
Saat Pengkajian : Jenis keluarga (-), peran dalam keluarga (Istri), pengambil
keputusan dalam keluarga (Suami)
Keharmonisan keluarga : ☑ harmonis, 🗵 tidak harmonis, penyebab (-)
Hubungan dengan tetangga ☑ baik, 🗵 kurang baik, Lingkungan rumah :
kondisi lingkungan rumah (baik)
Kemampuan ekonomi keluarga (baik)
Hubungan dengan pasien lain (baik)
Hubungan dengan perawat ()
Data lain : -
11. Prestasi dan produktivitas

Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan pendidikan terakhirnya adalah SMA,
dimana saat ini pasien berperan sebagai rumah tangga sejak anaknya lahir,
Saat Pengkajian : Prestasi yang pernah dicapai (-)

Pengaruh pekerjaan terhadap penyakit(-)
Pengaruh penyakit terhadap produktivitas (-)
Data lain : (-)
12. Rekreasi
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan biasanya saat malam hari akan
berkumpul dengan keluarga. Selain itu pasien dan keluarga biasanya pergi
berlibur ke rumah orang tua pasien di desa sebelah.
Saat Pengkajia : Pasien mengatakan saat ini mencari hiburan dengan menonton
TV atau video call dengan anaknya yang sedang dirumah diasuh oleh neneknya.
Data lain : -
13. Belajar
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan kurang mengerti dengan kondisinya
yang di derita
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan sudah mengetahui penyakitnya
namun tidak mengetahui terkait penyakitnya dan bagaimana mencegah datangnya
kekambuhan pada penyakit yang dideritanya. Saat ditanya terkait penyakitnya,
pasien dan keluarga tampak bingung dan bertanya-tanya kepada masyarakat
terkait cara mencegah kekampuhan penyakitnya.
14. Ibadah
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan beragama Hindu, dimana biasa
sembahyang 2x sehari di rumah dan ketika ada acara suci di pura
Saat Pengkajian : Agama /kepercayaan yg dianut Hindu
Data lain : pasien mengatakan karena merasa lemas maka hanya berdoa dalam
hati, namun suami pasien selalu sembahyang di rumah ataupun di rumah sakit.

1. Keadaan Umum
a. Kesadaran : ☑ composmentis/sadar penuh, □ somnolen, □ koma
Data lainnya…………………………………………
b. Bangun Tubuh : □ kurus, ☑ sedang, □ gemuk
Data lainnya…………………………………………
c. Postur Tubuh : ☑ tegak, □ lordosis, □ kifosis, □ skoliosis,
Data lainnya…………………………………………
d. Cara Berjalan : ☑ lancar terkoordinir, □ terganggu,
Data lainnya……………….…………………………
e. Gerak Motorik : ☑ normal, □ tergangu,
Data lainnya…………………………………………
f. Keadaan Kulit
Warna : ☑ normal, □ ikterus, □ sianosis, □ pucat/anemis
Turgor : ☑ elastis, □ kurang elastis, □ jelek
Kebersihan: ☑ bersih, □ kurang bersih, □ kotor
Luka : ☑ tidak ada,
Lokasi…………………………………………………
Luas luka………………………………………………
Warna…………………………………………………
Pus………………………………………………………
Hiperemi ………………………………………………
Jaringan…………………………………………………
Gambar :
Depan Belakang
g. Gejala Kardinal :N : 110x/mnt

S : 36 C
o
RR : 18x/mnt

h. Ukuran lain : BB : 60kg
TB : 158cm

2. Kepala
a) Kulit kepala ☑ bersih, □ kotor : □ ketombe, □ kutu
b) Rambut : ☑ rontok, □ jagung, □ merah
c) Nyeri tekan, lokasi (-)

d) Luka : Lokasi (-)
Luas luka (-)
Warna (-)
Gambar

Data lainnya : (-)

3. Mata
a. Konjungtiva : ☑ merah muda, □ anemis/pucat, □ ikterus/kuning
b. Sklera : ☑ putih, □ ikterus
c. Kelopak mata : 🗵oedema, □ benjolan, □ lingkaran hitam
d. Pupil : ☑ reflek pupil baik, □ pupil isokor, □ pupil midriasis
Data lainnya : terdapat lingkaran mata.

4. Hidung
Keadaan : 🗆Bersih, ☑Secret, □ Darah, □ Polip
a. Penciuman : 🗆 Baik, ☑ Terganggu
b. Nyeri : 🗆nyeri tekan, □ Sinusitis, Lokasi………………………………...
c. Luka, ☑ Tidak ada,
□ Ada : Lokasi (-)
Luas luka (-)
Warna : (-)
Data lainnya : -
5. Telinga
a) Keadaan : ☑ Bersih, □ Secret, □ Darah
b) Nyeri : ☑ tidak nyeri, □ nyeri tekan
c) Pendengaran, ☑ baik/normal, □ terganggu…………………………………
d) Pemeriksaan 🗵 test rinne……………………………………………………
🗵 test webber………………………………………………….
🗵 test swabach…………………………………………………
Data lainnya : -

6. Mulut
a. Mukosa bibir : ☑ mukosa lembab, □ bibir sianosis, □ pucat, □ kering
b. Gusi : ☑ tidak berdarah, □ berdarah
c. Gigi : ☑ gigi lengkap, □ gigi bersih, □ caries/karang gigi, □ berlubang
d. Lidah : ☑ bersih, □ kotor,
e. Tonsil : ☑ normal, □ hyperemia pada tonsil, □tonsil membesar, □faring radang
Data lainnya : -
7. Leher
a. Inspeksi
Keadaan : ☑ baik/normal, □ Pembengkakan kelenjar tiroid, □ distensi
b. Palpasi : 🗵 kelenjar limfe membesar, 🗵kelenjar parotis membesar,
🗵Pembengkakan kelenjar tiroid, 🗵deviasi trakea, 🗵teraba
massa/tumor……
Data lainnya : -
8. Thorax
a. Inspeksi
 Bentuk : ☑ simetris, □ asimetris
 Gerakan dada: ☑ bebas, □ terbatas, □ retraksi dada, □ palpitasi
 Payudara : ☑ simetris, □ asimetris
🗵 Nyeri…………………………………………………………
🗵 Bengkak………………………………………………………
🗵 Luka, Lokasi…………………………………………………
Luas……………………………………………………
Warna………………………………………………….
Pus ……………………………………………………
Lain-lain -
b. Palpasi
 Pengembangan dada : ☑ simetris, □ asimetris
 Vibrasi tactile premitus : ☑ simetris, □ asimetris
 Nyeri tekan: -
c. Perkusi
 Suara paru : ☑ Sonor/resonan, □ dullnes, □ hypersonor
d. Auskultasi
 Suara paru : □vesikuler/normal, ☑ ronchi, □ wheezing □ rales
 Suara jantung: ☑ Regular, □S1-S2 tunggal, □ Murmur, □ Gallop
Data lainnya -
9. Abdomen
a. Inspeksi
 Pemeriksaan : 🗵distensi abdomen, □ ascites
 Luka, ☑ tidak ada, □ ada, Lokasi…………………………….………
Luas……………………………………………………
Warna………………………………………………….
Pus …………………………………………………….
Lain-lain……………………………………………….
b. Auskultasi
c. Palpasi : 🗵 hepatomegali, 🗵 apendiksitis, 🗵 distensi abdomen, 🗵 ascites,
🗵massa, 🗵 nyeri tekan,
lokasi……………………………………………….
d. Perkusi : ☑ tympani, □ dullnes, □ hipertympani
Data lainnya -

10. Genetalia
a. Keadaan : ☑ Bersih, □ Keputihan, □ Darah
b. Letak Uretra : ☑ Normal, □ Epispadia, □ Hipospadia
c. Prosedur invasife : ☑ Tidak
Data lainnya -
11. Anus
Keadaan : ☑ Bersih, □ Hemoroid
Data lainnya -
12. Ekstremitas
a) Ektremitas Atas
☑pergerakan bebas, □ deformitas, □ Oedema, □ Sianosis pada
ujung kuku, □Clubbing finger, □ CRT 3 detik
🗵 Luka, Lokasi………………………………………………………….
Luas luka………………………………………………..........
Warna………………………………………………………....
Pus…………………………………………………………….
Hiperemi ………………………………………………..........
Jaringan……………………………………………………….
☑ Terpasang infuse ditangan kiri dengan cairan infus RL 20 tts/m
Data lainnya -
b) Ektremitas Bawah
☑pergerakan bebas, □ deformitas, □ Oedema, □ Sianosis pada
ujung kuku, □Clubbing finger, □ CRT 3 detik
🗵 Luka, Lokasi………………………………………………………….
Luas luka………………………………………………..........
Warna………………………………………………………....
Pus…………………………………………………………….
Hiperemi ………………………………………………..........
Jaringan……………………………………………………….
🗵 Terpasang infuse,………………………………………………….....
Data lainnya -
c) Kekuatan Otot
5 5
5 5

Data lainnya -
2. Pemeriksaan Laboratorium
No Hari/Tanggal/ Jenis Hasil Pemeriksaan Nilai Normal
. Jam Pemeriksaa
n Lab
1. Selasa, 25 WBC 19,41 (10˄3 ……3400-9600

Januari 2022, uL)…………… sel/mcL…………
10.00 WITA
HCT 33,6 %…….. 30 – 40 %…….
……………… …………………
HGB 11.3g/ 11,5 hingga 13,5
dL………. g/dL………….
PLT 233 (10˄3 uL) 150.000 hingga

450.000 trombosit
per mikroliter darah
3. Pemeriksaan Radiologi
No Hari/Tanggal/ Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Kesan

Jam
4. Pemeriksaan lain-lain : -
f. Analisa data
Analisa Data Pasien Ny R dengan gangguan kebutuhan Oksigenasi di

RSU Dewi Canti Tanggal 24 Januari 2022
Data Subyektif Data Obyektif Masalah

Keperawatan
Pasien mengatakan masih Pasien tampak batuk berdahak Ketidakefektifan
batuk berdahak, pilek dan ketika pengkajian, terdapat bersihan jalan nafas
kadang merasa susah secret pada hidung, dan tidak efektif.
bernafas, RR : 18 x/m terdengar ronchi pada paru kiri
dengan RR : 18 x/m
Pasien mengatakan merasa Pasien tampak lesu dan terdapat Gangguan pola tidur
susah tidur, sering terjaga lingkaran mata
ketika malam hari karena
batuk dan pilek yang
dideritanya.

Prioritas masalah : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan
obstruksi jalan nafas ditandai dengan pasien mengatakan batuk berdahak, pilek,
terdapat secret pada hidung, terdengar ronchi pada paru bagian kiri, RR = 18 x/m
h. Analisa Masalah
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas
ditandai dengan pasien mengatakan batuk berdahak, pilek, terdapat secret pada
hidung, terdengar ronchi pada paru bagian kiri, RR = 18 x/m
P : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
E : Obstruksi jalan nafas
S : Pasien mengatakan batuk berdahak, pilek, terdapat secret pada hidung,
terdengar ronchi pada paru bagian kiri, RR = 18 x/m
Proses Terjadinya : Pada pasien dengan pneumonia terjadi radang yang

mengakibatkan inflamasi pada bronkus sehingga terjadi peningkatan
produksi mucus yang mengakibatkan munculnya masalah ketidakefektifan
bersihan jalan nafas pada pasien.
Gangguan pola tidur berhubungan dengan proses penyakit ditandai dengan pasien
mengatakan merasa susah tidur, sering terjaga ketika malam hari karena batuk
dan pilek yang dideritanya, terdapat lingkaran hitam dibawah mata.
P : Gangguan pola tidur
E : Proses penyakit
S : Pasien mengatakan merasa susah tidur, sering terjaga ketika malam
hari karena batuk dan pilek yang dideritanya, terdapat lingkaran hitam
dibawah mata.
Proses Terjadinya : Pada pasien dengan pneumonia memunculkan tanda

gejala berupa batuk atau pilek akibat produksi mucus yang berlebihan.
Kondisi batuk dan pilek biasanya kampuh atau muncul pada malam hari
akibat kondisi yang dingin pada malam hari sehingga mengganggu pola
tidur pada pasien.
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas
ditandai dengan pasien mengatakan batuk berdahak, pilek, terdapat secret pada
hidung, terdengar ronchi pada paru bagian kiri, RR = 18 x/m.
b. Gangguan pola tidur berhubungan dengan proses penyakit ditandai dengan pasien
mengatakan merasa susah tidur, sering terjaga ketika malam hari karena batuk dan
pilek yang dideritanya, terdapat lingkaran hitam dibawah mata.
3. Perencanaan
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi jalan
nafas ditandai dengan pasien mengatakan batuk berdahak, pilek, terdapat
secret pada hidung, terdengar ronchi pada paru bagian kiri, RR = 18 x/m.
Rencana Keperawatan Pada Pasien Ny R dengan Gangguan

Kebutuhan Oksigenasi
Di RSU Dewi Canti 24- Januari 2022
No Hari/ Diagnosa Rencana Rencana Rasional

Tgl/Jam Keperawatan Tujuan Tindakan
1 Senin, Ketidakefektifan Setelah 4. Kaji Mengetahui
24/01/22 bersihan jalan dilakuan frekuensi perkembangan
pukul nafas tindakan batuk, kondisi pasien
09:00 berhubungan keperawatan 2 nafas dan sehingga dapat
WITA dengan obstruksi x 24 jam auskultasi merencanakan
jalan nafas diharapkan paru tindakan yg
ditandai dengan jalan nafas secara akan diberikan.
pasien pasien bersih rutin.
mengatakan dengan kriteria Pemberian
batuk berdahak, hasil : fisioterapi dada
pilek, terdapat 1. Pasien dapat
secret pada menyatakan membersihakan
hidung, batuk 5. Lakukan onstruksi jalan
terdengar ronchi berdahak fisioterapi nafas dan
pada paru berkurang, dada. mengurangi
bagian kiri, RR 2. Suara paru hambatan jalan
= 18 x/m. bersih. nafas.
3. Pasien
dapat Batuk efektif
melakukan merupakan
batuk tindakan
efektif mandiri pada
dengan pasien yang
mandiri dapat
4. 6. Ajarkan membersihkan
batuk jalan nafas
efektif. serta mencegah
komplikasi.
Pemberian
nebulizer dapat
membantu
mencairkan
mucus atau
secret pada
organ
7. Kolaborasi pernafasan
dalam sehingga
pemberian bersihan jalan
nebulizer. nafas menjadi
bersihn.
4. Pelaksanaan
Pelaksanaan Keperawatan Pada Pasien Ny R Dengan Gangguan Kebutuhan
Oksigenasi
Di RSU Dewi Canti Tanggal 24 s/d 25 Januari 2022
No Hari/Tgl Diagnosa Tindakan Evaluasi Respon Paraf

/Jam Keperawatan Keperawatan
1 Senin, Ketidakefektifan 1. Mengkaji frekuensi DS : pasien
24/01/22 bersihan jalan nafas batuk, nafas dan mngatakan masih
pukul berhubungan auskultasi paru batuk berdahak dan
09:00 dengan obstruksi secara rutin. pilek
WITA jalan nafas ditandai DO : Terlihat
dengan pasien secret pada hidung
mengatakan batuk dan terdengan
berdahak, pilek, ronchi pada paru
terdapat secret pada kiri
hidung, terdengar
09:43 ronchi pada paru
WITA bagian kiri, RR = 2. Memberikan DS : pasien
18 x/m. fisioterapi mngatakan merasa
dada pada nyaman ketika
pasien. diberikan
fisioterapi dada
DO : pasien dapat
batuk dengan
mudah setelah
diberikan
fisioterapi dada
namun masih
terdengar ronchi
10:30 pada paru bagian
WITA kiri
3. Mengajarkan DS : pasien dan
pasien dan keluarga
keluarga batuk mengatakan bahwa
efektif. sudah memahami
terkait cara batuk
efektif.
DO : pasien dan
keluarga mampu
memperagakan
kembali secara
mandiri cara
13:20 melakukan batuk
WITA efektif.
DS : dokter
4. Melakukan pengatakan akan
kolaborasi meresepkan obat
dengan dokter nebuliser untuk
dalam pasien.
13: 53 pemberian DO : pemberian
WITA nebulizer. nebulizer sudah
disetujui oleh
dokter
DS : pasien
mengatakan
merasa nyaman
setelah diberikan
5. Memberikan
nebulizer.
nebulizer
DO : masih
kepada pasien.
terdengar ronchi
pada paru bagian
kiri
2 Selasa, Ketidakefektifan 1. Mengkaji frekuensi DS : pasien
25/01/22 bersihan jalan nafas batuk, nafas dan mngatakan batuk
pukul berhubungan auskultasi paru sudah berkurang
07:00 dengan obstruksi secara rutin. namun masih
WITA jalan nafas ditandai sedikit pilek
dengan pasien DO : Terlihat
mengatakan batuk secret pada hidung
berdahak, pilek, dan terdengar
terdapat secret pada ronchi pada paru
hidung, terdengar kiri
08:00 ronchi pada paru 2. Memberikan
WITA bagian kiri, RR = nebulizer DS : pasien
18 x/m. sesuai program mngatakan merasa
dokter. nyaman setelah
diberikan nebulizer
dan merasa mudah
bernafas
DO : pasien dapat
mengeluarkan
secret dengan
nyaman namun
masih terdengar
sedikit ronchi pada
paru bagian kiri
09:30
WITA 3. Memberikan DS : pasien
fisioterapi mngatakan merasa
dada pada nyaman ketika
pasien. diberikan
fisioterapi dada
DO : pasien dapat
batuk dengan
mudah setelah
diberikan
fisioterapi dada.
Terdengar
vesikuler disemua
11:15 lapang dada
WITA
4. Mengingatkan DS : pasien dan
kembali terkait keluarga
batuk efektif. mengatakan bahwa
masih mengingat
terkait cara batuk
efektif.
DO : pasien dan
keluarga mampu
memperagakan
kembali secara
14:10 mandiri cara
WITA melakukan batuk
efektif.
5. Mengkaji
frekuensi DS : pasien
batuk, nafas mngatakan batuk
dan auskultasi sudah berkurang.
paru secara DO : terdengar
rutin. vesikuler pada
semua lapang paru
5. Evaluasi
Evaluasi Keperawatan Pada Ny R Dengan Gangguan Kebutuhan
Oksigenasi
Di RSU Dewi Canti Tanggal 24 s/d 25 2022
No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi

Senin, 24/01/22 Ketidakefektifan bersihan jalan S : Pasien mengatakan
1 pukul 14:30 nafas berhubungan dengan obstruksi masih batuk dan pilek.
WITA jalan nafas ditandai dengan pasien Pasien mengatakan sudah
mengatakan batuk berdahak, pilek, memahami terkait cara
terdapat secret pada hidung, batuk efektif.
terdengar ronchi pada paru bagian
kiri, RR = 18 x/m. O : Pasien masih tampak
batuk, masih terdengar
ronchi pada paru bagian
kiri, namun pasien dan
keluarga sudah mampu
melakukan batuk efektif
secara mandiri.
A : Masalah belum
teratasi.
P : Lanjutkan semua
intervensi.
2 Selasa, 25/01/22 Ketidakefektifan bersihan jalan S : Pasien mengatakan
pukul 14:32 nafas berhubungan dengan obstruksi batuk dan pilek sudah
WITA jalan nafas ditandai dengan pasien berkurang dan masih
mengatakan batuk berdahak, pilek, mengingat dan melakukan
terdapat secret pada hidung, batuk efektif secara
terdengar ronchi pada paru bagian mandiri.
kiri, RR = 18 x/m.
O : Pasien tampak
membaik, batuk sudah
berkurang, terdengar
vesikuler disemua lapang
baru, dan pasien tampak
sudah dapat melakukan
batuk efektif secara
mandiri.
A : Masalah teratasi.
P : Hentikan intervensi.

Catatan Perkembangan Keperawatan Pada Pasien Ny R dengan
gangguan keutuhan oksigenasi di Ruang Mahadewa RSU Dewi Canti
Tanggal 24 s/d 25 Januari 2022
1 Selasa, Ketidakefektifan bersihan jalan nafas S : Pasien mengatakan

25/01/22 pukul berhubungan dengan obstruksi jalan batuk dan pilek sudah
14:32 WITA nafas ditandai dengan pasien berkurang dan masih
mengatakan batuk berdahak, pilek, mengingat dan melakukan
terdapat secret pada hidung, batuk efektif secara
terdengar ronchi pada paru bagian mandiri.
kiri, RR = 18 x/m.
O : Pasien tampak
membaik, batuk sudah
berkurang, terdengar
vesikuler disemua lapang
baru, dan pasien tampak
sudah dapat melakukan
batuk efektif secara
mandiri.
A : Masalah teratasi.
P : Hentikan intervensi.
Lembar Pengesahan
( Ni Wayan Okta Viari Dewi) ( Ns. Ni Nyoman Nuartini , S.Kep., M.Kes )

LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN DENGAN
PEMENUHAN KEBUTUHAN CAIRAN DAN NUTRISI
OLEH :
Pande Ni Putu Novita Sinta Rahayu
2014201055
Sarjana Keperawatan

2022
A. Konsep Teori Kebutuhan
1. Definisi
Nutriri merupakan proses pemasukan dan pengolahan zat makanan oleh tubuh
yang bertujuan menghasilkan energi dan digunakan dalam aktivitas tubuh. Fungsi
utama nutrisi adalah untuk memberi energi bagi aktivitas tubuh, membentuk
struktur kerangka jaringan tubuh, serta mengatur berbagai proses kimia di dalam
tubuh. Kebutuhan nutrisi bagi tubuh merupakan suatu kebutuhan dasar manusia
yang sangat vital. Nutrisi merupakan sumber energi untuk segala aktivitas dalam
sistem tubuh. Sumber nurtisi dalam tubuh berasal dari dalam tubuh itu sendiri,
seperti glikogen yang terdapat dalam otot dan hati ataupun protein dan lemak
dalam jaringan dan sumber lain yang berasal dari luar tubuh seperti yang sehari-
hari dikomsumsi oleh manusia.
Keadaan nutrisi pada manusia harus diperhatikan agar tidak muncul suatu
kondisi seperti ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, obesitas,
dan masalah nutrisi lainnya dalam keperawatan. Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh dalah suatu keadaan dimana asupan nutrisi tidak
cukup untuk memnuhi kebutuhan metabolic. Adapun tanda-tanda seseorang
dikatakan mengalami masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh yaitu berat badan 20% atau lebih di bawah rentang berat badan ideal, bising
usus hiperaktif, cepat kenyang setelah makan, diare, gangguan sensasi rasa,
kehilangan rambut berlebihan, melemahnya otot pengunyah dan menelan,
kerapuhan kapiler dan ketidakmampuan mengkonsumsi makanan. Seseorang yang
mengalami ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh seperti asupan
makanan yang tidak adekuat, menolak makanan, kram abdomen, nyeri abdomen,
dan timbulnya anoreksia serta kurangnya terpenuhi komponen nutrisi dalam
tubuh, dimana komponen nutrisi tersebut yaitu :
a. Karbohidrat
Merupakan zat gizi yang terdapat dalam makanan yang pada umumnya
dalam bentuk amilum.
b. Lemak
Sumber energi yang yang membantu penyerapan vitamin A, D, E, K
dan lemak merupakan pembentuk hormone di dalam tubuh. Sumber
lemak terbaik adalah alpukat, kacang-kacangan, sayur hijau dan buah-
buahan.
c. Protein
Merupakan nutrisi dengan fungsi utama yang memperbaiki jaringan sel
agar bisa bekerja dengan baik, zat gizi ini ditemukan di seluruh tubuh
termasuk tulang, kulit, otot, serta rambut.
d. Mineral
Unsur kimia yang dibutuhkan sebagai nutrisi esensial oleh
mikroorganisme umtuk melakukan fungsi yang diperlukan untuk
hidup, mineral hadir dalam bentuk tertentu sehingga tubuh mudah
untuk memprosesnya.
e. Vitamin
Pencernaan vitamin melibatkan penguraiannya menjadi molekul-
molekul yang lebih kecil sehingga dapat diserap secera efektif
f. Air
Air merupakan zat makanan paling besar yang diperlukan oleh tubuh
manusia yang terdiri dari 50%-70% air. Asupan air secara teratur
sangat penting bagi makhluk hidup untuk bertahan hidup dibandingkan
dengan pemasukan nutrisi lainnya.
2. Anatomi Fisiologi terkait Nutrisi

Proses penyerapan nutrisi pada manusia dimulai dari mulut, tenggorokan
(faring), kerongkongan, lambung, usus halus, usus besar, rectum dan anus. Sistem
pencernaan juga meliputi organ-organ yang terletak diluar saluran pencernaan,
yaitu pancreas, hati, dan kandung empedu. Proses penyerapan makanan dilakukan
dalam proses pencernaan pada manusia yang terdiri dari :
A. Mulut
Merupakan suatu rongga terbuka tempat masuknya makanan dan air.
Mulut merupakan bagian awal dari sistem pencernaan lengkap yang
berakhir di anus. Mulut merupakan jalan masuk untuk sistem pencernaan.
Bagian dalam dari mulut dilapisi oleh selaput lendir. Pengecapan dirasakan
oleh organ perasa yang terdapat di permukaan lidah. Makanan dipotong-
potong oleh gigi depan (incisivus) dan di kunyah oleh gigi belakang
(molar, geraham), menjadi bagian-bagian kecil yang lebih mudah dicerna.
Ludah dari kelenjar ludah akan membungkus bagian-bagian dari makanan
tersebut dengan enzim-enzim pencernaan dan mulai mencernanya. Ludah
juga mengandung antibodi dan enzim (misalnya lisozim), yang memecah
protein dan menyerang bakteri secara langsung. Proses menelan dimulai
secara sadar dan berlanjut secara otomatis.
B. Tenggorokan
Merupakan penghubung antara rongga mulut dan kerongkongan.
Didalam lengkung faring terdapat tonsil (amandel) yaitu kelenjar limfe
yang banyak mengandung kelenjar limfosit dan merupakan pertahanan
terhadap infeksi.
C. Kerongkongan ( Esofagus )
Kerongkongan adalah tabung (tube) berotot pada vertebrata yang
dilalui sewaktu makanan mengalir dari bagian mulut ke dalam lambung.
Makanan berjalan melalui kerongkongan dengan menggunakan proses
peristaltic
D. Lambung
Lambung berfungsi sebagai gudang makanan, yang berkontraksi secara
ritmik untuk mencampur makanan dengan enzim-enzim. Sel-sel yang
melapisi lambung menghasilkan 3 zat penting :
1. Lendir Lendir melindungi sel-sel lambung dari kerusakan oleh asam
lambung. Setiap kelainan pada lapisan lendir ini, bisa menyebabkan
kerusakan yang mengarah kepada terbentuknya tukak lambung.
2. Asam klorida (HCl) Asam klorida menciptakan suasana yang sangat
asam, yang diperlukan oleh pepsin guna memecah protein. Keasaman
lambung yang tinggi juga berperan sebagai penghalang terhadap
infeksi dengan cara membunuh berbagai bakteri.
3. Prekursor pepsin (enzim yang memecahkan protein).
E. Usus halus
Usus halus atau usus kecil adalah bagian dari saluran pencernaan yang
terletak di antara lambung dan usus besar. Dinding usus kaya akan
pembuluh darah yang mengangkut zat-zat yang diserap ke hati melalui
vena porta. Dinding usus melepaskan lendir (yang melumasi isi usus) dan
air (yang membantu melarutkan pecahan-pecahan makanan yang dicerna).
Dinding usus juga melepaskan sejumlah kecil enzim yang mencerna
protein, gula dan lemak. 14 Lapisan usus halus terdiri dari lapisan mukosa
(sebelah dalam), lapisan otot melingkar, lapisan otot memanjang dan
lapisan serosa. Usus halus terdiri dari tiga bagian yaitu usus dua belas jari
(duodenum), usus kosong (jejunum), dan usus penyerapan (ileum).
F. Usus besar
Usus besar atau kolon adalah bagian usus antara usus buntu dan
rektum. Fungsi utama organ ini adalah menyerap air dari feses. Usus 16
besar terdiri dari kolon asendens (kanan), kolon transversum, kolon
desendens (kiri), kolon sigmoid (berhubungan dengan rektum) Banyaknya
bakteri yang terdapat di dalam usus besar berfungsi mencerna beberapa
bahan dan membantu penyerapan zat-zat gizi. Bakteri di dalam usus besar
juga berfungsi membuat zat-zat penting, seperti vitamin K. Bakteri ini
penting untuk fungsi normal dari usus. Beberapa penyakit serta antibiotik
bisa menyebabkan gangguan pada bakteri-bakteri didalam usus besar.
Akibatnya terjadi iritasi yang bisa menyebabkan dikeluarkannya lendir dan
air, dan terjadilah diare.
G. Usus buntu (sekum)
Usus buntu atau sekum adalah suatu kantung yang terhubung pada
usus penyerapan serta bagian kolon menanjak dari usus besar.
H. Umbai cacing (Apenddix)
Umbai cacing atau apendiks adalah organ tambahan pada usus buntu.
Infeksi pada organ ini disebut apendisitis atau radang umbai cacing
I. Pancreas
Pankreas adalah organ pada sistem pencernaan yang memiliki dua
fungsi utama yaitu menghasilkan enzim pencernaan serta beberapa hormon
penting seperti insulin. Pankreas terletak pada bagian posterior perut dan
berhubungan erat dengan duodenum (usus dua belas jari). Pankraes terdiri
dari 2 jaringan dasar yaitu asini yang berfungsi menghasilkan enzim-enzim
pencernaan dan pulau pankreas yang berfungsi menghasilkan hormon.
Pankreas melepaskan enzim pencernaan ke dalam duodenum dan
melepaskan hormon ke dalam darah. Enzim yang dilepaskan oleh pankreas
akan mencerna protein, karbohidrat dan lemak. Enzim proteolitik
memecah protein ke dalam bentuk yang dapat digunakan oleh tubuh dan
dilepaskan dalam bentuk inaktif. Enzim ini hanya akan aktif jika telah
mencapai saluran pencernaan. Pankreas juga melepaskan sejumlah besar
sodium bikarbonat, yang berfungsi melindungi duodenum dengan cara
menetralkan asam lambung.
J. Hati
Organ ini berperan penting dalam metabolisme dan memiliki beberapa
fungsi dalam tubuh termasuk penyimpanan glikogen, sintesis protein
plasma, dan penetralan obat. Zat-zat gizi dari makanan diserap ke dalam
dinding usus yang kaya akan pembuluh 19 darah yang kecil-kecil
(kapiler). Kapiler ini mengalirkan darah ke dalam vena yang bergabung
dengan vena yang lebih besar dan pada akhirnya masuk ke dalam hati
sebagai vena porta. Vena porta terbagi menjadi pembuluh-pembuluh kecil
di dalam hati, dimana darah yang masuk diolah. Hati melakukan proses
tersebut dengan kecepatan tinggi, setelah darah diperkaya dengan zat-zat
gizi, darah dialirkan ke dalam sirkulasi umum.
K. Empedu
Pada manusia, panjang kandung empedu adalah sekitar 7- 10 cm dan
berwarna hijau gelap (bukan karena warna jaringannya, melainkan karena
warna cairan empedu yang dikandungnya). Organ ini terhubungkan
dengan hati dan usus dua belas jari melalui saluran empedu. Empedu
memiliki 2 fungsi penting yaitu membantu pencernaan dan penyerapan
lemak serta bererperan dalam pembuangan limbah tertentu dari tubuh,
terutama haemoglobin (Hb) yang berasal dari penghancuran sel darah
merah dan kelebihan kolesterol.
3. Faktor Prediposisi dan Presipitasi

Faktor yang mempengaruhi kebutuhan nutrisi adalah
a. Pengetahuan
Pengetahuan yang kurang tentang manfaat makanan bergizi untuk tubuh dapat
mempengaruhi pola makan seseorang. Hal tersebut dapat disebabkan oleh
kurangnya informasi sehingga dapat terjadi kesalahan dalam memahami
kebutuhan gizi.
b. Prasangka
Prasangka buruk terhadap beberapa jenis bahan makanan bergizi tinggi dapat
mempengaruhi status gizi seseorang. Misalnya, di beberapa daerah, tempe
merupakan sumber protein yang paling murah, tidak dijadikan bahan makanan
yang layak untuk dimakan karena masyarakat menganggap bahwa
mengonsumsi makanan tersebut dapat merendahkan derajat mereka.
c. Kebiasaan
Adanya kebiasaan yang merugikan dan pantangan terhadap makanan tertentu
juga dapat mempengaruhi status gizi. Misalnya di beberapa daerah, terdapat
larangan makan pisang dan papaya bagi para gadis remaja. Padahal, makanan
tersebut merupakan sumber vitamin yang sangat baik. Ada pula larangan
makan ikan bagi anak-anak karena ikan dianggap dapat mengakibatkan
cacingan, padahal ikan merupakan sumber protein yang sangat baik bagi anak-
anak.
d. Kesukaan
Kesukaan yang berlebihan terhadap suatu jenis makanan dapat mengakibatkan
kekurangan variasi makanan, sehingga tubuh tidak memperoleh zat-zat yang
dibutuhkan secara cukup.Kesukaan dapat mengakibatkan merosotnya gizi
pada remaja bila nilai gizinya tidak sesuai dengan yang diharapkan.
e. Ekonomi
Status ekonomi dapat memengaruhi perubahan status gizi karena penyediaan
makanan bergizi membutuhkan pendanaan yang tidak sedikit. Oleh karena itu,
masyarakat dengan kondisi perekonomian yang tinggi biasanya mampu
mencukupi kebutuhan gizi keluargannya dibandingkan masyarakat dengan
kondisi perekonomian rendah.
f. Penyakit
Beberapa penyakit tertentu dapat menyebabkan kekurangan nutrisi.
4. Gangguan Pemenuhan Nutrisi

a. Etiologi
Adapun faktor yang dapat menjadi penyebab munculnya masalah
ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, yaitu faktor biologis,
factor ekonomi, gangguan psikososial, ketidakmampuan makan,
ketidakmampuan mencerna makanan, ketidakmampuan mengabsorpsi
nutrient, dan kurangnya asupan makanan.
b. Proses Terjadi
Ditinjau dari segi klinis bahwa kekurangan nutrisi pada dasarnya dapat terjadi
akibat keempat faktor resiko berikut :
1. Penurunan asupan nutrisi yang terjadi akibat diet yang tidak seimbang.
Selain itu, kurangnya asupan nutrisi juga dapat terjadi pada penyakit
kronik. Hal ini terjadi melalui penurunan nafsu makan akibat proses
inflamasi yang terjadi.
2. Penurunan absorpsi makronutrien maupun mikronutrien terjadi pada
pasien yang mengalami gangguan pencernaan maupun pasien pasca
pembedahan regio abdomen, malabsorpsi dapat terjadi dan menjadi faktor
risiko utama untuk penurunan berat badan dan kekurangan nutrisi
3. Peningkatan kehilangan (loss) nutrisi atau kebutuhan nutrisi terjadi pada
kondisi tertentu seperti pasien luka bakar, pasien dengan fistula
enterokutan, diare kronis akibat buruknya sanitasi, malnutrisi sangat rentan
terjadi akibat hilangnya makronutrien maupun mikronutrien tertentu
4. Peningkatan total energy expenditure (TEE), Total energy expenditure
merupakan jumlah kalori yang dibakar dalam sehari. Hal ini dapat
meningkat pada kondisi penyakit tertentu, misalnya pada pasien luka bakar
atau trauma berat.
Adapun tanda-tanda seseorang dikatakan mengalami masalah
ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yaitu berat badan 20%
lebih atau di bawah rentang berat badan ideal, bising usus hiperaktif, cepat
kenyang setelah makan, diare, gangguan sensasi rasa, kehilangan rambut
berlebihan, kelemahan otot pengunyah, kelemahan otot menelan, kerapuhan
kapiler, ketidakmampuan memakan makanan.
d. Komplikasi
Komplikasi kekurangan nutrisi terjadi pada seluruh organ tubuh mengingat
asupan nutrisi dan energi adalah kebutuhan dsara dari seluruh proses
biokimiawi yang ada di dalam tubuh, seperti anemia, hipoglikemia (penurunan
kadar gula darah) ensefalopati (kerusakan jaringan otak) hypoalbuminemia
(kekurangan protein albumin darah) gangguan fungsi hati, seperti gagal ginjal
dan penyakit jantung.
5. Pemeriksaan Diagnostik / Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium
1. Albumin (N = 4 - 5,5 mg/100 ml)
2. Transferin (N = 170 – 25 mg/100 ml)
3. Hemoglobin (N = 12 mg%)
4. BUN (N = 10 – 20 mg/100 ml)
5. Ekskresi Kreatin untuk 24 jam (N = Laki-laki = 0,6 – 1,3 mg/100 ml,
Wanita N = 0,5 – 1,0 mg/100 ml)
b. Pengukuran Antropometri
1. BB ideal ( TB : - 100%) ±10%
Nilai normal wanita : 28,5 cm
Nilai normal pria : 28,3 cm
Nilai normal pada wanita : 16,5 – 18 cm
Nilai normal pada pria : 12,5 – 16,5 cm
1. Pada hasil tes laboratorium dapat digunakan sebagai penunjang agar
mampu memenuhi kebutan cairan dan nutrisi pada pasien.
2. Dari hasil pemeriksaan antropometri perawat dapat mengetahi kenaikkan
atau perkembangan pada setiap pasien di setiap harinya.
d. Iteprestasi hasil
Interpretasi hasil penghitungan IMT menurut Depkes 2002 dalam Asmadi
(2008) :
 IMT < 17,0 : kurus (kekurangan berat badan tingkat berat).
 IMT 17,0 - 18,5 : kurus (kekurangan berat badan tingkat sedang).
 IMT 18,5 – 25,0 : normal.
 IMT 25,0 – 27,0 : gemuk (kelebihan berat badan tingkat ringan).
 IMT > 27,0 : gemuk (kelebihan berat badan tingkat berat)
a. Penatalaksanaan Keperawatan
1. Pemberian nutrisi melalui oral
Merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan pada pasien yang tidak
mampu memenuhi kebutuhan nutrisinya secara mandiri sehingga harus
dibantu oleh perawat.
2. Pemberian nutrisi melalui NGT
Merupakan tindakan yang dilakukan pada pasien yang tidak mampu
memenuhi kebutuhan nutrisinya melalui oral sehingga pasien harus diberi
nutrisi melalui selang yang dimasukan melalui mulut hingga lambung.
b. Penatalaksanaan Medis
1. Kolaborasi dalam pemberian obat antiemetic
2. Delegatif dalam pemberian infuse dan vitamin
3. Pemberian nutrisi melalui parental
c. Penatalaksanaan cairan
Digunakan untuk mutrisi parental pada pasien yang tidak mau makan, tidak
boleh makan, dan tidak bisa makan secara normal
B. Tinjauan Teori Askep
a. Pengkajian
1. Data Subjektif
1. Pasien mengatakan masih lemas, mual dan muntah
2. Pasien mengatakan mengalami diare dengan konsistensi cair dan volume
bab 4x sehari
3. Pasien mengatakan nafsu makan berkurang hanya menghabiskan 3 sendok
makan bubur
2. Data Objektif
1. Pasien terlihat lemas dan raut wajah terlihat pucat
2. Mukosa bibir pasien tampak kering
3. Pasien tampak tidak dapat menghabiskan makanannya dan hanya habis 3
sendok makan
4. Dengan hasil TTV
TD : 120/80mmHg
S : 36,7°C
N : 80x/menit
RR : 18x/menit
Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh yang berhubungan
dengan kurangnya asupan makanan yang ditandai dengan pasien menolak makan,
pasien tampak muntah dan mengatakan merasa mual, pasien hanya mampu
menghabiskan ¼ porsi dan terjadi penurunan berat badan sebanyak 20% dari berat
badan sebelum sakit
c. Perencanaan
1. Prioritas Diagnosa Keperawatan
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
2. Rencana Asuhan Keperawatan
a. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
1. Rencana tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam maka
diharapkan kebutuhan nutrisi pasien dapat terpenuhi dan bab dengan
konsistensi dan volume dalam rentang normal
2. Kriteria hasil
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam maka
diharapkan kebutuhan nutrisi pasien dapat terpenuhi dan bab dengan
konsistensi dan volume dalam rentang normal
1. Tidak mual dan muntah
2. Tidak diare
3. Konsistensi dan volume bab dalam rentang normal
4. Nafsu makan meningkat normal
3. Rencana tindakan
a. Kaji TTV
b. Observasi rasa lemas,mual muntah dan diare
c. Berikan support pada pasien untuk makan dengan prinsip sedikit
namun sering.
d. Timbang BB pasien secara berkala.
e. Kolaborasi dengan dokter dalam memberikan terapi anti mual.
d. Pelaksanaan (pengertian)
Implementasi keperawatan adalah fase ketika perawat mengimplementasi atau
melaksanakan intervensi atau perencanaan keperawatan yang telah direncanakan.
Kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan rencana
keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kognitif (intelektual),
kemampuan dalam hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan
tindakan. Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan
klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi
implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi.
Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan
yang telah di susun pada tahap perencanaan.Ukuran intervensi keperawatan yang
diberikan kepada klien terkait dengan dukungan, pengobatan, tindakan untuk
memperbaiki kondisi, pendidikan untuk klien-keluarga, atau tindakan untuk
mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari.Untuk kesuksesan
pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan rencana keperawatan,
perawat harus mempunyai kemampuan kognitif (intelektual), kemampuan dalam
hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan tindakan. Proses
pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor
lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi
keperawatan, dan kegiatan komunikasi
e. Evaluasi
Evaluasi keperawatan adalah fase kelima atau terakhir dalam proses
keperawatan, dimana evaluasi yang dilakukan adalah menilai apakah intervensi
yang diimplementasikan dapat mengatasi masalah keperawatab yang terjadi.
Dalam melakukan evaluasi perawat melakukan penilaian akhir kondisi pasien
apakah sudah sesuai dengan kriteria hasil dalam diagnose ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh atau tidak sehingga bisa direncanakan
tindakan berikutnya apabila masalah keperawatan yang terjadi tidak teratasi.
Daftar Pustaka
Alimul, Aziz. (2015). Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta : Salemba Medika
Kharisma, Rima Zona. (2018). Anatomi dan Fisiologi Manusia. Jakarta : Universitas Esa Unggul.
NANDA-I. (2017). Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2015-2017. Jakarta : EGC.
Nurarif, Amin Huda.,Kusuma, Hardhi. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosis Medis dan NANDA NIC-NOC. Yogyakarta : Yogyakarta Mediaction Publishing.
Wilkinson, Judith. (2014). Diagnosis Keperawatan. Jakarta : EGC.
WOC
Lembar Pengesahan
Laporan Pendahuluan Pada Pasien Dengan Kebutuhan Cairan dan Nutrisi
( Pande Ni Putu Novita Sinta Rahayu) ( Ns. Ni Nyoman Nuartini , S.Kep., M.Kes )
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny.A dengan PEMENUHAN
KEBUTUHAN CAIRAN dan NUTRISI DI RUANGAN CENDRAWASIH RSUD
WANGAYA TANGGAL 24 JANUARI s/d 26 JANUARI 2022
Oleh :
Pande Ni Putu Novita Sinta Rahayu
2014202055
Sarjana Keperawatan


A. Tinjauan Kasus
1. Pengkajian
Pengkajian pada pasien dilakukan pada tanggal 24 januari 2022 pukul 16.00
WITA di Ruangan Cendrawasih RSUD Wangaya dengan metode observasi,
wawancara, pemeriksaan fisik, dan dokumentasi (rekam medis)
2. Pengumpulan data
a. Identitas Pasien
Pasien Penanggung
(hubungan dg penanggung)
Nama : Ny. A Tn.B
Suku/Bangsa : Indonesia Indonesia
Agama : Hindu Hindu
Alamat : Br Dlodpangkung Sukawati Br Dlodpangkung
Sukawati
Nomor telepon : 087860xxxxx 08123xxxxxx
Nomor Register : - -
Tanggal MRS : - -
1. Keluhan Utama Masuk Rumah Sakit
Pasien mengatakan merasa lemas, mual dan muntah sebanyak 2 kali serta
pasien mengatakan diare dengan BAB cair ± 4 kali.
2. Keluhan Utama saat pengkajian
Pasien mengatakan masih diare dengan BAB cair sebnayak 3x serta masih
merasa lemas, mual, dan nafsu makan berkurang
3. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan awalnya pasien mengalami muntah dan diare sejak
tanggal 23 Januari 2022, pada keesokan harinya tanggal 24 januari pukul
04.00 WITA pasien dibawa kerumah sakit. Pasien diantarkan oleh
suaminya ke IGD RSUD Wangaya, saat di IGD pasien diberikan tindakan
pemeriksaan oleh dokter dengan hasil pemeriksaan TTV yang di dapat :
TD : 120/80 mmHg, S : 36,7°C, N : 80x/menit, RR : 18x/menit
Pasien mengatakan belum pernah masuk rumah sakit dan tidak memiliki
riwayat penyakit sebelumnya
Pasien mengatakan tidak memiliki Riwayat penyakit keluarga
6. Genogram
c. Pola Kebiasaan
1. Bernafas
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan tidak ada masalah saat bernafas
Saat Pengkajian : 🗹t.a.k (tidak ada keluhan), 🗷sesak saat menarik nafas,
🗷sesak saat mengeluarkan nafas, 🗷nyeri waktu bernafas, 🗷batuk, 🗷dada
berdedar
Data lain : -
2. Makan dan minum

Sebelum Pengkajian : Pasien megatakan tidak adanya nafsu makan
Saat Pengkajian : Frekuensi makan (3 x/hari), jenis makanan (Bubur atau
diet rumah sakit), makanan pantangan (-), alergi makanan (-), porsi makan
sehari (1/4 porsi), minuman yg biasa diminum (air putih), alcohol
(-gelas/hari), merokok (-bgks/hari), jumlah minum sehari (2-3 gelas/hari)
☑mual,
☑ muntah (2x/hari, volume 70 cc, konsistensi cair),
☑ nafsu makan menurun,
🗵 sulit mengunyah/menelan : -
🗵 sonde/NGT (-x, kebutuhan - kalori)
3. Eliminasi
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan BAB 4x/hari, dengan
konsistensinya cair bau khas feses, berwarna kuning, tidak ada darah maupun
lender. Pasien BAK 5x/hari berwarna kuning.
Saat Pengkajian :BAB frekuensi (3x/hari), □ teratur, 🗵 tidak teratur
konsistensi (cair),Warna (kuning khas feses), Bau (bau kha feses)🗵 ada
darah/lendir ,🗵 konstipasi/obstipasi, BAK frekuensi (5x/hari), warna
(kuning), Bau (-), jumlah/volume ( - cc/kencing), ☑ lancar, 🗵 seret,
🗵darah, 🗵 nyeri saat kencing, 🗵 terpasang dower kateter

Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan bisa melakukan gerak dan
aktivitas dengan bebas tanpa bantuan, dimana segala aktivitas dilakukan
secara mandiri
Saat Pengkajian : Jenis kegiatan utama (-) , aktivitas yang biasa
dilakukan makan dan melakukan BAB BAK sendiri, aktivitas yang tidak
bisa dilakukan (-), penyebab tidak bisa beraktivitas (-)
Data lain : pasien mengatakan merasa lemas sehingga segala aktivitas
dibantu sebagian oleh keluarga.

Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan aktivitas istirahat dan tidur
terganggu karena selalu terbangun karena sakit perut.
Saat Pengkajian : Jumlah jam tidur (7 jam/hari),
☑ sering terjaga karena perut masih terasa sakit
🗵susah tidur
🗵 penggunaan obat tidur (obat -)
☑ tidur siang ( 1 jam/hari)
Data lain : -

6. Kebersihan diri
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan masih bisa menjaga kebersihan
dirinya secara mandiri.
Saat Pengkajian : Mandi, frekuensi (2x/hari), tempat (Kamar mandi), ☑
memakai sabun, Cuci rambut, frekuensi (-x/hari), 🗵 memakai shampoo,
Pemeliharaan mulut dan gigi, frekuensi sikat gigi (2x/hari, 🗵 sebelum,
☑sesudah makan), ☑ memakai pasta gigi. Berpakaian, frekuensi ganti
baju (1x/hari)Kebersihan kuku: ☑ bersih, 🗵 kotor, keadaan kuku:🗵
panjang, ☑ pendek, Kemampuan membersihkan diri ☑ mandiri, 🗵
dibantu (oleh -)
Data lain : -

Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan tidak pernah menderita demam.
Saat Pengkajian : 🗵perasaan panas, ☑ berkeringat, 🗵 kemerahan
Data lain : -
8. Rasa nyaman
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan kurang merasa nyaman karena
perut sering terasa mulas.
Saat Pengkajian : 🗵Merasa tidak nyaman gatal, area gatal (-), 🗵Merasa
tidak nyaman nyeri, skala nyeri(-), intensitas nyeri (-), kualitas nyeri(-),
Lokasi nyeri (-), waktu (-), penyebab nyeri –
Data lain : -
9. Rasa aman
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan sempat khawatir dengan
kondisinya karena sering merasa mules
Saat Pengkajian : 🗵 cemas, penyebab karena sering merasa mules, 🗵
takut, penyebab (-)
Data lain : pasien mengatakan saat ini tidak merasa cemas karena sudah
berada dirumah sakit dan kondisi tubuhnya sudah dirasa membaik
disbanding sebelumnya
10. Data sosial

Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan dalam keluarga pasien berperan
sebagai ibu rumah tangga, dimana pasien setiap hari mengasuh anaknya
yang sudah berusia 10 tahun dan berhubungn dengan baik dengan semua
anggota keluarga ataupun tetangga sekitar.
Saat Pengkajian : Jenis keluarga (-), peran dalam keluarga (anak
pertama), pengambil keputusan dalam keluarga (ibu). Keharmonisan
keluarga : ☑ harmonis, 🗵 tidak harmonis, penyebab (-). Hubungan dengan
tetangga ☑ baik, 🗵 kurang baik, Lingkungan rumah : kondisi lingkungan
rumah (baik). Kemampuan ekonomi keluarga (baik). Hubungan dengan
pasien lain (baik). Hubungan dengan perawat (baik)
Data lain : Pasien mengatakan suami dan semua anggota keluarga
mendukung dan mendoakan agar Ny. A dapat segera sembuh.

Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan pendidikan terakhirnya adalah
sarjana, dimana saat ini pasien berperan sebagai rumah tangga sejak
anaknya lahir
Saat Pengkajian : Prestasi yang pernah dicapai (-). Pengaruh pekerjaan
terhadap penyakit(-). Pengaruh penyakit terhadap produktivitas (-)
Data lain : (-)
12. Rekreasi
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan biasanya saat malam hari akan
berkumpul dengan keluarga. Selain itu pasien dan keluarga biasanya pergi
berlibur ke rumah orang tua pasien di desa sebelah.
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan saat ini mencari hiburan dengan
menonton TV atau video call dengan anaknya yang sedang dirumah diasuh
oleh neneknya.
13. Belajar
Sebelum Pengkajian : pasien mengatakan kurang mengerti dengan
penyakit yang di derita
Saat Pengkajian : pasien mengatakan sekarang sudah memahami terkait
penyakitnya karena sudah diberikan pemahaman oleh dokter dan perawat.
Pasien mengatakan kemungkinan penyebab diare karena sempat makan
makanan yang sudah dipanasi selama 3 hari.
14. Ibadah
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan beragama Hindu, dimana biasa
sembahyang 2x sehari di rumah dan ketika ada acara suci di pura
Data lain : Pasien mengatakan karena merasa lemas maka hanya berdoa
dalam hati, namun suami pasien selalu sembahyang di rumah ataupun di
rumah sakit.
1. Keadaan Umum
a. Kesadaran : ☑ composmentis/sadar penuh, □ somnolen, □ koma
b. Bangun Tubuh : □ kurus, ☑ sedang, □ gemuk
c. Postur Tubuh : ☑ tegak, □ lordosis, □ kifosis, □ skoliosis,
d. Cara Berjalan : ☑ lancar terkoordinir, □ terganggu
e. Gerak Motorik : ☑ normal, □ tergangu
f. Keadaan Kulit
Warna : ☑ normal, □ ikterus, □ sianosis, □ pucat/anemis
Tugor : ☑ elastis, □ kurang elastis, □ jelek
Kebersihan : ☑ bersih, □ kurang bersih, □ kotor
Luka : ☑ tidak ada, □ ada : □ terbuka, □ tertutup
Gambar : Depan Belakang
g. Gejala Kardinal
TD :120/80mmHg
S : 36,7°C
N : 80x/menit
RR : 18x/menit
h. Ukuran lain
Sebelum sakit BB : 55kg, TB 165cm
Saat sakit BB : 58kg, TB 165cm, IMT : 20.20kg/m²
2. Kepala
a) Kulit kepala ☑ bersih, □ kotor : □ ketombe, □ kutu
b) Rambut : ☑ rontok, □ jagung, □ merah
c) Nyeri tekan, lokasi (-)
d) Luka : Lokasi (-), Luas luka (-), Warna (-)
Gambar

Data lainnya : (-)
3. Mata
a. Konjungtiva : ☑ merah muda, □ anemis/pucat, □ ikterus/kuning
b. Sklera : ☑ putih, □ icterus
c. Kelopak mata : 🗵oedema, □ benjolan, □ lingkaran hitam
d. Pupil : ☑ reflek pupil baik, □ pupil isokor, □ pupil midriasis
Data lainnya : normal, tidak ada kelainan
4. Hidung
a. Keadaan : ☑ Bersih, □ Secret, □ Darah, □ Polip
b. Penciuman : ☑ Baik, □ Terganggu
c. Nyeri : 🗵nyeri tekan, □ Sinusitis,
d. Luka, ☑ Tidak ada, □ Ada : Lokasi (-)
Luas luka (-)
Warna : (-)
Data lainnya : normal
5. Telinga
a. Keadaan : ☑ Bersih, □ Secret, □ Darah
b. Nyeri : ☑ tidak nyeri, □ nyeri tekan
c. Pendengaran, ☑ baik/normal, □ terganggu
d. Pemeriksaan 🗵 test rinne 🗵 test webber 🗵 test swabach
Data lainnya : -
6. Mulut
a. Mukosa bibir : ☑ mukosa lembab, □ bibir sianosis, □ pucat, □ kering
b. Gusi : ☑ tidak berdarah, □ berdarah
c. Gigi : ☑ gigi lengkap, □ gigi bersih, □ caries/karang gigi, □ berlubang
d. Lidah : ☑ bersih, □ kotor,
e. Tonsil : ☑ normal, □ hyperemia pada tonsil, □tonsil membesar, □faring
radang
Data lainnya : -
7. Leher
a. Inspeksi
Keadaan : ☑ baik/normal, □ Pembengkakan kelenjar tiroid, □ distensi vena
jugularis, □ kaku kuduk
b. Palpasi : 🗵 kelenjar limfe membesar, 🗵kelenjar parotis membesar,
🗵Pembengkakan kelenjar tiroid, 🗵deviasi trakea, 🗵teraba massa/tumor
Data lainnya : -
8. Thorax
a. Inspeksi
 Bentuk : ☑ simetris, □ asimetris
 Gerakan dada: ☑ bebas, □ terbatas, □ retraksi dada, □ palpitasi
 Payudara : ☑ simetris, □ asimetris
🗵 Nyeri
🗵Bengkak
🗵 Luka, Lokasi
Luas
Warna
Pus
Lain-lain –
b. Palpasi
 Pengembangan dada : ☑ simetris, □ asimetris
 Vibrasi tactile premitus : ☑ simetris, □ asimetris
 Nyeri tekan: -
c. Perkusi
 Suara paru : ☑ Sonor/resonan, □ dullnes, □ hypersonor
d. Auskultasi
 Suara paru : ☑ vesikuler/normal, □ ronchi, □ wheezing □ rales
 Suara jantung: ☑ Regular, □S1-S2 tunggal, □ Murmur, □ Gallop
9. Abdomen
a. Inspeksi
 Pemeriksaan : 🗵distensi abdomen, □ ascites
 Luka, ☑ tidak ada, □ ada,
Lokasi
Luas
Warna
Pus
Lain-lain
b. Auskultasi
 Peristaltic usus: 35 x/mnt
c. Palpasi : □ hepatomegali, □ apendiksitis, □ distensi abdomen, □ ascites,
□massa, 🗵nyeri tekan, lokasi……………………………………………….
d. Perkusi : ☑ tympani, □ dullnes, □ hipertympani
e. Data lainnya
10. Genetalia
a. Keadaan : ☑ Bersih, □ Keputihan, □ Darah
b. Letak Uretra : ☑ Normal, □ Epispadia, □ Hipospadia
c. Prosedur invasife : ☑ Tidak □ Ya, Terpasang dower catheter
Data lainnya -
11. Anus
a. Keadaan : ☑ Bersih, □ Hemoroid
Data lainnya -
12. Ekstremitas
a. Ektremitas Atas
☑pergerakan bebas, □ deformitas, □ Oedema, □ Sianosis pada ujung kuku,
□Clubbing finger, □ CRT 3 detik
🗵 Luka
☑ Terpasang infus RL ditangan kiri
Data lainnya –
b. Ektremitas Bawah
☑pergerakan bebas, □ deformitas, □ Oedema, □ Sianosis pada ujung kuku,
□Clubbing finger, □ CRT 3 detik
🗵 Luka, Lokasi
🗵 Terpasang infuse
Data lainnya -
c) Kekuatan Otot
555 555
555 555
No Hari/Tanggal/Jam Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal
Lab
1. ……………… ………………….. …………… ………
2. Pemeriksaan radiologi
No Hari/Tanggal/Jam Jenis Hasil Pemeriksaan Kesan
Pemeriksaan
1. ……….. ………………….. ……………… ………
3. Pemeriksaan lain-lain
a. Pemeriksaan EKG (-)
b. Pemeriksaan Diagnostik (-)
c. Dll…
f. Analisa Data
Analisa Data Pasien Ny.A dengan Pemenuhan Kebutuhan Cairan dan
Nutrisi di Ruang Cendrawasih RSUD Wangaya Tanggal 24 s/d 26
Januari 2022
Data Subyektif Data Obyektif Kesimpulan

1. Pasien mengatakan 1. Pasien terlihat lemas Ketidakseimbangan
masih mual dan muntah dan raut wajah terlihat Nutrisi Kurang dari
2. Pasien mengatakan pucat Kebutuhan Tubuh
mengalami diare 2. Mukosa bibir pasien
dengan konsistensi cair tampak kering
dan volume bab 4x 3. Pasien tampak tidak
sehari dapat menghabiskan
3. Pasien mengatakan makanannya dan
nafsu makan berkurang hanya ¼ porsi
hanya menghabiskan ¼ 4. Dengan hasil TTV
porsi bubur TD : 120/80mmHg
S : 36,7°C
N : 80x/menit
RR : 18x/menit

h. Analisa Masalah
1. P : Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
E : Kurang asupan makanan
S : Pasien mengatakan lemas, tidak nafsu makan, hanya mampu
menghabiskan ¼ porsi , merasa mual dan muntah 2 kali dan
mengalami penurunan berat badan sebanyak 7kg
Proses terjadinya :
Pasien mengalami ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh karena kurangnya asupan makanan sehingga pasien
merasa lemas, mual dan muntah serta menimbulkan rasa kurang nafsu
makan dan penurunan berat badan
Akibat jika tidak ditanggulangi :
Jika tidak ditangani maka pasien akan terus merasa lemas,mual
dan muntah serta kekurangan asupan makanan dan penurunan berat
badan
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan kurangnya asupan makanan ditandai pasien mengatakan lemas,
merasa tidak nafsu makan, makanan habis ¼ porsi, merasa mual dan
muntah 2 kali dan mengalami penurunan BB sebanyak 7 kg. Dengan
hasil TTV :
TD : 120/80mmHg
S : 36,7°C
N : 80x/menit
RR : 18x/menit
3. Perencanaan
a. Prioritas Masalah Keperawatan ( berdasarkan Virginia Handerson)
Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
b. Rencana Keperawatan / Nursing Care Plan
RENCANA KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. A dengan PEMENUHAN
KEBUTUHAN CAIRAN DAN NUTRISI DI RUANGAN CENDRAWASIH RSUD
WANGAYA TANGGAL 24 s/d 26 JANUARI 2022
Hari/Tgl/ Diagnosa Rencana Rencana Rasional
jam Keperawatan Tujuan Tindakan
Senin Ketidakseimbang Setelah 1. Kaji TTV 1. Mengetahui
24 Januari an Nutrisi Kurang dilakukan 2. Observasi keadaan umum
2022 Dari Kebutuhan tindakan rasa klien
17.00 Wita Tubuh yang keperawatan lemas,mua 2. Mengetahui
berhubungan selama 2x24 l muntah perkembangan
dengan kurangnya jam maka dan diare klien
asupan makanan diharapkan 3. Berikan 3. Membantu
DS : kebutuhan support menaikan berat
1. Pasien nutrisi pasien pada badan klian
mengatakan dapat pasien 4. Memantau
masih terpenuhi dan untuk perkembangan
lemas,mual bab dengan makan berat badan klien
dan muntah konsistensi dengan 5. Pemberian antimual
2. Pasien dan volume prinsip sangat dianjurkan
mengatakan dalam rentang sedikit diberikan pada
mengalami normal. namun pasien dengan
diare dengan Dengan sering. kondisi mual yang
konsistensi kriteria hasil: 4. Timbang hebat karena
cair dan 1. Tidak BB pasien mempengaruhi
volume bab mual dan secara napsu makan pasien
4x sehari muntah berkala.
3. Pasien 2. Tidak 5. Kolaborasi
mengatakan diare dengan
nafsu makan 3. Konsisten dokter
berkurang si dan dalam
hanya volume memberika
menghabiskan bab dalam n terapi
3 sendok rentang anti mual.
makan bubur normal
4. Nafsu
makan
meningka
t normal
4. Pelaksanaan
PELAKSANAAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny.A DENGAN PEMENUHAN
No Hari/Tgl/Jam No Tindakan Keperawatan Evaluasi Respon Paraf

Diagnosa
1 Selasa/25 1 Mengkaji tanda-tanda DS :
Januari 2022/ vital pasien  Pasien
08.00 wita mengetahui
tekanan
darahnya
DO :
TD: 120/80mmHg
S : 36,7°C
N : 80x/menit
RR : 18x/menit
10.00 wita 1 Mengobservasi rasa DS :

lemas, mual, muntah  Pasien
dan diare pasien mengatakan
masih
merasakan
lemas,
mual,muntah
dan diare
DO :
 Pasien tampak
lemas dan raut
wajah terlihat
pucat
15. ita 1 Memberikan support DS :
pada pasien untuk  Pasien
makan dengan prinsip mengatakan
sedikit namun sering. akan mencoba
untuk makan
sedikit namun
sering sesuai
anjuran perawat
DO :
 Pasien tampak
kooperatif
13.00 wita 1 Memberikan terapi DS :
obat anti mual  Pasien
mengatakan
rasa mual sudah
berkurang
DO :
 Obat sudah
diminum oleh
pasien
2 Rabu/ 26 1 Memberikan terapi DS ;
Januari 2022/ obat anti mual  Pasien
08.00 mengatakan
sudah tidak
mual lagi
DO :
 Obat sudah
diminum oleh
pasien
10.00 wita 1 Mengobservasi rasa DS :
lemas, mual, muntah  Pasien
dan diare pasien mengatakan
sudah tidak
lemas, mual dan
muntah serta
sudah tidak
diare
DO :
 Pasien sudah
membaik dan
raut wajah
tampak normal
11.45 wita 1 Memberikan support DS :
pada pasien untuk  Pasien
makan dengan prinsip mengatakan
sedikit namun sering. sudah terbiasa
untuk makan
sedikit namun
sering sesuai
anjuran perawat
DO :
 Pasien tampak
kooperatif
12.10 wita 1 Menimbang berat DS :
badan pasien  Pasien
mengatakan
tidak merasa
pusing ketika
berdiri.
DO :
 BB pasien : 55,5
kg
5. Evaluasi
(dilakukan sesuai rencana tujuan)
EVALUASI KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny.A DENGAN PEMENUHAN

1 Rabu Ketidakseimbangan Nutrisi S :
25 Januari Kurang Dari Kebutuhan Tubuh  Pasien mengatakan
2022 yang berhubungan dengan sudah tidak lemas, mual
kurangnya asupan makanan dan muntah serta sudah
tidak diare
 Pasien mengatakan
sudah terbiasa untuk
makan sedikit namun
sering sesuai anjuran
perawat
 Pasien mengatakan tidak
merasa pusing ketika
berdiri.
O:
 Obat sudah diminum
oleh pasien
 Pasien sudah membaik
dan raut wajah tampak
normal
 Pasien tampak
kooperatif
 BB pasien : 55,5 kg
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi pasien
(dilakukan setiap hari)
CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATN PADA PASIEN Ny.A DENGAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN CAIRAN DAN NUTRISI DI RUANGAN
CENDRAWASIH RSUD WANGAYA TANGGAL 25 s/d 26 JANUARI 2022
1 Selasa Ketidakseimbangan Nutrisi S:
25 Januari Kurang Dari Kebutuhan Tubuh  Pasien mengatakan
2022 yang berhubungan dengan masih merasakan lemas,
kurangnya asupan makanan mual,muntah dan diare
 Pasien mengatakan akan
mencoba untuk makan
sedikit namun sering
sesuai anjuran perawat
 Pasien mengatakan rasa
mual sudah berkurang
O :
Pasien tampak lemas dan
raut wajah terlihat pucat
oleh pasien
 Dengan hasil TTV :
TD: 120/80mmHg
S : 36,7°C
N : 80x/menit
RR : 18x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2 Rabu Ketidakseimbangan Nutrisi S :
26 Januari Kurang Dari Kebutuhan Tubuh  Pasien mengatakan sudah
2022 yang berhubungan dengan tidak lemas, mual dan
kurangnya asupan makanan muntah serta sudah tidak
diare
 Pasien mengatakan sudah
terbiasa untuk makan
sedikit namun sering
sesuai anjuran perawat
 Pasien mengatakan tidak
merasa pusing ketika
berdiri.
O:
oleh pasien
 Pasien sudah membaik
dan raut wajah tampak
normal
 Pasien tampak kooperatif
 BB pasien : 55,5 kg
P : Pertahankan kondisi pasien
Lembar Pengesahan
Laporan Pendahuluan Pada Pasien Dengan Kebutuhan Cairan dan Nutrisi
( Pande Ni Putu Novita Sinta Rahayu) ( Ns. Ni Nyoman Nuartini , S.Kep., M.Kes )
An. S DENGAN MASALAH KEPERAWATAN GANGGUAN
ISTIRAHAT-TIDUR DI RUANG BONI
PUSKEMAS KLUNGKUNG 1
Tanggal 25-27 Januari 2022
Oleh :
Ni Putu Ririn Meliyaningsih
2014201053
Sarjana Keperawatan TK 2
Kelas A
PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

ISTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI
FAKULTAS KESEHATAN
TAHUN 2022
A. Tinjauan Teori
1. Definisi
Gangguan pola tidur adalah keadaan ketika individu mengalami atau beresiko
mengalami suatu perubahan dalam kwantitas atau kualitas pola istirahatnya yang
menyebabkan rasa tidak nyaman atau mengganggu gaya hidup yang
diinginkannya (Lynda Juall, 2012:522).
Tidur merupakan suatu kebutuhan yang diperlukan tubuh untuk beristirahat.
Tidur sangat penting bagi pemeliharaan kesehatan dan proses penyembuhan
penyakit, karena tidur bermanfaat untuk menyimpan energi meningkatkan
imunitas tubuh dan mempercepat proses penyembuhan penyakit juga pada saat
tidur tubuh mereparasi bagian- bagian tubuh yang sudah aus. Umumnya orang
akan merasa sedar dan merasa sehat sesudah istirahat, jadi istirahat dan tidur yang
cukup sangatlah penting untuk kesehatan(Suyono,2008).
Istirahat dan tidur yang sesuai adalah sama pentingnya bagi kesehatan yang
baik dengan nutria yang baik dan olahraga yang cukup. Tiap individu
membutuhkan jumlah yang berbeda untuk istirahat dan tidur. Kesehatan fisik dan
emosi tergantung pada kemampuan untuk kebutuhan dasar manusia. Tanpa jumlah
istirahat dan tidur yang cukup, kemampuan untuk berkonsentrasi, memberi
keputusan, dan berpartisipasi dalam aktivitas harian akan menurun, dan
meningkatkan iritabilitas.
2. Anatomi Fisiologis
Fisiologi tidur merupakan pengaturan kegiatan tidur oleh adanya hubungan
meknisme serebral yang secara bergantian untuk mengaktifkan dan menekan
pusat otak agar dapat tidur dan bangun. Salah satu aktivitas tidur ini diatur oleh
system pengaktivasi retikularis yang merupakan system yang mengatur seluruh
tingkatan kegiatan susunan saraf pusat termasuk pengaturan kewaspadaan dan
tidur. Pusat pengaturan kewaspadaan dan tidur terletak dalam mesensefalon dan
bagian atas pons(Potter & Perry, 2005).
Selain itu, reticular activating system (RAS) dapat memberi rangsangan visual,
pendengaran, nyeri dan perabaan juga dapat menerima stimulasi dari korteks
serebri termasuk rangsangan emosi dan proses piker. Dalam keadaan sadar,
neuron dalam RAS akan melepaskan katekolamin seperti neropineprin.
Demikian juga pada saat tidur, disebabkan adanya pelepasan serum serotonin
dari sel khusus yang berada di pons dan batang otak tengah, yaitu bulbar
synchorizing regional (BSR), sedangkan bangun tergantung dari keseimbangan
implus yang diterima di pusat otak dan system limbik. Dengan demikian, system
pada batang otak yang mengatur siklus atau perubahan dalam tidur adalah RAS
dan BSR (Potter & Perry, 2005).
3. Factor Predisposisi ( pendukung ) dan presipitasi (pencetus)
a. Predisposisi
 Aktivitas
Aktivitas fisik dalam semua pergerakan tubuh yang di hasilkan oleh
pergerakan otot skeletal dan menghasilkan pengeluaran energi. Adapun
beberapa faktor pendukung dalam melakukan aktivitas seperti :
1) Faktor Biologis
Dalam usia anak-anak cenderung lebih aktif daripada anak muda atau
remaja. Secara alamiah anak cenderung aktif bermain karena tertarik pada
alur permainan.
2) Faktor Demografis
a) Perasaan berkompetisi, sukses dan berprestasi.
b) Sikap positif terhadap aktivitas fisik dan menikmati selama aktivitas
fisik berlangsung terutama pada perempuan.
c) Kepercayaan pada kemampuan seseorang untuk aktif secara fisik
(self- efficacy).
3) Faktor Sosial
Partisipasi aktivitas fisik dipengaruhi (positif dan negatif) oleh faktor
pendukung sosial dan orang-orang terdekat seperti, teman, guru, ahli
kesehatan, pelatih olahraga profesional atau instruktur.
4) Faktor Lingkungan
Faktor Lingkungan yang mampu memberikan efek yang positif pada
keikutsertaan anak dalam aktivitas fisik, diantaranya :
a) Akses untuk program dan fasilitas tersedia seperti, lapangan, taman
bermain, dan area untuk aktivitas fisik.
b) Adanya area berjalan dan jalan bersepeda untuk ke sekolah.
c) Adanya waktu untuk bermain di tempat terbuka
d) Perbedaan struktur bangunan yang secara tidak langsung mempengaruhi
kebiasaan aktivitas fisik di perkotaan dan pedesaan.
 Istirahat – tidur
Terdapat beberapa faktor pendukung yang mempengaruhi tidur.
Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur setiap orang berbeda-beda. Ada
yang kebutuhannya terpenuhi dengan baik, ada pula yang mengalami
gangguan. Seseorang bisa tidur ataupun tidak dipengaruhi oleh beberapa
faktor, diantaranya status kesehatan, lingkungan, stress psikologis, diet,
gaya hidup, dan obat-obatan. Sakit dapat mempengaruhi kebutuhan tidur
seseorang, namun banyak juga keadaan sakit menjadikan pasien kurang
tidur. Selain itu keadaan lingkungan yang aman dan nyaman dapat
mempercepat terjadinya proses tidur.
b. Presipitasi
Ada 2 faktor yang mempengaruhi presipitasi yang mempengaruhi gangguan
aktivitas dan gangguan istirhat-tidur yaitu :
a) Faktor Eksternal
Ancaman terhadap integritas fisik meliputi keterbatasan fisiologis akan
terjadi atau penurunan kemampuan untuk melakukan aktivitas hidup
sehari-hari.
b) Faktor Internal
Stresor psikososial merupakan setiap keadaan atau peristiwa yang
menyebabkan perubahan dalam kehidupan seseorang sehingga orang itu
terpaksa mengadakan adaptasi.
4. Gangguan Terkait Kebutuhan Dasar Aktivitas dan Istirahat-Tidur

a. Etiologi
Etiologi pasti gangguan tidur belum diketahui, namun diperkirakan mencakup
faktor biologis, psikologis, dan sosiodemografik.
1. Faktor Biologis
Pola tidur, yang mencakup durasi dan waktu tidur, diatur oleh banyak gen dan
bersifat diwariskan. Sehingga terdapat individu-individu yang secara genetik
rentan mengalami gangguan tidur. Perubahan jam biologis, misalnya karena
perubahan shift kerja atau bepergian ke zona waktu yang berbeda, juga bisa
memicu timbulnya gangguan tidur. Irama sirkadian fisiologis juga bisa
berubah seiring bertambahnya usia sebagaimana yang terjadi pada lansia.
Selain itu, paparan terhadap blue light yang berlebih dari peralatan elektronik
juga dapat mengganggu irama sirkadian dan pola tidur.
2. Faktor Psikologis
Gangguan tidur merupakan gejala yang umum ditemukan pada berbagai
gangguan psikiatri, misalnya gangguan afektif, gangguan cemas, gangguan
makan, penyalahgunaan zat, dan schizophrenia. Insomnia juga sering
berhubungan dengan gangguan fisik yang menimbulkan nyeri dan
ketidaknyamanan. Stressor psikologis juga bisa menjadi pemicu timbulnya
gangguan tidur.
3. Faktor Sosiodemografik
Biasanya gangguan tidur timbul ketika seseorang sedang mengalami stressor,
misalnya masalah pekerjaan atau perkawinan. Selain itu, insomnia lebih sering
ditemukan pada jenis kelamin perempuan, pasien usia lanjut, dan status sosial
ekonomi yang rendah.
b. Proses Terjadi
Dalam psikologi kognitif dijelaskan bahwa sebuah proses adalah seperangkat
kejadian atau peristiwa yang berlangsung bersama-sama, dan mengasilkan
beberapa perilaku tertentu. (Schmidt, l988). Dalam belajar motorik pun juga
demikian, di dalamnya terlibat sutu proses yang menyebabkan terjadinya
perubahan dalam perilaku motorik sebagai hasil latihan. Oleh karena itu fokus
dari belajar motorik adalah terjadinya perubahan dalam organisme yang
memungkinkan untuk melakukan sesuatu yang berbeda (lebih baik) dari
keadaan sebelum berlatih. Lutan (1988) mengemukakan bahwa proses belajar
motorik dipengaruhi oleh dua macam kondisi yaitu: kondisi internal dan
eskternal. Kondisi internal meliputi karakteristik yang melekat pada diri siswa,
seperti kepribadian, inteligensi, tipe tubuh, motivasi, atau atribut lainya yang
membedakan seseorang dengan yang lain. Kondisi eksternal adalah suatu
keadaan di luar diri si belajar (siswa) yang memberikan pengaruh secara
langsung atau tidak langsung terhadap terjadinya penguasaan keterampilan
motorik.
Proses terjadinya tidur-istirahat ada beberapa tahapan yaitu :
 Tahap 1 NREM
Tahap 1 NREM (Non-Rapid Eye Movement) dikenal juga dengan tidur ayam.
Istilah ini sudah tidak asing di telinga. Tidur ayam adalah istilah yang
menjelaskan kondisi tidur, tetapi pikiran, mental, dan tubuh kamu berada di
tengah-tengah antara tidur terlelap dan setengah sadar. Pada fase ini, otak
merilis gelombang beta, gelombang cepat dan kecil.
Pada fase 1 NREM, kamu masih bisa dibangunkan atau terbangun dengan
mudah meski sudah terlelap. Selain itu, aktivitas otot dan pergerakan mata
ketika kamu memasuki tahap tidur ini akan lambat.
 Tahap 2 NREM
Memasuki tahap 2 NREM dalam tidur, pernapasan, dan denyut jantung
semakin teratur, diikuti dengan penurunan suhu tubuh. Pada tahapan ini,
kesadaran semakin menurun. Meski mendengar suara-suara dan tidak terlalu
paham yang sedang terjadi. Gerakan mata berhenti dan terjadi perambatan
gelombang otak pada fase ini. Tubuh bersiap tidur nyenyak dengan hadirnya
spindle tidur. Bekerjasama dengan K-complex, dua aktivitas ini melindungi
tidur sekaligus menekan adanya respon rangsangan dari luar
 Tahap 3 NREM
Tahap ini akan tertidur lebih nyenyak. Otak merilis gelombang delta yang
membuat kurang responsif. Pada tahap ini tidak terindikasi adanya gerakan
otot atau gerakan mata. Fase ini menjadi tahap transisi antara tidur nyaman
dan tidur terlelap. Akan sulit dibangunkan pada tahap ini. Setelah berhasil
terbangun, masih harus menyesuaikan diri dengan kondisi sekitar, atau
‘mengumpulkan nyawa’ bukan tidak mungkin, terjadi aktivitas tanpa disadari,
seperti ngompol, mengigau, hingga berjalan sambil tidur. Pada tahapan ini
tubuh melakukan perbaikan atau regenerasi jaringan sekaligus meningkatkan
pasokan darah menuju ke otot, juga memperkuat imunitas tubuh
 Tahap REM
Tahap akhir atau REM (Rapid Eye Movement) alias tidur bermimpi. Berbeda
dengan tahap 2 dan 3, pada tahap ini, terjadi peningkatan aktivitas karena
munculnya mimpi, seperti napas dan detak jantung yang semakin cepat,
pergerakan mata yang cenderung agresif, gelisah, hingga tekanan darah yang
mengalami peningkatan. Mimpi terjadi karena adanya peningkatan aktivitas
pada otak, tetapi otot justru mengalami kelumpuhan sementara. Data dari The
American Sleep Foundation menyatakan seseorang kira-kira menghabiskan 20
persen dari waktu tidur pada tahapan ini atau selama 70 hingga 90 menit.
Usia Tingkat Perkembangan Jumlah Kebutuhan Tidur
1. bulan Masa Neonatus 14-18 jam/hari

1-18 bulan 12-14 jam/hari
Masa Bayi 11-12 am/hari
18 bulan - 3 tahun Masa Anak 11 jam/hari
Masa Prasekolah 10 jam/hari
3 tahun – 6 tahun
Masa Sekolah 8,5 am/hari
6 tahun – 12 tahun Masa Remaja 7-8 jam/hari
Masa Dewasa Muda 7 jam / hari
12 tahun – 18 tahun
Masa Paru Baya 6 jam / hari
18 tahun – 40 tahun
40 tahun – 60 tahun Masa Dewasa Tua
60 tahun keats
 Pasien yang mengalami gangguan pola tidur biasanya akan menunjukkan
gejala dan tanda mayor maupun minor, seperti berikut :
a. Gejala dan tanda Mayor
1. Secara subjektif pasien mengeluh sulit tidur, mengeluh sering
terjaga, mengeluh tidak puas tidur, mengeluh pola tidur berubah,
dan mengeluh istirahat tidur tidak cukup.
2. Secara objektif tidak tersedia gejala mayor dari gangguan pola
tidur
b. Gejala tanda Minor
1. Secara subjektif pasien mengeluh kemapuan beraktivitas menurun
2. Secara objektif yaitu adanya kehitaman di daerah sekita mata,
konjungtiva pasien tampak merah, wajah pasien tampak
mengantuk
( Wahit Iqbal Mubarak et al., 2015 )
d. Komplikasi
Komplikasi yang diderita oleh klien adalah gangguan pola tidur yang akan
mengakibatkian pasien lemas dan mengantuk, mudah marah, sulit
berkonsentrasi saat beraktivitas, kelainan bentuk tulang, kelainan hormone,
kebiasann tidur yang buruk dan juga konsumsi alcohol.
5. Pemeriksaan diagnostic/pemeriksaan penunjang
Menurut Remelda (2008) untuk mendiagnosis seseorang mengalami gangguan
atau tidak dapat dilakukan pemeriksaan melalui penilaian, yang meliputi :
1. Pola tidur penderita
2. Pemakaian obat-obatan, alcohol atau obat terlarang
3. Tingkatan stress psikis
4. Riwayat medis
5. Aktivitas fisik
Tidur dapat diukur menggunakan alat Polisomnografi, alat ini akan
merekam :
 Elektroensefalogram (EEG)
 Elektromiogram (EMG)
 Elektrookulogram (EOG)
b. Parameter yang diperiksa
1. Observasi
2. Pengukuran
3. Pemeriksaan Fisik
6. Penatalaksaan Medis
a. Penatalaksaan Terapi
1. Terapi Non Farmakologi
Terapi ini digunakan sebelum penggunaan obat-obatan, dengan cara :
a. Terapi relaksasi
Terapi ini ditunjukkan untuk mengurangi ketegangan atau stress yang
dapat menggangu tidur, biasa dilakukan dengan teknik pengaturan
pernapasan, aromaterapi, peningkatan spiritual dan pengendalian
emosi.
b. Terapi tidur yang bersih
Terapi ini ditunjukkan untuk menciptakan suasana tidur yang bersih
dan nyaman. Dimulai dari kebersihan penderita diikuti kebersihan
tempat tidur dan suasana kamar yang dibuat nyaman untuk tidur
c. Terapi pengaturan tidur
Terapi ini ditujukan untuk mengatur waktu tidur perderita mengikuti
irama sirkardian tidur normal penderita.
d. Terapi psikologi/psikiatri
Terapi ini ditujukan untuk mengatasi gangguan jiwa atau stress berat
yang menyebabkan penderita sulit tidur. Terapi ini dilakukan oleh
tenaga ahli atau dokter psikiatri.
b. Penatalaksaan operatif
Terapi Farmakologi
Menurut Ramelda (2008), untuk tindakan medis pada pasien gangguan tidur
yaitu dengan cara pemberian obat golongan hipnotik-sedatif misalnya:
Benzodiazepin (Diazepam, Lorazepam, Triazolam, Klordiazepoksid) tetapi
efek samping dari obat tersebut mengakibatkan Inkoordinsi motorik, gangguan
fungsi mental dan psikomotor, gangguan koordinasi berpikir, mulut kering,
dan sebagainya.
B. Tinjauan Teori Askep

1. Pengkajian
a. Data Subjektif
1. Klien mengatakan sulit tidur
2. Klien mengatakan sering terjaga
3. Klien mengatakan tidak nyaman dengan lingkungan
4. Klien merasa cemas
5. Klien merasa lemas
b. Data Objektif
1. Wajah klien terlihat lelah
2. Terdapat lingkaran hitam di sekitar mata, mata klien terlihat sayu, dan
konjungtiva memerah
3. Perilaku klien berubah, cenderung lebih lambat dalam merespon dan
berbicara, klien terlihat sering menguap, tangan klien sering tremor,
terlibat bingung dan kurang koordinasi.
Diagnose keperawatan yang mungkin muncul adalah
1. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kebisingan lingkungan.
2. Ganguan pola tidur berhubungan dengan nyeri abdomen
3. Perencanaan
1. Prioritas diagnose keperawatan
Gangguan pola tidur berhubungan dengan kebisingan lingkungan dan nyeri
pada abdomen.
2. Rencana tindakan
NO TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
DX
1. Setelah dilakukan 1. Mengajarkan pasien 1. Memberikan
intervendi dan orang terdekat informasi dasar
keperawatan mengenai faktor yang dalam menentukan
selama ..x24 jam berkontribusi rencana perawatan.
maka diharapkan terjadinya gangguan
pola tidur pasien pola tidur (misalnya,
meningkat dengan fisiologis, psikologis,
kriteria hasil : pola hidup,
1. Keluhan sulit perubahan shift kerja
menurun yang sering,
2. Keluhan sering perubahan zona
terjaga waktu yang cepat,
menurun jam kerja yang
3. Keluhan tidak panjang dan
nyaman dengan berlebihan, dan faktor
lingkungan lingkungan lainnya).
menurun 2. menyesuaikan
4. Kemampuan lingkungan
beraktivitas (misalnya, cahaya, 2. Mengurangi
meningkat kebisingan, suhu, gangguan saat tidur
5. Keluhan kasur dan tempat
penyebab tidur) untuk
gangguan tidur meningkatkan tidur.
menurun 3. Berkolaborasi
pemberian obat untuk
mengatasi penyebab
gangguan tidur 3. Mengurangi
penyebab gangguan
tidur.
4. Pelaksanaan
implementasi diberikan sesuai dengan intervensi
5. Evaluasi
S : Klien mengatakan sudah bisa tidur dengan nyenyak dan tidur dengan cukup
O : Klien tidak tampak lemah, tidak ada kantung mata dan lingkar hitam
A : Diagnosa I teratasi
P : Hentikan intervensi
WOC

A. TINJAUAN KASUS
1. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 25 Januari pukul 10.00 di Ruang Boni,
Puskesmas Klungkung 1, dengan metode observasi, wawancara, pemeriksaan
fisik, dan dokumentasi (rekam medis)
B. Pengumpulan Data
1. Identitas pasien
Pasien Penanggung (ibu px)
Nama : An. S Ny. T
Umur : 7 tahun 32 tahun
Jenis kelamin : Perempuan Perempuan
Status kawin : Belum kawin Kawin
Suku / Bangsa : Bali / Indonesia Bali/Indonesia
Agama : Hindu Hindu
Pendidikan : SD Tamat SMA
Pekerjaan : Pelajar Ibu Rumah Tangga
Alamat : Br. Sangging-Klungkung Br.Sangging,Klngkng
Alamat Terdekat -
No Telepon : - 089768xxxxx
No Register : - -
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama masuk rumah sakit
Seorang anak datang ke Puskesmas Klungkung dengan keluhan nyeri saat
berkemih. Saat anamnesis orang tua mengatakan anak mengalami nyeri
saat berkemih sejak 2 hari yang lalu, ada riwayat demam tapi tidak tinggi,
anak mengeluh sering kecing dan mengeluh tidak bisa tahan kencing, ada
riwayat nyeri suprapubik dan nyeri abdominal sehingga menggangu pola
istirahat-tidur.
b. Keluhan utama saat pengkajian
ibu pasien mengatakan gangguan pola tidur akibat nyeri pada abdominal
terus menerus
c. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan nyeri pada perut terus menerus, dan tidak dapatnya
istirahat yang cukup. Dari hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan
didapatkan hasil :
N : 70x/ menit, S : 37,8 . Keadaan umum sakit sedang, kesadaran baik.
Abdomen datar ikut gerak napas, tidak teraba massa abdomen, tidak ada
balotemen pada pemeriksaan ginjal. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Darah Rutin sbb: Leukosit: 14.000/m3, Hemoglobin : 13,3 g/dL,
Hematokrit: 39%, Trombosit: 225.000/m3, LED 15 /jam, Kimia darah:
Ureum : 40 mg/dL, Kreatinin: 0,4 mg/dL.
d. Riwayat penyakit sebelumnya
Sebelumnya pasien belum pernah mengalami penyakit ini, dan tidak
pernah sampai dirawat inap.
e. Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada riwayat penyakit keluarga berupa hipertensi atau diabetes
f. Genogram
3. Pola Kebiasaan
1. Bernafas
 Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan tidak ada keluhan saat
bernapas, pasien dapat bernapas secara normal dan tanpa alat bantu
 Saat Pengkajian : Tidak ada keluhan
2. Makan dan Minum
 Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan biasa makan 3x sehari dan
biasa minum 6-8 gelas perhari
 Saat pengkajian : Frekuensi makan (3x/hari), jenis makanan (nasi
putih), makanan pantangan (yang mengandung tinggi gula seperti daging),
alergi makanan (-), porsi makan sehari (1 porsi), minuman yg biasa
diminum (air putih), alcohol (- gelas/hari), merokok (- bgks/hari), jumlah
minum sehari (6-8gelas/hari)
3. Eliminasi
 Sebelum Pengkajian : Pasien tidak mengalami gangguan eliminasi
 Saat Pengkajian : BAB frekuensi (1 x/hari), √ teratur, konsistensi
(lembek),Warna (kuning kecoklatan), Bau (khas feses) tidak ada
darah/lender BAK frekuensi (4-10x/hari), warna (kuning), Bau (khas
urine), jumlah/volume (- cc/kencing), nyeri saat kencing,
4. Gerak dan Aktivitas
 Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan dapat beraktivitas serta
melakukan aktivitas secara mandiri
 Saat Pengkajian : Jenis kegiatan utama duduk dan berbaring, aktivitas
yang biasa dilakukan aktivitas yang bersifat ringan, aktivitas yang tidak
bisa dilakukan aktivitas yang bersifat berat, penyebab tidak bisa
beraktivitas yaitu karena nyeri perut yang dirasakan.
 Data lain : Masih bisa beraktivitas namun aktivitas yang bersifat
ringan
5. Istirahat dan Tidur
 Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan sering susah tidur akibat nyeri
yang dirasakan
 Saat Pengkajian : jumlah jam tidur ( 4-6 jam/hari), pasien sering
terjaga, susah tidur, tidur siang ( 30 menit – 1 jam / hari )
6. Kebersihan Diri
 Sebelum pengkajian : pasien bisa mandi 2x sehari
 Saat Pengkajian : Mandi, frekuensi (2x/hari), tempat (kamar mandi),
memakai sabun, cuci rambut, frekuensi (2x/hari), memakai shampoo,
Pemeliharaan mulut dan gigi, frekuensi sikat gigi (2x/hari, sebelum dan
sesudah makan), memakai pasta gigi. Berpakaian, frekuensi ganti baju
(2x/hari) Kebersihan kuku: bersih
Keadaan kuku:pendek.
Kemampuan membersihkan diri : dibantu (oleh ibu)
 Sebelum Pengkajian : suhu tubuh pasien normal
 Saat Pengkajian : pasien tidak merasa panas, berkeringat, suhu tubuh
pasien normal.
8. Rasa Nyaman
 Sebelum pengkajian : pasien merasa tidak nyaman akibat nyeri yang
dirasakannya
 Saat Pengkajian : Pasien merasa tidak nyaman akibat nyeri, skala
nyeri 4, itensitas nyeri ( hilang timbul ), nyeri terasa tertusuk-tusuk, Lokasi
nyeri (abdomen, suprapubik), waktu (setiap saat), penyebab nyeri adalah
adanya infeksi saluran kemih
9. Rasa Aman
 Sebelum Pengkajian : pasien tidak merasa nyaman akibat nyeri
 Saat Pengkajian : pasien merasa cemas akibat rasa sakit dan nyeri
saat kencing
10. Data Sosial
 Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan hubungan pasien dengan
keluarga ataupun orang terdekat sangat harmonis / baik
 Saat Pengkajian :jenis keluarga ( inti ), peran dalam keluarga (anak),
keharmonisan keluarga ( harmonis), hubungan dengan tetangga ( baik),
lingkungan rumah (baik), kemampuan ekonomi (mencukupi), hubungan
dengan pasien dan perawat (baik).
 Sebelum Pengkajian : Pasien masih sekolah SD
 Saat Pengkajian :
Prestasi yang pernah dicapai -
Pengaruh pekerjaan terhadap penyakit -
Pengaruh penyakit terhadap produktivitas –
12. Rekreasi
 Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan biasa berekreasi ke tetangga
maupun jalan-jalan
 Saat Pengkajian : Hobi pasien menggambar, Kebiasaan rekreasi
renang, dan bersepeda
13. Belajar
 Sebelum Pengkajian : Pasien belum terlalu paham dengan penyakitnya
 Saat Pengkajian : Hal-hal yang perlu dipelajari berhubungan dengan
penyakitnya menjaga pola makan dan menjaga kebersihan yang ada pada
makanan
14. Ibadah
 Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan biasa sembahyang setiap hari
di tempat suci dirumah
 Saat Pengkajian : Agama /kepercayaan yg dianut Hindu, Kebiasaan
beribadah setiap hari di tempat suci
1. Kesadaran Umum
a) Kesadaran :composmentis/sadar penuh

Data lainnya : tidak ada
b) Bangun Tubuh : sedang
c) Postur Tubuh : tegak
d) Cara Berjalan : lancar terkoordinir
e) Gerak Motorik : normal
f) Keadaan Kulit
Warna : normal
Turgor : elastis
Kebersihan : bersih
Luka : tidak ada,
Lokasi : -
Luas luka: -
Warna : -
Pus : -
Hiperemi : -
Jaringan : -
Gambar :
Depan Belakang
g) Gejala Kardinal :
TD : 110/70 mmhg
N : 70 x/mnt
S : 37,8oC
RR : 20 x/mnt
h) Ukuran lain :

BB :- kg
TB :- cm
LL :- cm
2. Kepala
a) Kulit kepala : bersih
b) Rambut : normal
c) Nyeri tekan : -
d) Luka : -

Gambar
3. Mata
a) Konjungtiva : merah muda
b) Sklera : putih
c) Kelopak mata : lingkaran hitam
d) Pupil : reflek pupil baik
4. Hidung
a. Keadaan : bersih
b. Penciuman : baik
c. Nyeri : tidak ada
d. Luka : tidak ada
5. Telinga
a. Keadaan : bersih
b. Nyeri : tidak ada
c. Pendengaran : Normal
d. Pemeriksaan : Test Rinne, Test webber, Tes Swabach normal
6. Mulut
a. Mukosa bibir : mukosa lembab
b. Gusi : tidak berdarah
c. Gigi : lengkap, bersih
d. Lidah : bersih
e. Tonsil : normal
7. Leher
a. Inpeksi
Keadaan : baik / normal
b. Palpasi : baik / normal
8. Thorax
a. Inpeksi
Bentuk : simetris
Gerakan dada : bebas
Payudara : simetris
Nyeri : tidak ada
Luka : tidak ada
Lokasi : -
Luas : -
Warna : -
Pus : -
Data lain : tidak ada
b. Palpasi
Pengembangan dada : simetris
Vibrasi Tcatile Premitus : simetris
Nyeri tekan : tidak ada
c. Palpasi
Suara paru : sonor
d. Auskultasi
Suara paru : Vesikular
Suara jantung : regular, S1-S2 tunggal
9. Abdomen
a. Inpeksi
Pemeriksaan : distensi abdomen
Luka : tidak ada
b. Auskultasi
Peristaltic usu : 18x/ menit
c. Palpasi : terdapat nyeri tekan, lokasi (kanan bawah atau panggul)
d. Perkusi : tympani
10. Genetalia
a. Keadaan : bersih
b. Letak uretra : normal
c. Prosedur invasife : tidak
11. Anus
a. Keadaan : bersih
12. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas
Keadaan : pergerakan bebas
Luka : tidak ada
Terpasang infus : di tangan bagian kanan
b. Ekstreminitas bawah
Keadaan : pergerakan bebas
Luka : tidak ada
Terpasang infus : tidak
c. Kekuatan otot
5. Pemeriksaan Penunjang
No. Hari/Tanggal/ Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Jam Lab Pemeriksaan
1 25 Januari 2022 Leukosit 14.000/mg 4.000-12.000/mg

Hemoglobin 13,3 g/dL 10.9-15.0 g/dL
Hematokrit 39% 30-40 %
Trombosit 225.000/m3 150.000-
450.000/m3
LED 15/jam
0-10 jam
Kimia darah :
40 mg/dL
Ureum 7-20 mg/dL
0,4 mg/dL
Kreatinin 0,3-07 mg/dL
C. Analisis Data
Analisa Data Pasien An. S Dengan Gangguan Pola Tidur Akibat Nyeri Di
Puskesmas Klungkung Tanggal 25-27 Januari 2022

1. Ibu klien mengatakan klien merasa 1. Klien tampak lelah dan Gangguan pola
ketidakpuasan tidur akibat nyeri gelisah tidur
pada ISK 2. Klien tampak lesu
2. Ibu klien mengatakan anaknya 3. Kehitaman di daerah
sering terjaga saat sedang tidur sekitar mata
3. Ibu klien mengatakan anaknya 4. Sering menguap dan
tidak dapat cukup istirahat mengantuk
4. Ibu klien mengatakan diruangan ini 5. TTV
cukup bising N : 70x/menit
5. Ibu klien mengatakan klien sedikit RR : 24x/menit
tidak nyaman akibat penyakit yang S : 37,8
dialami 6. Hasil Lab Darah
Leukosit : 14.000/m3
Hemoglobin : 13,3 g/Dl
Hematokrit : 39%
Trombosit : 225.000/m3
LED 15/jam
Kimia darah : Ureum : 40
mg/Dl, Kreatinin : 0,4
mg/Dl
a. Rumusan Masalah Keperawatan

Gangguan pola tidur
b. Analisa Masalah
P : Gangguan Pola Tidur
E : Nyeri pada abdomen
S : Pasien mengatakan nyeri abdoman dan nyeri suprapubic
Proses terjadinya :
Suatu kodisi ketika seseorang mengalami nyeri yang dapat mengganggu
aktivitas dan istirahat tidur pasien
Akibatnya akan menimbulkan suatu penyakit seperti serangan jantung.
Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri pada abdomen ditandai
dengan pasien mengatakan nyeri perut terus-menerus.
3. Perencanaan
Prioritas diagnosa keperawatan berdasarkan keluhan utama pasien
gangguan pola tidur
Rencana Keperawatan Pada Pasien An. S Dengan Gangguan Pola Tidur
Di Ruang Boni Puskesmas Klungkung Tanggal 25 s/d 27 Januari 2022
N Hari/Tgl/ Diagnosa Rencana Tujuan Rencana Rasional
o Jam Keperawat Tindakan
an
1. Kamis, 25 Gangguan Setelah dilakukan 1. Monitor 1.
Januari pola tidur tindakan 3x24 jam makanan Mengurangi
2022 berhubung diharapkan nyeri sebelum tidur waktu
13.00 an dengan berkurang dan pola dan intake keterjagaan pada
nyeri pada tidur normal. minuman malam hari
abdomen Dengan kriteria hasil yang dapat
ditandai : mengganggu 2. Untuk
dengan - Jumlah jam tidur tidur mengetahui
pasien dalam batas normal 2. keadaan umum
mengataka - Pola tidur, Mengobserva pasien
n nyeri kualitas dalam batas si tanda-tanda 3.
perut normal vital Meningkatkan
terus- - Nyeri mulai 3. agar pasien bisa
menerus. membaik Menggunakan tidur di malam
alat bantu hari
tidur (mis : air
hangat untuk
mandi, bahan
bacaan, 4. Mengurangi
pijatan di nyeri pada
punggung, abdomen
susu atau 5. Mengurangi
music yang gangguan pada
lembut, dll) saat tidur
4.
Kalaborasi
pemberian 6. Memberikan
obat nyeri informasi dasar
5. mengenai
Sesuaikan gangguan
lingkungan aktivitas dan
(misalnya, istirahat-tidur
cahaya,
kebisingan,
suhu, kasur
dan tempat
tidur) untuk
meningkatkan
tidur.
6. Ajarkan
pasien dan
orang terdekat
mengenai
faktor yang
berkontribusi
terjadinya
gangguan
pola tidur
(misalnya,
fisiologis,
psikologis,
pola hidup,
dan faktor
lingkungan
lainnya).
2. Jumat, 26 Gangguan Setelah dilakukan 1. Monitor 1. Mengurangi
Januari pola tidur tindakan 3x24 jam makanan waktu
2022 berhubun diharapkan nyeri sebelum keterjagaan
gan berkurang dan pola tidur dan pada malam
dengan tidur normal. intake hari
nyeri pada Dengan kriteria hasil minuman
abdomen : yang dapat
ditandai - Jumlah jam tidur menggangg 2. Untuk
dengan dalam batas normal u tidur mengetah
pasien - Pola tidur, 2. Mengobser ui
mengatak kualitas dalam batas vasi tanda- keadaan
an nyeri normal tanda vital umum
perut - Nyeri mulai 3. Menganjurk pasien
terus- membaik an pasien 3. Meningk
menerus untuk tidur atkan
dengan agar
posisi yang pasien
nyaman, bisa tidur
seperti di malam
posisi sim hari dan
4. Kalaborasi pasien
pemberian merasa
obat nyeri lebih
5. Menganjurk nyman
an pasien 4. Mengura
untuk lebih ngi nyeri
banyak pada
minum di abdomen
siang hari 5. Mengura
daripada di ngi
malam hari gangguan
pada saat
tidur
6. Menganju
rkan
pasien
untuk 6. Mengura
tidak ngi
banyak gangguan
tidur pada tidur pada
siang hari saat
malam
hari
3. Sabtu, 27 Gangguan Setelah 1. Monitor 1. Mengurangi

Januari pola tidur dilakukan makanan waktu
2022 berhubun tindakan 3x24 sebelum keterjagaan pada
gan jam tidur dan malam hari
dengan diharapkan intake
nyeri pada nyeri minuman 2. Untuk
abdomen berkurang dan yang dapat mengetahui
ditandai pola tidur menggangg keadaan umum
dengan normal. u tidur pasien
pasien Dengan kriteria 2. Mengobser 3.
mengatak hasil : vasi tanda- Meningkatkan
an nyeri  Jumlah jam tanda vital agar pasien lebih
perut tidur dalam 3. Mengganjur merasa baik dari
terus- batas normal kan pasien sebelumnya
menerus  Pola tidur, untuk tetap
kualitas menerapkan 4. Mengurangi
dalam pola hidup nyeri pada
batas sehat, abdomen
normal seperti 5. Memberikan
 Nyeri mulai berolahraga rasa nyaman
membaik 4. Kalaborasi pada pasien
pemberian
obat nyeri 6. Mengurangi
5. Menganjurk gangguan tidur
an untuk dan pasien tidak
menggunak merasa
an linen dan terganggu
baju tidur
yang bersih
6. Sesuaikan
lingkungan
(misalnya,
cahaya,
kebisingan,
suhu, kasur
dan tempat
tidur) untuk
meningkatk
an tidur
4. Pelaksanaan
Pelaksanaan Keperawatan Pada Pasien An S Dengan Gangguan Pola

Tidur
No Hari/Tgl/Jam No. Diagnosa Tindakan Evaluasi Respon Paraf
Keperawatan Keperawatan
1. Kamis, 25 1 Monitor DS : pasien
Januari 2022 makanan mengatakan akan
Pukul 13.00 sebelum tidur membatasi intake
wita dan intake cairan
minuman yang DO : Pasien tampak
dapat mengantuk
menggangu
tidur
Kamis, 25 1 Mengobservasi DS : -
Januari 2022 tanda-tanda
Pukul 13.15 vital DO :
wita
- S : 36,5
- N : 80x/menit
- RR : 20x/menit
- TD : 80/60
mmHg
Kamis, 25 1 Menggunakan alat DS :

Januari 2022 bantu tidur (mis : air - pasien mengatakan
Pukul 13.30 hangat untuk mandi, akan mandi dengan
wita bahan bacaan, air hangat
pijatan di punggung, - pasien mengatakan
susu atau music akan menggunakan
yang lembut, dll) alat bantu
DO :
Pasien masi tampak
lemas dan tampak
sayu
Kamis, 25 1 Kalaborasi DS: Pasien sudah
januari 2022 pemberian obat minum obat nyeri
14.00 nyeri
DO : obat sudah
masuk dan tidak ada
tanda – tanda alergi
Kamis, 25 1 Sesuaikan DS :

Januari 2022 lingkungan - Pasien
Pukul 16.00 (misalnya, cahaya, mengatakan akan
kebisingan, suhu, mengatur cahaya
kasur dan tempat yang redup
tidur) untuk
meningkatkan tidur. DO :
 Pasien tampak
belum bisa
tidur dengan
nyenyak
Kamis, 25 1 Ajarkan pasien dan DS :

Januari 2022 orang terdekat  Pasin dapat
Pukul 18.00 mengenai faktor mengerti
yang berkontribusi tentang
terjadinya gangguan masalah yang
pola tidur (misalnya, mengakibatkan
fisiologis, gangguan pola
psikologis, pola tidur
hidup, dan faktor
lingkungan DO :
lainnya). -Pasien tampak
mengerti
2. Jumat, 26 1 Monitor makanan DS :

Januari 2022 sebelum tidur dan  Pasien sudah
Pukul 11.00 intake minuman menerapkan
yang dapat untuk
mengganggu tidur mengurangi
intake cairan
DO :
-Pasien tampak lebih
fresh
Jumat, 26 1 Mengobservasi DS : -
Januari 2022 tanda-tanda vital
Pukul 11.15 DO :
wita  S : 35,5
 N : 80x/menit
 RR : 20x/menit
 TD : 100/70
mmHg
Jumat, 26 1 Menganjurkan DS :

Januari 2022 pasien untuk tidur -pasien mengatakan
Pukul 14.00 dengan posisi yang akan memperbaiki
nyaman, seperti posisi tidur
posisi sim DO :
-pasien tampak lebih
nyaman
sebelumnya
Jumat, 26 1 Kolaborasi DS :
Januari 2022 pemberian obat -Pasien sudah
Pukul 15.00 nyeri minum obat nyeri
DO :
-obat sudah masuk
dan tidak ada tanda
alergi

Januari 2022 pasien untuk lebih -Pasien mengatakan
Pukul 15.30 banyak minum di akan lebih banyak
siang hari daripada minum pada malam
dimalam hari hari
DO :
-Pasien tampak
paham

Januari 2022 pasien untuk tidak -Pasien sudah dapat
Pukul 17.00 banyak tidur pada mengerti masalah
siang hari yang mengakibatkan
gangguan pola tidur
DO :
-pasien tampak
mengerti
3 Sabtu, 27 1 Monitor makanan DS :
. Januari 2022 sebelum tidur dan  Pasien
09.00 intake minuman mengatakan
yang dapat sudah
mengganggu tidur membatasi
intake cairan
terutama pada
malam hari.
DO : Pasien
tampak lebih
segar
Sabtu, 27 1 Mengobservasi DS : -
januari 2022 tanda tanda vital
Pukul 09.10 DO :
- S : 35,5
- N : 80x/menit
- RR : 20x/menit
- TD : 100/70
mmHg
Sabtu, 27 1 Menganjurkan DS :
Januari 2022 pasien unruk tetap Pasien mengatakan
10.00 menerapkan pola sudah berolahraga
hidup sehat, seperti DO :
berolahraga Pasien tampak
bersemangat
Sabtu, 27 1 Kolaborasi DS :
Januari 2022 pemberian obat -Pasien sudah
11.00 nyeri minum obat nyeri
-pasien mengatakan
nyeri berkurang
DO
Obat sudah masuk
dan tidak ada tanda
tanda alergi
Sabtu, 27 1 Menganjurkan DS :
januari 2022 pasien untuk Pasien mengatakan
18.00 menggunakan linen sudah mengganti
dan baju tidur yang linen
bersih DO :
Pasien tampak
nyaman dan aman
Sabtu, 27 1 Sesuaikan DS :
Januari 2022 lingkungan Pasien mengatakan
Pukul : 19.00 ( misalnya, cahaya, sudah bisa tidur
kebisingan, suhu, nyenyak
Kasur, dan tempat
tidur ) untuk DO
meningkatkan tidur Pasien tampak lebih
baik dari
sebelumnya.
5. Evaluasi
(dilakukan sesuai dengan rencana tujuan )
Evaluasi Keperawatan Pada Pasien An S Dengan Gangguan Pola Tidur

No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Evaluasi

Keperawatan
3 Sabtu 27 Gangguan pola tidur S :
Januari 2022 berhubungan dengan nyeri  Pasien mengatakan nyeri
pada abdomen ditandai berkurang
dengan pasien mengatakan  Pasien mengatakan tidur sudah
nyeri perut terus-menerus nyenyak
 Pasien mengatakan sudah
dapat beraktivitas seperti
olahraga
O:
Pasien tampak lebih baik dari
sebelumnya
 Pasien tampak bersemangat
 TTV :
S : 35,5
N : 78x/menit
RR : 20x/menit
TD : 120/70 mmHg
A:
 Tujuan tercapai
P:
 Pertahankan kondisi pasien
6. Catatan Perkembangan
Catatan PerKembangan Pada Pasien An S Dengan Gangguan Pola
Tidur
1 Kamis, 25 Gangguan pola tidur S:

Jnauari 2022 berhubungan dengan nyeri  Pasien mengatakan akan
pada abdomen ditandai membiasakan menggunakan alat
dengan pasien mengatakan bantu tidur
nyeri perut terus-menerus  Pasien sudah minum obat nyeri
mengatur cahaya yang redup
O :
 Pasien tampak belum bisa tidur
dengan nyenyak
 Pasien tampak lemas dan mata
pasien tampak sayu
 TTV :
S : 36,5
Gangguan pola tidur N : 80x/menit
berhubungan dengan nyeri RR : 20x/menit TD : 80/60 mmHg
pada abdomen ditandai
2 dengan pasien mengatakan A :
nyeri perut terus-menerus  Tujuan belum tercapai
P:
Jumat, 26  Lanjutkan intervensi
Januari 2022 keperawatan
Gangguan pola tidur

berhubungan dengan nyeri S :
pada abdomen ditandai  Pasien mengatakan akan
dengan pasien mengatakan memperbaiki posisi tidur
nyeri perut terus-menerus  Pasien sudah minum obat nyeri
menerapkan banyak minum di
3 siang hari
O:
 Pasien tampak lebih fresh
Sabtu , 27  Pasien tampaklebih baik dari
Januari 2022 sebelumnya
 TTV :
S : 35,5
N : 80x/menitRR : 20x/menit
TD : 100/70 mmHg
A :
 Tujuan belum tercapai
P:
 Lanjutkan intervensi
keperawatan
S :
 Pasien mengatakan nyeri
berkurang
 Pasien mengatakan tidur sudah
nyenyak
 Pasien mengatakan sudah dapat
beraktivitas seperti olahraga
O:
 Pasien tampak lebih baik dari
sebelumnya
 Pasien tampak bersemangat
 TTV :
S : 35,5
N : 78x/menit
RR : 20x/menit
TD : 120/70 mmHg
A:
 Tujuan tercapai
P:
 Pertahankan kondisi pasien
Lembar Pengesahan
Laporan Pendahuluan Pada Pasien Dengan Kebutuhan Pemenuhan Istirahat Tidur
( Ni Putu Ririn Meliyaningsih) ( Ns. Ni Nyoman Nuartini , S.Kep., M.Kes )

Ny. D DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN
DI RUANGAN MAWAR RS PURI RAHARJA

NI PUTU DIAN NANDITA PUTRI
NIM 2014201057

TAHUN 2022

1. Definisi
a. Definisi rasa nyaman
Kolcaba (1992, dalam Potter & Perry, 2005) mengungkapkan
kenyamanan/rasa nyaman adalah suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan dasar
manusia yaitu kebutuhan akan ketentraman (suatu kepuasan yang meningkatkan
penampilan sehari-hari), kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi), dan transenden
(keadaan tentang sesuatu yang melebihi masalah atau nyeri). Kenyamanan mesti
dipandang secara holistik yang mencakup empat aspek yaitu:
1. Fisik, berhubungan dengan sensasi tubuh.
2. Sosial, berhubungan dengan hubungan interpersonal, keluarga, dan sosial.
3. Psikospiritual, berhubungan dengan kewaspadaan internal dalam diri sendiri yang
meliputi harga diri, seksualitas, dan makna kehidupan).
4. Lingkungan, berhubungan dengan latar belakang pengalaman eksternal manusia
seperti cahaya, bunyi, temperatur, warna, dan unsur alamiah lainnya.
Dalam meningkatkan kebutuhan rasa nyaman diartikan perawat lebih
memberikan kekuatan, harapan, dorongan, hiburan, dukungan dan bantuan. Secara
umum dalam aplikasinya pemenuhan kebutuhan rasa nyaman adalah kebutuhan rasa
nyaman bebas dari rasa nyeri, dan hipo/hipertermia. Hal ini disebabkan karena
kondisi nyeri dan hipo/hipertermia merupakan kondisi yang mempengaruhi perasaan
tidak nyaman pasien yang ditunjukkan dengan timbulnya gejala dan tanda pada pasien
(Wahyudi & Abd.Wahid, 2016).
b. Definisi Ansietas
Ansietas adalah kondisi emosi dan pengalaman subjektif individu terhadap
objek yang tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan
individu melakukan tindakan untuk menghadapi ancaman (PPNI, 2017).
Cemas (ansietas) adalah sebuah emosi dan pengalaman subjektif dari
seseorang. Pengertian lain cemas adalah suatu keadaan yang membuat seseorang tidak
nyaman dan terbagi dalam beberapa tingkatan. Jadi, cemas berkaitan dengan perasaan
yang tidak pasti dan berdaya (Kusumawati & Hartono, 2010).
Cemas berbeda dengan gangguan cemas. Ansietas (cemas) adalah suatu perasaan
takut yang tidak menyenangkan dan tidak dapat dibenarkan yang sering disertai gejala
fisiologis, sedangkan pada gangguan cemas terkandung unsur penderitaan yang
bermakna dan gangguan fungsi yang disebabkan oleh kecemasan tersebut (David A.
Tomb, 1993).
Respons yang timbul cemas yaitu khawatir, gelisah tidak tenang dan dapat disertai
dengan keluhan fisik. Kondisi dialami secara subjektif dan dikomunikasikan dalam
hubungan interpersonal.Cemas berbeda dengan rasa takut yang merupakan penilaian
intelektual terhadap sesuatu yang berbahaya.Cemas adalah respon emosional terhadap
penilaian tersebut yang penyebabnya tidak diketahui. Sedangkan rasa takut
mempunyai penyebab yang jelas dan dapat dipahami.Kapasitas cemas diperlukan
untuk bertahan hidup, tetapi tingkat ansietas yang parah tidak sejalan dengan
kehidupan (Riyadi & Purwanto, 2009).
2. Anatomi Fisiologi Rasa Nyaman pada Ansietas
Tiga neurotransmitter utama yang terkait dengan munculnya kecemasan yaitu,
NE (Norepinephrine), Serotonin, Gamma-Aminobutyric Acid (GABA).
a. Norepinephrine
Norepinephrine merupakan respon dari “fight or flight‟ dan regulasi dari tidur,
suasana hati, dan tekanan darah. Ketika seseorang mengalami stress akut mungkin
memiliki sistem noradrenergik yang teregulasi secara buruk dan akan terjadi
peningkatan dari pelepasan NE. Pusat dari norepinephrine terletak pada locus ceruleus
di pons pars rostralis dan badan selnya menjulurkan aksonnya ke korteks serebri,
sistem limbik, batang otak serta medula spinalis (Sadock, Benjamin.J, Sadock,
Virginia.A, 2010).
b. Serotonin
Badan sel pada sebagaian besar neuron serotonergik berlokasi di nukleus raphe di
batang otak rostral dan berjalan ke korteks serebral, sistem limbik dan hipotalamus.
Pemberian obat serotonergik pada binatang menyebabkan perilaku yang mengarah
pada kecemasan.
c. Gamma-Aminobutyric Acid (GABA)
Peranan GABA dalam gangguan kecemasan telah dibuktikan oleh manfaat
benzodiazepine sebagai salah satu obat beberapa jenis gangguan kecemasan.
Benzodiazepin yang bekerja meningkatkan aktivitas GABA pada reseptor GABA
terbukti dapat mengatasi gejala gangguan kecemasan umum bahkan gangguan panik.
Ketika seseorang dalam keadaan stress dan tegang secara fisiologis akan
mengaktifkan Limbic Hipotalamus Puitutary Adrenal Axis (LHPA), kemudian
merangsang hipotalamus dan menyebabkan disekresinya hormon corticotrophin
relesing hormone (CRH). Hal tersebut akan menyebabkan peningkatan produksi
Sympathetic Adrenal Medular axis (SAM), dengan adanya respon tersebut
menyebabkan stimuli pada alur Limbic Hipotalamus Puitutary Adrenal Axis (LHPA),
kemudian merangsang hipotalamus dan menyebabkan disekresinya hormon
Corticotrophin Relesing Hormone (CRH). Hal tersebut menyebabkan teraktivasinya
Adeno Cortico Trophin Hormone (ACTH) yang akan menstimuli produksi hormon
kortisol dari korteks adrenal, selain itu akan menyebabkan teraktivasinya neuron
andrenergik dari Locus Ceruleus (LC), dimana LC merupakan tempat diproduksinya
NE yang kemudian akan mensekresikan epinephrine (Sugiharto, 2012). Sistem LC
bertanggungjawab untuk merespon langsung terhadap stresor dengan “melawan atau
lari/fight or flight” (Sugiharto, 2012).
3. Faktor Predisposisi dan Presitipasi
Faktor Predisposisi (Pendukung) dan Prestisipasi (Pencetus) Cemas (Kusumawati &
Hartono, 2010) :
1. Faktor Predisposisi (Pendukung)
Ketegangan dalam kehidupan dapat berupa hal-hal sebagai berikut :
a. Peristiwa traumatic
Peristiwa traumatic mengakibatkan korban berisiko besar mengalami
gangguan kejiwaan. Bila terjadi kurang dari satu bulan disebut reaksi stress
akut. Namun bila terjadi lebih dari satu bulan disebut gangguan stress pasca
trauma.
b. Konflik emosional
Konflik emosional yang dialami individu dan tidak terselesaikan dengan
baik.Konflik antara id dan super ego atau antara keinginan dan kenyataan
dapat menimbulkan kecemasan pada individu.
c. Gangguan konsep diri
Konsep diri yang terganggu akan menimbulkan ketidakmampuan individu
berpikir secara realitas sehingga akan menimbulkan kecemasan.
d. Frustasi
Frustasi akan menimbulkan rasa ketidakberdayaan untuk mengambil
keputusan yang berdampak terhadap ego.
e. Gangguan fisik
Gangguan fisik akan menimbulkan kecemasan karena merupakan ancaman
terhadap integritas fisik yang dapat mempengaruhi konsep diri individu.
f. Pola mekanisme koping keluarga
Pola mekanisme koping keluarga atau pola keluarga menangani stress akan
mempengaruhi individu dalam berespon terhadap konflik yang dialami karena
pola mekanisme koping individu banyak dipelajari dalam keluarga.
g. Riwayat gangguan kecemasan
Riwayat gangguan kecemasan dalam keluarga akan mempengaruhi respons
individu dalam berespons terhadap konflik dan mengatasi kecemasannya.
h. Medikasi
Medikasi yang dapat memicu terjadinya kecemasan adalah pengobatan yang
mengandung benzodizepin, karena benzodiazepine dapat menekan
neurotransmitter gamma amino butyric acid (GABA) yang mengontrol
aktifitas neuron di otak yang bertanggung jawab menghasilkan kecemasan.
2. Faktor Presipitasi
a. Ancaman terhadap integritas fisik.
Ketegangan yang mengancam integritas fisik yang meliputi, sumber internal
dan eksternal. Sumber internal, meliputi kegagalan mekanisme fisiologis
sistem imun, regulasi suhu tubuh, perubahan biologis normal (misalnya:
hamil). Sumber eksternal, meliputi paparan terhadap infeksi virus dan bakteri,
polutan lingkungan, kecelakaan, kekurangan nutrisi, tidak adekuatnya tempat
tinggal.
b. Ancaman terhadap harga diri meliputi sumber onternal dan eksternal. Sumber
internal adalah kesulitan dalam berhubungan interpersonal di rumah dan tempat kerja,
penyesuaian terhadap peran baru.Berbagai ancaman terhadap integritas fisik juga
dapat mengancam harga diri. Sumber eksternal adalah kehilangan orang yang dicintai,
perceraian, tekanan kelompok, social budaya.
4. Gangguan Rasa Nyaman pada Ansietas
a. Etiologi Ansietas
1) Perkembangan Kepribadian
Perkembangan kepribadian seorang dimulai sejak usia bayi hingga 18 tahun
dan bergantung pada pendidikan orang tua dirumah, pendidikan disekolah dan
pengaruh sosialnya, serta pengalaman dalam kehidupannya. Seseorang
menjadi pencemas terutama akibat prosesdan identifikasi dirinya terhadap
kedua orang tuanya daripada pengaruh keturunannya.Perkembangan
kepribadian akan membentuk tipe kepribadian seseorang dimana tipe
kepribadian tersebut akan memengaruhi seseorang dalam merespons
kecemasan. Dengan demikian respon kecemasan yang dialami seseorang akan
berbeda dari orang lain, bergantung pada tipe kepribadian tersebut.
2) Tingkat Maturasi
Tingkat maturasi individu akan memengaruhi tingkat kecemasan. Pada bayi
tingkat kecemasan lebih disebabkan perpisahan dan lingkungan yang tidak
dikenal. Kecemasan pada remaja lebih banyak disebabkan oleh perkembangan
seksual. Pada orang dewasa kecemasan lebih banyak ditimbulkan oleh hal-hal
yang berhubungan dengan ancaman konsep diri, sedangkan pada lansia
kecemasan berhubungan dengan kehilangan fungsi, sebagai contoh adalah
wanita yang menjelang menopouse. Mereka akan merasa cemas akibat akan
mengalami penurunan fungsi reproduktif sehingga diperlukan dukungan sosial
untuk mencegah terjadinya kecemasan tersebut .
3) Tingkat Pengetahuan
Individu dengan tingkat pengetahuannya lebih tinggi akan mempunyai koping
( penyelesaian masalah ) yang lebih adaptif terhadap kecemasan daripada
individu yang tingkat pengetahuannya lebih rendah.
4) Karakteristik Stimulus
1) Intensitas Stressor
Intensitas stimulus yang semakin besar, semakin besar pula kemungkinan
respons cemas akan terjadi. Stimulus hebat akan menimbulkan lebih banyak
respons yang nyata daripada stimulus yang timbul perlahan-lahan. Stimulus ini
selalu memberi waktu bagi seseorang untuk mengembangkan cara
penyelesaian masalah.
2) Lama Stressor
Stressor yang menetap dapat menghabiskan energi dan akhirnya akan
melemahkan sumber-sumber penyelesaian masalah yang ada.
3) Jumlah Stressor
Stressor yang besar akan lebih meningkatkan kecemasan pada individu
daripada stimulus yang lebih kecil. (Solehati & Kosasih, 2015)
b. Proses terjadi
Sistem syaraf pusat menerima suatu persepsi ancaman. Persepsi ini timbul akibat
adanya rangsangan dari luar dan dalam yang berupa pengalaman masa lalu dan faktor
genetik. Kemudian rangsangan dipersepsi oleh panca indra, diteruskan dan direspon
oleh sistem syaraf pusat melibatkan jalur cortex cerebri – limbic system – reticular
activating system – hypothalamus yang memberikan impuls kepada kelenjar hipofise
untuk mensekresi mediator hormonal terhadap target organ yaitu kelenjar adrenal
yang kemudian memicu syaraf otonom melalui mediator hormonal yang lain (Owen,
2016).
Beck, Amey & Greenberg (Freeman & Di Tomasso dalam Wolman &
Stricker, 1994) dalam (Canisti, 2013) mengemukakan bahwa dari sudut pandang
kognitif (cognitive model), berikut proses terjadi nya kecemasan (Ansietas)
diantaranya :
1. Generative inheritability (pewarisan genetik)
Faktor hereditas mempengaruhi mudah tidaknya saraf otonom menerima rangsang.
Dengan kata lain, seseorang dengan sejarah keluarga atau keturunan yang memiliki
gangguan dalam kecemasan bila dihadapkan pada situasi yang mencemaskan.
2. Physical disease states (penyakit fisik)
Pandangan kognitif mengatakan bahwa faktor penyebab penyakit fisik dapat membuat
individu mengalami kecemasan.
3. Phychological trauma/mental trauma (trauma mental)
Individu akan lebih mudah cemas ketika ia dihadapkan pada situasi yang serupa
dengan pengalaman terdahulu yang menimbulkan trauma, dimana situasi tersebut
seperti skema yang telah dipelajari.
4. Absence of coping mechanisms (tidak adanya mekanisme penyesuaian diri)
Individu yang mengalami kecemasan akan sering menunjukkan defisit dalam respon
penyesuaian diri terhadap kecemasan itu sendiri. Mereka merasa tidak berdaya untuk
menemukan strategi dalam mengatasi kecemasannya tersebut. Akibatnya individu
tersebut membiarkan diri mereka berada dalam situasi yan secara potensial yang dapat
membuat mereka cemas.
5. Irrational thoughts, assumptions and cognitive processing errors. (pikiran-pikiran
irasional, asumsi dan kesalahan proses kognisi)
Pada individu yang memiliki gangguan kecemasan, keyakinan yang tidak realistik
atau keyakinan semu mengenai suatu ancaman atau bahaya.
c. Manifestasi klinis
Gejala dan tanda gangguan rasa nyaman Ansietas dapat dibagi menjadi 2 (dua) yaitu
sebagai berikut (PPNI, 2017) :
a. Gejala dan Tanda Mayor
Data subjektif :
1) Merasa bingung
2) Merasa khawatir dengan akibat dari kondisi yang dihadapi
3) Sulit berkonsentrasi
Data objektif :
1) Tampak gelisah
2) Tampak tegang
3) Sulit tidur
b) Gejala dan Tanda Minor
Data subjektif :
1) Mengeluh pusing
2) Anoreksia
3) Palpitasi
4) Merasa tidak berdaya
Data objektif :
1) Frekuensi napas meningkat
2) Frekuensi nadi meningkat
3) Tekanan darah meningkat
4) Diaforesis
5) Tremor
6) Muka tampak pucat
7) Suara bergetar
8) Kontak mata buruk
9) Sering berkemih
10) Berorientasi pada masa lalu

d. Komplikasi
Beberapa komplikasi ansietas yang mungkin timbul diantaranya :
1). Depresi.
2). Somatoform.
3). Skizofrenia Hibefrenik.
4). Skizofrenia Simplek
5). Insomnia atau sulit tidur.
6). Masalah pencernaan.
7). Penyalahgunaan alkohol maupun obat terlarang
5. Pemeriksaan Diagnostik/Pemeriksaan Penunjang
a. Jenis pemeriksaan diagnostik
Sebagai langkah awal mendiagnosis ansietas adalah dengan melakukan pemeriksaan
diagnostik berupa :
1. Pemeriksaan fisik
a. Pemeriksaan tanda-tanda vital (TTV) berupa suhu tubuh, tekanan darah, nadi, dan
frekuensi pernapasan
b. Pemeriksaan psikiatrik
1. Kesan umum : pasien tampak gelisah (mondar-mandir, tidak dapat tidur tenang,
keringat dingin, tangan gemetar, akral dingin dan pucat)
2. Mood dan afektivitas : cemas
3. Proses berfikir : berbagai macam keluhan fisik yang menggambarkan kecemasan
4. Kemampuan : menurun
5. Psikomotor : tremor dan hiperaktivitas
2. Pemeriksaan penunjang
1. Dengan menggunakan form skrining SRQ (Self Reporting Questionaire) untuk
mendeteksi kondisi stress dengan manifestasi kecemasan.
2. Dengan menggunakan form skrining GAD (Generalized Anxiety Disorder) untuk
gangguan ansietas (kecemasan) secara menyeluruh.
Untuk mengetahui sejauh mana derajat kecemasan seseorang apakah ringan, sedang,
berat, atau berat sekali (panik) orang menggunakan alat ukur (instrumen) yang dikenal
dengan nama Hamilton Rating Scale for Anxiety (HRS-A). Alat ukur ini terdiri dari
14 kelompok gejala yang masing-masing kelompok dirinci lagi dengan gejala-gejala
yang lebih spesifik. Masing-masing kelompok gejala diberi penilaian angka (score)
antara 0-4, yang artinya adalah :
0 = Tidak ada gejala atau keluhan
1 = Gejala ringan
2 = Gejala sedang
3 = Gejala berat
4 = Gejala berat sekali atau panik
Penilaian atau pemakaian alat ukur ini dilakukan oleh tenaga kesehatan atau orang
yang telah dilatih untuk menggunakannya melalui teknik wawancara langsung.
Masing-masing nilai angka (score) dari ke 14 kelompok gejala tersebut dijumlahkan
dan dari hasil penjumlahan tersebut dapat diketahui derajat kecemasan seseorang,
yaitu:
Total nilai (score):
< 14 = Tidak ada kecemasan
14 – 20 = Kecemasan ringan
21 – 27 = Kecemasan sedang
28 – 41 = Kecemasan berat
42 – 56 = Kecemasan berat sekali atau panik
Perlu diketahui bahwa alat ukur HRS-A ini bukan dimaksudkan untuk menegakkan
diagnosa gangguan cemas. Diagnosa gangguan cemas ditegakkan dari pemeriksaan
klinis oleh dokter (psikiater), sedangkan untuk mengukur derajat berat ringannya
gangguan cemas itu digunakan alat ukur HRS-A (Hawari, 2008, pp.78-83).
c. Hasil temuan
Pemeriksaan dengan menggunakan alat ukur kecemasan sesorang atau Hamilton
Rating Scale for Anxiety (HRS-A) digunakan untuk melihat sekaligus menilai sejauh
mana derajat kecemasan seseorang apakah ringan, sedang, berat, atau berat sekali
(panik).
d. Interpretasi hasil
Dari pemeriksaan pengukuran dengan menggunakan alat ukur kecemasan seseorang
dapat ditemukan hasil berupa score/angka dengan keterangan yang tertara dari
penilaian yang dilakukan.
6. Penatalaksanaan medis
a. Penatalaksaan Terapi
1. Penatalaksanaan farmakologi
Pengobatan untuk anti ansietas terutama benzodiazepine digunakan untuk
jangka pendek, dan tidak dianjurkan untuk jangka panjang karena pengobatan ini
menyebabkan ketergantungan. Obat anti ansietas nonbenzodiazepine, seperti buspiron
(buspar) dan berbagai anti depresan juga digunakan (Ann Isaacs, 2005)
2. Penatalaksanaan non farmakologi
a) Distraksi
Distraksi merupakan metode untuk menghilangkan ansietas dengan cara
mengalihkan perhatian pada hal-hal lain sehingga pasien akan lupa terhadap ansietas
yang dialami. Stimulus sensori yang menyenangkan menyebabkan pelepasan endorfin
yang bisa menghambat stimulus ansietas yang mengakibatkan lebih sedikit stimuli
ansietas yang ditransmisikan ke otak. Membaca doa adalah distraksi yang dapat
menurunkan hormon stressor, mengaktifkan hormon endorfin alami, dan mengalihkan
perhatian dari rasa takut, ansietas dan tegang, memperbaiki sistem kimia tubuh
menurunkan tekanan darah serta memperlambat pernafasan, detak jantung, denyut
nadi, dan aktivitas gelombang otak. Respirasi yang lambat menimbulkan ketenangan,
kendali emosi, dan sistem metabolisme baik. (Potter & Perry, 2010)
b) Relaksasi
Masase juga merupakan terapi untuk relaksasi. Terapi relaksasi yang
dilakukan dapat berupa teknik relaksasi nafas dalam, mendengar musik, dan dengan
masase, tindakan ini bertujuan untuk membuat tubuh merasa lebih nyaman dan dapat
untuk meningkatkan kendali dan percaya diri serta mengurangi stres dan kecemasan
yang dirasakan. Masase dapat merangsang tubuh melepaskan senyawa endorfin yang
merupakan pereda sakit alami, endorfin tersebut juga dapat menciptakan rasa nyaman
dan enak (Maryunami, 2010)
b. Penatalaksanaan Operatif
Tidak ada tindakan penatalaksanaan Operatif karena tidak dilakukannya operasi.

a. Pengkajian
1) Data Subjektif
- Pasien mengatakan merasa cemas dengan kondisinya
- Pasien mengatakan tidak nyaman dengan kondisinya
2) Data objektif
- Pasien tampak tegang
- Pasien tampak gelisah
- TD: 160/90
- Nadi : 100x/menit.
- RR: 38x/menit
b. Diagnosa
Menurut north american nursing diagnosis association (NANDA,2018), diagnosis
keperawatan terkait masalah pemenuhan kebutuhan rasa nyaman yaitu :
1. Ansietas (Kecemasan)
Yang berhubungan dengan (NANDA, 2018)
- Konflik tentang tujuan hidup
- Hubungan interpersonal
- Stresor
- Ancaman kematian
- Ancaman pada status terkini
- Kebutuhan yang tidak terpenuhi
Yang ditandai dengan (NANDA,2018)
Subjektif :
- Penurunan produktivitas
- Melaporkan kesulitan dalam tidur
- Nyeri abdome
- Diare, Mual, Vertigo
- Melaporkan masalah gelisah
- Khawatir tentang perubahan dalam peristiwa hidup
Objektif :
- Wajah tegang dan merah
- Tangan tremor
- Peningkatan keringat
- Peningkatan ketegangan
- Suara bergetar
c. Perencanaan
1. Ansietas (Kecemasan)
Prioritas : Ansietas (Kecemasan)
a. Ansietas (Kecemasan)
1. Rencana Tujuan (NOC, 2014)
- Klien mampu megurangi dan mengontrol kecemasannya
2. Kriteria Hasil (NOC, 2014)
- Klien mampu mengidentifikasi dan mengukapkan gejala cemas
- Mengidentifikasi dan mengungkapkan teknik untuk mengontrol
cemas
- TTV dalam rentang normal, yaitu:
TD : 100-120/60-80 mmHg
N : 80 – 100 x/ menit
RR : 16- 24 x/ menit
S : 36, 5 – 37, 5 0C
- Postur tubuh, ekspresi, dan tingkat aktivitas menunjukan kurangnya
rasa cemas
3. Rencana Tindakan
a). Gunakan pendekatan yang tenang dan menyakinkan
Rasional: Agar pasien percaya dan ingin bercerita dengan kita
tentang masalah kecemasannya
b). Berusaha memahami klien
Rasional : Memberikan rasa nyaman kepada klien
c). Berikan informasi tentang diagnosa, pronogsis dan tindakan
Rasional : Menambah pengetahuan klien
d). Mengkaji tingkat ansietas dan reaksi fisik pada tingkat ansietas
Rasional : Mengetahui tingkat ansietas
d. Pelaksanaan (Pengertian)
Pengkajian keperawatan dan perumusan diagnosa keperawatan menggali
langkah perencanaan dari proses keperawatan. Perencanaan adalah teori dari
perilaku keperawatan dimana tujuan yang berpusat pada klien dan hasil yang
diperkirakan ditetapkan dan intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan
tersebut. Selama perencanaan, dibuat prioritas. Pentingnya berkolaborasi dengan
klien dan keluarganya untuk menelaah literatur yang berkaitan memodifikasi
asuhan, dan mencatat informasi yang relevan tentang kebutuhan perawatan
kesehatan klien. (Potter & Perry, 2005).
e. Evaluasi
1. Pasien tidak merasa cemas dengan penyakitnya
2. Pasien mampu melakukan teknik pengontrolan kecemasan
3. Pasien kooperatif, wajah dan sikapnya sudah lebih tenang
4. Tanda- tanda vital pasien dalam rentang normal :
TD : 100-120/60-80 mmhg
N : 80-100x/menit
RR : 16-20x/menit
DAFTAR PUSTAKA
Syaifuddin, H.2010. ILMU BIOMEDIK DASAR I : ANATOMI FISIOOGI. Jakarta: Penerbit
Buku Kedokteran EGC.
Bulechek. (2016). Nursing Interventions Classification (NIC). Edisi 6. Singapore: Elsevier.
Moorhead, S. 2013. Nursing Outcomes Classification (Terjemahan). Indonesia : Elsevier Inc
A. Azis Alimun H. 2006. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia, Aplikasi Konsep dan Proses
Keperawatan, Buku 1, Buku 2. Jakarta: Salemba Medika.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi dan
Indikator Diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI
WOC
A. PENGKAJIAN
Pengkajian pada pasien dilakukan pada tanggal 26 Januari 2022 pukul 12.00 di Ruang
Melati Rumah Sakit Bhakti Rahayu dengan metode observasi, wawancara, pemeriksaan
fisik dan dokumentasi (rekam medis)
1. PENGUMPULAN DATA
a. Identitas Pasien
Pasien Penanggung
(Suami)
Nama : Ny.D Tn.J
Umur : 48 tahun 49 tahun
Agama : Hindu Kristen
Pendidikan : S1 S2
Pekerjaan : PNS PNS
Alamat : Jalan Permai indah no.1 Kuta Jalan Permai indah no.1
Kuta
Alamat Terdekat :-
Nomor Telepon : 087564332889 081235225762
Nomor Register : 786445
Tanggal MRS : 24 Januari 2022
Pasien mengeluh sangat cemas dan takut dengan kondisinya.
Pasien mengatakan sangat cemas dan takut dengan kondisinya. Pasien merasa
gelisah, tidak bisa tidur, pasien juga mengatakan nyeri di kepala.
Saat dilakukan pengkajian merasa cemas dan gelisah akibat nyeri di kepala.
Ny.D mengatakan mengidap hipertensi sejak 6 bulan yang lalu.
Keluarga Ny.D mengatakan tidak memiliki riwayat Hipertensi
6. Genogram
c. Pola Kebiasaan
1. Bernafas
Sebelum Pengkajian : Pasien bernafas normal
Saat Pengkajian : dada berdebar

2. Makan dan minum
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan biasa makan 3x sehari, 1 porsi
habis. Makanan yang biasa dikonsumsi pasien berupa nasi sayur dan lauk.
Pasien minum air putih 5-6 (1500) gelas perhari.
Saat Pengkajian : frekuensi makan (2x/hari), jenis makanan (lauk pauk dan
sayuran), makanan pantangan (mengurangi makanan yang mengandung
garam), alergi makanan (-), porsi makan sehari (1/4 porsi), minuman yg biasa
diminum (air mineral), alcohol (- gelas/hari), merokok (- bgks/hari), jumlah
minum sehari (5-6 gelas/hari)

3. Eliminasi
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan sebelum sakit biasa BAB lancar
dan tidak ada gangguan 1x/hari setiap pagi, BAK lancar kurang lebih
sebanyak 5-6x/hari, Volume BAK (500CC/kencing)
Saat Pengkajian : BAB frekuensi (1x/hari), teratur, konsistensi (padat)

Warna (kecoklatan),Bau (Bau khas feses)
BAK frekuensi (5x/hari), warna (kuning jernih),
Bau (Bau khas urine), jumlah/volume (500 cc/kencing), lancar,

Sebelum Pengkajian : Tidak perlu dibantu, pasien setiap hari bekerja
sebagai PNS. Dalam melakukan aktivitas sehari-hari meliputi mandi, makan,
BAB/BAK, dan berpakaian pasien melakukannya secara mandiri dan tidak
menggunakan alat bantu.
Saat Pengkajian : Jenis kegiatan utama bekerja sebagai PNS, aktivitas
yang biasa dilakukan mandi,makan dan minum,BAB/BAK,dan berpakaian
secara mandiri.

Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan istirahatnya cukup dan teratur
yaitu 8-9 jam/hari.
sering terjaga
susah tidur
tidur siang (1 jam/hari)

6. Kebersihan diri
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan selalu menjaga kebersihan yaitu
dengan mandi 2x/hari, keramas, menggosok gigi dan mengganti pakaian.
Saat Pengkajian : Mandi, frekuensi (2x/hari), tempat (Kamar mandi),
memakai sabun, Cuci rambut, frekuensi (2x/hari), memakai shampoo,
Pemeliharaan mulut dan gigi, frekuensi sikat gigi (2x/hari, sebelum dan
sesudah makan), memakai pasta gigi.
Kebersihan kuku: bersih, keadaan kuku:
pendek, Kemampuan membersihkan diri mandiri.

Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan suhu tubuh pasien normal
Saat Pengkajian : Suhu tubuh pasien normal yakni 36,5 C
0
8. Rasa nyaman
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan mengatakan merasa nyeri di
kepala
Saat Pengkajian : Merasa tidak nyaman nyeri, skala nyeri(6), intensitas
nyeri (sedang), kualitas nyeri(hilang timbul),
Lokasi nyeri (kepala), waktu (-),
penyebab nyeri hipertensi

9. Rasa aman
Sebelum Pengkajian : Pasien megatakan merasa khawatir dan cemas
Saat Pengkajian : cemas, penyebab penyakit yang dideritanya

10. Data sosial
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan memiliki hubungan yang
harmonis dengan keluarga maupun tetangga
Saat Pengkajian : Jenis keluarga (inti), peran dalam keluarga (Istri dan
ibu),
Keharmonisan keluarga : harmonis
Hubungan dengan tetangga baik
Lingkungan rumah : kondisi lingkungan rumah baik
Kemampuan ekonomi keluarga menegah ke atas
Hubungan dengan pasien lain baik
Hubungan dengan perawat baik

Sebelum Pengkajian : Pasien melakukan pekerjaan rumah dan kantor
dengan baik
Saat Pengkajian : Pengaruh penyakit terhadap produktivitas
Pasien menjadi cemas dan waktu tidur sedikit terganggu
12. Rekreasi
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan setiap akhir pekan
menghabiskan waktu bersama keluarga dengan pergi jalan-jalan
Saat Pengkajian : Kebiasaan rekreasi pasien terhambat karena cemas
akibat penyakit yang di deritanya.
13. Belajar
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan memiliki sedikit pengetahuan
tentang penyakitnya
penyakitnya adalah mulai mengurangi makanan yang mengandung garam.
14. Ibadah
Sebelum Pengkajian : Pasien beragama hindu mengatakan beribadah di
rumah setiap hari
Saat Pengkajian : Agama /kepercayaan yg dianut hindu
Kebiasaan beribadah di rumah setiap hari

1. Keadaan Umum
a. Kesadaran : composmentis/sadar penuh
b. Bangun Tubuh : sedang
c. Postur Tubuh : tegak
d. Cara Berjalan : lancar terkoordinir
e. Gerak Motorik : normal
f. Keadaan Kulit
Warna : normal
Turgor : elastis
Kebersihan: bersih
Luka : tidak ada

g. Gejala Kardinal : TD : 150/90mmhg
N :100 x/mnt
S :36,5 C
o
RR : 38 x/mnt

h. Ukuran lain : BB : 56 kg
TB : 163 cm
LL :23,5 cm
2. Kepala
a) Kulit kepala bersih
b) Rambut : rontok
c) Nyeri tekan
d) Luka : Tidak ada

3. Mata
a. Konjungtiva : merah muda
b. Sklera : putih
c. Kelopak mata : lingkaran hitam
d. Pupil : reflek pupil baik dan pupil isokor

4. Hidung
a. Keadaan : Bersih
b. Penciuman : Baik
c. Nyeri : tidak ada nyeri tekan
d. Luka : Tidak ada
5. Telinga
a) Keadaan : Bersih
b) Nyeri : tidak nyeri
c) Pendengaran, baik/normal

6. Mulut
a. Mukosa bibir : mukosa lembab
c. Gigi : gigi lengkap dan bersih
d. Lidah : bersih
e. Tonsil : normal
7. Leher
a. Inspeksi
Keadaan : baik/normal
b. Palpasi : keadaan normal
8. Thorax
a. Inspeksi
 Bentuk : simetris
 Gerakan dada: bebas
 Payudara : simetris
Nyeri : tidak ada
Bengkak : tidak ada
Luka : tidak ada
b. Palpasi
 Pengembangan dada : simetris
 Vibrasi tactile premitus : -
 Nyeri tekan: tidak ada
c. Perkusi
 Suara paru : Sonor/resonan
d. Auskultasi
 Suara paru : vesikuler/normal
 Suara jantung: Regular
9. Abdomen
a. Inspeksi
 Pemeriksaan : simetris
 Luka, tidak ada
b. Auskultasi
c. Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan

10. Genetalia
a. Keadaan : Bersih
b. Letak Uretra : Normal
11. Anus
Keadaan : Bersih
12. Ekstremitas
a) Ektremitas Atas
Pergerakan terbatas karena tangan kanan terpasang infuse
Luka : Tidak ada
b) Ektremitas Bawah
Pergerakan bebas
Tidak Ada luka
c) Kekuatan Otot
555 555
555 555

No Hari/Tanggal/Jam Jenis Hasil Pemeriksaan Nilai Normal
. Pemeriksaan
Lab
1. Selasa, 25 Januari 2022 Hemoglobin 6,5 g/dl 10.7-

10.00 15.6
a. Analisa data
Analisa Data Pasien Ny. D dengan keluhan Ansietas di Rs Bhakti

Rahayu Tanggal 26 Januari 2022

1. Pasien mengatakan dirinya takut, cemas, dan 1. Pasien tampak Ansietas
khawatir akan penyakitnya. gelisah
2. Pasien mengatakan takut tekanan darahnya 2. Wajah pasien
tidak normal atau turun kembali. tampak tegang
3. Pasien tampak
menggigit bibir
4. Td : 150/90 mmHg
N : 100x/menit
RR : 38x/menit
S : 36,5°C.
b. Rumusan Masalah Keperawatan

1) Ansietas
c. Analisa Masalah
P : Ansietas
E : Hipertensi
S : Merasa cemas, khawatir, tampak gelisah dan tegang.
Proses Terjadinya : Dikarenakan pasien mengidap hipertensi hal tersebut
mengalami ansietas sehingga menganggu rasa nyaman.
Akibat jika tidak ditanggulangi : Ansietas dalam jangka panjang dapat
memiliki efek sebaliknya yaitu seperti depresi, gangguan pola tidur, dan
nyeri kronis.
Ansietas akibat dari hipertensi dibuktikan dengan Pasien mengatakan merasa
cemas, khawatir, tampak gelisah dan tegang akibat penyakit hipertensi yang di
deritanya.
3. Perencanaan
Ansietas
Rencana Keperawatan Pada Pasien Ny. D Dengan keluhan Ansietas

Di Rs Bhakti Rahayu Tanggal 26 Januari 2022 s/d 28 Januari 2022
No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Rencana Tujuan Rencana Rasional

Keperawatan Tindakan
1. Rabu, 26 Ansietas 1. Setelah 1. Bina 1. Hubungan
Januari 2022 dilakukan tindakan hubungan saling percaya
09.00 keperawatan 3x24 saling percaya merupakan
jam , klien mampu dasar dari
mengatasi masalah terjadinya
Ansietas yang komunikasi
dialaminya dengan terapeutik
teknik relaksasi. sehingga akan
2. Klien dapat memfasilitasi
mengenal 2. Bantu klien dalam
ansietasnya. mengenal pengungkapan
Kriteria Hasil : ansietas perasaan,
1. Klien emosi, dan
menunjukkan harapan klien.
tanda-tanda
percaya terhadap 2. Dengan
perawat mengenal
2. Klien ansietasnya,
mengungkapkan 3. Ajarkan klien akan lebih
perasaan ansietas, pasien teknik kooperatif
penyebab ansietas, relaksasi terhadap
dan perilaku akibat untuk tindakan
ansietas. meningkatkan keperawatan.
3. Klien mampu kontrol dan Menyamakan
mendemostrasikan rasa percaya persepsi bahwa
cara mengatasi diri ansietas terjadi
ansietas. pada klien.
4. Motivasi 3. Di
klien dapatkannya
melakukan cara lain yang
teknik sehat yang akan
relaksasi membantu
setiap kali klien untuk
ansietas mencari cara
muncul yang adaptif
dalam
mengurangi
atau
menghilangkan
ansietasnya.
4. Untuk
memotivasi
klien sembuh.
4. Pelaksanaan
Pelaksanaan Keperawatan Pada Pasien Ny. D Dengan keluhan

Ansietas
Di Rs Bhakti Rahayu Tanggal 26 Januari 2022 s/d 28 Januari 2022

Keperawatan
1. Rabu, 26 I 1. Membina DS : Pasien merasa
Januari 2022 hubungan saling tidak percaya diri
10.00 percaya dengan akibat penyakit yang
klien. dideritanya
DO : Pasien terlihat
cemas dan gelisah
sesekali melamun.
10.30 2. Membantu klien DS : Pasien

mengenal ansietas mengatakan bingung
terkait penyakit yang
dideritanya
bingung
3.Mengajarkan
11.00 pasien teknik
relaksasi (tarik DS : Pasien
nafas dalam) mengatakan merasa
cemas dan jantung
berdebar
DO : Wajah pasien
terlihat tegang dan
4. Memotivasi klien takut
untuk melakukan
11.30 teknik relaksasi DS : Pasien
setiap ansietas mengatakan merasa
muncul. putus asa setiap
ansietas muncul
murung dan putus asa.
1. Membina
hubungan saling
percaya dengan
Kamis, 27 klien. DS : Pasien
2. Januari 2022 I mengatakan masih
14.00 merasa tidak percaya
diri akibat penyakit
yang dideritanya
masih cemas dan
2. Membantu klien gelisah sesekali
mengenal ansietas melamun.
14.30 DS :Pasien
mengatakan masih
bingung terkait
penyakit yang
3.Mengajarkan dideritanya
pasien teknik DO : Pasien terlihat
relaksasi (tarik bingung
nafas dalam)
15.00 DS : Pasien
mengatakan merasa
sedikit tenang dan
nyaman
4. Memotivasi klien
DO : Wajah pasien
untuk melakukan
terlihat lebih tenang
teknik relaksasi
dan rileks
setiap ansietas
15.30 muncul.
DS : Pasien
mengatakan masih
1. Membina merasa sedikit putus
hubungan saling asa setiap ansietas
percaya dengan muncul
klien. DO : Pasien terlihat
masih murung dan
Jumat, 28 putus asa.
Januari 2022
09.00 DS : Pasien
3. I 2. Membantu klien mengatakan senang
mengenal ansietas terhadap perawatan
yang dilakukan
senang
09.30
3.Mengajarkan DS :Pasien
pasien teknik mengatakan sudah
relaksasi (tarik mengenal ansietas
nafas dalam) DO : Pasien kooperatif
terhadap tindakan
keperawatan yang
10.00 dilakukan
4. Memotivasi klien
untuk melakukan DS : Pasien
teknik relaksasi mengatakan merasa
setiap ansietas tenang dan nyaman
muncul. DO : Wajah pasien
terlihat tenang dan
10.30 rileks
DS : Pasien
mengatakan
mengetahui teknik
relaksasi saat ansietas
muncul
bersemangat dan dapat
melakukan teknik
relaksasi secara
mandiri.
5. Evaluasi
Evaluasi Keperawatan Pada Pasien Pasien Ny. D Dengan keluhan
Ansietas Di Rs Bhakti Rahayu Tanggal 26 Januari 2022 s/d 28 Januari
2022

Keperawatan
1. Rabu, 26 Januari Ansietas S:
2022 Klien mengatakan takut terhadap
11.30 penyakitnya.
O:
Kontak mata
buruk. Klien sesekali melamun.
Wajah tampak tegang dan gelisah.
Td : 150/90 mmHg, N: 100x/menit,
RR: 38x/menit,
S: 36,5 ̊C.
A:
Masalah belum teratasi
- Klien masih tampak tegang.
P : Intervensi dilanjutkan
- Motivasi klien untuk melakukan teknik
relaksasi
S:
Klien mengatakan takut terhadap
penyakitnya.
O:
Kontak mata
buruk.
Klien sesekali
melamun.
2. Kamis, 27 Januari Ansietas Wajah tampak tegang dan gelisah.
2022 Td : 140/90 mmHg, N: 96x/menit,
15.30 RR: 32x/menit,
S: 36,5 ̊C.
A:
relaksasi
S:
Pasien mengatakan sudah tidak khawatir
terhadap penyakitnya
O:
Kontak mata kooperatif, Wajah pasien
tampak tenang dan rileks
Td : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
RR : 18x/menit
A:
Tujuan tercapai
P:
Hentikan intervensi
3. Jumat, 28 Januari Ansietas

2022
10.30

Catatan Perkembangan Keperawatan Pada Pasien Ny. D Dengan keluhan Ansietas Di
Rs Bhakti Rahayu Tanggal 29 Januari 2022

Keperawatan
1. Sabtu, 29 Januari Ansietas S: Pasien mengatakan tidak khawatir
2022 terhadap penyakitnya
O: Pasien terlihat tenang dan nyaman
A: Tujuan tercapai
P: Pertahankan kondisi pasien
Lembar Pengesahan
Laporan Pendahuluan Pada Pasien Dengan Kebutuhan rasa Nyaman
( Ni Putu Dian Nandita Putri) ( Ns. Ni Nyoman Nuartini , S.Kep., M.Kes )

LAPORAN PENDAHULUAN
PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN
Devina Febrianti
NIM : 2014201058

TAHUN 2022
A. Konsep Teori kebutuhan Aman dan Nyaman

1. Definisi Rasa aman dan nyaman
Keamanan adalah keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis atau bisa
juga keadaan aman dan tentram (Potter & perry, 2006).
Perubahan kenyamanan adalah keadaan dimana individu mengalami sensasi
yang tidak menyenangkan dan berespons terhadap suatu rangsangan yang berbahaya
(Carpenito, Linda Jual, 2000).
Kolcaba (1992, dalam Potter & Perry, 2006) mengungkapkan kenyamanan/
rasa nyaman adalah suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan dasar manusia yaitu
kebutuhan akan ketentraman (suatu kepuasan yang meningkatkan penampilan
seharihari), kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi), dan trasenden (keadaan tentang
suatu yang melebihi masalah). Kenyamanan mesti dipandang secara holistic yang
mencakup empat aspek yaitu: a. Fisik, berhubungan dengan sensasi tubuh. b. Sosial,
berhubungan dengan hubungan interpersonal, keluarga, dan social. c. Psikospiritual,
berhubungan dengan kewaspadaan internal dalam diri sendiri yang meliputi harga
diri, seksualitas, dan makna kehidupan. d. Lingkungan, berhubungan dengan latar
belakang pengalaman eksternal manusia seperti cahaya, bunyi, temperature, warna,
dan unsure alamiah lainnya.
2. Definisi Gastritis
Gastritis merupakan suatu keadaan peradangan atau perdarahan mukosa
lambung yang dapat bersifat akut dan kronik (Price dan Wilso 2006) . Gastritis akut
adalah suatu peradangan mukosa lambung yang akut dengan kerusakan erosi pada
bagian superficial penyebabnya dari infeksi bakteri Helikobakteri pylori, bakteri yang
masuk akan memproteksi dirinya dengan lapisan mucus. Proteksi lapisan ini akan
menutupi mukosa lambung dan melindungi dari asam lambung.
Gastritis merupakan inflamasi pada dinding gaster terutama pada lapisan
mukosa gaster (Sujono Hadi, 1999, hal : 492). Gastritis merupakan peradangan
lokal atau penyebaran pada mukosa lambung dan berkembang di penuhi bakteri
(Charlene. J, 2001, hal : 138)
Gastritis (penyakit maag) adalah penyakit yang disebabkan oleh adanya
asam lambung yang berlebih atau meningkatnya asam lambung sehingga
mengakibatkan imflamasi atau peradangan dari mukosa lambung seperti teriris
atau nyeri pada ulu hati. Gejala yang terjadi yaitu perut terasa perih dan mulas.
1. Gastritis Akut
Gastritis akut adalah suatu peradangan permukaan mukosa
lambung yang akut. Gatritis Akut paling sering diakibatkan oleh
kesalahan diit, mis. makan terlalu banyak, terlalu cepat, makan
makanan yang terlalu banyak bumbu atau makanan yang terinfeksi.
Penyebab lain termasuk alcohol, aspirin, refluks empedu atau terapi
radiasi.
2. Gastritis Kronis
Gastritis kronik adalah Suatu peradangan bagian permukaan mukosa
lambung yang menahun yang disebabkan oleh ulkus lambung jinak
maupun ganas atau bakteri Helicobacter pylori. Bakteri ini berkoloni
pada tempat dengan asam lambung yang pekat.
3. Anatomi Fisiologis Terkait KDM
Gaster atau lambung Ventrikulum atau maag atau l ambung atau gaster
merupakan saluran makanan yang paling dapat mengembang lebih besar
terutama pada epigastrium Bagian gaster atau ventrikulum ini terdiri atas :
 Osteum kardiak adalah bagian akhir esofagus yang masuk ke
dalam lambung
 Fundus fentrikuli adalah bagia yang menonjol ke atas terletak
disebelah kiri osteum kardiak biasanya terisi gas
 Korpus ventrikuli adalah badan lambung setinggi osteum kardiak
lekukan pada bagian bawah kurvatura minor.
 Kurvatura minor terletak disebelah kanan lambung dari osteum kardiak
sampai pilorus
 Kurvatura mayor terletak disebelah kiri osteum kardiak melalui fundus
ventrikuli menuju kekanana sampai pilorus inferior
 Antrium pilorus adalah bagian lambung berbentuk seperti tabung
mempunyai otot tebal yang membentuk sfingter pilorus
a. Faktor Predisposisi ( Pendukung)
1. Usia.
Usia adalah variabel penting yang penting mempengaruhi nyeri
terutama pada anak dan orang dewasa. Perbedaan perkembangan yang
ditemukan antara kedua kelompok umur ini dapat mempengerahui
bagaimana anak dan orang dewasa bereaksi terhadap nyeri. Anak – anak
yang belum mempunyai kosakata yang banyak, mempunyai kesulitan
mendeskripsikan secara verbal dan mengekspresikan nyeri pada orang
tua atau perawat. Sehingga perawat harus mengkaji respon nyeri pada
anak.
2. Jenis Kelamin
Laki-laki dan wanita tidak mempunyai perbedaan secara signifikan
mengenai respon mereka terhadap nyeri. Masih diragukan bahwa
jenis kelamin merupakan factor yang berdiri sendiri dalam ekspresi
nyeri. Misalnya anak laki – laki harus berani dan tidak boleh
menangis dimana seorang wanita dapat menangis dalam waktu yang
sama.
b. Faktor Presipitasi ( Pencetus)
1. Budaya
Keyakinan dan nilai – nilai budaya mempengaruhi cara individu
mengatasi nyeri. Individu mempelajari apa yang diharapkan dan apa
yang diterima oleh budaya mereka. Hal ini meliputi bagaimana bereaksi
terhadap nyeri. Nyeri biasanya menghasilkan respon efektif yang
diekspresikan berdasarkan latar belakang budaya yang berbeda.
Ekspresi nyeri dapat dibagi menjadi dua kategori yaitu tenang dan
emosi, .
2. Pengalaman masa lalu terhadap nyeri
Seringkali individu yang lebih berpengalaman dengan nyeri
yang di alaminya, makin takut individu tersebut terhadap peristiwa
menyakitkan yang diakibatkan. Individu ini mungkin akan lebih sedikit
mentoleransi nyeri, akibatnya ia ingin nyerinya segera reda sebelum
nyeri tersebut menjadi parah. Bagi beberapa orang, nyeri masa lalu
dapat saja menetap dan tidak terselesaikan seperti pada nyeri
berkepanjangan atau kronis dan resisten.
3. Keluarga dan Suport Sosial
Faktor lain yang juga mempengaruhi respon terhadap nyeri
adalah kehadiran dari orang terdekat. Orang-orang yang sedang dalam
keadaan nyeri sering bergantung pada keluarga untuk mensupport
membantu atau melindungi. Ketidakhadiran keluarga atau teman
terdekat mungkin akan membuat nyeri semakin bertambah. Kehadiran
orang tua merupakan hal khusus yang penting untuk anak-anak dalam
menghadapi nyeri
5. Gangguan Terkait KDM

a. Etiologi
Penyebab dari Gastritis dapat dibedakan sesuai dengan klasifikasinya
sebagai berikut;
1. Gastritis Akut Banyak faktor yang menyebabkan gastritis akut
seperti:
a. Obat-obatan seperti obat anti inflamasi nonsteroid,
silfonamide merupakan obat yang bersifat mengiritasi
mukosa lambung.
b. Minuman beralkohol Infeksi bakteri seperti H. pylori,
H. heilmanii, streptococci Infeksi virus oleh
sitomegalovirus Infeksi jamur seperti candidiasis,
histoplosmosis, phycomycosis Stress fisik yang
disebabkan oleh luka bakar, trauma, pembedahan.
c. Makanan dan minuman yang bersifat iritan.
d. Makanan berbumbu dan minuman dengan kandungan
kafein dan alkohol merupakan salah satu penyebab
iritasi mukosa l
2. Gastritis Kronik Penyebab pasti dari gastritis kronik belum

diketahui, tapi ada dua predisposisi penting yang bisa
meningkatkan kejadian gastritis kronik, yaitu infeksi dan non-
infeksi (Wehbi,2008)

1. Gastritis infeksi
Beberapa agen infeksi bisa masuk ke mukosa lambung dan

memberikan manifestasi peradangan kronik. Beberapa agen yang
diidentifikasi meliputi hal-hal berikut.
a. H. Pylori. Beberapa peneliti menyebutkan bakteri itu merupakan penyebab utama dari
gastritis kronik (Anderson, 2007).
b. Helicobacter heilmanii, Mycobacteriosis, dan Syphilis (Quentin, 2006)
c. Infeksi parasit (Wehbi, 2008).
d. Infeksi virus (Wehbi, 2008).
2. Gastritis non-infeksi
a. Gastropai akbiat kimia, dihubungkan dengan kondisi refluks garam empedu kronis
dan kontak dengan OAINS atau aspirin (Mukherje
b. Gastropati uremik, terjadi pada gagal ginjal kronik yang menyebabkan ureum terlalu
banyak beredar pada mukosa lambung (Wehbi, 2008).
b. Proses Terjadi
1. Gastritis Akut.
Zat iritasi yang masuk ke dalam lambung akan mengiitasi mukosa lambung. Jika
mukosa lambung teriritasi ada 2 hal yang akan terjadi :
a. Karena terjadi iritasi mukosa lambung sebagai kompensasi lambung. Lambung akan
meningkat sekresi mukosa yang berupa HCO3, di lambung HCO3 akan berikatan
dengan NaCL sehingga menghasilkan HCI dan NaCO3.Hasil dari penyawaan tersebut
akan meningkatkan asam lambung . Jika asam lambung meningkat maka akan
meningkatkan mual muntah, maka akan terjadi gangguan nutrisi cairan & elektrolit.
b. Iritasi mukosa lambung akan menyebabkan mukosa inflamasi, jika mukus yang
dihasilkan dapat melindungi mukosa lambung dari kerusakan HCL maka akan terjadi
hemostatis dan akhirnya akan terjadi penyembuhan tetapi jika mukus gagal
melindungi mukosa lambung maka akan terjadi erosi pada mukosa lambung. Jika
erosi ini terjadi dan sampai pada lapisan pembuluh darah maka akan terjadi
perdarahan yang akan menyebabkan nyeri dan hypovolemik.
2. Gastritis Kronik.
Disebabkan oleh gastritis akut yang berulang sehingga terjadi iritasi mukosa
lambung yang berulang-ulang dan terjadi penyembuhan yang tidak sempurna akibatnya
akan terjadi atrhopi kelenjar epitel dan hilangnya sel pariental dan sel chief. Karena sel
pariental dan sel chief hilang maka produksi HCL. Pepsin dan fungsi intinsik lainnya
akan menurun dan dinding lambung juga menjadi tipis serta mukosanya rata, Gastritis itu
bisa sembuh dan juga bisa terjadi perdarahan serta formasi ulser

c. Manifestasi Klinis Gastritis
a. Manifestasi Klinis Gastritis Akut
a. Nyeri pada ulu hati
b. Mual dan muntah
c. Perut kembung
d. Anoreksia
b. Manifestasi Klinis Gastritis Kronis
a. Nyeri menetap pada epigastrium
b. Anoreksia
c. Perasaan penuh di dalam perut
d. Mual dan muntah
e. Hematemesis melena (perdarahan pada saluran cerna)
d. Komplikasi
 terjadinya pendarahan
 syok
 perforasi
 peradangan selaput perut
 kanker lambung
6. Pemeriksaan Diagnostik/ penunjang Terkait KDM

1. Endoskopi
2. Hispatologi
3. Radiologi
4. Laboraturium

1. Endoskopi,
khususnya gastroduodenoskopi. Hasil pemeriksaan akan
ditemukan gambaran mukosa sembab, merah, mudah berdarah atau
terdapat perdarahan spontan, erosi mukosa yang bervariasi.
2. Histopatologi.
Pada pemeriksaan histoptologi kerusakan mukosa karena erosi tidak pernah
melewati mukosa muskularis. Ciri khas gastritis erosif ialah sembuh sempurna dan
terjadi dalam waktu yang relatif singkat. Oleh karena itu pemeriksaan endoskopi ,
sebaiknya dilakukan seawal mungkin.
3. Radiologi dengan kontras ganda, meskipun kadang dilakukan tapi tidak maksimal
4. Laboraturium
Pemeriksaan laboratorium tidak terlalu spesifik untuk penderita gastritis, tetapi dapat
dilakukan untuk melihat adanya anemia bila terjadi perdarahan. Batas serum gastrin
biasanya menurun atau normal. Serum vitamin B 12 dapat dikaji untuk melihat
kekurangan vitamin B 12. (Asmadi,2008)
c. Hasil Temuan ( Tidak Normal)
Temuan terbanyak menurut klasifikasi Sydney System adalah derajat inflamasi
kronis yang ringan, aktivitas neutrofil, atrofi kelenjar, dan metaplasia intestinal yang
negatif. Sementara pada pulasan Giemsa sebagian besar tidak ditemukan adanya
kuman H. pylori.
d. Interpretasi Hasil
a. Pada hasil positif terjadi perubahan warna dari kuning menjadi merah,
magenta, merah muda, oranye tua mengindikasikan adanya H.pylori
b. Spesimen yang mengandung darah maka akan memberikan warna dari darah
tersebut di seputar spesimen saja. Warna darah ini mudah dibedakan dengan
perubahan warna karena hasil positif
c. Jika gel tetap berwarna kuning setelah tes dilakukan maka hasil = NEGATIF.
d. Tes dapat disimpan pada suhu kamar selama 24 jam, jika hasil tetap
NEGATIF, diperpanjang penyimpanannya sampai 72 jam. Jika tetap tidak
terjadi perubahan warna, maka hasil = NEGATIF.
a. Penatalaksanaan Terapi
Berdasarkan buku Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gangguan
Sistem Pencernaan yang disusun oleh Mardalena (2015), penatalaksanaan
medis pada pasien gastritis, baik gastritis akut maupun gastritis kronis
ialah sebagai berikut:
1. Gastritis akut
a. Pantang minum alkohol dan makan sampai gejala-gejala menghilang,
ubah menjadi diit yang tidak mengiritasi.
b. Jika gejala menetap, mungkin di perlukan cairan IV.
c. Jika terdapat pendarahan, penatalaksanaan nya serupa dengan hemoragi
yang terjadi pada saluran gastrointestinal bagian atas.
16
d. Jika gastritis terjadi akibat menelan asam kuat atau alkali, encerkan dan
netralkan asam dengan antasida umum, misalnya alumunium hidroksida.
e. Jika korosi parah, hindari muntah dan bilas lambung untuk
menghindari bahaya perforasi.
2. Gastritis Kronik
a. Modifikasi diit, istirahat, reduksi stress, farmakoterapi.
b. Helicobacter pylori mungkin diatasi dengan antibiotic (misalnya
tetrasiklin atau amoksisilin) dan garam bismuth (pepto bismol).
1. Konsep Nyeri
a.Definisi
Nyeri akut dideskripsikan sebagai nyeri yang terjadi setelah cedera akut,
penyakit atau intervensi bedah dengan intensitas yang bervariasi (ringan sampai
berat) serta berlangsung singkat (kurang dari enam bulan) dan menghilang
dengan atau tanpa pengobatan setelah pulih pada area yang rusak (Mubarak, et
al., 2015). Nyeri akut pada gastritis pada umumnya ditandai dengan adanya
nyeri pada ulu hati. Nyeri ulu hati merupakan gejala dari suatu penyakit yang
terjadi akibat adanya peradangan pada mukosa lambung. Keluhan nyeri ulu hati
adalah keluhan fisik subjektif yang dirasakan oleh pasien di daerah epigastrium.
Epigastrium adalah bagian abdomen bagian atas. Nyeri pada daerah epigastrium
adalah nyeri yang berhubungan dengan rasa tajam dan terlokalisasi yang
dirasakan oleh seseorang pada daerah tengah atas perut
b. Klasifikasi Nyeri
1. Klasifikasi nyeri berdasarkan durasinya adalah sebagai brikut :
a. Nyeri Akut
Nyeri akut merupakan nyeri yang timbul setelah adanya
penyakit, cedera akut, intervensi bedah dengan proses nyeri yang cepat
dan intensitas nyeri yang bervariasi seperti ringan, sedang sampai
berat. Neri ini berlangsung dalam waktu yang singkat. (Andarmoyo,
2013). Nyeri akut berdurasi kurang lebih 6 bulan yang akan
menghilang secara sendirinya tabpa melalui pengobatan setelah area
yang rusak kembali pulih (Prasetyo, 2010).
b. Nyeri Kronis
Nyeri kronis merupakkan nyeri yang intermiten dan menetap
selama suatu waktu. Nyeri berlangsung dalam waktu yang lama
dengan intensitas bervariasi dan berlangsung lebih dari 6 bulan.
(McCaffery, 1986 dalam Potter & Perry 2005).
2. Pengukuran Intensitas Nyeri
1. Skala Wajah atau Wong-Bakeer Face Pain Ranting Scale
a. Eksprsi wajah 0 : tidak mrasakan nyeri
b. Eksprsi wajah 1 : hanya sedikit nyeri
c. Eksprsi wajah 2 : sedikit lebih nyeri
d. Eksprsi wajah 3 : jauh lebih nyeri
e. Eksprsi wajah 4 : sangat nyeri
f. Eksprsi wajah 5 : nyeri yang sangat luar biasa
3. Penatalaksaan
Beberapa tindakan yang dapat dilakukan untuk mengurangi rasa nyeri,
meliputi tindakan non farmakologis dan tindakan farmakologis.
1. Tindakan non farmakologis
a. Relaksasi gengggam jari, adalah sebuah teknik relaksasi yang berhubungan dengan
jari tangan serta aliran energy didalam tubuh kita. Teknik ini dilakukan dengan cara
menggenggam jari sambil menarik napas dalam-dalam (relaksasi) sehingga dapat
mengurangi ketegangan fisik dan emosi, karena genggaman jari akan menghangatkan
titik-titik keluar dan masuk energy pada meridian (energy channel) yang terletak pada
jari tangan kita. Titik-titik refleksi pada tangan akan memberikan rangsangan secara
refleks (spontan) pada saat menggenggam. Rangsangan tersebut akan mengalir
semacam gelombang listrik menuju otak. Gelombang tersebut diterima dan diproses
dengan cepat oleh otak, lalu diteruskan menuju saraf organ tubuh yang mengalami
gangguan, sehingga sumbatan dijalur energy menjadi lancer
b. Distraksi, merupakan metode untuk menghilangkan nyeri dengan cara mengalihkan
perhatian pada hal-hal lain sehingga klien akan lupa terhadap nyeri yang dialami
c. Relaksasi, merupakan kebiasaan mental dan fisik dari ketegangan dan stress. Teknik
relaksasi memberikan individu kontrol diri ketika terjadi rasa tidak nyaman atau nyeri,
stress fisik dan emosi pada nyeri. Ada tiga hal utama yang diperlukan dalam relaksasi
yaitu posisi yang tepat, pikiran beristirahat, lingkungan yang tenang. Posisi tubuh
disokong (misal, bantal menyokong leher), persendian fleksi dan otot-otot tidak
tertarik (misal tangan dan kaki tidak disilangkan). Untuk menenangkan pikiran klien
dianjurkan pelanpelan memandang sekeliling ruangan. Untuk melestarikan wajah
klien dianjurkan untuk tersenyum dan membiarkan geraham bawah kendor. Teknik
relaksasi sebagai berikut :
a. Klien menarik napas dalam dan mengisi paru-paru dengan udara
b. Perlahan-lahan udara dihembuskan sambil membiarkan tubuh menjadi kendor dan
merasakan nyaman
c. Klien bernapas beberapa kali dengan irama normal
d. Klien menarik napas dalam lagi dan menghembuskan pelanpelan. Anjurkan klien
untuk mengkonsentrasikan pikiran klien pada kakinya yang terasa ringan dan hangat
e. Klien mengulang langkah 4 dan mengkonsentrasikan pikiran pada lengan, perut,
punggung dan kelompok otot-otot yang lain
f. Setelah merasa rileks, klien dianjurkan untuk bernapas secara pelan-pelan. Bila nyeri
hebat, anjurkan klien bernapas dangkal dan cepat.
2. Tindakan farmakologis
a. Analgesik merupakan metode yang paling umum untuk mengatasi nyeri. Ada tiga
jenis analgesik, yakni: non narkotik dan obat antiinflamasinonsteroid (NSAID),
analgesik narkotik atau opiate, obat tambahan atau koanalgesik.
b. Antipiretik, pengobatan serangan akut dengan Colchicine 0,6 mg (pemberian oral),
Colchicine 1,0 – 3,000 mg (dalam NaCl intravena) tiap 8 jam sekali untuk mencegah
fagositosis dari Kristal asam urat oleh netrofil sampai nyeri berkurang,
Phenilbutazone, Indomethacin, Allopurinol untuk menekan atau mengontrol tingkat
asam urat dan mencegah serangan.

B. Tinjauan Teori Askep Kebutuhan Dasar Pemenuhan Rasa Aman dan Nyaman
a. Pengkajian
1. Data Subyektif
1. Pasien mengatakan Mengeluh tidak nyaman
2. Mengeluh Nyeri
3. Mengeluh ingin muntah
4. Tidak berminat makan

2. Data Obyektif ( Tidak ada)
1. Nyeri akut berhubungan dengan cedera biologis (kerusakan mukosa
lambung)
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake yang tidak adekuat karena mual dan muntah.
3. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual dan
muntah.
4. Nyeri akut berhubungan dengan cedera biologis (kerusakan mukosa
lambung).
5. Intoleransi aktivitas berhubungan kelemahan fisik.
6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kekurangan informasi.

c. Perencanaan
1. Gastritis ( Asam Lambung)
Prioritas: Gastritis ( Asam Lambung)

Intervensi Keperawatan pada klien Gastritis dengan masalah Nyeri Akut.
1. Rencana Tujuan : Nyeri klien berkurang setelah dilakukan tindakan asuhan
keperawat an selama 3x24 jam
2. Kriteria Hasil :
a. Keluhan nyeri menurun, dalam rentang skala 1-3
b. Sikap protektif menurun
c. Kemampuan menggenali penyebab nyeri meningkat
d. Kemampuan mengontrol nyeri meningkat
e. Kemampuan menggunaka n teknik non farmakologis meningkat
f. Gelisah menurun
g. Keluhan sulit tidur menurun
3. Rencana Tindakan :
A. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
Rasional : Dengan mengidentifika si dapat membantu perawat untuk berfokus pada
penyebab nyeri dan manajemennya
B. Identifikasi skala nyeri
Rasional : Dengan mengetahui skala nyeri klien dapat membantu perawat untuk
mengetahui tingkat nyeri klien
C. Identifikasi respon nyeri non verbal
Rasional : Dengan mengidentifika si respon nyeri non verbal klien dapat mengetahui
seberapa kuat nyeri yang dirasakan oleh klien
D. Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Rasional : Pemberian teknik nonfarmakolog is dapat membantu klien dalam
mengurangi kecemasan nyeri
E. Jelaskan tujuan dan manfaat teknik napas
Rasional : Dengan menjelaskan tujuan dan manfaat dapat membantu klien dan
keluarga dalam pentingnya informasi mengontrol nyeri dan menemukan dukungan
keluarga
d. Pelaksanaan ( Pengertian)
Pengkajian keperawatan dan perumusan diagnosa keperawatan menggali
langkah perencanaan dari proses keperawatan. Perencanaan adalah teori dari perilaku
keperawatan dimana tujuan yang berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan
ditetapkan dan intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut. Selama
perencanaan, dibuat prioritas. Pentingnya berkolaborasi dengan klien dan keluarganya
untuk menelaah literatur yang berkaitan memodifikasi asuhan, dan mencatat informasi
yang relevan tentang kebutuhan perawatan kesehatan klien. (Potter & Perry, 2005).

e. Evaluasi
1. Pasien tidak merasa nyeri dengan penyakitnya
2. Pasien mampu melakukan teknik pengontrolan nyeri
3. Pasien kooperatif, wajah dan sikapnya sudah lebih tenang
4. Tanda- tanda vital pasien dalam rentang normal :
TD : 100-120/60-80 mmhg
N : 80-100x/menit
RR : 16-20x/menit
DAFTAR PUSTAKA
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan:
Dewan Pengurus Pusat PPNI.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta
Selatan: Dewan Pengurus Pusat PPNI.
Potter, P.A dan Perry, A.G. (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses,
dan Praktik, edisi 4, Volume 1. Jakarta: EGC
WOC
Lembar Pengesahan
Laporan Pendahuluan Pada Pasien Dengan Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman
( Devina Febrianti ) ( Ns. Ni Nyoman Nuartini , S.Kep., M.Kes )
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. D

DENGAN GASTRITIS,NYERI AKUT DI RUANGAN JEPUN RSUP SANGLAH
TANGGAL 25 JANUARI S/D 27 JANURI 2022
Devina Febrianti
NIM : 2014201058

TAHUN 2022
C. TINJAUAN KASUS
1. PENGKAJIAN
Pengkajian pada pasien dilakukan pada tanggal 25 Januari 2022 pukul 07.00 di
RSUP Sanglah Di Ruang Jepun dengan metode observasi, wawancara,
pemeriksaan fisik dan dokumentasi (rekam medis).
2. PENGUMPULAN DATA
a. Identitas Pasien
Pasien Penanggung
(Orang Tua)
Nama : Ny. D Ny. A
Umur : 20 th 47 th
Jenis Kelamin : Perempuan Perempuan
Status Perkawinan : Belum Kawin Kawin
Agama : Islam Islam
Pekerjaan : Mahasiswa IRT
Alamat : Jl. Tukad Badung No.5x Jl. Tukad Badung
No.5x
Nomor Telepon : 081916382905 08164736902
Nomor Register : 14.545.66 -
Tanggal MRS : senin,24 januari 2022 -
klien mengatakan nyeri pada bagian ulu hati, mual ,muntah dan batuk
Pasien mengatakan sangat nyeri dan takut dengan kondisinya. Pasien merasa
gelisah, tidak bisa tidur, pasien juga mengatakan ingin mual dank lien
mengatakan mengidap penyakit gastritis akut sejak 2 bulan yang lalu
sebelum masuk rumah sakit, klien mengatakan dirinya bekerja sebagai
pegawai sehingga pola makan klien tidak teratur dan suka makanan yang
pedas.
klien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit karena operasi Caesar, dan
tidak memiliki riwayat penyakit lain seperti hipertensi, DM.
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga
6. Genogram
a. Pola Kebiasaan
1. Bernafas
Sebelum Pengkajian : Ibu pasien mengatakan pasien tidak memiliki
kesulitan dalam bernapas
□ sesak saat mengeluarkan nafas, □ nyeri waktu bernafas,
Data lain : Tidak Ada Data Lainn
2. Makan dan minum

Sebelum Pengkajian : klien mengatakan dirumah makan 2x sehari
Saat Pengkajian : frekuensi makan (1x/hari), jenis makanan (Bubur), makanan

pantangan (Tidak ada), alergi makanan (Tidak ada), porsi makan sehari (1/2
porsi), minuman yg biasa diminum (Air putih), alcohol (- gelas/hari), merokok
(- .bgks/hari), jumlah minum sehari (1/2 gelas/hari)
□ mual,
□ muntah (….x/hari, volume 500 cc, konsistensi………),

3. Eliminasi
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan sebelum sakit biasa BAB lancar dan
tidak ada gangguan 1x/hari setiap pagi, BAK lancar kurang lebih sebanyak 5-
6x/hari, Volume BAK (500CC/kencing)
Saat Pengkajian : BAB frekuensi (x/hari), □ teratur, □ tidak teratur
konsistensi (………………),Warna (………………),
Bau (………..)□ ada darah/lendir , □ konstipasi/obstipasi
BAK frekuensi (…………x/hari), warna (…………..),
Bau (……………), jumlah/volume (………..cc/kencing),

Sebelum Pengkajian : Ibu Pasien mengatakan anaknya biasa melakukan
aktivitas sendiri Tidak perlu dibantu, Dalam melakukan aktivitas sehari-hari
meliputi mandi, makan, BAB/BAK, dan berpakaian pasien melakukannya
secara mandiri
Saat Pengkajian : Jenis kegiatan utama (-), aktivitas yang biasa dilakukan makan
dan minum, aktivitas yang tidak bisa dilakukan Berdiri,BAB/BAK penyebab
tidak bisa beraktivitas Terdapat nyeri akut
Data lain : -

Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan istirahatnya cukup dan teratur yaitu 8-
9 jam/hari.
Saat Pengkajian : Jumlah jam tidur (6jam/hari),

□ sering terjaga
□ susah tidur
□ tidur siang (1jam/hari)
Data lain : Tidak ada data lain

6. Kebersihan diri
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan selalu menjaga kebersihan yaitu
dengan mandi 2x/hari, keramas, menggosok gigi dan mengganti pakaian.
Saat Pengkajian : Mandi, frekuensi (2x/hari), tempat (kamar mandi),
□ memakai sabun,
Cuci rambut, frekuensi (2x/hari), □ memakai shampoo, Pemeliharaan mulut
dan gigi, frekuensi sikat gigi (2x/hari, □ sebelum, □sesudah makan), □
memakai pasta gigi.
Kemampuan membersihkan diri □ mandiri, □ dibantu (oleh orangtua)
Data lain : tidak ada data lain

Sebelum Pengkajian : Ibu Pasien mengatakan suhu tubuh anaknya normal

Data lain: Suhu normal 36,5
8. Rasa nyaman
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan tidak nyeri perut
Saat Pengkajian : □Merasa tidak nyaman gatal, area gatal (…………………)
□Merasa tidak nyaman nyeri, skala nyeri(7), intensitas nyeri (6), kualitas
nyeri(7),
Lokasi nyeri (epigatrium), waktu (-),
penyebab nyeri Gastritis
………………………………………………………..

9. Rasa aman
Sebelum Pengkajian : Ibu pasien mengatakan anaknya tidak merasakan cemas
dan takut
Saat Pengkajian : □ cemas, penyebab penyakit yang dideita
□ takut, penyebab penyakit yang diderita
10. Data sosial

Sebelum Pengkajian : : Pasien mengatakan memiliki hubungan yang harmonis
dengan keluarga maupun tetangga
Saat Pengkajian : Jenis keluarga (inti), peran dalam keluarga (anak),
pengambil keputusan dalam keluarga (ayah)
Keharmonisan keluarga : □ harmonis, □ tidak harmonis,
penyebab……………………………….
Hubungan dengan tetangga □ baik, □ kurang baik, Lingkungan rumah :
kondisi lingkungan rumah Baik
Kemampuan ekonomi keluarga menengah ke atas
Hubungan dengan pasien lain Baik
Hubungan dengan perawat Baik

Sebelum Pengkajian : -
Saat Pengkajian : Prestasi yang pernah dicapai -

Pengaruh pekerjaan terhadap penyakit…………………
Pengaruh penyakit terhadap produktivitas……………….
Data lain :………………………………………………
…………………………………………………………..
12. Rekreasi
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan setiap akhir pekan menghabiskan
waktu bersama keluarga dengan pergi jalan-jalan
Saat Pengkajian : Hobi pasien (Traveling)
Kebiasaan rekreasi : Kebiasaan rekreasi pasien terhambat karena cemas
akibat penyakit yang di deritanya.
13. Belajar
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan memiliki sedikit pengetahuan tentang
penyakitnya

penyakitnya mulai membiasaakan hidup sehat , tidak memamakan makanan
sembarangan, tidak minum alkohol
Pemahaman pasien terhadap penyakitnya………………
…………………………………………………………..
14. Ibadah
Sebelum Pengkajian : Ibu pasien mengatakan anaknya sering beribadah
Saat Pengkajian : Agama /kepercayaan yg dianut Islam
Kebiasaan beribadah dirumah setiap hari
Data lain : tidak ada data lainn

b. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
a. Kesadaran : □ composmentis/sadar penuh, □ somnolen, □ koma
Data lainnya…………………………………………
b. Bangun Tubuh : □ kurus, □ sedang, □ gemuk
Data lainnya…………………………………………
c. Postur Tubuh : □ tegak, □ lordosis, □ kifosis, □ skoliosis,
Data lainnya…………………………………………
d. Cara Berjalan : □ lancar terkoordinir, □ terganggu,
Data lainnya: karena nyeri yang diderita
e. Gerak Motorik : □ normal, □ tergangu,
Data lainnya…………………………………………
f. Keadaan Kulit
Lokasi…………………………………………………
Luas luka………………………………………………
Warna…………………………………………………
Pus………………………………………………………
Hiperemi ………………………………………………
Jaringan…………………………………………………
Gambar :
Depan Belakang
g. Gejala Kardinal : TD : 128/85 mmhg

N : 94 x/mnt
S : 36,0. C
o
RR : 20 x/mnt

h. Ukuran lain : BB : 46 kg
TB : 160cm
LL : 23,5.cm
2. Kepala
c) Nyeri tekan, lokasi
d) Luka : Lokasi……………………………………………………………
Luas luka…………………………………………………………
Warna……………………………………………………………..
Gambar

Data lainnya…………………………………………………………………

3. Mata
a. Konjungtiva : □ merah muda, □ anemis/pucat, □ ikterus/kuning
b. Sklera : □ putih, □ ikterus
c. Kelopak mata : □ oedema, □ benjolan, □ lingkaran hitam
d. Pupil : □ reflek pupil baik, □ pupil isokor, □ pupil midriasis
Data lainnya………………………………………………………………

4. Hidung
a. Keadaan : □ Bersih, □ Secret, □ Darah, □ Polip
b. Penciuman : □ Baik, □ Terganggu
c. Nyeri : □ nyeri tekan, □ Sinusitis, Lokasi………………………………...
d. Luka, □ Tidak ada,
□ Ada : Lokasi………………………………………………………
Luas luka……………………………………………………
Warna……………………………………………………….
Data lainnya……………………………………………………………….
5. Telinga
d) Pemeriksaan □ test rinne……………………………………………………
□ test webber………………………………………………….
□ test swabach…………………………………………………
Data lainnya: Tidak Ada data lainn

6. Mulut
a. Mukosa bibir : □ mukosa lembab, □ bibir sianosis, □ pucat, □ kering
b. Gusi : □ tidak berdarah, □ berdarah
c. Gigi : □ gigi lengkap, □ gigi bersih, □ caries/karang gigi, □ berlubang
d. Lidah : □ bersih, □ kotor,
e. Tonsil : □ normal, □ hyperemia pada tonsil, □tonsil membesar, □faring radang
Data lainnya…………………………………………………………………
7. Leher
a. Inspeksi
Keadaan : □ baik/normal, □ Pembengkakan kelenjar tiroid, □ distensi vena
b. Palpasi : □ kelenjar limfe membesar, □kelenjar parotis membesar,
Data lainnya…………………………………………………………………
8. Thorax
a. Inspeksi
□ Nyeri Tidak ada
□ Bengkak Tidak ada
□ Luka, Lokasi…………………………………………………
Luas……………………………………………………
Warna………………………………………………….
Pus ……………………………………………………
Lain-lain………………………………………………
b. Palpasi
 Nyeri tekan: ………………………………………………………….
c. Perkusi
d. Auskultasi
Data lainnya………………………………………………………………
9. Abdomen
a. Inspeksi
Luas……………………………………………………
Warna………………………………………………….
Pus …………………………………………………….
Lain-lain……………………………………………….
b. Auskultasi
c. Palpasi : □ hepatomegali, □ apendiksitis, □ distensi abdomen, □ ascites, □massa,
□ nyeri tekan, lokasi……………………………………………….
d. Perkusi : □ tympani, □ dullnes, □ hipertympani
Data lainnya……………………………………………………………….

10. Genetalia
a. Keadaan : □ Bersih, □ Keputihan, □ Darah
b. Letak Uretra : □ Normal, □ Epispadia, □ Hipospadia
c. Prosedur invasife : □ Tidak
Data lainnya………………………………………………………………….
11. Anus
Data lainnya………………………………………………………………….
12. Ekstremitas
a) Ektremitas Atas
□pergerakan bebas, □ deformitas, □ Oedema, □ Sianosis pada ujung kuku,
□Clubbing finger, □ CRT ……..detik
□ Luka, Lokasi………………………………………………………….
Luas luka………………………………………………..........
Warna………………………………………………………....
Pus…………………………………………………………….
Hiperemi ………………………………………………..........
Jaringan……………………………………………………….
Data lainnya : pergerakan terbatas
b) Ektremitas Bawah
□ Luka, Lokasi………………………………………………………….
Luas luka………………………………………………..........
Warna………………………………………………………....
Pus…………………………………………………………….
Hiperemi ………………………………………………..........
Jaringan……………………………………………………….
Data lainnya…………………………………………………………….
c) Kekuatan Otot
555 555
555
555
Data lainnya………………………………………………………….............
c. Pemeriksaan Penunjang
No Hari/Tanggal/Jam Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
. Lab Pemeriksaan
1. Selasa, 25 Januari HEMATOLOGI

2022 10.00
Darah Lengkap
Jumlah leukosit Jumlah 12.72 H 4.0 –
eritrosit Hemoglobin 4.55 11.0
Hematokrit 14.3 4.50 –
40.6 5.50
Hitung Jenis 13.0 –
Neutrofil 17.0
Limfosit 82.0 H 40.0 –
Monosit 11.6 L 50.0
Eosinofil 5.9
Basofil Jumlah 0.2 L
Neutrofil Jumlah 0.3 50 –
Limfosit Jumlah 10.4 H 70
Monosit Jumlah 1.5 20 –
Eosinofil 0.75 40
Jumlah basofil Ureum 0.0 2 – 8
BUN 0.0 1 – 3
Kreatinin 32.2 0 – 1
15.0 1.5 –
Urine Lengkap 0.88 7.0
Warna 1.0 –
Kejernihan 3.7
Berat jenis Kuning 0.16 –
pH Jernih 1.00
Protein 1.005 L 0 – 0.8
Reduksi 6.0 0 – 0.2
Bilirubin Urobilinogen Negatif 18 –
Keton Negatif 55
Negatif 10.0 –
Negatif 20.0
Negatif < 1.20
Kuning
Jernih
1.010 –
1.020
6.0 –
8.0
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
a. Analisa data
Analisa Data Pasien Ny. D dengan keluhan Gastritis di RSUP Sanglah
Tanggal 25 Januari 2022

1. Pasien mengatakan Berdasarkan data yang disampaikan oleh Nyeri Akut
dirinya takut, cemas, dan perawat, didapatkan data klien sering Pada Gastritis
khawatir akan terbangun karena nyeri - TTV TD : 128/85
penyakitnya. mmHg N : 85x/menit RR : 21x/menit S :
2. Pasien mengatakan 36,6 ◦C
takut tekanan darahnya
tidak normal atau turun
kembali.
b. Rumusan Masalah Keperawatan

1. Gastritis
c. Analisa Masalah
P : Gastritis
E : Nyeri Akut
S : Merasa cemas, khawatir, tampak gelisah dan tegang.
Proses Terjadinya : Dikarenakan pasien mengidap nyeri akut pada epigastrium hal
tersebut mengalami Gastritis sehingga menganggu rasa nyaman.
Akibat jika tidak ditanggulangi : Gastritis dalam jangka panjang dapat memiliki efek
sebaliknya yaitu seperti penurunan berat badan , gangguan pola tidur, dan nyeri
kronis.
d. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri akut akibat dari Gastritis dibuktikan dengan Pasien mengatakan merasa
cemas, nyeri, khawatir, tampak gelisah dan tegang akibat penyakit gastritis yang
di deritanya.

e. Perencanann

N Hari/Tgl/ Diagnosa Rencana Rencana Rasional
o Jam Keperawata Tujuan Tindakan
n
1. Selasa, 26 Gastritis 1. Nyeri klien 1. Identifikasi 1. Dengan
Januari berkurang lokasi, mengidentifik
2022 09.00 setelah karakteristik, a si dapat
dilakukan durasi, frekuensi, membantu
tindakan kualitas dan perawat
asuhan intensitas nyeri untuk
keperawata berfokus pada
n selama penyebab
3x24 jam nyeri dan
dengan manajemenny
Kriteria a
Hasil :
2. Keluhan 2. Identifikasi
nyeri skala nyeri
menurun, 2. Dengan
dalam mengetahu
rentang i skala
skala 1-3 nyeri klien
3. Sikap dapat
protektif membantu
menurun 3. Identifika perawat
4. Kemampua si respon untuk
n nyeri non mengetahu
menggenali verbal i tingkat
penyebab nyeri klien
nyeri
meningkat 4. Ajarkan
5. Kemampua teknik 3. Dengan
n non mengident
mengontrol farmakolo ifika si
nyeri gis untuk respon
meningkat menguran nyeri non
6. Kemampua gi rasa verbal
n nyeri klien
menggunak dapat
a n teknik mengetahu
non 5. Jelaskan i seberapa
farmakologi tujuan kuat nyeri
s meningkat dan yang
7. Gelisah manfaat dirasakan
menurun teknik oleh klien
8. Keluhan napas
sulit tidur
menurun
4. Pemberian
teknik
nonfarmak
olog is
dapat
membantu
klien
dalam
menguran
gi
kecemasan
nyeri
5. Dengan
menjelask
an tujuan
dan
manfaat
dapat
membantu
klien dan
keluarga
dalam
pentingny
a
informasi
mengontro
l nyeri dan
menemuka
n
dukungan
keluarga
4. Pelaksanaan
Pelaksanaan Keperawatan Pada Pasien Ny. D Dengan keluhan
Gastritis , Nyeri Akut
Di RSUP Sanglah Tanggal 25 Januari 2022 s/d 27 Januari 2022
No Hari/Tgl/Jam No. Tindakan Keperawatan Evaluasi Respon Paraf
Diagnosa
Keperawatan
1. Selasa, 25 I 1. Identifikasi lokasi, 5. DS : Pasien
Januari 2022 karakteristik, mengeluh
10.00 durasi, frekuensi, merasa
kualitas dan nyeri di ulu
intensitas nyeri hati akibat
penyakit
yang
dideritanya
10.30 DO : Pasien terlihat
2. Identifikasi cemas dan gelisah.
skala nyeri
6. DS : Pasien
mengatakan
nyeri terkait
penyakit
11.00 yang
dideritanya
3. Identifikasi (skala nyeri
respon nyeri non 7)
verbal DO : Pasien terlihat
memegangi perut
nya
11.30 7. DS : Pasien
mengatakan
merasa
cemas dan
jantung
4. Ajarkan teknik berdebar
non DO : Wajah pasien
farmakologis terlihat tegang dan
untuk takut
2. Rabu, 26 I mengurangi rasa
Januari 2022
nyeri dan
14.00
Jelaskan tujuan
dan manfaat
teknik napas DS : Pasien
mengatakan merasa
14.30
putus asa setiap
nyeri gastritis
muncul
1. Identifikasi DO : Pasien terlihat
kualitas nyeri murung dan putus
asa.
15.00
DS : Pasien
mengeluh
mengatakan masih
2. Identifikasi merasa nyeri akibat
skala nyeri penyakit yang
15.30 dideritanya
masih cemas dan
gelisah sesekali
melamun.
Kamis, 27 3. Ajarkan teknik DS : Pasien

Januari 2022 non- mengatakan nyeri
09.00 farmakologis terkait penyakit
untuk yang dideritanya
mengurangi rasa (skala nyeri 7)
nyeri DO : Pasien terlihat
memegangi perut
nya
09.30
3. I 4. Berikan
motivasi untuk DS : Pasien
melakukan mengatakan merasa
teknik relaksasi sedikit tenang dan
nyaman
DO : Wajah pasien
terlihat lebih
10.00
tenang dan rileks
DS : Pasien
1. Identifikasi mengatakan masih
respon nyeri merasa sedikit
non-verbal putus asa setiap
10.30 nyeri muncul
masih murung dan
putus asa.
DS : Pasien
2. Membantu mengatakan
pasien mengenal senang terhadap
tentang gastritis perawatan yang
dilakukan
senang

3. Identifikasi DS :Pasien
skala nyeri mengatakan sudah
mengenal nyeri
akut pada gastritis
DO : Pasien
kooperatif terhadap
4. Menjelaskan tindakan
tujuan dan keperawatan yang
manfaat dari dilakukan
teknik relaksasi
DS : Pasien
mengatakan merasa
tenang dan nyaman
DO : Wajah pasien
terlihat tenang dan
rileks
DS : Pasien
mengatakan
mengetahui teknik
relaksasi saat nyeri
akut muncul
bersemangat dan
dapat melakukan
teknik relaksasi
secara mandiri.
1. Evaluasi
Evaluasi Keperawatan Pada Pasien Pasien Ny. D Dengan keluhan

Nyeri Akut pada Gastritis Di RSUP Sanglah Tanggal 25 Januari 2022
s/d 27 Januari 2022

Keperawatan
1. Selasa, 25 Januari Nyeri Akut pada S:
2022 Gastritis klien mengatakan nyeri terasa jika
11.30 bergerak saja
O:
Kontak mata
kooperatif. Klien sesekali melamun.
Wajah tampak tegang dan gelisah.
Td : 130/80 mmHg, N: 85x/menit,
RR: 21x/menit,
S: 36,6 ̊C.
A:
- Klien masih tampak lemas .
relaksasi
S:
Klien mengatakan nyeri terasa jika
bergerak
O:
Kontak mata
kooperatif.
Klien sesekali
melamun.
2. Rabu, 26 Januari Wajah tampak tegang dan gelisah.
2022 Nyeri akut pada Td : 140/90 mmHg, N: 96x/menit,
15.30 Gastritis RR: 39x/menit,
S: 36,5 ̊C.
A:
relaksasi
S:
Pasien mengatakan sudah tidak merasa
nyeri terhadap penyakitnya
O:
Wajah pasien tampak tenang dan rileks
Td : 120/80 mmHg
N : 85x/menit
RR : 21x/menit
A:
Tujuan tercapai
P:
Hentikan intervensi
Kamis, 27 Januari
3. 2022 Nyeri Akut pada
10.30 Gastritis

Catatan Perkembangan Keperawatan Pada Pasien Ny. D Dengan keluhan Nyeri Akut
pada Gastritis Tanggal 28 Januari 2022

Keperawatan
1. Jum’at, 28 Januari Nyeri Akut pada S: Pasien mengatakan tidak merasakan
2022 Gastritis nyeri terhadap penyakitnya
O: Pasien terlihat tenang dan nyaman
A: Tujuan tercapai
P: Pertahankan kondisi pasien
Lembar Pengesahan
Laporan Pendahuluan Pada Pasien Dengan Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman
( Devina Febrianti ) ( Ns. Ni Nyoman Nuartini , S.Kep., M.Kes )

LAPORAN PENDAHULUAN
PADA ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN
GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGEN
OLEH:
EVILIA HORIZA
2014201059
FAKULTAS KESEHATAN
2022
A. Konsep Teori kebutuhan

1. Definisi
Oksigen merupakan salah satu kebutuhan yang diperlukan dalam proses
kehidupa karena oksigen sangat berperan dalam proses metabolisme tubuh.
Kebutuhan oksigen didalam tubuh harus terpenuhi karena apabila berkurang maka
akan terjadi kerusakan pada jaringan otak dan apabila berlangsung lama akan
menyebabkan kematian Proses
pemenuhan kebutuhan oksigen pada manusia dapat dilakukan dengan cara pemberian
oksigen melalui saluran pernafasan, pembebasan jalan nafas dari sumbatan yang
menghalangi masuknya oksigen, memulihkan dan memperbaiki organ pernafasan
agar berfungsi secara normal (Taqwaningtyas, Ficka (2013) dalam Hidayat dan
Uliyah, 2005).
Oksigenasi adalah proses penambahan oksigen kedalam system kimia dan
fisika. Oksigen (O2) merupakan gas tidak berwarna dan tidak berbau yang sangat
dibutuhkan dalam proses metabolisme sel, sebagai hasilnya terbentuklah
karbondioksida ,energy dan air. Penambahan karbondioksida yang melebihi batas
normal pada tubuh akan memberikan dampak yang cukup bermakna terhadap
aktivitas sel (Adityana, Rosi (2012) dalam Mubarak dan Chayatin, 2007).
Sistem pernapasan berperan penting untuk mengatur pertukaran oksigen dan
karbondioksida antara udara dan darah. Oksigen diperlukan oleh semua sel untuk
menghasilkan sumber energy, adenosine triposfat (ATP), karbondioksida dihasilkan
oleh sel-sel yang secara metabolisme aktif dan membentuk asam, yang harus dibuang
dari tubuh. Untuk melakukan pertukaran gas, system kardiovaskuler dan system
respirasi
harus bekerjasama. Sistem kardiovaskuler bertanggungjawab untuk perfusi darah
melalui paru. Sedangkan system pernapasan melakukan dua fungsi terpisah ventilasi
dan rspirasi (Maryudianto, Wahyu (2012) dalam Elisabeth J. Corwin, 2009).
1. Anatomi saluran pernafasan atas
a. Hidung
Hidung atau naso atau nasal merupakan saluran udara yang pertama, mempunyai dua
lubang (kavum nasi), dipisahkan oleh sekat hidung (septum nasi). Di dalamnya
terdapat bulu-bulu yang berguna untuk menyaring udara, debu, dan kotoran yang
masuk ke dalam lubang hidung.
b. Faring
Faring atau tekak merupakan tempat persimpangan antara jalan pernapasan dan jalan
makanan, terdapat di bawah dasar tengkorak, di belakang rongga hidung, dan mulut
sebelah depan ruas tulang leher. Hubungan faring dengan organ-organ lain adalah ke
atas berhubungan dengan rongga hidung, dengan perantaraan lubang yang bernama
koana, ke depan berhubungan dengan rongga mulut, tempat hubungan ini bernama
istmus fausium, ke bawah terdapat 2 lubang (ke depan lubang laring dan ke belakang
lubang esofagus).
c. Laring
Laring atau pangkal tenggorokan merupakan saluran udara dan bertindak sebagai
pembentukan suara, terletak di depan bagian faring sampai ketinggian vertebra
servikal dan masuk ke dalam trakhea di bawahnya. Pangkal tenggorokan itu dapat
ditutup oleh sebuah empang tenggorokan yang biasanya disebut epiglotis, yang terdiri
dari tulang9 tulang rawan yang berfungsi pada waktu kita menelan makanan
menutupi laring.
d. Trakea
Trakea atau batang tenggorokan merupakan lanjutan dari laring yang dibentuk oleh
16 sampai 20 cincin yang terdiri dari tulang-tulang rawan yang berbentuk seperti
kuku kuda
(huruf C) sebelah dalam diliputi oleh selaput lendir yang berbulu getar yang disebut
sel bersilia, hanya bergerak ke arah luar. Panjang trakea 9 sampai 11 cm dan di
belakang terdiri dari jarigan ikat yang dilapisi oleh otot polos.
2) Anatomi saluran pernafasan bawah

e. Bronkus
Bronkus atau cabang tenggorokan merupakan lanjutan dari trakea, ada 2 buah yang
terdapat pada ketinggian vertebra torakalis IV dan V, mempunyai struktur serupa
dengan trakea dan dilapisi oleh jenis set yang sama. Bronkus itu berjalan ke bawah
dan ke samping ke arah tampuk paru-paru.Bronkus kanan lebih pendek dan lebih
besar dari pada bronkus kiri, terdiri dari 6-8 cincin, mempunyai 3 cabang. Bronkus
kiri lebih panjang dan lebih ramping dari yang kanan, terdiri dari 9-12 cincin
mempunyai 2 cabang.Bronkus bercabang-cabang,cabang yang lebih kecil disebut
bronkiolus (bronkioli). Pada bronkioli tidak terdapat cincin lagi, dan pada ujung
bronkioli terdapat gelembung paru atau gelembung hawa atau alveoli.
f. Bronkiolus
Bronkiolus merupakan percabangan setelah bronkus.
g. Paru- paru
ParuParu merupakan organ utama dalam system pernafasan .paru terletakdalam
rongga thorax setinggi tulang selangka sampai dengan diagfragma .Paru terdiri atas
beberapa lobus yang selaputi oleh pleura parietalis dan pleura viselaris , serta
dilindungi oleh cairan pleura yang berisi cairansurfaktan.Paru sebagai alat pernafasan
utama terdiri atas dua bagian, yaitu parukanan dan kiri . Pada bagian tengah organ ini
terdapat organ jantung beserta pembuluh darah yang berbentuk kerucut , dengan
bagian puncak.
A. Fisiologi Oksigenasi
Menurut Setiadi, 2007 Paru-paru terdiri dari beberapa lobus:
a. Paru-paru kanan terdiri dari Lobus ats,tengah,bawah.
b. Paru-paru kiri terdiri dari lobus atas dan bawah.
Udara dialirkan ke setiap lobus melalui bronkus utama, perbedaan antara paru
kanan dan kiri dalam ukuran saluran udaranya. Bronkhus kiri lebih sempit dan
berjalan dengan membentuk sudut dri kiri trakhea yang lebih tajam menjadikan
saat penghisapan sekret dari kiri lebih sulit. Pernafasan melalui paru-paru atau
pernafasan eksterna,oksigen diambil melalui mulut dan hidung pada waktu
bernafas. Oksigen masuk melalui trakhea sampai ke alveoli berhubungan dengan
darah kapiler pulmonar, alveoli memisahkan oksigen dari darah, oksigen
menembus membran, diambil oleh sel darah merah dibawa ke jantung dan dari
jantung dipompakan ke seluruh tubuh. Ada empat proses yang berhubungan
dengan pernafasan pulmonar:
1. Arus darah melalui paru-paru, darah mengandung oksigen masuk ke seluruh
tubuh karbon dioksida dari seluruh tubuh masuk ke paru-paru
2. Ventilasi
Merupakan proses keluar masuknya oksigen dari atmosfer ke dalam alveoli atau
dari alveoli ke atmosfer. Proses ventilasi di pengaruhi oleh beberapa hal, yaitu
adanyaperbedaan tekanan antara atmosfer dengan paru, semakin tinggi
tempat maka tekanan udara semakin rendah, demikian sebaliknya,
semakin rendah tempat tekanan udara semakin tinggi.Pengaruh proses
ventilasi selanjutnya adalah compliencedan Recoil. Compliencemerupakan
kemampuan paru untuk mengembang. Sedangkan recoiladalah
kemampuan CO2 atau kontraksi menyempitnya paru. Pusat pernapasan,
yaitu medulla oblongata dan pons, dapat dipengaruhi oleh ventilasi.
3. Difusi Gas
Difusi gas merupakan pertukaran antara oksigen dialveoli dengan kapiler paru
dan CO2di kapiler dengan alveoli. Proses pertukaran ini dipengaruhi oleh
beberapa paktor, yaitu luasnya permukaan paru, tebal membran respirasi atau
permeabilitas yang terdiri atas epitel alveoli dan interstisial (keduanya dapat
mempengaruhi proses difusi apabila terjadi proses penebalan). Perbedaan tekanan
dan konsentrasi O2(hal ini sebagai mana O2dari alveoli masuk kedalam darah oleh
karena tekanan O2dalam rongga alveoli lebih tinggi dari tekanan O2dalam
darah vena pulmonalis, masuk dalam darah secara difusi)
4. Transfortasi Gas
Transfortasi gas merupakan proses pendistribusian O2kapiler ke jaringan
tubuh dan CO2jaringan tubuh ke kapiler. Transfortasi gas dapat dipengaruhi
oleh beberapa faktor, yaitu curah jantung (Cardiac Output), kondisi
pembuluh darah, latihan, perbandingan sel darah dengan darah secara
keseluruhan (hematokrit), serta eritrosit dan kadar Hemoglobin.

a. Gangguan jantung.
Meliputi: ketidakseimbangan jantung antara lain: ketidakseimbangan konduksi,
kerusakan fungsi valvular, hipoksia miokard, kondisi-kondisi kardiomiopati, dan
hipoksia jaringan perifer.
b. Kapasitas darah untuk membawa oksigen.
c. Faktor perkembangan.
Pada bayi premature berisiko terkena penyakit membrane hialin karena belum
matur dalam menghasilkan surfaktan. Bayi dan toddler berisiko mengalami infeksi
saluran pernafasan akut. Pada dewasa, mudah terpapar faktor risiko
kardiopulmoner. System pernafasan dan jantung mengalami perubahan fungsi
pada usia tua / lansia.
a. Perilaku atau gaya hidup
1. Nutrisi mempengaruhi fungsi kardiopilmonar. Obesitas yang berat
menyebabkan penurunan ekspansi paru.
2. Latihan fisik meningkatkan aktivitas fisik metabolisme tubuh dan kebutuhan
oksigen.
3. Gaya hidup perokok dikaitkan dengan sejumlah penyakit termasuk penyakit
jantung, PPOK, dan kanker paru (Potter & Perry, 2006).
a. Etiologi
Adapun faktor-faktor yang menyebabkan klien mengalami gangguanoksigenasi
menurut NANDA (2011), yaitu hiperventilasi, hipoventilasi, deformitastulang
dan dinding dada, nyeri,cemas, penurunan energy,/kelelahan,
kerusakanneuromuscular, kerusakan muskoloskeletal, kerusakan kognitif /
persepsi, obesitas, posisi tubuh, imaturitas neurologis kelelahan otot pernafasan
dan adanya perubahanmembrane kapiler-alveoli.
b. Proses terjadi
Proses pertukaran gas dipengaruhi oleh ventilasi, difusi dan trasportasi.Proses
ventilasi (proses penghantaran jumlah oksigen yang masuk dan keluardari dan ke
paru-paru), apabila pada proses ini terdapat obstruksi maka oksigentidak dapat
tersalur dengan baik dan sumbatan tersebut akan direspon jalannafas sebagai
benda asing yang menimbulkan pengeluaran mukus. Prosesdifusi (penyaluran
oksigen dari alveoli ke jaringan) yang terganggu akanmenyebabkan
ketidakefektifan pertukaran gas.
Adanya penurunan tekanan inspirasi/ ekspirasi menjadi tanda
gangguanoksigenasi. Penurunan ventilasi permenit, penggunaaan otot nafas
tambahan untuk bernafas, pernafasan nafas flaring (nafas cuping hidung),
dispnea, ortopnea, penyimpangan dada, nafas pendek, posisi tubuh menunjukan
posisi 3 poin, nafasdengan bibir, ekspirasi memanjang, peningkatan diameter
anterior-posterior, frekuensinafas kurang, penurunan kapasitas vital menjadi
tanda dan gejala adanya pola nafasyang tidak efektif sehingga menjadi gangguan
oksigenasi (NANDA, 2015).Beberapa tanda dan gejala kerusakan pertukaran gas
yaitutakikardi, hiperkapnea, kelelahan, somnolen, iritabilitas, hipoksia,
kebingungan, AGDabnormal, sianosis, warna kulit abnormal (pucat, kehitam-
hitaman), hipoksemia,hiperkarbia, sakit kepala ketika bangun, abnormal
frekuensi, irama dan kedalamannafas (NANDA, 2015). Selain itu tanda dan
gejala gangguan oksigenasi yaitu :
1. Suara napas tidak normal
a. Crakckles Fine crackles
b. Wheezing (mengi)
c. Ronchi
d. Pleura friction rub
2. Perubahan jumlah pemnafasan

a. Normal : 16-24x/menit
b. Trachypnea : > 24x/ menit
c. Bradipnea : <16x/menit
✓Macam macam pemberian O2 tambahan
1. Pemberian melalui nasal kanul
Tujuan : Memberikan oksigen dengan konsentrasi relatif
rendaH saat kebutuhan oksigen minimal
d. Komplikasi
Permasalahan yang terkait dengan pemenuhan kebutuhan oksigenasi
tidakterlepasdari adanya gangguan yang terjadi pada sistim respirasi, baik pada
anatomi maupun fisiologis dari orga-organ respirasi. Permasalahan dalam pemenuhan
masalah tersebut juga dapat disebabkan oleh adanya gangguan pada sistem tubuh
lain, seperti sistem kardiovaskuler (Abdullah, 2014).
Gangguan respirasi dapat disebabkan oleh beberapa hal, seperti adanya
peradangan, obstruksi, trauma, kanker, degenerative, dan lain-lain. Gangguan tersebut
akan menyebabkan kebutuhan tubuh terhadap oksigen tidak terpenuhi secara adekuat.
Menurut Abdullah (2014) secara garis besar, gangguan pada respirasi dikelompokkan
menjadi tiga yaitu gangguan irama atau frekuensi, insufisiensi pernapasan dan
hipoksia, yaitu ;
Pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan untuk mengetahui adanya gangguan
oksigenasi yaitu : (Potter & Perry 2005)
1. Pemeriksaan fungsi paru
Untuk memeriksa fungsi paru-paru dan untuk menentukan apakah paru-
paru terserang penyakit tertentu. Adapun contohnya adalah :
1) Spirometry
2) Tes difusi gas
3) Plestimografi tubuh
4) Tes latihan tekanan
5) Tes pencucian nafas
2. Pemeriksaan gas darah arteri
Untuk memberi informasi tentang difusi gas melalui membran kapiler
alveolar dankeadekuatan oksigenasi
3. Oksimetri
Untuk mengukur saturasi oksigen kapiler. Normal saturasi oksigen 90-
100%
4. Pemeriksaan sinar X dada
Untuk pemeriksaan adanya cairan ,massa, fraktur, dan proses proses
abnormal.
5. Bronkoskopi
Untuk memperoleh sampel biopsy dan cairan atau sampel
spuntum/bendaasing yang menghambat jalan nafas.
6. Endoskopi
Untuk melihat lokasi keruskan dan adanya lesi.
7. Flouroskopi
Untuk mengetahui mekanisme radiopulmonal, misalnya: kerja jantung
dan kontraksi paru
8. CT- SCAN
Untuk mengidentifikasi adanya massa abnormal.
b. Parameter Yang Diperiksa
1. Saturasi Oksigen >95%
95-100 % = Normal
90-95% = Hipoksia ringan sampai sedang
85-90% = Hipoksia sedang sampai berat
<85% = Hipoksia berat mengancam jiwa
2. Respration rate 16-20
Bayi = 30-40 x per menit
Anak = 20-30 x per menit
Dewasa = 16-20 x per menit
Lansia = 14-16 x per menit
Menurut Abdullah (2014) secara garis besar, gangguan pada respirasi
dikelompokkan menjadi tiga yaitu gangguan irama atau frekuensi, insufisiensi
pernapasan dan hipoksia, yaitu ;
a) Gangguan irama/frekuensi pernapasan
1) Gangguan irama pernapasan
a. Pernapasan Cheyne stokes
Pernapasan cheyne stokes merupakan siklus pernapasan yang
amplitudonya mula-mula dangkal, makin naik, kemudian menurun
dan berhenti, lalu pernapasan dimulai lagi dengan siklus yang baru.
Jenis pernapasan Ini biasanya terjadi pada klien gagal jantung
kongestif, peningkatan tekanan intrakranial, overdosis obat. Namun
secara fisiologis jenis pernapasan ini, terutama terdapat pada orang
di ketinggian 12.000 – 15.000 kaki diatas permukaan air laut dan
pada bayi saat tidur.
b. Pernapasan Biot
Pernapasan biot adalah pernapasan yang mirip dengan pernapasan
cheyne stokes, tetapi amplitudonya rata dan disertai apnea.
Keadaan ini kadang ditemukan pada penyakit radang selaput otak.
c. Pernapasan Kussmaul
Pernapasan kussmaul adalah pernapasan yang jumlah dan
kedalamannya meningkat dan sering melebihi 20 kali/menit. Jenis
pernapasan ini dapat ditemukan pada klien dengan asidosis
metabolic dan gagal ginjal
2) Gangguan frekuensi pernapasan
a. Takipnea
Takipnea merupakan pernapasan yang frekuensinya meningkat dan
melebihi jumlah frekuensi pernapasan normal.
b. Bradipnea
Bradipnea merupakan pernapasan yang frekuensinya menurun dengan
jumlah frekuensi pernapasan dibawah frekuensi pernapasan normal.
Intepretasi hasil akan menyatakan bahwa pemeriksaan yang didapatkan
adanya perubahan pada bagian yang diperiksa.
a. Penatalaksanaan Terapi
Menurut Tarwoto dan Wartonah (2011), terapi oksigen adalah tindakan
pemberian oksigen melebihi pengambilan oksigen melalui atmosfir atau FiO 2
> 21 %. Tujuan terapi oksigen adalah mengoptimalkan oksigenasi jaringan

dan mencegah respirasi respiratorik, mencegah hipoksia jaringa,
menurunkan kerja napas dan kerja otot jantung, serta mempertahankan PaO 2
> 60 % mmHg atau SaO > 90 %.

2
Indikasi pemberian oksigen dapat dilakukan pada :

1. Perubahan frekuensi atau pola napas
2. Perubahan atau gangguan pertukaran gas
3. Hipoksemia
4. Menurunnya kerja napas
5. Trauma berat
Kebutuhan oksigen dapat dipenuhi dengan menggunakan beberapa metode,
diantaranya adalah inhalasi oksigen (pemberian oksigen), fisiotrapi dada,
napas dalam dan batuk efektif, dan penghisapan lender atau subtioning
(Abdullah ,2014).
a. Inhalasi oksigen
Pemberian oksigen merupakan tindakan keperawatan dengan cara
memberikan oksigen kedalam paru-paru melalui saluran pernapsan
dengan menggunakan alat bantu oksigen. Pemberian oksigen pada
pasien dapat dilakukan melalui tiga cara, yaitu melalui kanula, nasal,
dan masker dengan tujuan memenuhi kebutuhan oksigen dan
mencega terjadinya hipoksia (Hidayat, 2009).

Menurut Tarwoto dan Wartonah (2011), terdapat dua sistem inhalasi
oksigen yaitu sistem aliran rendah dan sistem aliran tinggi.
1) Sistem aliran rendah
Sistem aliran rendah ditujukan pada klien yang memerlukan
oksigen dan masih mampu bernapas sendiri dengan pola
pernapasan yang normal. Sistem ini diberikan untuk menambah
konsentrasi udara ruangan. Pemberian oksigen diantaranya dengan
menggunakan nasal kanula, sungkup muka sederhana, sungkup
muka dengan kantong rebreathing dan sungkup muka dengan
kantong non rebreathing.
a. Nasal kanula/binasal kanula.
Nasal kanula merupakan alat yang sederhana dan dapat
memberikan oksigen dengan aliran 1 -6 liter/menit dan
konsentrasi oksigen sebesar 20% - 40%.
b. Sungkup muka sederhana
Sungkup muka sederhana diberikan secara selang-seling atau
dengan aliran 5 – 10 liter/menit dengan konsentrasi oksigen 40
- 60 %.
c. Sungkup muka dengan kantong rebreathing Sungkup muka
dengan kantong rebreathing memiliki kantong yang terus
mengembang baik pada saat inspirasi dan ekspirasi. Pada saat
pasien inspirasi, oksigen akan masuk dari sungkup melalui
lubang antara sungkup dan kantong reservoir, ditambah oksigen
dari udara kamar yang masuk dalam lubang ekspirasi pada
kantong. Aliran oksigen 8 – 10 liter/menit, dengan konsentrasi
60 – 80%.
d. Sungkup muka dengan kantong nonrebreathing Sungkup muka
nonrebreathing mempunyai dua katup, satu katup terbuka pada
saat inspirasi dan tertutup pada saat ekspirasi dan satu katup
yang fungsinya mencegah udara masuk pada saat inspirasi dan
akan membuka pada saat ekspirasi. Pemberian oksigen dengan
aliran 10 – 12 liter/menit dengan konsentrasi oksigen 80 –
100%.
2) Sistem aliran tinggi
Sistem ini memungkinkan pemberian oksigen dengan FiO lebih2
stabil dan tidak terpengaruh oleh tipe pernapasan, sehingga dapat

menambah konsentrasi oksigen yang lebih tepat dan teratur. Contoh
dari sistem aliran tinggi adalah dengan ventury mask atau sungkup
muka dengan ventury dengan aliran sekitar 2 – 15 liter/menit.
Prinsip pemberian oksigen dengan ventury adalah oksigen yang
menuju sungkup diatur dengan alat yang memungkinkan
konsenstrasi dapat diatur sesuai dengan warna alat, misalnya :
warna biru 24%, putih 28%, jingga 31%, kuning 35%, merah 40%,
dan hijau 60%.

a. Pengkajian
1. Data Subjektif
 Pasien mengatakan mengalami kesulitan bernapas/dispnea
 Pasien mengatakan mengalami sulit bicara
 Pasien mengatakan mengalami pusing dan penglihatan kabur
2. Data Objektif
 Pasien tampak mengalami batuk tidak efektif
 Pasien tampak memproduksi sputum berlebih
 Ronkhi
 Penggunaan otot bantu pernapasan
 Pola napas abnormal
 PCO dan PO meningkat/menurun
2 2
a. Bersihan jalan napas tidak efektif b/d sekresi yang tertahan d/d batuk tidak efektif,
ronkhi dan sputum berlebih
b. Pola napas tidak efektif b/d hambatan upaya nafas d/d dispnea, penggunaan otot bantu
pernapasan dan pola napas abnormal
c. Gangguan pertukaran gas b/d ketidakseimbangan ventilasi-perfusi d/d bunyi napas
tambahan dan dispnea
3. Perencanaan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif
2. Pola napas tidak efektif
3. Gangguan pertukaran gas

a. Bersihan jalan nafas tidak efektif
1. Rencana Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan
kebersihan jalan napas meningkat.
2. Kriteria Hasil
a. Batuk efektif meningkat
b. Produksi sputum menurun
c. Dispnea membaik
d. Frekuensi napas dan pola napas membaik
3. Rencana Tindakan
a. Monitor pola napas
Rasional: untuk mendeteksi frekuensi, irama, kedalaman dan
upaya napas
b. Monitor adanya retensi sputum
Rasional: untuk memantau pengeluaran sekret
c. Atur posisi semi -folwer atau folwer
Rasional: untuk meningkatkan ekspansi paru dan memudahkan
pernapasan
d. Ajarkan Teknik batuk efektif
Rasional: untuk meningkatkan ventilasi karena akan membuka
area atelaksis dan peningkatan gerakan secret agar mudah
dikeluarkan
e. Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali
Rasional: untuk meningkatkan kemampuan otot-otot pernapasan
f. Kolaborasi pemberian mukolitik
Rasional: untuk menurunkan kekentalan secret
b. Pola napas tidak efektif
1. Rencana Tujuan
pola napas membaik
2. Kriteria Hasil
a. Tekanan ekspirasi-inspirasi meningkat
b. Dispnea menurun
c. Pengunaan otot bantu napas menurun
d. Frekuensi napas membaik
3. Rencana Tindakan
a. Monitor pola napas
Rasional: untuk mendeteksi frekuensi, kedalaman dan usaha napas
pasien
b. Monitor sputum
Rasional: untuk memantau adanya produksi secret
c. Monitor bunyi nafas tambahan
Rasional : untuk mendeteksi adanya bunyi napas tambahan (mis.
Weezing)
d. Atur posisi semi -folwer atau folwer
Rasional: untuk meningkatkan ekspansi paru dan memudahkan
pernapasan
e. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tlit dan chin-lift
Rasional: dengan meninggikan posisi kepala akan mempermudah
fungsi pernapasan
f. Anjurkan asupan cairan sedikitnya 2000 ml/hari kecuali
kontraindikasi
Rasional: pemasukan tinggi cairan membantu untuk mengencerkan
secret dan membuatnya mudah untuk dikeluarkan
g. Kolaborasi pemberian bronkodilator
Rasional: untuk membesarkan dan membuka
c. Gangguan pertukaran gas
1. Rencana Tujuan
proses pertukaran gas meningkat
2. Kriteria Hasil
a. Tingkat kesadaran meningkat
b. Dispnea menurun
c. Bunyi napas tambahan menurun
d. PCO dan CO membaik
2 2
3. Rencana Tindakan
h. Monitor saturasi oksigen
Rasional: untuk mengetahui menurunnya saturasi oksigen atau
meningkatnya PCO dimana ini menunjukan perlunya penanganan
2
yang lebih adekuat atau perubahan terapi

i. Pertahankan kepatenan jalan napas
Rasional: Rasional: dengan meninggikan posisi kepala tempat
tidur akan mempermudah fungsi pernapasan
j. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Rasional: agar pasien memahami tujuan dan prosedur pemantauan
respirasi
4. Pelaksanaan (Pengertian)
Pelaksanaan atau Implementasikan merupakan serangkaian kegiatan yang
dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dalam status kesehatan baik
yang mengggambarkan kriteria hasil yang diharapkan. Tujuan dari
pelaksanaan adalah membantu klien dalam mencapai tujuan yang
mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan
kesehatan dan memfasilitasi koping. (Krisanty, et al. 2009).
5. Evaluasi
Evaluasi masalah kebutuhan oksigen secara umum dapat dinilai dari
adanya kemampuan untuk (Andarmoyo, 2012) :
a. Mempertahankan jalan napas secara efektif ditunjukan dengan kemampuan untuk
bernapas, jalan
b. napas bersih, tidak ada sumbatan, frekuensi, irama, dan kedalaman napas normal,
serta tidak ditemukan tanda hipoksia.
c. Mempertahankan pola napas secara efektif ditunjukan dengan adanya kemampuan
untuk bernapas, frekuensi, irama, dan kedalaman napas normal, tidak ditemukan tanda
hipoksia, serta kemampuan paru berkembang dengan baik.
d. Mempertahankan pertukaran gas secara efektif ditunjukan dengan adanya kemampuan
untuk bernapas, jalan napas bersih, tidak ditemukan dispnea pada usaha napas,
inspirasi dan ekspirasi dalam batas normal, serta saturasi dan PCO2 dalam keadaan
normal
Daftar Pustaka
Potter, P.A., Perry, A.G., Stockert, P.A., Hall, A.M. (2013) Fundamentals of nursing.
8th ed. St. Louis, Missuouri: Elsevier Mosby
Hermand, T.H dan S.K. (2018). Nanda-I Diagnosis Keperawatan : Definisi dan
Klasifikasi
2018-2020 (Edisi 11). Jakarta : EGC
PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi dan Indikator
Diagnostik,
Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonsesia : Definisi dan Tindakan
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
WOC

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.A DENGAN GANGGUAN

OKSIGENSASI:POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF
OLEH:
EVILIA HORIZA
2014201059

FAKULTAS KESEHATAN
2022
A. TINJAUAN KASUS

1. PENGKAJIAN
Pengkajian pada pasien dilakukan pada tanggal 24 pukul 10:30 wita di ruang
dahlia RSUD tabanan dengan metode observasi, wawancara, pemeriksaan fisik
dan dokumentasi (rekam medis)
1. PENGUMPULAN DATA
a. Identitas Pasien
Pasien Penanggung
(Anak)
Nama : Tn.A Ny. S
Jenis Kelamin : Laki Laki Perempuan
Status Perkawinan : Menikah menikah
Suku /Bangsa : Indonesia indonesia
Agama : Hindu Hindu
Pendidikan : SMA Sarjana
Pekerjaan : Wiraswasta PNS
Alamat : jl pahlawan no 4,tabanan jl pahlawan no 4
Alamat Terdekat :jl pahlawan no 4, tabanan jl pahlawan no 4
Nomor Telepon : 081243456011 085244679812
Nomor Register : 11342 -
Pasien mengatakan mengalami kesulitan bernafas serta nyeri dada sejak 3 hari
yang lalu
Bunyi nafas pasien terdengar ronkhi
Sejak 3 hari yang lalu pasien mengalami kesulitan bernafas, oleh karena itu
keluarga pasien membawa pasien ke UGD Karena kondisi pasien tersebut RR:
30x/m
Pasien mengatakan pernah di rawat di rumah sakit 1 tahun yang lalu karena
riwayat gagal jantung
Pasien tidak memiliki penyakit keluarga atau turun temurun
6. Genogram
1). Bernafas
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan sering mengalami sesak napas saat
melakukan aktivitas sehari-hari.
Saat Pengkajian : □ t.a.k (tidak ada keluhan), 🗹sesak saat menarik nafas,
□sesak saat mengeluarkan nafas, 🗹nyeri waktu bernafas,
🗹batuk, □ dada berdebar
Data lain : -
2). Makan dan minum
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan mengalami penurunan nafsu
makan dan minum.
Saat Pengkajian : frekuensi makan (2x/hari), jenis makanan (Nasi merah atau
Bubur), makanan pantangan (makanan kaleng dan gula), alergi makanan (tidak
ada), porsi makan sehari (2 porsi), minuman yg biasa diminum (Air putih dan
Kopi), alcohol (……gelas/hari), merokok (………..bgks/hari), jumlah minum
sehari (3 gelas/hari)
□ mual,
□muntah (3x/hari, volume 20cc, konsistensi cair ),
🗹 nafsu makan menurun,
□ sulit mengunyah/menelan : -
3). Eliminasi
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan pada
eliminasi.
Saat Pengkajian : BAB frekuensi (1x/hari), 🗹 teratur, □ tidak teratur
konsistensi (lembek ),Warna (coklat),
Bau (tidak sedap)□ ada darah/lendir , □ konstipasi/obstipasi
BAK frekuensi (2-3x/hari), warna (kuning),
Bau (pesing), jumlah/volume (150cc/kencing),
🗹 lancar, □ seret, □ darah, □ nyeri saat kencing,
4). Gerak dan aktivitas

Sebelum Pengkajian : pasien mengatakan mengalami keterbatasan dalam
beraktivitas.
Saat Pengkajian : Jenis kegiatan utama bekerja, aktivitas yang biasa
dilakukan berkebun , aktivitas yang tidak bisa dilakukan mengangkat benda
berat, penyebab tidak bisa beraktivitas karena sulit bernapas serta batuk yang
tak kunjung sembuh.
Data lain : -

5). Istirahat dan tidur
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan mengalami kesulitan dalam
istirahat dan tidur.
🗹 sering terjaga
🗹 susah tidur
🗹 tidur siang (1 jam/hari)
Data lain : -
6). Kebersihan diri

Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan dalam
kerbersihan dirinya.
Saat Pengkajian : Mandi, frekuensi (2x/hari), tempat (Kamar Mandi),
🗹 memakai sabun,
Cuci rambut, frekuensi (…..x/hari), 🗹 memakai shampoo, Pemeliharaan
mulut dan gigi, frekuensi sikat gigi (2 x/hari, □ sebelum, 🗹 sesudah makan), 🗹
memakai pasta gigi.
Berpakaian, frekuensi ganti baju (2 x/hari)
Kebersihan kuku: 🗹 bersih, □ kotor, keadaan kuku:
□ panjang, 🗹 pendek,
Kemampuan membersihkan diri 🗹 mandiri, □ dibantu (oleh…………..)
Data lain : -

7). Pengaturan suhu tubuh
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan dalam
pengaturan suhu tubuh.
Saat Pengkajian : □ perasaan panas, 🗹 berkeringat, □ kemerahan

Data lain : -
8). Rasa nyaman

Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan mengalami gangguan dalam
pemenuhan rasa nyaman
Saat Pengkajian : □Merasa tidak nyaman gatal, area gatal
(…………………)
🗹 Merasa tidak nyaman nyeri, skala nyeri(2.), intensitas nyeri (kecil),
kualitas nyeri(ringan),
Lokasi nyeri (dada), waktu (tidak lama),
penyebab nyeri karena batuk
Data lain : Pasien nyeri saat bernafas.

9). Rasa aman
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam rasa
aman
Saat Pengkajian : 🗹 cemas, penyebab karena batuknya tidak kunjung
sembuh.
□ takut, penyebab……………………………………..
Data lain : -
10). Data sosial

Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam data
sosialnya. Saat pengkajian keluarga pasien mengatakan hubungan pasien
dengan keluarga dan masyarakat disekitar baik.
Saat Pengkajian : Jenis keluarga (keluarga inti), peran dalam keluarga
(ibu), pengambil keputusan dalam keluarga………
Keharmonisan keluarga : 🗹 harmonis, □ tidak harmonis,
penyebab……………………………….
Hubungan dengan tetangga 🗹 baik, □ kurang baik, Lingkungan rumah :
kondisi lingkungan rumah( baik )
Kemampuan ekonomi keluarga (cukup)
Hubungan dengan pasien lain (baik)
Hubungan dengan perawat (baik)
Data lain : -
11). Prestasi dan produktivitas

Sebelum Pengkajian : Sebelum dan saat pengkajian pasien mengatakan tidak
memiliki prestasi.
Saat Pengkajian : Prestasi yang pernah dicapai (tidak ada)
Pengaruh pekerjaan terhadap penyakit (tidak ada)
Pengaruh penyakit terhadap produktivitas (sulit beraktivitas)
Data lain : -
12). Rekreasi
Sebelum Pengkajian : Sebelum pengkajian keluarga pasien mengatakan bila
da waktu luang pasien bisa menghabiskan waktu dengan keluarga.
Saat Pengkajian : Hobi pasien (berkebun)
Kebiasaan rekreasi ( bermain dengan keluarga)
Data lain : -
13). Belajar
Sebelum Pengkajian : Sebelum pengkajian pasien serta keluarga pasien
mengatakan kurang mengerti dengan penyakit yang di derita pasien.
penyakitnya mulai memperhatikan pola hidup serta makanan yang
dikonsumsi.
Pemahaman pasien terhadap penyakitnya karena sudah dijelaskan oleh
perawat mengenai penyakitnya tersebut.
14). Ibadah
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan biasa sembahyang 2x sehari di
tempat suci yang ada dirumahnya, pasien juga mengatakan dia beragama
hindu.
Saat Pengkajian : Agama /kepercayaan yg dianut Agama Hindu
Kebiasaan beribadah 2x sehari
Data lain : -
1). Keadaan Umum
a). Kesadaran : 🗹 composmentis/sadar penuh, □ somnolen, □ koma
Data lainnya…………………………………………
b). Bangun Tubuh : □ kurus, 🗹 sedang, □ gemuk
Data lainnya…………………………………………
c). Postur Tubuh : □ tegak, □ lordosis, 🗹 kifosis, □ skoliosis,
Data lainnya…………………………………………
d). Cara Berjalan : 🗹 lancar terkoordinir, □ terganggu,
Data lainnya……………….…………………………
e). Gerak Motorik : 🗹 normal, □ tergangu,
Data lainnya…………………………………………
f). Keadaan Kulit
Warna : □ normal, □ ikterus, □ sianosis, 🗹 pucat/anemis
Turgor : □ elastis, 🗹 kurang elastis, □ jelek
Kebersihan: 🗹 bersih, □ kurang bersih, □ kotor
Luka : 🗹 tidak ada,
Lokasi…………………………………………………
Luas luka………………………………………………
Warna…………………………………………………
Pus………………………………………………………
Hiperemi ………………………………………………
Jaringan…………………………………………………
Gambar :
Depan Belakang
g). Gejala Kardinal : TD : 130/80 mmhg
N : 90.x/mnt
S : 36,5 C
o
RR : 30x/mnt

h). Ukuran lain : BB :65 kg
TB :178 cm
LL : 24,5cm
2). Kepala
a) Kulit kepala 🗹 bersih, □ kotor : □ ketombe, □ kutu
b) Rambut : 🗹 rontok, □ jagung, □ merah
d) Luka : Lokasi……………………………………………………………
Luas luka…………………………………………………………
Warna……………………………………………………………..
Gambar

Data lainnya…………………………………………………………………

3). Mata
a). Konjungtiva : 🗹 merah muda, □ anemis/pucat, □ ikterus/kuning
b). Sklera : 🗹 putih, □ ikterus
c). Kelopak mata : □ oedema, □ benjolan, 🗹 lingkaran hitam
d). Pupil : 🗹 reflek pupil baik, □ pupil isokor, □ pupil midriasis
Data lainnya : -
4). Hidung
a). Keadaan : 🗹 Bersih, □ Secret, □ Darah, □ Polip
b). Penciuman : 🗹 Baik, □ Terganggu
c). Nyeri : □ nyeri tekan, □ Sinusitis, Lokasi………………………………...
d). Luka, 🗹 Tidak ada,
□ Ada : Lokasi………………………………………………………
Luas luka……………………………………………………
Warna……………………………………………………….
Data lainnya : -
5). Telinga
a) Keadaan : 🗹 Bersih, □ Secret, □ Darah
b) Nyeri : 🗹 tidak nyeri, □ nyeri tekan
c) Pendengaran, 🗹 baik/normal, □ terganggu…………………………………
□ test webber………………………………………………….
□ test swabach…………………………………………………
Data lainnya : -
6). Mulut
a). Mukosa bibir : □ mukosa lembab, □ bibir sianosis, 🗹 pucat, □ kering
b). Gusi : 🗹 tidak berdarah, □ berdarah
c). Gigi : □ gigi lengkap, 🗹gigi bersih, □ caries/karang gigi, 🗹 berlubang
d). Lidah : 🗹 bersih, □ kotor,
e). Tonsil : 🗹 normal, □ hyperemia pada tonsil, □tonsil membesar, □faring
radang
Data lainnya : -
7). Leher
a). Inspeksi
Keadaan : 🗹 baik/normal, □ Pembengkakan kelenjar tiroid, □ distensi
1. Palpasi : 🗹 kelenjar limfe membesar, □kelenjar parotis membesar,
Data lainnya : -
8). Thorax
a). Inspeksi
 Bentuk : 🗹simetris, □ asimetris
 Gerakan dada: □ bebas, □ terbatas, 🗹retraksi dada, □ palpitasi
 Payudara : 🗹 simetris, □ asimetris
□ Nyeri…………………………………………………………
□ Bengkak………………………………………………………
□ Luka, Lokasi…………………………………………………
Luas……………………………………………………
Warna………………………………………………….
Pus ……………………………………………………
Lain-lain………………………………………………
b). Palpasi
 Pengembangan dada : 🗹 simetris, □asimetris
 Vibrasi tactile premitus : □ simetris, 🗹asimetris
 Nyeri tekan: ada nyeri tekan
c). Perkusi
 Suara paru : □ Sonor/resonan, 🗹 dullnes, □ hypersonor
d). Auskultasi
 Suara paru : □ vesikuler/normal, 🗹 ronchi, □ wheezing □ rales
 Suara jantung: 🗹 Regular, □S1-S2 tunggal, □ Murmur, □ Gallop
Data lainnya………………………………………………………………
9). Abdomen
a). Inspeksi
 Luka, 🗹 tidak ada, □ ada, Lokasi…………………………….………
Luas……………………………………………………
Warna………………………………………………….
Pus …………………………………………………….
Lain-lain……………………………………………….
b). Auskultasi
c). Palpasi : □ hepatomegali, □ apendiksitis, □ distensi abdomen, □ ascites,
□massa, □ nyeri tekan, lokasi……………………………………………….
d). Perkusi : 🗹 tympani, □ dullnes, □ hipertympani
Data lainnya……………………………………………………………….

10). Genetalia
a). Keadaan : 🗹 Bersih, □ Keputihan, □ Darah
b). Letak Uretra : □ Normal, □ Epispadia, □ Hipospadia
c). Prosedur invasife : 🗹 Tidak
Data lainnya : -
11). Anus
Keadaan : 🗹 Bersih, □ Hemoroid
Data lainnya : -
12). Ekstremitas
a) Ektremitas Atas
🗹 pergerakan bebas, □ deformitas, □ Oedema, □ Sianosis pada
□ Luka, Lokasi………………………………………………………….
Luas luka………………………………………………..........
Warna………………………………………………………....
Pus…………………………………………………………….
Hiperemi ………………………………………………..........
Jaringan……………………………………………………….
🗹 Terpasang infuse,RL (ringer laktat)
Data lainnya : -
b) Ektremitas Bawah
🗹 pergerakan bebas, □ deformitas, □ Oedema, □ Sianosis pada
□ Luka, Lokasi………………………………………………………….
Luas luka………………………………………………..........
Warna………………………………………………………....
Pus…………………………………………………………….
Hiperemi ………………………………………………..........
Jaringan……………………………………………………….
Data lainnya : -
c) Kekuatan Otot
555 555
555 555

Data lainnya : -
c. Analisa data

Analisa Data Pasien Tn.A dengan Pemenuhan kebutuhan oksigenasi di
ruang dahlia RSUD Tanggal 24-26 Januari 2022

-Pasien mengatakan mengalami kesulitan Pola nafas tidak
bernapas/dispnea -Ronkhi efektif
-Pasien mengatakan mengalami nyeri -Penggunaan otot bantu
dada pernapasan
- Pola napas abnormal
d. Rumusan Masalah Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif
e. Analisa Masalah
P : pola nafas tidak efektif
E : Hiperventilasi
S :Pola nafas tidak efektif dengan RR: 30x/m pasien tampak
kesulitan bernafas
Proses Terjadinya :
a. Pola nafas tidak efektif b/d hiperventilasi d/d pola nafas tidak efektif dengan
RR:30x/m pasien tampak kesulitan bernafas
3. Perencanaan
a. Prioritas masalah (berdasarkan pola nafas tidak efektif)
Rencana Keperawatan Pada Pasien Tn.A Dengan Kebutuhan oksigenasi

Di ruang dahlia RSUD tabanan Tanggal 24s/d 26 januari 2022
No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Rencana Rencana Rasional

Keperawatan Tujuan Tindakan
1 Senin 24 Pola nafas Setelah Intervensi Intervensi
januari 2020 tidak efektif b/d dilakukan Utama: Utama:
hiperventilasi tindakan 1.Monitor pola 1.Mengetahui
12:30 WITA d/d pola nafas keperawatan napas untuk pola nafas
tidak efektif selama 3x24 mendeteksi pasien mulai
dengan jam, frekuensi, dari frekuensi,
RR:30x/m diharapkan kedalaman dan kedalaman dan
pasien tampak pola napas usaha napas usaha nafas
kesulitan membaik pasien 2. Menegtahui
bernafas Kriteria hasil: 2. Monitor adanya bunyi
-Tekanan bunyi nafas nafas tambahan
ekspirasi- tambahan 3.Untuk
inspiras - untuk mengetahu
meningkat mendeteksi keadaan umu
Dispnea adanya bunyi pasien
menurun napas Terapeutik:
-Pengunaan tambahan (mis. -Memberikan
otot bantu Weezing rasa nyaman
napas 3.Monitor pada pasiem
menurun Tanda tanda
-Frekuensi vital Edukasi:
napas Terapeutik:
membaik 1.Posisikan -Untuk
semi fowler mencegah
atau fowler dehidrasi
3.memberikan -Mengurangi
bantuan terapi sesak
oksigen - mengurangi
Edukasi: nyeri pada
1.Anjurkan dada
asupan cairan
2000 ml/hari
jika tidak
kontraindikasi
- Ajarkan
teknik nafas
dalam
4. Pelaksanaan
Pelaksanaan Keperawatan Pada Pasien Tn.A Dengan Pemenuhan Kebutuhan
Oksigenasi
Di Ruang Dahlia RSUD Tabanan Tanggal 24s/d26 Januari 2022

Keperawatan
1 Senin 24 Dx1 -Monitor pola DS:
januari 2022 nafas frekuensi Pasien mengeluh sesak
13:00 WITA kedalaman dan dan nyeri padaa dada
usaha nafas DO:
- Pasien Nampak batuk
13:40 Dx1 -Monitor bunyi DS: Pasien mengeluh
nafas tambahan nyeri di dada dan sesak
untuk mendeteksi DO: Terdengar suara
adanya bunyi ronkhi
napas tambahan
(mis. Weezing
14:20 Dx1 -Monitor tanda DS: Pasien

tanda vital mengatakan bersedia
DO: - TD:
120/80mmhg
- N: 78x/m
-S: 37,2C
-RR: 30x/m
14: 40 DX -Memposisikan DS: Pasien

semi-fowler mengatakan nyaman
dengan posisi semi-
fowler
DO:Pasien tampak
nyaman dengan
posisinya
15:00 - memberikan DS: pasien mengatakan

oksigen nyaman di berikan
terapi oksigen
DO: pasien nampak

nyaman
15:10 Dx1 -Mengajarkan DS: Pasien
pasien untuk batuk mengatakan nafasnya
dan nafas efektif lebih lega
DO: Pasien Nampak

kooratif
2 Selasa 25 Dx1 -Monitor pola DS: Pasien

januari 2022 nafas frekuensi mengatakan sesak dan
12:00 kedalaman dan nyeri dada sudah
usaha nafas menurun
DO: suara ronkhi mulai

menurun
12: 30 Dx1 -Monitor bunyi DS: Pasien

nafas tambahan mengatakan sesak dan
untuk mendeteksi nyeri dada mulai
adanya bunyi berkurang
napas tambahan
(mis. Weezing DO: suara ronkhi mulai
berkurang
13:00 Dx1 -Monitor tanda DS: Pasien

tanda vital mengatakan bersedia
DO: TTV
TD: 120/80 mmhg
S: 36,5C
N: 79x/m
RR: 25x/m
13:00 Dx1 -Memposisikan DS: Pasien
dengan posisi semi-
fowler
DO:Pasien tampak
nyaman dengan
posisinya
13:40 Dx1 -Mengajarkan DS: pasien mengatakan

pasien untuk teknik batuk dan nafasnya
nafas dalam sedikit membaik
DO: Pasien tidak

terlihat cemas lagi
3 Rabu 26 Dx1 -Monitor pola DO:

januari 2022 nafas frekuensi Pasien sudah tidak
12:00 kedalaman dan sesak dan nyeri dada
usaha nafas lagi
DS:Suara ronkhi
menghilang
12:30 Dx1 -Monitor bunyi DO:

nafas tambahan Pasien mengatakan
untuk mendeteksi tidak sesak lagi
adanya bunyi DS:
napas tambahan Suara ronkhi
(mis. Weezing menghilang
-TTV
TD:120/80mmhg
N:78x/m
S:36,2C
RR:20x/m
13:00 Dx1 -Memposisikan DS: Pasien
dengan posisi semi-
fowler
DO:Pasien tampak
nyaman dan tenang
13:30 Dx1 -Mengajarkan DS: pasien mengatakan

pasien untuk teknik batuknya sudah berhnti
nafas dalam dan nafasnya membaik
DO: Pasien terlihat

lebih baik
5. Evaluasi
Evaluasi Keperawatan Pada Pasien Tn.A Dengan pemenuhan kebutuhan

oksigen: pola nafas tidak efektif
Di ruang dahlia RSUD tabanan Tanggal 24s/d26 januari 2022

Keperawatan
1 Kamis 26 Pola nafas tidak S: Pasien mengatakan sudah tidak kesulitan
januari 2022 efektif bernafas dan tidak batuk serta tidak nyeri lagi
14:00 pada dada
O: Pasien sudah bisa melakukan teknik nafas

dan batuk efektif( RR: 20x/m)
A:tujuan tercapai masalah teratasi
P: Hentikan intervensi
Catatan Perkembangan Keperawatan Pada Pasien Tn.A Dengan

gangguan pemenuhan oksigen: pola nafas tidak efektif
Di ruang dahlia RSUD tabanan Tanggal 24s/d26 januari 2022

Keperawatan
1 Senin 24 januari Pola nafas tidak S:pasien mengalami kesulitan bernafas
2022 efektif dan nyeri dada
O:terdapat suara ronkhi

Hasil TTV: TD: 120/80mmhg
- N: 78x/m
-S: 37,2C
-RR: 30x/m
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
2 Rabu 25 januari Pola nafas tidak S:Sesak dan nyeri dada sudah menurun
2022 efektif
O: suara ronkhi berkurang
Hasil TTV: TD: 120/80 mmhg
S: 36,5C
N: 79x/m
RR: 25x/m
A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
3 Kamis 26 januari Pola nafas tidak S: pasien mengatakan tidak sesak dan
2022 efektif nyeri dada lagi
O: Suara ronkhi menghilang

Hasil TTV: TD:120/80mmhg
N:78x/m
S:36,2C
RR:20x/m
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi
Lembar Pengesahan
( Evillia Horiza) ( Ns. Ni Nyoman Nuartini , S.Kep., M.Kes )
LAPORAN PENDAHULUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR MAKAN

DAN MINUM PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KETIDAKSEIMBANGAN
NUTRISI: KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH

OLEH:
EVITA SHERLYA PUTRI
NIM: 2014201060

TAHUN AKADEMIK 2022/2023

LAPORAN PENDAHULUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR MAKAN
DAN MINUM PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KETIDAKSEIMBANGAN
NUTRISI: KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH

1. Tinjauan teori
1. Definisi
Nutrisi
Nutrisi adalah zat-zat gizi dan zat lain yang berhubungan dengan kesehatan dan
penyakit, termasuk keseluruhan proses proses dalam tubuh manusia untuk menerima
makanan atau bahan-bahan dari lingkungan hidupnya dan menggunakan bahan-bahan
tersebut untuk aktivitas penting dalam tubuhnya serta mengeluarkan sisanya. Nutrisi
dapat dikatakan sebagai ilmu tentang makanan, zat-zat gizi dan zat lain yang
terkandung, aksi reaksi dan keseimbangan yang berhubungan dengan kesehatan dan
penyakit. ( Tarwoto & Wartonah 2010). Nutrisi adalah zat penyusun bahan makanan
yang diperlukan tubuh untuk metabolisme yaitu karbohidrat, protein, lemak, air,
vitamin, dan mineral (seperti beras,gula,susu,daging,telut,sayuran, nutrisi merupakan
komponen kesehatan dasar dan sangat penting bagi tubuh untuk pertumbuhan dan
perkembangan yang normal mempertahankan dan memperbaiki jaringan
tubuh,metabolisme sel dan fungsi organ (Niman,2017).
Jenis-Jenis Nutrisi
Menurut Tarwoto dan Wartonah (2014) jenis-jenis nutrisi yang diperlukan pada tubuh
adalah :
1. Karbohidrat
Karbohidrat merupakan sumber utama tubuh. Selama proses pencernaan
karbohidrat akan terurai dalam bentuk glukosa yang kemudian dimanfaatkan
tubuh dan kelebihan glukosa akan disimpan di hati dan jaringan otot dalam
bentuk glikogen, lemak akan disimpan di sekitar perut, ginjal, dan di bawah
perut. Sumber karbohidrat berasal dari makanan pokok, umumnya berasal dari
tumbuh-tumbuhan seperti beras, jagung, kacang, sagu, singkong. Sementara itu,
karbohidrat pada hewani berbentuk glikogen. Metabolisme karbohidrat
merupakan sumber energiutama tubuh. Hampir 80% energi dihasilkan dari
karbohidrat. Setiap 1 gram karbohidrat akan dihasilkan 4 kilokalori(kkal).
Fungsi karbohidrat :
1. Sumber energi yang murah.
2. Sumber energi utama bagi otak dan saraf.
3. Cadangan untuk tenaga tubuh.
4. Pengaturan metabolisme lemak. 5 ) Efisiensipenggunaan protein.
5. Memberiakan rasa kenyang.
2. Protein
Protein merupakan unsur zat gizi yang sangat berperan dalam penyusunan
senyawa-senyawa penting seperti enzim, hormon, dan antibodi. Protein adalah
senyawa kompleks, tersusun atas asam amino atau peptida. Bentuk sederhana dari
protein adalah asam amino pada manusia terkandung 22 jenis asam amino yang
berbeda. Setiap 1 gram protein akan menghasilkan 4 kkal. Setelah asam amino
diserap di usus dan masuk ke aliran darah menuju ke hati, selanjutnya akan
disebar ke seluruh jaringan tubuh dan dimanfaatkan untuk mengganti sel-sel yang
rusak, pembentukan protein plasma darah, serta pembentukan enzim dan hormon.
Beberapa sumber protein berkulitas tinggi adalah :susu, daging, telur, hati, udang,
kerang, ayam. Beberapa sumber protein nabati adalah : jagung, kedelai, kacang
hijau, tepung terigu.
Fungsi protein :
1. Dalam bentuk albumin berperan dalam keseimbangan cairan, yaitu
dengan meningkatkan tekanan osmotik koloid serta keseimbangan asam
basa.
2. Pertumbuhan dan pemeliharaan jaringan tubuh.
3. Pengaturan metabolisme dalam bentuk enzim dan hormon.
4. Sumber energi di samping karbohidrat dan lemak.
5. Dalam bentuk kromosom, protein berperan sebagai tempat menyimpan
dan meneruskan sifat-sifat keturunan.
3. Lemak
Sumber lemak dapat berasal dari hewan disebut dengan lemak hewani, misalnya
daging sapi, kambing, telur, ikan. Sumber lemak yang berasal dari tumbuhan
disebut lemak nabati seperti kacang-kacangan, kelapa, dan alpukat.
Fungsi lemak :
1. Sebagai sumber energi, memberikan kalori di mana dalam 1 gram lemak
pada peristiwa oksidasi akan menghasilkan kalori sebanyak 9 kkal.
2. Melarutkan vitamin sehingga dapat diserap oleh usus.
3. Untuk aktivitas enzim seperti fosfolipid.
4. Penyusun hormon seperti biosintesis hormon steroid.
4. Vitamin
Vitamin merupakan komponen organik yang dibutuhakan tubuh dalam jumlah
kecil dan tidak dapat diproduksi dalam tubuh. Vitamin sangat berperan dalm
proses metabolisme dalam fungsinya sebagai katalisator. Vitamin dapat dibagi
dalam dua kelas besar yaitu vitamin larut dalam air (B1, B2, B3, B5, B6, B12 Dan
vitamin C ) jenis vitamin ini dapat larut dalam air sehingga kelebihannya akan
dibuang melalui urine dan vitamin yang larut dalam lemak ( A, D, E, Dan K).
Vitamin yang larut dalam air, seperti vitamin B dan vitamin C mudah diabsorpsi
dalam epitelium mukosa usus melalui proses difusi, kecuali vitamin B12 yang
hanya dapat diabsorpsi dengan bantuan instrinsik faktor yang dihasilkan oleh sel
parietal lambung. Vitamin B12 diabsorpsi pada ileum terminal. Sementara itu,
vitamin yang larut dalam lemak seperti vitamin A, D, E, dan K Akan diabsorpsi
dengan bantuan garam- garam empedu dan lipase. Vitamin A, D, E, K, dan B12
yang diabsorpsi dari darah disimpan dalam hati dan kemudian dipergunakan
kembali jika dibutuhkan tubuh.
5. Mineral
Mineral adalah ion anorganik esensial untuk tubuh karena peranannya sebagai
katalis dalam reaksi biokimia. Mineral dan vitamin tidak menghasilkan
energi,tetapi merupakan elemen kimia yang berperan dalam memertahankan
proses tubuh.
Fungsi mineral :
1. Penentuan konsentrasi osmotik cairan tubuh, misalnya natrium dan
klorida yang berperan dalam mempertahankan cairan ekstrasel. Kalsium
sangat penting dalam mempertahankan konsentrasi osmotik intrasel.
2. Proses fisiologi, variasi kombinasi dari ion-ion berperan dalam berbagai
proses fisiologi, seperti mempertahankan transmembran ootensial,
pembentukan dan mempertahankan tulang, konstraksi otot, pembentukan
hormon, pembentukan darah dan sistem penyangga.
6. Air
Merupakan media transpor nutrisi dan sangata penting dalam kehidupan sel-sel
tubuh. setiap hari, sekitar 2 liter air masuk ke dalam tubuh manusia melalui
minum, sedangkan cairan digestif yang diproduksi oleh berbagai organ saluran
pencernaan sekitar 8-9 liter sehingga sekitar 10- 11 liter cairan beredar dalam
tubuh. Namun demikian, dari 10-11 liter cairan yang masuk, hanya 50-200 ml
yang dikeluarkan melalui feses selebihnya direabsorpsi. Absorpsi air terjadi pada
usus halus dan usus besar(kolon) dan terjadi melalui proses difusi.

Karakteristik Status Nutrisi
Karaktristik status nutrisi ditentukan dengan adanya Body Mass Index (BMI)
dan Ideal Body Image Weight(IBW).
1. Body Mass Index (BMI)
Body Mass Index atau indeks masa tubuh merupakan ukuran dari gambaran
berat badan seseorang dengan tinggi badan. BMI dihubungkan dengan total
lemak dalam tubuh dan sebagai panduan untuk mengkaji kelebihan berat badan
(over weight) dan obesitas.

Indeks Masa Tubuh =
Tabel: batas ambang indeks masa tubuh (IMT) di Indonesia
Kategori IMT
Kurus Kekurangan berat badan tingkat berat < 17,0
Kekurangan berat badan tingkat sedang 17,0 ─ 18,5
Norma
18,5 ─ 25,0
l
Gemuk Kelebihan berat badan tingkat ringan >25,0 – 27,0
Kelebihan berat badan tingkat berat >27,0
(Sumber: Depkes 2002, dalam Asmadi, 2008)
2. Ideal Body Weight (IBW)
Ideal body weight atau berat badan ideal merupakan perhitungan berat badan
optimal dalam fungsi tubuh yang sehat. Berat badan ideal adalah jumlah tinggi
badan dalam sentimeter dikurangi dengan 100 dan dikurangi 10% dari jumlah itu.

Berat badan ideal (kg) = [Tinggi badan (cm) – 100] –
[10% (Tinggi badan – 100)]
(Sumber: Repository USU)
Secara umum penilaian status gizi dapat dikelompokan menjadi 2(dua) yaitu
penilaian status gizi langsung dan status gizi tidak langsung.
a. Penilaian Status Gizi Secara Langsung
Penilaian status gizi secara langsung dibagi menjadi empat penilaian yaitu:
biokimia, biofisik, klinis dan antropometri.
b. Penilaian Status Gizi Secara Tidak Langsung
Penilaian status gizi secara tidak langsung dapat dibagi tiga yaitu survey
konsumsi makanan, statistik vital dan factor ekologi.
2. Anatomi Dan Fisiologi Sistem Pencernaan
Sistem pencernaan atau sistem gastroinstestinal (mulai dari mulut sampai anus)
adalahsistem organ dalam manusia yang berfungsi untuk menerima makanan,
mencernanya menjadi zat-zat gizi dan energi, menyerap zat-zat gizi ke dalam aliran
darah serta membuang bagian makanan yang tidak dapat dicerna atau merupakan sisa
proses tersebut dari tubuh.
Saluran pencernaan terdiri dari mulut, tenggorokan (faring), kerongkongan,
lambung, usus halus, usus besar, rektum dan anus. Sistem pencernaan juga meliputi
organ-organ yang terletak diluar saluran pencernaan, yaitu pankreas, hati dan kandung
empedu.

1. Mulut
Mulut merupakan jalan masuk untuk sistem pencernaan. Bagian dalam dari
mulut dilapisi oleh selaput lendir. Pengecapan dirasakan oleh organ perasa yang
terdapat di permukaan lidah. Pengecapan relatif sederhana, terdiri dari manis, asam,
asin dan pahit. Penciuman dirasakan oleh saraf olfaktorius di hidung dan lebih
rumit, terdiri dari berbagai macam bau.
Makanan dipotong-potong oleh gigi depan (incisivus) dan di kunyah oleh
gigibelakang (molar, geraham), menjadi bagian-bagian kecil yang lebih mudah
dicerna. Ludah dari kelenjar ludah akan membungkus bagian-bagian dari makanan
tersebut dengan enzim-enzim pencernaan dan mulai mencernanya. Ludah juga
mengandung antibodi dan enzim (misalnya lisozim), yang memecah protein dan
menyerang bakteri secara langsung. Proses menelan dimulai secara sadar dan
berlanjut secara otomatis.
2. Tenggorokan (Faring)
Tenggorokan (faring) adalah penghubung antara mulut dan kerongkongan.
Didalam lengkung faring terdapat tonsil (amandel) yaitu kelenjar limfe yang banyak
mengandung kelenjar limfosit dan merupakan pertahanan terhadap infeksi, disini
terletak bersimpangan antara jalan nafas dan jalan makanan, letaknya dibelakang
rongga mulut dan rongga hidung, didepan ruas tulang belakang.
3. Kerongkongan (Esofagus)
Esofagus adalah sebuah tube yang panjang. Sepertiga bagian atas adalah terdiri
dari otot yang bertulang dan sisanya adalah otot yang licin. Permukaannya diliputi
selaput mukosa yang mengeluarkan secret mukoid yang berguna untuk
perlindungan.
4. Lambung
Merupakan organ otot berongga yang besar dan berbentuk seperti kacang
keledai.
Makanan masuk ke dalam lambung dari kerongkongan melalui otot berbentuk
cincin (sfinter), yang bisa membuka dan menutup. Dalam keadaan normal, sfinter
menghalangi masuknya kembali isi lambung ke dalam kerongkongan.
Lambung berfungsi sebagai gudang makanan, yang berkontraksi secara ritmik
untuk mencampur makanan dengan enzim-enzim. Sel-sel yang melapisi lambung
menghasilkan 3 zat penting :
1. Lendir
Lendir melindungi sel-sel lambung dari kerusakan oleh asam lambung. Setiap
kelainan pada lapisan lendir ini, bisa menyebabkan kerusakan yang mengarah
kepada terbentuknya tukak lambung.
2. Asam klorida (HCl)
Asam klorida menciptakan suasana yang sangat asam, yang diperlukan oleh
pepsin guna memecah protein. Keasaman lambung yang tinggi juga berperan
sebagai penghalang terhadap infeksi dengan cara membunuh berbagai bakteri.
3. Prekursor pepsin (enzim yang memecahkan protein)
5. Usus Halus
Usus halus yang terdiri dari duodenum, jejunum, dan ileum yang panjangnya
kira-kira 6 meter dengan diameter 2,5 cm. Usus besar terdiri dari rectum, colon dan
rectum yang kemudian bermuara pada anus. Panjang usus besar sekitar 1,5 meter
dengan diameter kira-kira 6 cm. Usus menerima makanan yang sudah berbentuk
chime (setengah padat) dari lambung untuk mengabsorbsi air, nutrient, potassium,
bikarbonat dan enzim.
Chyme bergerak karena adanya peristaltik usus dan akan berkumpul menjadi
feses di usus besar. Dari makan sampai mencapai rectum normalnya diperlukan
waktu 12 jam. Gerakan colon dibagi menjadi 3 bagian yaitu, pertama houstral
shuffing adalah gerakan mencampur chyme untuk membantu mengabsorbsi air,
kedua kontraksi haustrl yaitu gerakan untuk mendorong materi air dan semi padat
sepanjang colon, ketiga gerakan peristaltic yaitu gerakan maju ke anus yang berupa
gelombang. Makanan yang sudah melewati usus halus : Chyme, akan tiba di rectum
4 hari setelah ditelan, jumlah chime yang direabsorbsi kurang lebih 350 ml.
6. Usus Besar
Usus besar atau kolon dalam anatomi adalah bagian usus antara usus
buntu dan rektum. Fungsi utama organini adalah menyerap air dari feses.
Usus besar terdiri dari :
1. Kolon asendens (kanan)
2. Kolon transversum
3. Kolon desendens (kiri)
4. Kolon sigmoid (berhubungan dengan rektum)
Banyaknya bakteri yang terdapat di dalam usus besar berfungsi mencerna
beberapa bahan dan membantu penyerapan zat-zat gizi.
Bakteri di dalam usus besar juga berfungsi membuat zat-zat penting, seperti
vitamin K. Bakteri ini penting untuk fungsi normal dari usus. Beberapa penyakit
serta antibiotik bisa menyebabkan gangguan pada bakteri-bakteri didalam usus
besar. Akibatnya terjadi iritasi yang bisa menyebabkan dikeluarkannya lendir dan
air, dan terjadilah diare.
7. Rektum dan Anus
Rektum adalah sebuah ruangan yang berawal dari ujung usus besar (setelah
kolon sigmoid) dan berakhir di anus. Organ ini berfungsi sebagai tempat
penyimpanan sementara feses. Biasanya rektum ini kosong karena tinja disimpan di
tempat yang lebih tinggi, yaitu pada kolon desendens. Jika kolon desendens penuh
dan tinja masuk ke dalam rektum, maka timbul keinginan untuk buang air besar
(BAB). Mengembangnya dinding rektum karena penumpukan material di dalam
rektum akan memicu sistem saraf yang menimbulkan keinginan untuk
melakukan defekasi.
Anus merupakan lubang di ujung saluran pencernaan, dimana bahan
limbahkeluar dari tubuh. Sebagian anus terbentuk dari permukaan tubuh (kulit)
dansebagian lannya dari usus. Pembukaan dan penutupan anus diatur oleh
otot sphinkter. Feses dibuang dari tubuh melalui proses defekasi (buang air besar -
BAB), yang merupakan fungsi utama anus.

1. Faktor Predisposisi dan presipitasi
1. Pengetahuan
Pengetahuan yang kurang tentang manfaat makanan bergizi dapat
mempengaruhi pola konsusmsi makan. Hal tersebut dapat disebabkan oleh
kurangnya informasi sehingga dapat terjadi kesalahan dalam memahami
kebutuhan gizi.
2. Usia
Pada usia 0-10 tahun kebutuhan metabolisme basa bertambah dengan cepat
hal ini sehubungan dengan factor pertumbuhan dan perkembangan yang cepat
pada usia tersebut. Setelah usia 20 tahun energy basal relative konstan.
3. Jenis kelamin
Kebutuhan metabolisme basal pada laki-laki lebih besar di bandingkan
dengan wanita pada laki-laki kebutuhan BMR 1,0 kkal/kg BB/jam dan pada
wanita 0,9 kkal/kgBB/jam.
4. Tinggi dan berat badan
Tinggi dan berat badan berpaengaruh terhadap luas permukaan tubuh,
semakin luas permukaan tubuh maka semakin besar pengeluaran panas sehingga
kebutuhan metabolisme basal tubuh juga menjadi lebih besar.
5. Ekonomi
Status ekonomi dapat mempengaruhi perubahan status gizi karena penyediaan
makanan bergizi membutuhkan pendanaan yang tidak sedikit. Oleh karena itu,
masyarakat dengan kondisi perekonomian tinggi biasanya mampu mencukupi
kebutuhan gizi keluarganya dibandingkan masyarakat dengan kondisi
perekonomian rendah.
6. Status kesehatan
Nafsu makan yang baik adalah tanda yang sehat . Anoreksia (kurang nafsu
makan) biasanya gejala penyakit atau karena efek samping obat.
7. Faktor Psikologis serti stress dan ketegangan
Motivasi individu untuk makan makanan yang seimbang dan persepsi
individu tentang diet merupakan pengaruh yang kuat. Makanan mempunyai nilai
simbolik yang kuat bagi banyak orang (mis. Susu menyimbolkan kelemahan dan
daging menyimbulkan kekuatan).
. Gangguan terkait KDM
a.ETIOLOGI
Tidak mampu memasukan,mencerna,mengabsorsi makanan karena faktor
biologi,psikologi atau ekonomi.
1. Gaya hidup yang berlebihan
Kebiasaan makanan yang baik perlu diterapkan pada usia foddierlusia
menginjak 1 tahun. Kebiasaan makanan lansia menghindari yang penting untuk
dimakan.
2. Jenis kelamin
Metabolisme basal pada laki-laki lebih besar di bandingkan dengan wanita
pada laki-laki dibutuhkan BMRIO Kkal/kg/bb/jam dan pada wanita
kkal/kg/bb/jam.
3. Tinggi badan dan berat badan
Tinggi badan dan berat badan berpengaruh terhadap luas permukaan tubuh,
semakin luas permukaan tubuh maka semakin besar pengeluaran
panas,sehingga kebutuhan metabolisme basal tubuh juga menjadi besar
4. Status kesehatan
Nafsu makan yang baik adalah tanda yang sehat
5. Ekonomi
Status ekonomi dapat mempengaruhi perubahan status gizi karena penyediaan
makanan bergizi membutuhkan pendanaan yang tidak sedikit.
6. Alkohol dan obat
Penggunaan alkohol dan obat yang berlebihan memberi konstribusi pada
defisiensi nutrisi karena uang mungkin dibelanjakan untuk alkohol dari pada
makanan. Obat-obatan yang menekan nafsu makan dapat menurunkan asupan
zat gizi esensial. Obat-obatan juga menghabiskan zat gizi yang tersimpan dan
mengurangi absorsi zat gizi inteostine.
Secara umum, gangguan kebutuhan nutrisi terdiri atas kekurangan dan kelebihan
nutrisi, obesitas, malnutrisi, Diabetes Melitus, Hipertensi, JantungKoroner,
Kanker, Anoreksia Nervosa.
Kekurangan nutrisi
Kekurangan nutrisi merupakan keadaan yang dialami seseorang dalam
keadaan tidak berpuasa (normal) atau resiko penurunan berat badan akibat
ketidakmampuan asupan nutrisi untuk kebutuhan metabolisme.
Tanda klinis :
1. Berat badan 10-20% dibawah normal
2. Tinggi badan dibawah ideal
3. Lingkar kulit triseps lengan tengah kurang dari 60% ukuran standard
4. Adanya kelemahan dan nyeri tekan pada otot
5. Adanya penurunan albumin serum
6. Adanya penurunan transferin
Kemungkinan penyebab:
1. Meningkatnya kebutuhan kalori dan kesulitan dalam mencerna kalori
akibat penyakit infeksi atau kanker.
2. Disfagia karena adanya kelainan persarafan
3. Penurunan absorbsi nutrisi akibat penyakit crohn atau intoleransi laktosa
4. Nafsu makan menurun
Kelebihan nutrisi
Kelebihan nutrisi merupakan suatu keadaan yang dialami seseorang yang
mempunyai resiko peningkatan berat badan akibat asupan kebutuhan
metabolisme secara berlebihan.
Tanda klinis :
1. Berat badan lebih dari 10% berat ideal
2. Obesitas (lebih dari 20 % berat ideal)
3. Lipatan kulit trisep lebih dari 15 mm pada pria dan 25 mm pada wanita
4. Adanya jumlah asupan berlebihan aktivitas menurun atau monoton.
Kemungkinan penyebab :
1. Perubahan pola makan
2. Penurunan fungsi pengecapan dan penciuman.
Obesitas
Obesitas merupakan masalah peningkatan berat badan yang mencapai lebih
dari 20% berat badan normal. Status nutrisinya adalah melebihi kebutuhan asupan
kalori dan penurunan dalam penggunaan kalori.
Malnutrisi
Malnutrisi merupakan masalah yang berhubungan dengan kekurangan zat
gizi pada tingkat seluler atau dapat dikatakan sebagai masalah asupan zat gizi
yang tidak sesuai dengan kebutuhan tubuh. Gejala umumnya adalah berat badan
rendah dengan asupan makanan yang cukup atau asupan kurang dari kebutuhan
tubuh, adanya kelemahan otot dan penurunan energi, pucat pada kulit, membrane
mukosa, konjungtiva dan lain- lain.
1. Protein Calorie Malnutrition (PCM/PEM)
Suatu kondisi status nutrisi buruk akibat kurangnya kualitas dan kuantitas
konsumsi nutrisi, dengan kategori sebagai berikut :
1. PCM/ PEM ringan : BB < 80 % BB Normal sesuai umur.
2. PCM/ PEM sedang : BB 60 % BB Normal sesuai umur s/d 80 % BB
Normal.
3. PCM/ PEM berat : BB < 60 % BB Normal sesuai umur.
2. Kwashiorkor
Malnutrisi yang terjadi akibat diet protein yang tidak adekuat pada bayi
ketika sudah tidak mendapatkan asi. Defisiensi dapat berakibat :
retardasi mental, kemunduran pertumbuhan, apatis, edema, otot-otot tidak
tumbuh, depigmentasi kulit, dermatitis.
Diabetes mellitus
Diabetes Melitus merupakan gangguan kebutuhan nutrisi yang ditandai
dengan adanya gangguan metabolisme karbohidrat akibat kekurangan insulin
atau penggunaan karbohidrat secara berlebihan.
Hipertensi
Hipertensi merupakan gangguan nutrisi yang juga disebabkan oleh berbagai
masalah pemenuhan kebutuhan nutrisi seperti penyebab dari adanya obesitas,
serta asupan kalsium, natrium, dan gaya hidup yang berlebihan.
Penyakit jantung koroner
Penyakit jantung koroner merupakan gangguan nutrisi yang sering
disebabkan oleh adanya peningkatan kolesterol darah dan merokok. Saat
ini,penyakit jantung koroner sering dialami karena adanya perilaku atau gaya
hidupyang tidak sehat, obesitas dan lain-lain.
Kanker
Kanker merupakan gangguan kebutuhan nutrisi yang disebabkan oleh
pengonsumsian lemak secara berlebihan.
Anoreksia nervosa
Anoreksia nervosa merupakan penurunan berat badan secara mendadak dan
berkepanjangan, ditandai dengan adanya kontipasi, pembengkakan badan, nyeri
abdomen, kedinginan.

b. PROSES TERJADI
Pasien tampak kurang nafsu makan diakibatkan oleh gangguan sensasi rasa,
pasien mengalami mual dan muntah sehingga mempengaruhi pemenuhan
kebutuhan nutrisi kurangnya asupan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan
metabolis pasien menyebabkan ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh.
c. MANIFESTASI KLINIS
Manisfestasi klinis atau tanda dan gejala nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
antara lain :
1. Subjektif
1. Kram abdomen
2. Nyeri abdomen dengan atau tanpa penyakit
3. Melaporkan perubahan sensasi rasa
4. Kesalahan imformasi
5. Kesalahan persepsi
2. Objektif
1. Berat badan 20% atau lebih di bawah rentang berat badan ideal
2. Penurunan berat badan dengan asupan makanan adekuat
3. Membran mukosa pucat
4. Tidak tertarik untuk makan
5. Diare
6. Kehilangan rambut yang berlebihan
7. Bising usus hiperaktif
8. Kurangnya minat pada makanan
9. Ketidak mampuan memakan makanan
10. Sariawan rongga mulut
d. KOMPLIKASI
Masalah masalah yang mempengaruhi gangguan nutrisi :
1. Kekurangan atau kelebihan nutrisi (malnutrisi)
2. Kekurangan nutrisi (marasmus)
3. Kekurangan protein (kuashiorkor)
1. PEMERIKSAAN PENUNJANG ATAU DIAGNOSTIK TERKAIT KDM
a. Pengukuran antropometri :
1. BB ideal : (TB-100) kurang lebih 100
3. Lingkar lengan atas atau LLA
Nilai normal WANITA : 28,5 cm
PRIA : 28,3 cm
Lipatan kulit pada otot trisep ( TSF )
Nilai normal wanita : 16,5 – 18 cm
Pria : 12,5 – 16,5 cm
b. Pemeriksaan laboratorium :
1. Albumin ( N: 4-5,5 MG/100 ML)
2. Transferin ( N : 170-25 MG/100 ML)
3. HB ( 12 MG/%)
c. Klinis :
Metode ini didasarkan atas perubahan yang terjadi yang digunakan dengan
ketidakcukupan zat gizi. Hal ini dapat dilihat pada jaringan epitel seperti : kulit,
rambut, mata.
e. Diet
1. Makanan yang berasal dari sumber
1. Protein hewani ( daging sapi, ayam, ikan, telur, susu )
2. Protein nabati ( semua jenis kacang – kacangan dan hasil olahan seperti
tempe, tahu ) dan makanan
2. Makanan yang mengandung tinggi serat
3. Sayuran ( wortel, brokoli, bayam )
4. Buah-buahan ( apel, pir, pisang )
2. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Nutrisi enternal.
Metode pemberian makanan alternatif untuk memastikan kecukupan nutrisi
meliputi metode enternal (melalui sistem pencernaan). Nutrisi enternal juga
disebut sebagai nutrisi enternal total ( TEN ) diberikan apabila clien tudak mampu
menelan makanan atau mengalami gangguan pada saluran pencernaan atas dalam
transport makanan ke usus halus terganggu.
2. Nutrisi parentral
Nutrisi parentrak (PN) juga disebut sebagai nutrisi parentral total (TPN) atau
hiperalimentasi intravena, diberikan jika saluran gastro intestina tidak berfungsi
karena terdapat gangguan dalam kontinuitas fungsinya atau karena kemampuan
penyerapan terganggu. Nutrisi parentral di berikan secara intra vena seperti melalui
kateter vena central ke vena keva superior,makanan parentral adalah larutan
dekstrosa,air,lemak,protein,elektrolit,vitamin unsur renik .
1. Berikan penyuluhan akan pentingnya gizi bagi tubuh
2. Berikan lingkungan yang nyaman dan bersih
3. Berikan diet yang sesuai dengan kebutuhan tubuh
4. Membantu dalam penentuan kebutuhan nutrisi
3. Obat-Obatan
1. Promethazine, 25mg dewasa 2x/hari
2. Tiamin (vitamin B1)
3. paracetamol 500mg

A. Pengkajian
1. Data Subjektif
pasien mengatakan nafsu makannya menurun dan badan terasa lemas serta
mual,muntah dan pusing
2. Data Objektif
pasien tampak pucat,penurunan berat badan, mukosa bibir kering, konjungtiva
pucat,bising usus hiperaktif
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
faktor fisiologis ditandai dengan pasien mengatakan lemas, mudah lelah, nafsu
makan menurun disertai mual,muntah dan pusing, pasien tampak pucat, konjungtiva
pucat, mukosa bibir kering.

2. Perencanaan
No Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional
Keperawatan Kriteria
Hasil
1 Ketidakseimbangan Setelah NIC Manajemen nutrisi
nutrisi : kurang dari dilakukan 1.Mengetahui status
Manajemen Nutrisi:
kabutuhan tubuh asuhan 1.Tentukan status gizi pasien gizi pasien dan
berhubungan dengan keperawatan kemampuannya
dan kemampuan untuk
mual muntahdan tidak selama 3x memenuhi kebutuhan nutrisi untuk memenuhi
nafsu makan. kunjungan nutrisi
2.Bantu pasien dalam
Diharapkan menentukan pedoman yang 2.Agar klien mampu
pemenuhan cocok dalam memenuhi untuk mmenuhi
kebutuhan nutrisi dan preferensi nutrisi
pasien 3.Tentukan jumlah kalori 3.Mengetahui
tercukupi yang dibutuhkan. 4.Anjurkan jumlah kalori yang
dengan pasien mengkonsumsi dibutuhkan klien.
kriteria hasil: makanan tinggi zat besi atau
4.Zat besi dapat
NOC Fe seperti sayuran hijaumembantu tubuh
Manajemen 5.Pastikan makanan disajikan sebagai zat
Nutrisi : dengan cara yang menarik penambah darah
pada suhu yang cocok untuk sehingga mencegah
-Intakenutrisi
tercukupi dikonsumsi. terjadinya anemia
-Asupan 6.Ciptakan lingkungan yang atau kekurangan
darah.
makanan dan optimal pada saat
cairan mengkonsumsi makanan. 5.Untuk
tercukupi meningkatkan nafsu
NIC
makan klien
Monitor Nausea Management 1.Kaji
Nutrisi : 6. Lingkungan yang
frekuensi mual,
baik dapat
-Asupan durasi,tingkat
mendukung nafsu
nutrisi keparahan,faktor
makan klien
terpenuhi frekuensi,presipitasi yang
Nausea dan menyebabkan mual. NIC Nausea
Management
vomiting 2.Anjurkan pasien
1.Penting untuk
severity : makan sedikit tapi sering
mengetahui
-Penurunan 3.Anjurkan pasien makan karateristik mual dan
frekuensi selagi hangat factor yang
terjadinya 4.Mengendalikan faktor menyebabkan mual.
mual dan lingkungan yang
muntah 2.Makan sedikit
memungkinkan
Weight Body membangkitkan mual seperti demi sedikit dapat
meningkat kan
Mass : bau yang tidak
intake nurtisi
menyenangkan
-Pasien
3.Makanan dalam
mengalami 5.Mengajari teknik non-
kondisi hangat dapat
peningkatan farmakologi untuk
menurunkan rasa
berat badan mengontrol mual seperti
dengan teknik relaksasi tarik mual sehingga
intake nutrisi dapat
nafas dalam.
ditingkatkan
NIC
4. Lingkungan yang
Weight Managemenet nyaman dapat
1.Hitung berat badan klien mengurangi
2.Diskusikan pada klien keinginan untuk
mengenai hubungan antara muntah
asupan makanan dan 5.Mengontrol mual
penurunan berat badan muntah
NIC Weight
Management
1.Untuk mengetahui
berat badan ideal
2.Untuk
mengajarkan klien
tentang hubungan
asupan Makanan
dengan penurunan
berat badan

D. Pelaksanaan
Pelaksanaan merupakan serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk
membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi ke status kesehatan yang
lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Gordon, 1994, dalam
Potter & Perry, 1997). Dalam tahap ini perawat harus mengetahui bahaya fisik dan
perlindungan kepada pasien, teknik komunikasi, teknik kemampuan dan prosedur
tindakan, dalam tahap pelaksanaan ada 2 tindakan yaitu kolaborasi dan mandiri.
E. Evaluasi
Evaluasi perkembangan pasien dan hasilnya tujuannya adalah untuk mengetahui sejauh
mana tujuan perawatan yang dapat dicapai
Evaluasi terhadap asuhan keperawatan ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan yaitu:
1. Intake nutrisi tercukupi
2. Asupan makanan dan cairan tercukupi
3. Asupan nutrisi terpenuhi
4. Penurunan frekuensi terjadinya mual dan muntah
5. Pasien mengalami peningkatan berat badan

F. DAFTAR PUSTAKA
Bulechek et al. 2013. Nursing Intervensi Classification (NIC Edisi Ke-enam.
Singapore: Elsevier

Nanda. (2015). Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2015-2017
Edisi 10 editor T Heather Herdman, Shigemi Kamitsuru. Jakarta: EGC.

Niman, S. (2017). Pengantar Ilmu Gizi Untuk Keperawatan (1st ed.). Jakarta:
Trans Info Media.

Moorhead et al.2013. Nursing Outcome Classification (NOC Edisi Ke-lima.
Singapore: Elsevier

Wartonah, Tarwoto. 2010. Kebutuhan Dasar manusia dan Proses
Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika.
G. WOC

ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PADA PASIEN NY.A DENGAN GANGGUAN
KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI: KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH DI
RUMAH NY.A BR.TEGEH KURI DENPASAR PADA TANGGAL 24-26 JANUARI
2022
OLEH:
EVITA SHERLYA PUTRI
NIM. 2014201060
TAHUN AKADEMIK 2022/2023

PENGUMPULAN DATA KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
Pengkajian pada pasien dilakukan pada tanggal 24 Januari 2022 pukul 17.00 wita di
rumah Ny.A Br. Tegeh Kuri Denpasar dengan metode observasi, wawancara,
pemeriksaan fisik dan dokumentasi (rekam medis)
1. PENGUMPULAN DATA
a. Identitas Pasien
Pasien Penanggung
(Suami)
Nama : Ny.A Tn.B
Suku /Bangsa : Indonesia Indnesia
Agama : Hindu Hindu
Pendidikan : SMP SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja Wiraswasta
Alamat : br tegeh kuri denpasar br tegeh kuri
denpasar
Alamat Terdekat :
Nomor Telepon : 087743434294 085735665393
Nomor Register : -
Tanggal MRS : -
Ny.L mengeluh mual dan muntah sejak tanggal 10 September 2021 yang lalu
dan mengatakan tidak nafsu makan, badan terasa lemas dan pusing.
Saat pengkajian pasien mengeluh lemas,pusing mual dan muntah sejak tanggal
10 September 2021. Pasien mengatakan tidak nafsu makan,terdapat sariawan
pada rongga mulut, susah menelan dan pasien mengatakan mengalami
gangguan sensasi rasa. Pasien mengatakan hanya mampu menghabiskan
kurang dari ½ porsi makanannya. Dari pemeriksaan didapatkan hasil Tekanan
darah : 100/70 mmHg, Nadi : 80x/menit, Respirasi : 20x/menit,Suhu 37 C.
o

Pasien memiliki riwayat penyakit demam thyfoid pada tanggal 1 september 2021.
Selama sakit pasien hanya dirawat dirumah dengan mendapatkan terapi obat
antibiotik,paracetamol,dan antasida.
Pada saat pengkajian pasien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada
memiliki penyakit keturunan seperti hipertensi ,diabetes asma maupun penyakit
yang diderita pasien saat ini.
5. Genogram
c. Pola Kebiasaan
1. Bernafas
Sebelum Pengkajian : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat sesak,dapat
bernafas tanpa ada keluhan.
Saat Pengkajian : pasien mengatakan tidak ada keluhan saat bernafas, tidak ada
sesak, tidak ada nyeri waktu bernafas, batuk dan dada berdebar.
Data lain : RR = 20x/menit
2. Makan dan minum

Sebelum Pengkajian : pasien mengatakan tidak ada masalah terkait pola makan
dan minum
Saat Pengkajian : frekuensi makan (2x/hari), jenis makanan (nasi/bubur dan
lauk), makanan pantangan (tidak ada), alergi makanan (tidak ada), porsi makan
sehari (1/2 porsi), minuman yang biasa diminum (air mineral) jumlah minum
sehari (4-5 gelas/hari), pasien mual dan muntah (3-4x/hari,konsistensi cair), nafsu
makan pasien menurun, dan sulit menelan
3. Eliminasi
Sebelum Pengkajian : pasien mengatakan pola eliminasi BAB maupun BAK
tidak bermasalah
Saat Pengkajian : BAB frekuensi (1-2x/hari),tidak teratur
konsistensi (cair),Warna (khas feses),
Bau (khas feses)tidak ada darah/lendir , tidak mengalami
konstipasi/obstipasi
BAK frekuensi (3-4x/hari), warna (kuning),
Bau (khas urine), jumlah/volume (150cc/kencing),
urine lancar, tidak ada darah, maupun nyeri saat kencing.

Sebelum Pengkajian : pasien mengatakan sebelum dirawat dapat melakukan
aktivitas seperti biasa dan tidak ada keluhan.
Saat Pengkajian : pasien mengatakan jenis kegiatan utama saat ini berbaring
dan duduk, aktivitas yang biasa dilakukan berbaring, duduk, mengobrol dengan
suami, aktivitas seperti berdiri dan berjalan masih dibantu, penyebab tidak bisa
beraktivitas pasien merasa lemas dan pusing.

Sebelum Pengkajian : pasien mengatakan sebelum sakit tidak mengalami
gangguan pola tidur dan tidak pernah terjaga pada malam hari.
Saat Pengkajian : pasien mangatakan jumlah jam tidur (±7 jam/hari),susah
tidur karena mual, tidak ada penggunaan obat tidur ,tidur siang (± 2 jam/hari).

6. Kebersihan diri
Sebelum Pengkajian : pasien mengatakan sebelumnya mampu untuk merawat
dan menjaga kebersihan dirinya sendiri tanpa bantuan orang lain, seperti keramas
3xseminggu, mandi dan menggosok gigi 2xsehari.
Saat Pengkajian : Mandi, frekuensi (1x/hari), tempat (kamar mandi) dengan
memakai sabun,
Cuci rambut, frekuensi (2x/minggu), dengan memakai shampoo,
Pemeliharaan mulut dan gigi, frekuensi sikat gigi (2x/hari, sesudah makan),
memakai pasta gigi.
Kebersihan kuku: bersih, dan pendek,
Kemampuan membersihkan diri secara mandiri

Sebelum Pengkajian : pasien mengatakan pada tanggal 1 september 2021 suhu
tubuhnya 38,6 C
o
Saat Pengkajian : pasien mengatakan tubuhnya terasa panas, lemas dan pusing,
sedikit berkerinagat, Suhu : 37 C
o
8. Rasa nyaman
Sebelum Pengkajian : pasien mengatakan merasa nyaman dalam beraktifitas
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan tidak nyaman karena mual dan muntah
serta pusing tidak ada nyeri maupun gatal.

9. Rasa aman
Sebelum Pengkajian : pasien mengatakan tidak ada rasa cemas / takut
Saat Pengkajian : pasien mengatakan cemas akibat penyakitnya
10. Data sosial

Sebelum Pengkajian : pasien mengatakan sebelum dirawat hubungan dengan
keluarga, suaminya dan sekitarnya baik.
Saat Pengkajian : Jenis keluarga (inti), peran dalam keluarga (ibu),
pengambil keputusan dalam keluarga(suami)
Keharmonisan keluarga : harmonis, Hubungan dengan tetangga baik,
Lingkungan rumah : kondisi lingkungan rumah bersih dan pencahayaan baik dan
kemampuan ekonomi keluarga menengah

Sebelum Pengkajian : pasien mengatakan bisa bertanggung jawab terhadap
pekerjaan rumah
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan tidak dapat melakukan aktifitas seperti
sebelum sakit.
12. Rekreasi
Sebelum Pengkajian : pasien mengatakan hiburan yang diperoleh adalah
dengan cara menonton televisi, mendengarkan lagu dan bencengkrama dengan
keluarga dan tetangga sekitar.
Saat Pengkajian :pasien mengatakan masih bisa mendapatkan hiburan dengan
cara menonton televisi, mendengarkan lagu dan bencengkrama dengan keluarga
13. Belajar
Sebelum Pengkajian : pasien mengatakan belum mengetahui dengan jelas
mengenai penyakitnya dan pola makan yang baik
Saat Pengkajian : pasien mengatakan sudah mulai memahami terkait
penyakitnya dan pola makan yang dianjurkan.
14. Ibadah
Sebelum Pengkajian : pasien mengatakan rutin melakukan ibadah setiap hari
dirumahnya
Saat Pengkajian : Agama /kepercayaan yg dianut : Hindu

Kebiasaan beribadah tidak terganggu walaupun hanya diatas kasur, pasien
selalu berdoa untuk kesehatannya.
.
1. Keadaan Umum
a. Kesadaran : composmentis/sadar penuh
b. Bangun Tubuh : sedang
c. Postur Tubuh : tegak
d. Cara Berjalan : lancar terkoordinir
e. Gerak Motorik : normal
f. Keadaan Kulit
Warna : normal
Turgor : elastis
Kebersihan: bersih
Luka : tidak ada
Gambar :
Depan Belakang
g. Gejala Kardinal : TD :100/70mmhg
N :80.x/mnt
S :37 C
o
RR :20x/mnt

h. Ukuran lain : BB :56kg
TB :160cm
LL :23cm
2. Kepala
a) Kulit kepala : bersih
b) Rambut : hitam dan rambut rontok
c) Nyeri tekan : tidak ada
d) Luka : tidak ada
Gambar

3. Mata
a. Konjungtiva : pucat
b. Sklera : putih
c. Kelopak mata : normal
d. Pupil : reflek pupil baik
4. Hidung
a. Keadaan : Bersih
b. Penciuman : Baik
c. Nyeri : tidak ada
d. Luka : Tidak ada,
5. Telinga
a) Keadaan : Bersih
b) Nyeri : tidak ada nyeri
c) Pendengaran : baik/normal
d) Pemeriksaan : pasien menolak untuk pemeriksaan terhadap test rinne, test
webber, test swabach
6. Mulut
a. Mukosa bibir : mukosa kering
c. Gigi : gigi lengkap,bersih dan tidak berlubang
d. Lidah : kotor
e. Tonsil :normal
f. Luka sariawan pada rongga mulut
7. Leher
a. Inspeksi
Keadaan : baik/normal
Palpasi : tidak ada pembesahan kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar
parotis, tidak ada Pembengkakan kelenjar tiroid, tidak teraba massa/tumor……
8. Thorax
a. Inspeksi
 Bentuk : simetris
 Gerakan dada: bebas
 Payudara : simetris, tidak ada nyeri,luka maupum pembengkakan
b. Palpasi
 Pengembangan dada : simetris
 Vibrasi tactile premitus : simetris
 Nyeri tekan: tidak ada
c. Perkusi
 Suara paru : Sonor
d. Auskultasi
 Suara paru : vesikuler/normal
 Suara jantung: Regular
9. Abdomen
a. Inspeksi
 Pemeriksaan : tidak ada distensi abdomen
 Luka : tidak ada
b. Auskultasi
 Peristaltic usus:20x/mnt
c. Palpasi : tidak ada hepatomegali,apendiksitis,distensi abdomen,ascites,
ataupun massa, dan tidak ada nyeri tekan

10. Genetalia
a) Keadaan : Bersih,
b) Letak Uretra : Normal
c) Prosedur invasife : Tidak
11. Anus
Keadaan : tidak ada Hemoroid
12. Ekstremitas
a) Ektremitas Atas
pergerakan bebas, tidak ada deformitas, Oedema, maupun Sianosis pada ujung
kuku, CRT <2 detik tidak terdapat luka luka,
b) Ektremitas Bawah
pergerakan bebas, tidak ada deformitas, Oedema, maupun sianosis pada ujung
kuku, CRT < 2 detik, tidak terdapat luka.
c) Kekuatan Otot
555 555
555 555
Tidak ada
Tidak ada
a. Pemeriksaan EKG : Tidak ada
b. Pemeriksaan Diagnostik CAG: Tidak ada
c. Dll…..
B. ANALISA DATA

- Pasien mengeluh - Pasien tampak lemas Ketidakseimbangan nutrisi :
lemas -Tampak mukosa bibir kering kurang dari kebutuhan tubuh
- Pasien mengatakan -Tampak konjungtiva pucat
gangguan sensasi rasa - Pasien tampak mual,muntah
- pasien mengatakan (frekuensi muntah 3-4x/hari)
nafsu makan menurun - BB awal : 67 kg
- Pasien mengeluh - BB saat sakit : 58 kg
mual dan muntah (menurun 13,4 % dari berat
- Pasien mengatakan badan awal)
susah menelan - BMI : 22,6
- Bising usus hiperaktif
(20x/menit)
-tampak Sariawan rongga
mulut
1. Rumusan Masalah Keperawatan

Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
2. Analisa Masalah
P : Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
E : ketidak mampuan memasukan,mencerna,mengabsorsi makanan karena
faktor biologi,psikologi atau ekonomi dan adanya proses penyakit yang
menimbulkan rasa mual dan muntah yang menyebabkan anoreksia sehingga
intake makanan inadekuat
S : Pasien mengeluh tidak nafsu makan,mual,muntah disertai pusing
Proses terjadinya : Pasien tampak kurang nafsu makan diakibatkan oleh
proses penyakit dan gangguan sensasi rasa, pasien mengalami mual dan
muntah dengan frekuensi 3-4x sehari sehingga mempengaruhi intake nutrisi
kurangnya asupan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan metabolisme pasien
menyebabkan ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.
 Kekurangan atau kelebihan nutrisi (malnutrisi)
 Kekurangan nutrisi (marasmus)
 Kekurangan protein (kuashiorkor)
3. Diagnosa keperawatan
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
mual muntah yang ditandai dengan pasien mengeluh mual, muntah dengan
frekuensi 3-4x sehari, pusing,lemas,gangguan sensasi rasa,susah menelan,dan
terdapat sariawan pada rngga mulut, pasien hanya mampu menghabiskan
kurang dari ½ porsi makanan,mukosa bibir kering, terjadi penurunan berat
badan sebanyak 13,4%, dengan BMI 22,6, bising usus 20x/menit.
B. PERENCANAAN
A. Prioritas masalah
B. Rencana Keperawatan
Rencana Keperawtan Pada Pasien Ny.A Dengan Gangguan Ketidakseimbangan
Nutrisi : Kurang dari Kebutuhan Tubuh
N Hari/Tgl/ Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional
o Jam Keperawatan Kriteria
Hasil
1 Senin/24 Ketidakseimbanga Setelah NIC Manajemen
Januari n nutrisi : kurang dilakukan Manajemen Nutrisi: nutrisi
2022/17.00 dari kabutuhan asuhan 1.Tentukan status gizi 1.Mengetahui
wita tubuh keperawatan pasien dan status gizi
berhubungan selama 3x kemampuan untuk pasien dan
dengan mual kunjungan memenuhi kebutuhan kemampuanny
muntah dan tidak Diharapkan nutrisi 2.Bantu pasien a untuk
nafsu makan. pemenuhan dalam menentukan memenuhi
kebutuhan pedoman yang cocok nutrisi
pasien dalam memenuhi 2.Agar klien
tercukupi nutrisi dan preferensi mampu untuk
dengan 3.Anjurkan pasien mmenuhi
kriteria hasil: mengkonsumsi nutrisi
NOC makanan tinggi zat 3.Zat besi
Manajemen besi atau Fe seperti dapat
Nutrisi : sayuran hijau membantu
-Intake 4.Pastikan makanan tubuh sebagai
nutrisi disajikan dengan cara zat penambah
tercukupi yang menarik pada darah sehingga
-Asupan suhu yang cocok mencegah
makanan dan untuk dikonsumsi. terjadinya
cairan 5.Ciptakan anemia atau
tercukupi lingkungan yang kekurangan
Monitor optimal pada saat darah.
Nutrisi : mengkonsumsi 4.Untuk
-Asupan makanan. meningkatkan
nutrisi NIC nafsu makan
terpenuhi Nausea Management klien
Nausea dan 1.Kaji frekuensi mual, 5. Lingkungan
vomiting durasi,tingkat yang baik
severity : keparahan,faktor dapat
-Penurunan frekuensi,presipitasi mendukung
frekuensi yang menyebabkan nafsu makan
terjadinya mual. klien
mual dan 2.Anjurkan NIC Nausea
muntah pasien makan sedikit Management
Weight Body tapi sering 1.Penting
Mass : 3.Anjurkan pasien untuk
-Pasien makan selagi hangat mengetahui
mengalami 4.Mengendalikan karateristik
peningkatan faktor lingkungan mual dan
berat badan yang memungkinkan factor yang
membangkitkan mual menyebabkan
seperti bau yang tidak mual.
menyenangkan 2.Makan
5.Mengajari teknik sedikit demi
non-farmakologi sedikit dapat
untuk mengontrol meningkat kan
mual seperti dengan intake nurtisi
teknik relaksasi tarik 3.Makanan
nafas dalam. dalam kondisi
NIC hangat dapat
Weight Managemenet menurunkan
1.Hitung berat badan rasa mual
klien sehingga
2.Diskusikan pada intake nutrisi
klien mengenai dapat
hubungan antara ditingkatkan
asupan makanan dan 4. Lingkungan
penurunan berat yang nyaman
badan dapat
mengurangi
keinginan
untuk muntah
5.Mengontrol
mual muntah
NIC Weight
Management
1.Untuk
mengetahui
berat badan
ideal
2.Untuk
mengajarkan
klien tentang
hubungan
asupan
Makanan
dengan
penurunan
berat badan

C. Pelaksanaan
Pelaksanaan Keperawtan Pada Pasien Ny.A Dengan Gangguan
Ketidakseimbangan Nutrisi : Kurang dari Kebutuhan Tubuh
NO Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tindakan Evaluasi Paraf
Keperawatan Keparawatan Respon
1 Senin/24 Januari2022/17.00 Ketidakseimbangan 1.Menentukan DS:
nutrisi: kurang dari status gizi pasien -Pasien
kebutuhan tubuh dan kemampuan mengatakan
berhubungan untuk memenuhi berat
denganmual muntah kebutuhan nutrisi badannya
dan tidak nafsu dengan cara turun
makan penilaian status
17.15 wita gizi secara DO :

langsung yaitu TB:160 cm
antopometri. BB awal :
67kg
BB saat
pengkajian :
58kg
Penurunan bb
2.Membantu 13,4%
pasien dalam BMI : 22,6
menentukan
17.30 wita pedoman yang DS :
cocok dalam -Pasien
memenuhi nutrisi mengatakan
dan preferensi mengerti
seperti dengan tentang
memberikan pedoman
17.40 wita pedomanPiramida yang cocok
Makanan untuk
Panduan. memenuhi
nutrisi

DO :
17.50 wita - Pasien
tampak
3.Menganjurkan memahami
pasien pedoman
mengkonsumsi makanan yang
makanan tinggi dijelaskan
zat besi atau Fe
seperti sayuran
hijau
DS:
-Pasien
mengatakan
4.Memastikan akan
makanan disajikan mengonsumsi
dengan cara yang makanan yang
menarik pada suhu tinggi zat besi
yang cocok untuk sepertisayuran
dikonsumsi. hijau
DO : -

DS:
5.Menciptakan
-Pasien
lingkungan yang
mengatakan
optimal pada saat
mualnya
mengkonsumsi
berkurang jika
makanan.
makanan yang
disajikan
hangat
DO:-

DS:-
DO:
Lingkungan
pasien tampak
bersih

2 Selasa/25Januari 2022/17.00 Ketidakseimbangan 1.Mengkaji DS:
nutrisi: kurang dari frekuensi mual, -Pasien
kebutuhan tubuh durasi, tingkat mengatakan
berhubungan keparahan, faktor mual dan
17.15 wita denganmual muntah frekuensi, muntah 3-4x
dan tidak nafsu presipitasi yang sehari
makan menyebabkan -Pasien
mual. merasa mual

ketika
mencium
aroma tidak
17.30 wita sedap dan
2.Menganjurkan pada saat
pasien makan makan
sedikit tapi sering DO:-

DS:
-Pasien
mengatakan
hanya bisa
makan sedikit
17.45 wita 3.Menganjurkan DO:
pasien makan -Pasien
selagi hangat tampak makan
dengan porsi
sedikit tapi
17.50 wita sering

DS:
-Pasien
mengatakan
mualnya
berkurang jika
4.Mengendalikan makanan yang
faktor lingkungan disajikan
yang hangat
memungkinkan DO:
membangkitkan -Pasien
mual seperti bau tampak makan
yang tidak makanan yang
menyenangkan disajikan
dalam
keadaan
5.Mengajari hangat
teknik non-
farmakologi untuk
mengontrol mual DS:-
seperti dengan -Pasien
teknik relaksasi merasa mual
tarik nafas dalam. ketika
mencium

aroma tidak
sedap dan
pada saat
makan
DO:-

DS:-
DO:
-Pasien
tampak
melakukan
tehnik nafas
dalam ketika
mual

3 Rabu/26 Januari 2022/17.00 Ketidakseimbangan 1.Menghitung DS:-
nutrisi: kurang dari berat badan klien DO:
kebutuhan tubuh -TB:160 cm
berhubungan -BB: 58kg
denganmual muntah -BBI: 22,6kg
dan tidak nafsu -Beratbadan
17.30 wita makan pasienbelum
mengalami

peningkatan.

2.Mendiskusikan DS:
pada klien -Pasien
mengenai mengatakan
hubungan antara sudah paham
asupan makanan terkait
dan penurunan pentingnya
berat badan asupan nutrisi
bagi tubuh
DO:-

D. Evaluasi (Catatan Perkembangan Keperawatan Pada Pasien)
Evaluasi Keperawtan Pada Pasien Ny.A Dengan Gangguan Ketidakseimbangan
Nutrisi : Kurang dari Kebutuhan Tubuh Di Rumah Ny.A Br Tegeh Kuri Denpasar
1 Senin/24 Januari 2022/17.00 Ketidakseimbangan nutrisi: S :
wita kurang dari kebutuhan tubuh -Pasien mengatakan akan
berhubungan denganmual muntah mengonsumsi makanan

dan tidak nafsu makan. yang tinggi zat besi

seperti sayuran hijau

-Pasien mengatakan

mengerti tentang

pedoman yang cocok

untuk memenuhi nutrisi

O:

-KU lemas

-TD :100/70mmhg

-N :80.x/mnt

-S :37oC

-RR :20x/mnt

- BB awal : 67 kg

- BB saat sakit : 58 kg

2 Ketidakseimbangan nutrisi: (menurun 13,4 % dari
Selasa/25 Januari 2022/17.00
kurang dari kebutuhan tubuh berat badan awal)
wita
berhubungan denganmual muntah -BMI : 22,6 (BB normal)

dan tidak nafsu makan. -Bising usus hiperaktif

(20x/menit)

A : Masalah belum

teratasi


3 Ketidakseimbangan nutrisi:

kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan denganmual muntah S :
Rabu/26 Januari 2022/17.00
dan tidak nafsu makan. -Pasien masih
wita
mengalami mual muntah

terutama ketika makan
-Pasien mengatakan
mulai makan sedikit
sedikit
O:
-Frekuensi mual 3-4 kali
-mual muntah terjadi
dengan tingkat
keparahan yang tinggi
-pasien tampak
melakukan tehnik
relaksasi

sebagian

S:
-pasien mengatakan
memahami terkait
penkesyang diberikan.
O :
TB: 160 cm
-BB: 58kg
-BBI: 22,6

-Beratbadan
pasienbelum mengalami
peningkatan.
sebagian

Evaluasi :
Evaluasi Keperawtan Pada Pasien Ny.A Dengan Gangguan Ketidakseimbangan
Nutrisi : Kurang dari Kebutuhan Tubuh Di Rumah Ny.A Br Tegeh Kuri Denpasar
1 Kamis/27 Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari S:
Januari 2022/18.00 kebutuhan tubuh berhubungan dengan - Pasien mengatakan
mual muntah dan tidak nafsu makan. mual dan muntah
berkurang
- Pasien mengatakan
dapat makan dengan
porsi kecil tapi sering
- Pasien mengatakan
memahami terkait HE
yang diberikan
O:
- Frekuensi munal
muntah pasien
berkurang 1-2x sehari
- Pasien tampak
makan dengan porsi
sedikit tapi sering
- Pasien tampak
memahami HE yang
diberikan
- TB : 160 cm
- BB : 56 kg
- BBI : 22,6
- TD : 110/60 mmHg
- N : 84x/menit
- RR : 20x/menit
- S : 36,5 c
O
A:Tujuan :
-Manajemen nutrisi teratasi
-Nausea manajemen teratasi
sebagian
-Weight manajemen teratasi
sebagian
P : Tingkatkan kondisi
pasien

Lembar Pengesahan
Laporan Pendahuluan Pada Pasien Dengan Kebutuhan Pemenuhan Cairan dan Nutrisi
( Evitha Sherlya Putri) ( Ns. Ni Nyoman Nuartini , S.Kep., M.Kes )

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEEPRAWATAN
PADA PASIEN DENGAN PEMENUHAN KEBUTUHAN
AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT-TIDUR
OLEH :
NI PUTU RICA RESILIYA YUMIATI
2014201052
FAKULTAS KESEHATAN
PRORAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN
TAHUN 2022

1. Definisi
Gangguan pola tidur adalah keadaan ketika individu mengalami atau berisiko
mengalami suatu perubahan dalam kuantitas atau kualitas pola istirahatnya yang
menyebabkan rasa tidak nyaman atau mengganggu gaya hidup yang diinginkannya
(Lynda Juall, 2012:522).
Istirahat dan tidur yang sesuai adalah sama pentingnya bagi kesehatan yang
baik dengan nutrisi yang baik dan olahraga yang cukup. Tiap individu membutuhkan
jumlah yang berbeda untuk istirahat dan tidur. Kesehatan fisik dan emosi tergantung
pada kemampuan untuk memenuhi kebutuhan dasar manusia. Tanpa jumlah istirahat
dan tidur yang cukup, kemampuan untuk berkonsentrasi, membuat keputusan, dan
berpartisipasi dalam aktivitas harian akan menurun, dan meningkatkan iritabilitas.
Yang dimaksud dengan istirahat disini adalah suatu keadaan dimana kegiatan
jasmaniah menurun yang berakibat badan menjadi lebih segar. Sedangkan yang
dimaksud dengan tidur adalah suatu keadaan relative tanpa sadar yang penuh
ketenangan tanpa kegiatan yang merupakan urutan siklus yang berulang-ulang dan
masing-masing menanyakan fase kegiatan otak dan badaniah yang berbeda.
a. Anatomi
Hipotalamus adalah area kecil tapi penting di otak yang dibentuk oleh
berbagai nukleus dan serabut saraf. Melalui koneksi neuronalnya, hipotalmus terlibat
dalam banyak fungsi kompleks organisme seperti kontrol sistem vegetatif,
homeostasis organisme, termoregulasi, dan juga dalam menyesuaikan perilaku
emosional.
Hipotalamus terlibat dalam berbagai kegiatan sehari-hari seperti makan atau
minum, mengendalikan suhu tubuh dan pemeliharaan energi, dan dalam proses
menghafal. Hipotalamus juga memodulasi sistem endokrin melalui hubungannya
dengan kelenjar hipofisis. Deskripsi anatomi yang tepat bersama dengan karakterisasi
yang benar dari struktur komponen sangat penting untuk memahami fungsinya.
Hipotalamus adalah wilayah otak yang terdiri dari banyak nukleus kecil
dengan beragam fungsi. Terletak di atas otak tengah dan di bawah talamus,
hipotalamus membentuk diensefalon ventral. Diensefalon adalah daerah embriologis
dari tabung saraf vertebrata yang menimbulkan struktur otak depan posterior. Dengan
mensintesis dan mensekresi neurohormon, inti dari hipotalamus bertindak sebagai
saluran antara sistem saraf dan endokrin melalui kelenjar hipofisis, mengatur fungsi
homeostatis seperti rasa lapar, haus, suhu tubuh, dan ritme sirkadian.
Hipotalamus mempunyai pusat-pusat pengendalian untuk beberapa jenis
kegiatan tak sadar dari badan yang salah satunya menyangkut tidur dan bangun.
Cedera pada hopotalamus dapat mengakibatkan seseorang tidur dalam jangka waktu
panjang atau koma. Aktivitas tidur diatur dan dikontrol oleh dua system pada batang
otak, yaitu Reticular Activating System (RAS) dan Bulbar Synchronizing Region
(BSR). RAS dibagian batang otak diyakini memiliki sel-sel khusus yang dapat
mempertahankan kewaspadaan dan kesadaran, memberi stimulus visual, pendengaran,
nyeri dan sensori raba serta emosi dan proses berfikir. Pada saat sadar RAS
melepaskan katekolamin, sedangkan pada saat tidur terjadi pelepasan serum serotonin
dari BSR.
b. Fisiologi
Tidur terjadi dalam siklus yang diselingi periode terjaga. Siklus tidur/terjaga
umumnya mengikuti irama circadian atau 24 jam dalam siklus siang/malam. Selain
siklus tidur/terjaga, tidur terjadi dalam tahapan yang berlangsung dalam suatu kondisi
siklis. Ada lima tahapan tidur. Tahap 1 hingga tahap 4 mengacu pada tidur dengan
gerakan mata tidak cepat (NREM- Non Rapid Eye Movement) dan berkisar dari
kedaan tidur sangat ringan di tahap 1 hingga keadaan tidur nyenyak di tahap 3 dan 4.
Selama tidur NREM, seseorang biasanya mengalami penurunan suhu, denyut, tekanan
darah, pernapasan, dan ketegangan otot. Penurunan tuntutan fungsi tubuh dianggap
melakukan tindakan responsif, baik secara fisiologi maupun psikologi. Tahap 5
disebut tidur dengan gerak mata cepat (REM- Rapid Eye Movement). Tahap tidur
REM dikarakterisasikan dengan meningkatnya level aktivitas dibandingkan pada
tahap NREM. Manfaat tidur REM berkaitan dengan perbaikan dalam proses mental
dan kesehatan emosi.
1) Non Rapid Eye Movement (NREM)
Terjadi kurang lebih 90 menit pertama setelah tertidur. Terbagi menjadi empat
tahapan yaitu:
a. Tahap I
Merupakan tahap transisi dari keadaan sadar menjadi tidur. Berlangsung
beberapa menit saja, dan gelombang otak menjadi lambat. Tahap I ini ditandai
dengan:
1. Mata menjadi kabur dan rileks.
2. Seluruh otot menjadi lemas.
3. Kedua bola mata bergerak ke kiri dan ke kanan.
4. Tanda-tanda vital dan metabolisme menurun.
5. EEG: penurunan Voltasi gelombang-gelombang Alfa.
6. Dapat terbangun dengan mudah.
7. Bila terbangun terasa sedang bermimpi.
b. Tahap II
Merupakan tahap tidur ringan dan proses tubuh terus menurun. Berlangsung
10-20 menit, semakin rileks, mudah terjaga, dan gelombang otak menjadi lebih
lambat. Tahap II ini ditandai dengan:
1. Kedua Bola mata berhenti bergerak.
2. Suhu tubuh menurun.
3. Tonus otot perlahan-lahan berkurang.
4. Tanda-tanda vital turun dengan jelas.
5. EEG: Timbul gelombang beta Frekuensi 15-18 siklus / detik yang disebut
gelombang tidur.
c. Tahap III
Merupakan awal tahap tidur nyenyak. Tahap ini berlangsung 15-30 menit.
Tahap III ini ditandai dengan:
1. Relaksasi otot menyeluruh.
2. Tanda-tanda vital menurun tetapi tetap teratur.
3. EEG: perubahan gelombang Beta menjadi 1-2 siklus / detik.
4. Sulit dibangunkan dan digerakkan.
d. Tahap IV
Tahap Tidur Nyenyak, berlangsung sekitar 15-30 menit. Tahap ini ditandai
dengan:
1. Jarang bergerak dan sangat sulit dibangunkan.
2. Tanda-tanda vital secara signifikan lebih rendah dari pada jam bangun pagi.
3. Tonus Otot menurun (relaksasi total).
4. Denyut jantung dan pernapasan menurun sekitar 20-30 %.
5. EEG: hanya terlihat gelombang delta yang lambat dengan frekwensi 1-2
siklus/detik.
6. Gerak bola mata mulai meningkat.
7. Terjadi mimpi dan terkadang tidur sambil berjalan serta enuresis
(mengompol).
2) Rapid Eye Movement (REM)
Tahap tidur yang sangat nyenyak. Pada orang dewasa REM terjadi 20-25 %
dari tidurnya.
a. Tahap REM ditandai dengan:
1. Bola mata bergerak dengan kecepatan lebih tinggi dari tahap-tahap
sebelumnya.
2. Mimpi yang berwarna dan nyata muncul.
3. Tahap ini biasanya dimulai sekitar 90 menit setelah tidur dimulai.
4. Terjadi kejang otot kecil, otot besar imobilisasi.
5. Ditandai oleh respons otonom yaitu denyut jantung dan pernapasan yang
berfluktuasi, serta peningkatan tekanan darah yang berfluktuasi.
6. Metabolisme meningkat.
7. Lebih sulit dibangunkan.
8. Sekresi ambung meningkat.
9. Durasi tidur REM meningkat dengan setiap siklus dan rata-rata 20 menit.
b. Karakteristik tidur REM
1. Mata: Cepat tertutup dan terbuka.
2. Otot-otot: Kejang otot kecil, otot besar immobilisasi.
3. Pernapasan: tidur teratur, kadang dengan apnea.
4. Nadi: Cepat dan ireguler.
5. Tekanan darah: Meningkat atau fluktuasi.
6. Sekresi gaster: Meningkat.
7. Metabolisme: Meningkat, temperatur tubuh naik.
8. Gelombang otak: EEG aktif.
9. Siklus tidur: Sulit dibangunkan.
3. Faktor Predisposisi (pendukung) dan Presipitasi (pencetus)
Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur setiap orang berbeda-beda. Ada yang
kebutuhannya yang terpenuhi dengan baik. Ada pula yang mengalami gangguan.
Seseorang bisa tidur ataupun tidak dipengaruhi oleh beberapa faktor, diantaranya
sebagai berikut :
1. Status Kesehatan
Seseorang yang kondisi tubuhnya sehat memungkinkan ia dapat tidur
dengan nyenyak . Tetapi pada orang yang sakit dan rasa nyeri, maka kebutuhan
istirahat dan tidurnya tidak dapat dipenuhi dengan baik
sehingga ia tidak dapat tidur dengan nyenyak. Misalnya , pada klien yang
menderita gangguan pada system persendian. Dalam kondisi yang
mengalami nyeri pada sendi tidak akan dapat istirahat atau tidur.
2. Lingkungan
Lingkungan dapat meningkatkan atau menghalangi seseorang untuk tidur.
Pada lingkungan yang tenang memungkinkan seseorang dapat tidur
dengan nyenyak. Sebaliknya lingkungan yang rebut, bising, dan gaduh
akan menghambat seseorang untuk tidur khususnya lansia.
3. Stress Psikologis
Cemas dan depresi akan menyebabkan gangguan pada frekuensi tidur. Hal ini
disebabkan karena pada kondisi cemas akan meningkatkan norepinefrin darah melalui
system saraf simpatis. Zat ini akan mengurangi tahap IV NREM dan REM.
4. Diet
Makanan yang banyak mengandung L- Triptofan seperti keju,susu,
dagingmdan ikan tuna dapat menyebabkan seseorang mudah tidur.
Sebaliknya, minuman yang mengandung kafein maupun alcohol akan
mengganggu tidur.
5. Gaya Hidup
Kelelahan dapat mempengaruhi pola tidur sesorang . Kelelahan tingkat
menengah orang dapat tidur dengan nyenyak. Sedangkan pada kelelahan yang
berlebihan akan menyebabkan periode tidur REM lebih pendek.
6. Obat – Obatan
Obat – obatan yang dikonsumsi seseorang ada yang berefek menyebabkan
tidur, ada pula yang sebaliknya mengganggu tidur. Misalnya, obat golongan
amfetamin akan menurunkan tidur REM.
7. Penyakit
Seseorang yang mengalami sakit memerlukan waktu tidur lebih banyak dari
normal . Namun demikian , keadaan sakit menjadikan pasien kurang tidur atau tidak
dapat tidur.
8. Motivasi
Motivasi dapat mempengaruhi tidur dan dapat menimbulkan keinginan untuk
tetap bangun dan waspada menahan kantuk.
9. Kelelahan
Kelelahan dapat memperpendek periode pertama dari tahap REM.
10. Kecemasan
Pada keadaan cemas seseorang mungkin meningkatkan saraf simpatis
sehingga mengganggu tidurnya.
11. Alkohol
Alkohol menekan REM secara normal ,seseorang yang tahan minum
alcohol dapat mengakibatkan insomnia dan lekas marah.
a. Etiologi
1) Gangguan fisik
2) Kondisi medis
3) Obat-obatan
4) Gangguan kejiwaan
5) Kondisi lingkungan
6) Pecandu alcohol
7) Faktor genetic
b. Proses terjadi
Terdapat lima tahapan tidur. Tahap 1 hingga tahap 4 mengacu pada tidur
dengan gerakan mata tidak cepat (NREM- Non Rapid Eye Movement) dan
berkisar dari kedaan tidur sangat ringan di tahap 1 hingga keadaan tidur
nyenyak di tahap 3 dan 4. Selama tidur NREM, seseorang biasanya
mengalami penurunan suhu, denyut, tekanan darah, pernapasan, dan
ketegangan otot. Penurunan tuntutan fungsi tubuh dianggap melakukan
tindakan responsif, baik secara fisiologi maupun psikologi. Tahap 5 disebut
tidur dengan gerak mata cepat (REM- Rapid Eye Movement). Tahap tidur
REM dikarakterisasikan dengan meningkatnya level aktivitas dibandingkan
pada tahap NREM.
c. Manisfestasi klinis
1. Disomnia
a) Gangguan tidur intrinsic
- Insomsia psikofisologis.
- Narkolepsi.
- Syndrome apnea tidur obstruktif.
- Gangguan gerakan ekstremitas periodic.
b) Gangguan tidur ekstrisik
-Hygiene tidur yang tidak adekuat.
- Sindrom tidur yang tidak adekuat.
- Gangguan tidur tergantung hipnotik.
- Gangguan tidur tergantung hipnotik.
c) Gangguan tidur irama sirkandian
- Sindrom perubahan waktu tidur (jot log).
- Gangguan tidur karena jam kerja.
- Sindrom fase tidur tertunda.
2. Parasomnia
a) Gangguan terjaga
- Berjalan dalam tidur.
- Teror tidur.
b) Gangguan transisi tidur-bangun.
- Berbicara dalam tidur.
- Kram tungkai nocturnal.
c) Parasomnia biasanya berkaitan dengan tidur REM.
- Mimpi buruk.
- Gangguan perilaku tidur REM.
d) Parasomnia yang lain
- Bruksisme tiur (menggeretak gigi).
- Enuresis tidur (ngompol).
- Sindrom kematian bayi mendadak.
3. Gangguan Tidur Yang Berhubungan Dengan Gangguan Medis/Psikitrik.
- Gangguan alam perasaan.
- Gangguan dengan gangguan neurologis.
Berhubungan dengan gangguan neurologis.
- Demensia.
- Parkinsomnia
Berhubungan dengan gangguan medis lainnya.
- Iskemia jantung nocturnal
- Penyakit paru obsruktif menahun.
4. Gangguan Tidur Yang Masih Diusulkan.

- Gangguan tidur yang berhubungan dengan menstruasi.
- Sindrom tersedak sewaktu tidur.
 Insomnia
Insomnia adalah gejala yang dialami oleh klien yang mengalami kesulitan
kronis untuk tidur, sering terbangun dari tidur, dan/atau tidur singkat atau tidur
non restoraktif. Penderita insomnia mengeluhkan rasa kantuk yang berlebihan
di siang hari dan kuatitas serta kualitas tidurnya tidak cukup. Namun,
seringkali klien tidur lebih banyak dari yang disadarinya. Insomnia dapat
menandakan adanya gangguan fisik atau psikologis. Terapi untuk pasien
insomnia dapat bersifat simtomatik, termasuk memperbaiki tindakan hygiene
tidur, umpan balik biologis, teknik kognitif dan teknik relaksasi.
 Apnea Tidur
Adalah gangguan yang dicirikan dengan kurangnya aliran udara melalui
hidung dan mulut selama periode 10 detik atau lebih saat tidur. Ada tiga jenis
apnea tidur yaitu apnea sentral, obstruktif, dan campuran yang mempunyai
komponen apnea sentral dan obstruktif.
Klien yang mengalami apnea tidur seringkali tidak memiliki tidur dalam yang
signifikan. Selain itu banyak juga terjadi keluhan mengantuk yang berlebihan
di siang hari, serangan tidur, keletihan, sakit kepala di pagi hari, dan
menurunnya gairah seksual. Pengobatannya mencakup terapi untuk
komplikasi jantung dan pernapasan yang utama dan terapi untuk masalah
emosional yang muncul akibat gejala dari gangguan ini. Hygiene tidur dan
program penurunan berat badan juga dapat membantu.
 Hipersomnia
Adalah berlebihan jam tidur pada malam hari, lebih dari 9 jam, biasanya
disebabkan oleh depresi, kerusakan saraf tepi, beberapa tepi, beberapa
penyakit ginjal, liver, dan metabolisme.
 Parasomnia
Merupakan sekumpulan penyakit yang menggangu tidur anak seperti
samnohebalisme (tidur sambil penyakit).
 Narcolepsy
Suatu keadaan/kondisi yang ditandai dengan adanya keinginan yang terkendali
untuk tidur. Gelombang otak penderita saat tidur sama dengan orang yang
sedang tidur normal, juga tidak terdapat gas darah atau endokrin.
 Deprivasi Tidur
Adalah masalah yang dihadapi banyak klien sebagai akibat disomnia.
Penyebabnya adalah dapat mencakup penyakit (misal, demam, sulit bernapas,
atau nyeri), stress emosional, obat-obatan, gangguan lingkungan, dan
keanekaragaman waktu tidur yang terkait dengan waktu kerja.
Gejala defrivasi tidur adalah :
Gejala fisiologis
- Ptosis, penglihatan kabur.
- Kekakuan motorik harus.
- Penurunan reflex.
- Waktu respons melambat.
- Rasionalisasi dan penilaian menurun.
- Kewaspadaan pendengaran dan penglihatan menurun.
- Aritmia jantung.
Gejala psikologis
- Bingung (konfusi) dan disorientasi.
- Peningkatan sensitivitas terhadap nyeri.
- Iritabel, menarik diri, apatis.
- Rasa kantuk berlebihan.
- Agitasi.
- Hiperaktif.
- Penurunan motivasi.
d. Komplikasi
1. Pembesaran jaringan hidung, mulut, atau tenggorokan.
2. Kelainan bentuk tulang.
3. Konsumsi alkohol.
4. Konsumsi obat-obatan tertentu.
5. Konsumsi berlebihan bahan makanan yang kadar gulanya tinggi atau sugar
rush.
6. Tidur telentang dan menggunakan bantal.
7. Kebiasaan tidur yang buruk.
8. Kelainan hormone
Menurut Remelda (2008) untuk mendiagnosis seseorang mengalami gangguan
atau tidak dapat dilakukan pemeriksaan melalui penilaian terhadap :
1. Pola tidur penderita
2. Pemakaian obat-obatan, alkohol atau obat terlarang
3. Tingkatan stres psikis
4. Riwayat medis
5. Aktivitas fisik.
Ada 3 jenis pemeriksaan diagnostic yang dapat dilakukan :
1. Electroencephalogram (EEG)
2. Electromyogram (EMG)
3. Electroocologram (EOG)
b. Paramenter yang diperiksa
1) Mengkaji aktivitas klien selama tidur
2) Kantuk dan aspek-aspek tertentu dari struktur tidur dan mengukur gerakan
mata menggunakan
3) Perubahan tonus otot menggunakan
4) Aktivitas listrik otak
5) Pola tidur selama jangka waktu tertentu
c. Hasil temuan (yang tidak normal)
6. Penatalaksaan Medis
a. Penatalaksaan terapi
1. Terapi Non Farmakologi
Merupakan pilihan utama sebelum menggunakan obat-obatan. Ada pun cara
yang dapat dilakukan antara lain :
a. Terapi relaksasi
Terapi ini ditujukan untuk mengurangi ketegangan atau stress yang dapat
mengganggu tidur , biasa dilakukan dengan teknik pengaturan pernapasan,
aromaterapi, peningkatan spiritual dan pengendalian emosi.
b. Terapi tidur yang bersih
Terapi ini ditujukan untuk menciptakan suasana tidur bersih dan nyaman.
Dimulai dari kebersihan penderita diikuti kebersihan tempat tidur dan suasana
kamar yang dibuat nyaman untuk tidur.
c. Terapi pengaturan tidur
Terapi ini ditujukan untuk mengatur waktu tidur perderita mengikuti irama
sirkardian tidur normal penderita.
d. Terapi psikologi/psikiatri
Terapi ini ditujukan untuk mengatasi gangguan jiwa atau stress berat yang
menyebabkan penderita sulit tidur. Terapi ini dilakukan oleh tenaga ahli atau
dokter psikiatri.
2. Terapi Farmakologi
Menurut Ramelda (2008), untuk tindakan medis pada pasien gangguan tidur
yaitu dengan cara pemberian obat golongan hipnotik-sedatif misalnya:
Benzodiazepin (Diazepam, Lorazepam, Triazolam, Klordiazepoksid) tetapi
efek samping dari obat tersebut mengakibatkan Inkoordinsi motorik, gangguan
fungsi mental dan psikomotor, gangguan koordinasi berpikir, mulut kering,
dsb.

a. Pengkajian
1. Pengkajian Umum
Mengkaji identitas pasien dan identitas penanggung jawab pasien dengan format
nama, umur, jenis kelamin, status, agama, pekerjaan, suku bangsa, alamat, pendidikan,
diagnose medis, sumber biaya, hubungan antara pasien dengan penanggung jawab.
2. Riwayat Kesehatan
a) Keluhan Utama : Perawat memfokuskan pada hal-hal yang menyebabkan klien
meminta bantuan pelayanan seperti :
1) Apa yang dirasakan klien
2) Apakah masalah atau gejala yang dirasakan terjadi secara tiba-tiba atau perlahan
dan sejak kapan dirasakan
3) Bagaimana gejala itu mempengaruhi aktivitas hidup sehari-hari
4) Apakah ada perubahan fisik tertentu yang sangat mengganggu klien.
Kaji kondisi yang pernah dialami oleh klien diluar gangguan yang dirasakan
sekarang khususnya gangguan yang mungkin sudah berlangsung lama bila dihubungkan
dengan usia dan kemungkinan penyebabnya, namun karena tidak mengganggu aktivitas
klien, kondisi ini tidak dikeluhkan.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Mengkaji kondisi kesehatan keluarga klien untuk menilai ada tidaknya hubungan
dengan penyakit yang sedang dialami oleh klien. Meliputi pengkajian apakah pasien
mengalami alergi atau penyakit keturunan.
5. Riwayat Penyakit Dahulu
Meliputi pengkajian apakah gangguan yang dirasakan pertama kali atau sudah
sering mengalami gangguan pola tidur.
6. Data Pengkajian Fisik
a) Keadaan Umum Pasien
Meliputi kesadaran, postur tubuh, kebersihan diri, turgor kulit, warna kulit.
b) Gejala Kardial
Meliputi suhu, tensi, nadi, dan napas.
c) Keadaan fisik
Meliputi pengkajian dari head to toe meliputi kepala, mata, hidung, mulut, telinga,
leher, thoraks, abdomen, dan ekstermitas.
Secara umum, teknik pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan dalam memperoleh
berbagai penyimpangan fungsi adalah: Inspeksi, Palpasi, Auskultasi dan Perkusi.
7. Data Pemeriksaan Penunjang
Meliputi data laboratorium dan cek laboratorium yang telah dilakukan pasien
baik selama perawatan ataupun baru masuk rumah sakit
8. Pengkajian Psikososial
Mengkaji keterampilan koping, dukungan keluarga, teman dan handai taulan
serta bagaimana keyakinan klien tentang sehat dan sakit.
1. Gangguan pola tidur
2. Deprivasi tidur
c. Perencanaan
Gangguan pola tidur b.d kebisingan lingkungan, kekhawatiran kehilangan
pekerjaan, ketergantungan terhadap obat-obatan.
No Tujuan Intervensi Rasional

1 Setelah dilakukan asuhan 1. Ajarkan teknik relaksasi. 1. Membantu
keperawatan selama... x 24 2 Jelaskan pentingnya tidur pasien agar lebih
jam diharapkan pasien tidak yang adekuat. nyaman.
terganggu saat tidur dengan 3. Fasilitasi untuk 2. Memberikan
kriteria hasil : mempertahankan aktivitas informasi kepada
1. Jumlah jam tidur dalam sebelum tidur (membaca). pasien dan
batas normal 6-8 jam/hari. 4. Ciptakan lingkungan yang keluarga pasien.
2. Pola tidur, kualitas dalam nyaman. 3. Meningkatkan
batas normal. 5. Kolaborasi pemberian obat tidur.
3. Perasaan segar sesudah tidur. 4. Agar periode
tidur atau istirahat. 6. Diskusikan dengan pasien tidur tidak
4. Mampu mengidentifikasi dan keluarga tentang teknik terganggu dan
hal-hal yang meningkatkan tidur pasien. rileks.
tidur. 7. Instruksikan untuk 5. Mengurangi
memonitor tidur pasien. gangguan tidur.
6. Meningkatkan
pola tidur yang
baik secara
mandiri.
7. Mengetahui
perkembangan
pola tidur pasien.
2 Setelah dilakukan asuhan 1. Manajemen Energi : 1. Menghilangkan
keperawatan selama ...X24 Mengatur penggunaan energi pencetus deprivasi
jam diharapkan pasien tidak untuk mengatasi atau tidur.
mengalami deprivasi tidur mencegah keletihan dan 2. Mengurangi
dengan kriteria hasil : mengoptimalkan fungsi. gangguan tidur.
1. Menunjukkan Tidur, yang 2. Manajemen Medikasi : 3. Membuat pasien
dibuktikan oleh indikator Memfasilitasi penggunaan obat lebih santai.
berikut (gangguan ekstrem, resep dan obat bebas yang 4. Agar pasien
berat, sedang, ringan, atau aman dan efektif. mampu
tidak mengalami gangguan ) 3. Manajemen Alam Perasaan: membangun pola
2. Melaporkan penurunan Menciptakan keamanan , tidur yang sesuai
gejala Deprivasi tidur kestabilan, pemulihan, dan
(misalnya, konfusi, ansietas, pemeliharaan pasien yang
mengantuk pada siang hari, mengalami disfungsi alam
gangguan perseptual, dan perasaan baik depresi maupun
kelelahan). peningkatan alam perasaan.
3. Mengidentifikasikan dan 4. Peningkatan Tidur :
melakukan tindakan yang Memfasilitasi siklus tidur-
dapat meningkatkan tidur bangun yang teratur.
atau istirahat.
4. Mengidentifikasikan faktor
yang dapat menimbulkan
Deprivasi tidur (misalnya,
nyeri, ketidakadekuatan
aktivitas pada siang hari)
7. Pelaksanaan
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh
perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi
kestatuskesehatan yang baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan.
8. Evaluasi
Evaluasi keperawatan adalah tahap kelima atau tahap terakhir dari seluruh proses
keperawatan. Tahap evaluasi keperawatan adalah tahap penilaian dari hasil proses
keperawatan dan untuk menilai dari seluruh pelaksanaan proses keperawatan. Tahap
evaluasi keperawatan ini dapat menilai sejauh mana keberhasilan yang dicapai dan
seberapa besar kegagalan yang terjadi. Dari hasil evaluasi, tenaga kesehatan dapat menilai
pencapaian dari tujuan serta dari hasil evaluasi ini, tenaga kesehatan akan menjadikan
hasil evaluasi ini sebagai bahan koreksi dan catatan untuk perbaikan tindakan yang harus
dilakukan. Evaluasi keperawatan disusun dengan menggunakan SOAP yang operasional,
seperti:
1. S (Subjektif) adalah ungkapan perasaan maupun keluhan yang disampaikan
ibu maupun keluarga setelah dilakukan tindakan keperawatan secara subjektif.
2. O (Objektif) adalah pengamatan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan
melalui sikap ibu ketika dan setelah dilakukan tindakan keperawatan.
3. A (Assesment) adalah analisa tenaga kesehatan setelah mengetahui respon
subjektif dan objektif ibu yang dibandingkan dengan tujuan dan kriteria hasil yang
ada pada rencana keperawatan.
4. P (Planning) adalah perencanaan untuk tindakan selanjutnya yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan setelah melakukan analisa atau assessment.
C. Daftar Pustaka
https://repositori.usu.ac.id/bitstream/handle/123456789/18010/132500022.pdf?
sequence=1&isAllowed=y
http://bppsdmk.kemkes.go.id/pusdiksdmk/wp-content/uploads/2017/08/Kebutuhan-
dasar-manusia-komprehensif.pdf
Vaughans, Bennita W. 2011. Keperawatan Dasar. Yogyakarta : Rapha Publishing.
WOC
Tn. I DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN ISTIRAHAT
DAN TIDUR DI RUANG JEPUN RUMAH SAKIT ITEKES BALI TANGGAL
26 JANUARI 2022
A. PENGKAJIAN
Pengkajian pada pasien dilakukan pada tanggal 26 Januari 2022 pukul 09.00 pagi di ruang
jepun rumah sakit itekes bali dengan metode observasi, wawancara, pemeriksaan fisik
dan dokumentasi (rekam medis)
1. PENGUMPULAN DATA
a. Identitas pasien
Pasien Penanggung
(hubungan dg
penanggung)
Nama : Tn. I Ny. R
Jenis kelamin : Laki – Laki Perempuan
Status perkawinan : Menikah Belum menikah
Suku /Bangsa : Bali/Indonesia Bali/Indonesia
Agama : Hindu Hindu
Pendidikan : SD Sarjana
Pekerjaan : Petani Pegawai swasta
Alamat : Br. Adegan, Desa Ped, Nusa Penida Ped,
Nusa penida
Alamat Terdekat : Br. Adegan, Desa Ped, Nusa Penida -
Nomer Telepon : 081239xxxxxx 085997xxxxxx
Nomer Register : -
Tanggal MRS : 26 Januari 2022
1). Keluhan utama masuk rumah sakit
Tn. I mengeluh susah tidur sejak 2 bulan yang lalu, klien mengeluhkan
sulit tidur di malam hari dan klien sering berkeringat pada malam hari
di atas jam 01.00
2). Keluhan utama saat pengkajian
Klien tampak kurang tidur dengan wajah lemas dan tampak kantung mata pada
mata pasien.
3). Riwayat penyakit sekarang
Klien mengalami TB paru sehingga klien harus melakukan
pengobatan dan konsumsi obat dan menimbulkan efek samping
yang menyebabkan klien susah tidur. Klien mengatakan saat ini gangguan pola
tidur pasien sangat menggangu aktivitas. Karena pasien tidak dapat beraktivitas
dengan baik jika pasien mengalami kurang tidur dan pasien
merasa lemas.
4). Riwayat penyakit sebelumnya
Klien tidak pernah mempunyai penyakit masa lalu. Klien mengatakan, saat ini
klien sedang mengikuti pengobatan di RS dan mengkonsumsi obat rutin Tb paru
selama 6 bulan dan sudah mengkonsumsi obat tersebut selama 2 bulan. Klien
mengatakan bahwa dulu tidak ada dilakukan imunisasi
5). Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan orang tua sudahnya meninggal, saudara kandung sehat dan
tidak ada penyakit, klien juga mengatakan tidak ada penyakit keturunan, Klien
mengatakan ayah dan ibu dan istri klien sudah meninggal dunia Klien mengatakan
penyebab meninggal karena sakit tua
6). Genogram
-
c. Pola Kebiasaan
1). Bernafas
Tidak adanya keluhan, pasien dapat bernafas dengan baik
2). Makan dan Minum
a. Frekuensi makan/hari : 3 kali sehari
b. Nafsu/selera makan : kurang untuk selera makan
c. Nyeri ulu hati : tidak ada nyeri ulu hati
d. Alergi : tidak ada alergi makanan
e. Masalah makan dan minum : tidak ada masalah
3). Eliminasi
- BAB
a. Pola BAB : tidak menentu
b. Karakteristik feses : padat dan kuning
c. Riwayat perdarahan : tidak ada riwayat perdarahan
d. Diare : tidak mengalami diare
e. Penggunaan laksatif : tidak menggunakan laksatif
- BAK
a. Pola BAK : 5-6/hari
b. Karakter urine : bening, tidak berbau
c. Nyeri/rasa terbakar/ kesulitan BAK : tidak ada
d. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada
e. Penggunaan diuretik : tidak ada
4). Gerak dan Aktivitas
a. Mandi : klien dapat mandi sendiri dengan baik
b. Makan : klien dapat makan dengan baik
c. Eliminasi : klien dapat berkemih dengan baik
5). Istirahat dan Tidur
Tn. I mulai tidur pukul 22.00 WIB. Klien mengatakan sering
terbangun pada pukul 01.00 karena klien berkeringat, klien
mencoba untuk tidur kembali akan tetapi klien sulit untuk tidur
kembali. Waktu tidur klien hanya 4-5 jam/hari.
6). Kebersihan diri
a. Kebersihan tubuh : mandi 1 kali sehari
b. Kebersihan gigi dan mulut : gigi kuning dan kurang
bersih
c. Kebersihan kuku : bersih dan pendek
7). Pengaturan Suhu Tubuh
Sebelum pengkajian dan saat pengkajian, Pasien mengatakan tidak ada gangguan
suhu tubuh, pasien tidak tampak berkeringat
8). Rasa Nyaman
Sebelum pengkajian dan saat pengkajian, Pasien mengatakan aktivitas sebelumnya
tidak terganggu dan pasien merasa nyaman
9). Rasa aman
Sebelumnya pasien mengtakan baik-baik saja dan merasa aman, saat dikaji pasien
merasakan sedikit kecemasan
10). Data sosial
Sebelum pengkajian dan saat pengkajian keluarga pasien mengatakan hubuungan
pasien dengan keluarga dan tetangga baik, kondisi lingkungan rumah juga baik,
kemampuan ekonomi keluarga sedang
11). Prestasi dan Produktivitas
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiki prestasi , keluarga pasien juga
mengatakan tidak ada pengaruh pekerjaan terhadap penyakit yang diderita oleh pasien
12). Rekreasi
Sebelum pengkajian dan saat pengkajian keluarga pasien mengatakan jika ada waktu
luang pasien menghabiskan waktu bersama keluarga dirumah
13). Belajar
Sebelum pengkajian pasien mengatakan kurang mengerti dengan pennyakit yang
dialami saat ini dan setelah pengkajian pasien mengerti akan penyakit yang diderita
14). Ibadah
Sebelumnya pasien mengatakan biasa sembahnyang 3x sehari ti tempat suci yang ada
dirumah, pasien juga mengatakan dia beragama hindu dan saat sakit pasien hanya bisa
berdoa diatas tempat tidur
1). Keadaan Umum
a. Kesadaran : CM (composmentis)
b. Bangun Tubuh : Sedang
c. Postur Tubuh : Kifosis
d. Cara Berjalan : Terganggu
e. Gerak Motorik : Terganggu
f. Keadaan Kulit : keadaan kulit pucat, kurang bersih, tidak adanya luka
g. Gejala Kardinal
- TD : 130 / 90 mmHg
- N : 80 x/menit
- S : 37,5 °C
- RR : 28 x/menit
h. Ukuran Lain
- BB : 54 kg
- TB : 168 cm
- LL : -
2). Kepala
a. Bentuk : oval, dan tidak ada benjolan
b. Kulit kepala: Berminyak, tidak ada iritasi
c. Nyeri tekan : Tidak adanya nyeri tekan
d. Penyebaran dan keadaan rambut : penyebaran rambut tidak merata, ada yang hitam
& putih
e. Bau : Rambut tidak berbau
f. Warna kulit : kuning langsat
3). Mata
a. Kelengkapan mata : mata simetris kiri dan kanan
b. Palpebra : tidak ada kelainan & infeksi
c. Konjungtiva dan sklera : konjungtiva anemis dan normal
4). Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasal : simetris
b. Lubang hidung : simetris & bersih
c. Nyeri tekan : tidak adanya nyeri tekan
5). Telinga
a. Bentuk telinga : simetris kiri dan kanan
b. Ukuran telinga : simetris kiri dan kanan
c. Lubang telinga : cukup bersih dan tidak ada kelainan
d. Pendengaran : baik
6) Mulut
a. Keadaan bibir : mukosa bibir lembab
b. Keadaan gusi dan gigi : tidak ada perdarahan, gigi kuning, lengkap
c. Lidah : bersih
7) Leher
a. Posisi trachea : simetris
b. Thyroid : tidak ada pembesaran kelenjar
c. Suara : suara jelas
d. Denyut nadi kronis : teraba dan tidak menonjol
8). Thorax
- Payudara
a. Ukuran dan bentuk : simetris kiri dan kanan
b. Warna payudara dan aerola : sawo matang dan aerola hitam
c. Kondisi payudara dan puting : normal
d. Aksila dan clavicula : tidak terdapat benjolan
- Pemeriksaan paru
a. Palpasi getaran suara : tidak dilakukan pemeriksaan
b. Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan
c. Auskultasi : tidak dilakukan pemeriksaan
- Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi : tidak dilakukan pemeriksaan
b. Palpasi : tidak dilakukan pemeriksaan
c. Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan
d. Auskultasi : tidak ada bunyi tambahan
- Thorax
a. Inspeksi thoraks : simetris antara kanan dan kiri, gerakan bebas
b. Pernafasan : Normal
c. Tanda kesulitan bernafas : tidak ada tanda kesulitan
bernafas
9). Abdomen
a. Inspeksi : tidak adanya luka
b. Auskultasi : peristaltic usus 20x/menit
c. Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
10). Genetalia
a. Keadaan : Bersih
b. Letak uretra : Normal
c. Prosedur invasife : Tidak
11). Anus
a. Anus dalam keadan bersih
12). Eksremitas
a. Ekstremitas atas : simetris kanan kiri, tidak ada kelainan
b. Ekstremitas bawah : simetris kanan kiri, tidak ada kelainan
c. Klien tidak mengalami kelainan ekstremitas atas dan
bawah.
e. Pemeriksaan fisik
1). Pemeriksaan Laboratorium : -
2). Pemeriksaan Radiologi : -
B. TINJAUAN KASUS
1. Pengkajian
a. Pengumpulan data
b. Analisa data
Analisa Data Pasien Tn. I Dengan Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Istirahat

Dan Tidur Di Ruang Jepun Rumah Sakit Itekes Bali Tanggal, 26 Januari 2022

DS : DO : - Gangguan pola
- klien mengatakan sulit tidur pada - Terdapat kantung mata tidur
malam hari pada mata klien
- Klien berkeringat pada malam hari - Wajah klien tampak
sehingga tidurnya terganggu Menahan kantuk
- Wajah klien tampak
lemah dan lesu
c. Rumusan Masalah keperawatan

a). Gangguan pola tidur
d. Analisa Masalah
P : Gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
E : Kurang Menjaga pola Tidur
S : klien mengeluh susah tidur sejak 2 bulan yang lalu, klien mengeluhkan
sulit tidur di malam hari dan klien sering berkeringat pada malam hari
di atas jam 01.00
1.Gangguan pola tidur berhubungan dengan pengobatan ditandai dengan
semenjak mengonsumsi obat-obatan, klien menjadi susah tidur dan berkeringat
pada malam hari.
3. Perencanaan
Tujuan : Klien dapat beristirahat tidur dengan baik
Kriteria Hasil :
a. Klien dapat tidur 6-8 jam setiap malam
b. Secara verbal mengatakan dapat lebih rileks dan lebih segar
b.Rencana Keperawatan
Rencana Keperawatan Pada Pasien Tn. I Dengan Gangguan Pemenuhan Kebutuhan
Istirahat Dan Tidur Di Ruang Jepun Rumah Sakit Itekes Bali Tanggal, 26 Januari 2022
1 Rabu, 26 Gangguan Setelah 1. Ajarkan teknik 1. Membantu
Januari pola tidur dilakukan relaksasi. pasien agar
2022 /10.00 asuhan 2. Jelaskan lebih nyaman.
keperawatan pentingnya tidur 2. Memberikan
selama 3x24 yang adekuat. informasi
jam diharapkan 3. Fasilitasi untuk kepada pasien
gangguan pola mempertahankan dan keluarga
tidur pasien aktivitas sebelum pasien.
teratasi dengan tidur (membaca). 3.
kriteria hasil: 4. Ciptakan Meningkatkan
- Pasien tidur lingkungan yang tidur.
6-8 jam perhari nyaman. 4. Agar periode
- Tidak ada 5.Kolaborasi tidur tidak
tanda-tanda pemberian obat terganggu dan
kurang tidur tidur. rileks.
(wajah sayu, 6.Diskusikan 5. Mengurangi
lingkar hitam dengan pasien dan gangguan tidur.
dimata, lesu, keluarga tentang 6.
menguap) teknik tidur Meningkatkan
- Pola tidur, pasien. pola tidur yang
kualitas dalam 7. Instruksikan baik secara
batas normal untuk memonitor mandiri
-Perasaan tidur pasien. 7. Mengetahui
segar setelah perkembangan
tidur atau pola tidur
istirahat pasien
4. Pelaksanaan
Pelaksanaan Keperawatan Pada Pasien Tn. I Dengan Gangguan Pemenuhan
Kebutuhan Istirahat Dan Tidur Di Ruang Jepun Rumah Sakit Itekes Bali
Tanggal, 26 Januari 2022
No Hari/Tgl/Jam No Diagnosa Tindakan Evaluasi Respon Paraf
Keperawatan Keperawatan
1 Rabu, 26 1 Menjelaskan DS: pasien
Januari 2022 / pentingnya tidur mengatakan sudah
10.00 yang adekuat mengerti tentang
pentingnya tidur
yang adekuat
DO: pasien tampak
mampu menjelaskan
kembali apa yang
telah dijelaskan
Menginstrusikan
keluarga untuk DS: keluarga pasien
monitor tidur pasien mengatakan pasien
masih terbangun saat
tidur dan tidak dapat
melanjutkan tidur
kembali
DO: lingkar mata
pasien tampak hitam,
wajah sayu, dan
masih sering
Memberikan menguap
fasilitas untuk
mempertahankan DS: pasien
aktivitas sebelum mengatakan belum
tidur (seperti mampu melakukan
membaca) aktivitas sebelum
tidur
Menciptakan DO:-
lingkungan yang
nyaman
Menginstrusikan DS: Pasien
keluarga untuk mengatakan tidak
monitor tidur pasien terbiasa tidur dengan
menyalakan lampu
(menghormati pasien
lain)
Memberikan DO: Lampu kamar

fasilitas untuk tampak selalu hidup
mempertahankan DS: keluarga pasien
aktivitas sebelum mengatakan pasien
tidur (seperti masih terbangun saat
membaca) tidur tetapi hanya
sebentar dan bisa
melanjutkan tidur
kembali
DO: lingkar mata

Menciptakan pasien tampak hitam,
lingkungan yang wajah sudah tidak
nyaman sayu dan terkadang
Menginstrusikan masih menguap
keluarga untuk DS: pasien
monitor tidur pasien mengatakan sudah
mampu membaca
Koran sedikit-sedikit
sebelum tidur
DO:-
DS: Pasien
mengatakan sudah
sedikit terbiasa tidur
Memberikan dengan menyalakan
fasilitas untuk lampu (menghormati
mempertahankan pasien lain)
aktivitas sebelum
tidur (seperti DO: Lampu kamar
membaca) tampak selalu hidup
DS: keluarga pasien
mengatakan pasien
sudah tidak
terbangun saat tidur
dan kebutuhan tidur
Menciptakan pasien sudah
lingkungan yang terpenuhi
nyaman
DO: lingkar hitam
pada mata pasien
sudah memudar,
pasien sudah tidak
menguap lagi
DS: pasien
mengatakan merasa
senang membaca
Koran sebelum tidur
karena sangat
membantu pasien
untuk menjadi
kantuk
DO:-
DS: Pasien
mengatakan sudah
terbiasa tidur dengan
menyalakan lampu
(menghormati pasien
lain)
DO: Lampu kamar
tampak selalu hidup
5. Evaluasi
Evaluasi Keperawatan Pada Pasien Tn. I Dengan Gangguan Pemenuhan Kebutuhan

Istirahat Dan Tidur Di Ruang Jepun Rumah Sakit Itekes Bali Tanggal, 26 Januari 2022
No Hari/Tgl/Hari Diagnosa Evaluasi
Keperawatan
1 Rabu, 26 Januari Gangguan Pola S: pasien mengatakan sudah tidak terbangun
2022/ 10.00 Tidur saat tidur dan kebutuhan tidur pasien sudah
terpenuhi
O: lingkar hitam pada mata pasien sudah

memudar, pasien sudah tidak menguap lagi
A: masalah sudah teratasi
P: pertahankan kondisi pasien

Catatan Perkembangan Keperawatan Pada Pasien Tn. I Dengan Gangguan Pemenuhan
Kebutuhan Istirahat Dan Tidur Di Ruang Jepun Rumah Sakit Itekes Bali Tanggal, 26
Januari 2022
Keperawatan
1 Kamis, 27 Januari Gangguan Pola S : Pasien mengatakan sudah bisa bangun
2022/ 08.00 Tidur teratur dan kubutuhan tidur pasien sudah
terpenuhi
O : Lingkar mata pada pasien sudah hamper

hilang, pasien sudah tidak menguap lagi
A : masalah pasien sudah teratasi dengan

baik
P : pertahankan kondisi pasien dengan
baik
Lembar Pengesahan
Laporan Pendahuluan Pada Pasien Dengan Kebutuhan Istirahat dan Tidur
Mahasiswa Pembimbing Akademi
( Ni Putu Rica Resiliya Yumiati) ( Ns. Ni Nyoman Nuartini , S.Kep., M.Kes )

Tn. N Dengan Ketidak seimbangan nutrisi ditandai dengan adanya gangguan Vertigo
disertai dengan mual dan muntah
DI ruang Mahottama RSUD Bangli
Oleh :
I Putu Gde Agus Kesuma Putra
NIM : 2014201061

TAHUN 2022
A. Tinjauan Teori
Definisi Nutrisi
Nutrisi adalah elemen yang dibutuhkan untuk proses dan fungsi tubuh. Kebutuhan energi
didapatkan dari berbagai nutrisi, seperti: karbohidrat, protein, lemak, air, vitamin, dan
mineral (A. P. Potter & Perry, 2010).
Nutrisi adalah zat-zat gizi dan zat lain yang berhubungan dengan kesehatan dan penyakit
termasuk keseluruhan proses dalam tubuh manusia untuk menerima makanan atau bahan-
bahan dari lingkungan hidupnya dan menggunakan zat-zat tersebut untuk aktivitaas penting
dalam tubuhnya serta mengeluarkan sisanya. (Tarwoto dan Wartonah, 2006).
Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan adalah keadaan ketika seorang individu
mengalami atau beresiko mengalami penambahan berat badan yang berhubungan dengan
asupan yang melebihi kebutuhan metabolic. ( Lynda Juall Carpenito, 2006)
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan adalah suatu keadaan ketika individu tidak
puasa mengalami atau beresiko mengalami penurunan berat badan yang berhubungan dengan
asupan yang tidak adekuat atau metabolism nutrient yang tidak adekuat untuk kebutuhan
metabolic ( Lynda Juall Carpenito ,2006)
Anatomi Fisiologis
Mulut merupakan jalan masuk menuju system pencernaan dan berisi organ aksesori yang
berfungsi dalam proses awal pencernaan. Makanan yang masuk kedalam mulut dipotong
menjadi bagian-bagian kecil dan bercampur dengan saliva untuk membentuk bolus makanan
yang dapat di telan. Didalam mulut enzim petialin atau amylase mengubah karbohidrat
menjadi maltose dan polisakarida. Nutrisi yang telah di cerna oleh berbagai getah pencernaan
yaitu ludah, getah pancreas, dan sukus enterikus menjadi bentuk yang sederhana. Akhirnya
siap untuk di absorpsi di dalam usus halus melalui dua saluran yaitu pembuluh kapiler darah
dan saluran limfe divili usus halus dan oleh vena porta dibawa ke hati untuk mengalami
beberapa perubahan.
Kekurangan nutrisi dapat disebabkan oleh gangguan system gastrointestinal, anoreksia, dan
kesulitan menelan. Sehingga intake nutrisi menurun. Apabila ketidak cukupan zat gizi ini
berlangsung lama maka persediaan atau cadangan jaringan akan digunakan untuk memenuhi
ketidak cukupan itu. Jika keadaan ini tidak ditangani maka akan terjadi kemerosotan jaringan
yang ditandai dengan penurunan berat badan, perubahan biokimia yang dapat di deteksi
dengan pemeriksaan laboratorium, perubahan fungsi serta perubahan anatomi.
Faktor Predisposisi dan Presiptasi

Faktor Predisposisi :
1. Usia
2. Jenis Kelamin
3. Aktivitas
4. Status Kesehatan
5. Metabolisme zat gizi
Faktor Presiptasi
1. Gangguan system gastrointestinal
2. Peningkatan atau penurunan laju metabolic
3. Asupan nutrient yang tidak adekuat
4. Susah menelan
5. Anoreksia
6. Penurunan status mental atau penurunan kesadaran
7. Gaya hidup
Gangguan Terkait KDM

Etiologi
UNICEF menyatakan bahwa malnutrisi merupakan kondisi akut yang terjadi akibat berbagai
penyebab. Penyebab dasar adalah masalah sosiokultur, ekonomi, dan politik negara yang
menyebabkan tidak adekuatnya pendapatan per kapita negara. Hal ini menyebabkan
ketersediaan pangan, pekerjaan, pendidikan juga menjadi terbatas. Selain itu, diet dan pola
makan rumah tangga juga menjadi tidak adekuat disertai dengan masalah sanitasi. Bila terjadi
terus-menerus, hal ini akan menyebabkan asupan nutrisi yang tidak adekuat pada anggota
rumah tangga dan berujung pada malnutrisi.
Proses terjadi
Ditinjau dari segi klinis, bahwa penyakit malnutrisi pada dasarnya dapat terjadi akibat
keempat faktor risiko berikut :
1. Penurunan Asupan Nutrisi
Kurangnya asupan nutrisi sering kali terjadi akibat diet yang tidak seimbang. Selain itu,
kurangnya asupan nutrisi juga dapat terjadi pada penyakit kronik. Hal ini terjadi melalui
penurunan nafsu makan akibat proses inflamasi yang terjadi.
2. Penurunan Absorpsi Makronutrien maupun Mikronutrien
Pada pasien yang mengalami gangguan pencernaan maupun pasien pasca pembedahan regio
abdomen, malabsorpsi dapat terjadi dan menjadi faktor risiko utama untuk penurunan berat
badan dan malnutrisi.
3. Peningkatan Kehilangan (Loss) Nutrisi atau Kebutuhan Nutrisi
Pada kondisi tertentu seperti pasien luka bakar, pasien dengan fistula enterokutan, diare
kronis akibat buruknya sanitasi, malnutrisi sangat rentan terjadi akibat hilangnya
makronutrien maupun mikronutrien tertentu.
4. Peningkatan Total Energy Expenditure (TEE)
Total energy expenditure merupakan jumlah kalori yang dibakar dalam sehari. Hal ini dapat
meningkat pada kondisi penyakit tertentu, misalnya pada pasien luka bakar atau trauma berat.
Manifestasi Klinis
Tanda dan Gejala :
- Gigi tidak lengkap
- Nafsu makan menurun
- Lesu
- Tidak semangat
- BB berkurang
- Perut terasa kembung
- Susah menelan
- Mual dan muntah
- Berkurangnya indra pengecap, mengakibatkan tidak dapat merasakan
- Asam lambung menurun
- Penyerapan makanan di usus menurun
Komplikasi
Komplikasi malnutrisi terjadi pada seluruh organ tubuh, mengingat asupan nutrisi dan energi
adalah kebutuhan dasar dari seluruh proses biokimiawi yang ada di dalam tubuh, seperti
anemia dan hipoglikemia (penurunan kadar gula darah) Ensefalopati (kerusakan jaringan
otak) Hipoalbuminemia (kekurangan protein albumin darah) Gangguan fungsi organ, seperti
gagal ginjal dan penyakit jantung.
Pemeriksaan Penunjang
Jenis pemeriksaan Diagnostik :
- Pemeriksaan Laboratorium
1. Albumin (N = 4 - 5,5 mg/100 ml)
2. Transferin (N = 170 – 25 mg/100 ml)
3. Hemoglobin (N = 12 mg%)
4. BUN (N = 10 – 20 mg/100 ml)
5. Ekskresi Kreatin untuk 24 jam (N = Laki-laki = 0,6 – 1,3 mg/100 ml, Wanita N = 0,5 – 1,0
mg/100 ml)
Parameter yang diperiksa

- Pengukuran antropometri
1. BB ideal ( TB : - 100%) ±10%
Nilai normal wanita : 28,5 cm
Nilai normal pria : 28,3 cm
Nilai normal pada wanita : 16,5 – 18 cm
Nilai normal pada pria : 12,5 – 16,5 cm
Hasil Temuan ( yang tidak normal )

1. Pada hasil tes laboratorium dapat digunakan sebagai penunjang agar mampu memenuhi
kebutan cairan dan nutrisi pada pasien.
2. Dari hasil pemeriksaan antropometri perawat dapat mengetahi kenaikkan atau
perkembangan pada setiap pasien di setiap harinya.
Interpretasi Hasil
Interpretasi hasil penghitungan IMT menurut Depkes 2002 dalam Asmadi (2008) :
•IMT < 17,0 : kurus (kekurangan berat badan tingkat berat).
•IMT 17,0 - 18,5 : kurus (kekurangan berat badan tingkat sedang).
•IMT 18,5 – 25,0 : normal.
•IMT 25,0 – 27,0 : gemuk (kelebihan berat badan tingkat ringan).
•IMT > 27,0 : gemuk (kelebihan berat badan tingkat berat)
Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan Terapi
1. Pemberian nutrisi melalui oral
Merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan pada pasien yang tidak mampu memenuhi
kebutuhan nutrisi secara mandiri dengan membantu memberi nutrisi melalui oral.
2. Pemberian nutrisi melalui NGT
Merupakan tindakan yang dilakukan pada pasien yang tidak mampu memenuhi kebutuhan
nutrisi melalui oral dengan member makan melalui pipa lambung.
Penatalaksanaan Operatif
1. Kolaborasi dalam pemberian obat antiemetic
2. Delegatif dalam pemberian infuse dan vitamin
3. Pemberian nutrisi melalui parental
Penatalaksanaan Cairan
Digunakan untuk nutrisi parental pada pasien yang tidak mau makan , tidak boleh makan ,
dan tidak bisa makan peroral.
Pengkajian
1. Data Subjektif
- Kram abdomen
- Nyeri abdomen
- Menolak makanan
- Tidak mampu mencerna
- Perubahan sensasi rasa
- Merasa cepat kenyang
2. Data Obyektif
- Pembuluh kapiler rapuh
- Diare
- Kekurangan makanan
- Kehilangan rambut berlebih
- Tonus otot buruk
- Rongga mulut terluka
- Bising usus hiperaktif
- Kurangnya minat terhadap makanan
Menurut north american nursing diagnosis association (NANDA), diagnosis keperawatan
terkait masalah nutrisi dibagi menjadi 3 (kozier,2004) :
1. Ketidakseimbangan nutrisi:kurang dari kebutuhan tubuh Yang berhubungan dengan
(NANDA, 2012):
- Faktor biologis
- Faktor ekonomi
- Kemampuan untuk mengabsorpsi nutrient
- Ketidakmampuan untuk mencerna makanan
- Ketidakmampuan menelan makanan
- Faktor psikologis
Perencanaan
Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang ditandai dengan adanya
gangguan vertigo disertai mual dan muntah

Diagnosa Keperawatan 1
1. Rencana Tujuan
Setelah diberikan asuhan keperawatan 3 × 24 jam diharapkan ketidak seimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh teratasi.
2. Kriteria Hasil
a. Pasien tidak merasakan pusing seperti berputar lagi
b. Tidak terjadi penurunan berat badan
c. Pasien tidak lemas lagi
3. Rencana Tindakan
a. Pemeriksaan TTV
b. Rasional : untuk mengetahui keadaan pasien secara umum
a. Memberikan pasien makanan diet cairan

b. Rasional : Menjaga nutrisi pasien dan memudahkan pasien dalam menelan
a. Mengajarkan pasien makan dengan porsi kecil atau secukupnya

b. Rasional : Memudahkan pasien untuk makan lagi
a. Menimbang BB pasien
b. Rasional : untuk mengetahui peningkatan BB dari pasien di setiap harinya
a. Memberikan obat kepada pasien

b. Rasional : Menjaga keadaan tubuh setiap pasien
a. Pemasangan NGT
b. Rasional : Mempermudah pemberian cairan nutrisi
Pelaksanaan
Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah di
susun pada tahap perencanaan.Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien
terkait dengan dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan
untuk klien-keluarga, atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul
dikemudian hari.
Pelaksanaan keperawatan merupakan serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat

untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang
baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Gordon, 1994, dalam Potter &
Perry, 1997). Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan
dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk klien-
keluarga, atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari.
Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain
yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan
kegiatan komunikasi. (Kozier et al., 1995)
Evaluasi
1. Terjadi peningkatan berat badan sesuai batasan waktu,
2. Peningkatan status nutrisi,
3. Teridentifikasinya kebutuhan nutrisi dan berat badan yang terkontrol
4. Perencanaan control berat badan untuk yang akan datang.
5. Tidak terjadinya penurunan berat badan yang berlebihan.
Daftar Pustaka
https://www.alomedika.com/penyakit/endokrinologi/malnutrisi/etiologi
https://www.academia.edu/37802222/
Asuhan_Keperawatan_Gangguan_Kebutuhan_Nutrisi_Irene_Ndun
https://studylibid.com/doc/4280149/laporan-pendahuluan-.-konsep-kebutuhan-nutrisi
WOC
A. TINJAUAN KASUS
1. PENGKAJIAN
Pengkajian pada pasien dilakukan pada tanggal 26 Januari 2022 pukul 10.00
WITA di ruang Mahottama RSUD BANGLI dengan metode observasi,
wawancara, pemeriksaan fisik dan dokumentasi (rekam medis)
1. PENGUMPULAN DATA
a. Identitas Pasien
Pasien Penanggung
( Saudara Kandung)
Nama : Tn.N Tn. K
Jenis Kelamin : Laki – Laki Laki – Laki
Status Perkawinan : Kawin Kawin
Agama : Hindu Hindu
Pekerjaan : Petani Pedagang
Alamat : Bangli, Bali Bangli, Bali
Alamat Terdekat : Tembuku Tembuku
Nomor Telepon : 087456xxxxxx 085678xxxxx
Nomor Register :- -
Tanggal MRS : 26 Januari 2022 26 Januari 2022
Pasien mengatakan megalami pusing seperti berputar dan pasien juga mngeluh
mual dan muntah-muntah.
Pasien mengatakan kepalanya pusing sekali seperti berputar dan juga pasien
merasakan mual.
Pasien datang ke IGD RSUD Bangli dengan keluhan pusing berputar dan disertai
dengan mual dan muntah , kemudian dilakukan tindakan pemeriksaan oleh
dokter dan didiagnosa mengalami Vertigo Parifer , kemudian pada tanggal 26
Januari 2022 pasien dipindahkan ke ruangan Mahottama. Saat ini pasien
mengatakan masih merasakan pusing berputar , mual dan disertai muntah
sebanyak ± 5 kali, pasien juga masih merasa lemas , nafsu makan pasien
menurun , pasien hanya menghabiskan ½ porsi bubur.
Pasien mengatakan pernah masuk rumah sakit juga dan memiliki riwayat
penyakit yang sama.
Tidak ada riwayat penyakit bawaan dari keluarga
6. Genogram
c. Pola Kebiasaan
1. Bernafas
Sebelum Pengkajian Pernafasan Lancar
□ sesak saat mengeluarkan nafas, □ nyeri waktu bernafas,
Data lain :………………………………………………………..
2. Makan dan minum

Sebelum Pengkajian Tn. N biasanya makan 3xsehari
Saat Pengkajian : frekuensi makan ( 1x/hari), jenis makanan ( bubur ), makanan
pantangan ( Daging ), alergi makanan ( tidak ada ), porsi makan sehari ( ½
porsi), minuman yg biasa diminum ( Air putih ), alcohol (- gelas/hari), merokok
( - bgks/hari), jumlah minum sehari ( 8 gelas/hari)
□ mual,
□ muntah (5x/hari, volume 20cc, konsistensi cair ),
□ sonde/NGT (2 x, kebutuhan 1800 kalori)

3. Eliminasi
Sebelum Pengkajian : BAB dan BAK lancar
Saat Pengkajian : BAB frekuensi (1x/hari), □ teratur, □ tidak teratur
konsistensi ( lembek ),Warna ( kuning ),
Bau ( seperti biasa )□ ada darah/lendir , □ konstipasi/obstipasi
BAK frekuensi (12x/hari), warna ( kuning tidak pekat .),
Bau (tidak ada), jumlah/volume ( 300cc/kencing),

Sebelum Pengkajian : Pasien sangat aktif dalam melakukan pekerjaannya
sebagai petani
Saat Pengkajian : Jenis kegiatan utama ( menanam padi ) , aktivitas yang biasa
dilakukan ( menanam ) , aktivitas yang tidak bisa dilakukan ( memasak ) ,
penyebab tidak bisa beraktivitas ( karena sudah merasa pusing seperti
berputar )
Data lain :……………………………………………
………………………………………………………..

Sebelum Pengkajian : tidur cukup teratur dan tidak pernah mengalami susah
tidur
Saat Pengkajian : Jumlah jam tidur ( 8 jam/hari),
□ sering terjaga
□ susah tidur
□ tidur siang (2.jam/hari)
Data lain :………………………………………………
…………………………………………………………

6. Kebersihan diri
Sebelum Pengkajian : Sebelum pengkajian Tn. N rutin untuk membersihkan diri
Saat Pengkajian : Mandi, frekuensi (2x/hari), tempat (kamar mandi ),
□ memakai sabun,
Cuci rambut, frekuensi (1x/hari), □ memakai shampoo, Pemeliharaan mulut
dan gigi, frekuensi sikat gigi (1x/hari, □ sebelum, □sesudah makan), □
memakai pasta gigi.
Kemampuan membersihkan diri □ mandiri, □ dibantu (oleh anak dan
suami )
Data lain :……………………………………………
………………………………………………………

Sebelum Pengkajian : Suhu tubuh normal

Data lain :………………………………………………
…………………………………………………………
8. Rasa nyaman
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan merasa nyaman
Saat Pengkajian : □Merasa tidak nyaman gatal, area gatal (…………………)
□Merasa tidak nyaman nyeri, skala nyeri(7), intensitas nyeri( nyeri berat),
kualitas nyeri(seperti ditusuk),
Lokasi nyeri ( kepala), waktu (±2jam),
penyebab nyeri ( kambuhnya vertigo )
Data lain :…………………………………………….
………………………………………………………..

9. Rasa aman
Sebelum Pengkajian :Pasien mengatakan merasa cemas karena sakit yang
diderita
Saat Pengkajian : □ cemas, penyebab ( sakit kepala , mual dan muntah yang
tak kunjung hilang )
□ takut, penyebab……………………………………..
Data lain :………………………………………………
…………………………………………………………..
10. Data sosial

Sebelum Pengkajian : Keluarga selalu lengkap dan harmonis
Saat Pengkajian : Jenis keluarga ( utuh ), peran dalam keluarga (istri ),
pengambil keputusan dalam keluarga suami
Keharmonisan keluarga : □ harmonis, □ tidak harmonis,
penyebab……………………………….
Hubungan dengan tetangga □ baik, □ kurang baik, Lingkungan rumah :
( kondisi lingkungan rumah nyaman )
Kemampuan ekonomi keluarga ( mampu )
Hubungan dengan pasien lain ( baik )
Hubungan dengan perawat ( baik )
Data lain :………………………………………………
…………………………………………………………..

Sebelum Pengkajian : Sebelum merasakan sakit semua kegiatan menjadi lancar
dan tidak ada yg terhambat
Saat Pengkajian : Prestasi yang pernah dicapai tidak ada
Pengaruh pekerjaan terhadap penyakit ( menjadi cepat lelah)
Pengaruh penyakit terhadap produktivitas (menjadi tertunda )
Data lain :………………………………………………
…………………………………………………………..
12. Rekreasi
Sebelum Pengkajian : Suka berlibur dan jalan-jalan
……………………………………………………………
Saat Pengkajian : Hobi pasien ( menanam tanaman )
Kebiasaan rekreasi ( Jalan – jalan )
Data lain :………………………………………………
……………………………………………………….....
13. Belajar
Sebelum Pengkajian : Pasien sangat sering belajar untuk memahami penyakit
yang sedang diderita nya.
penyakitnya adalah pasien harus lebih mengurangi kegiatan yang
mengakibatkan kelelahan yang berhubungan dengan penykitnya.
Pemahaman pasien terhadap penyakitnya adalah kurangnya pemahaman pada
pasien yang mengakibatkan kelelahan.
14. Ibadah
Sebelum Pengkajian : Pasien sangat senang jika beribadah dan sangat sering
melakukannya.
Kebiasaan beribadah sering
Data lain……………………………………………………..

1. Keadaan Umum
a. Kesadaran : □ composmentis/sadar penuh, □ somnolen, □ koma
Data lainnya…………………………………………
b. Bangun Tubuh : □ kurus, □ sedang, □ gemuk
Data lainnya…………………………………………
c. Postur Tubuh : □ tegak, □ lordosis, □ kifosis, □ skoliosis,
Data lainnya…………………………………………
d. Cara Berjalan : □ lancar terkoordinir, □ terganggu,
Data lainnya……………….…………………………
e. Gerak Motorik : □ normal, □ tergangu,
Data lainnya…………………………………………
f. Keadaan Kulit
Lokasi……………………………………………..
Luas luka………………………………………….
Warna………………………………………………
Pus…………………………………………………..
Hiperemi ………………………………………………
Jaringan…………………………………………………
Gambar :
Depan Belakang
g. Gejala Kardinal : TD : 140/90.mmhg
N : 102x/mnt
S : 36,5 C
o
RR : 22x/mnt

h. Ukuran lain : BB : 65kg
TB : 160cm
LL : 38cm
2. Kepala
d) Luka : Lokasi……………………………………………………………
Luas luka…………………………………………………………
Warna……………………………………………………………..
Gambar

Data lainnya…………………………………………………………………

3. Mata
a. Konjungtiva : □ merah muda, □ anemis/pucat, □ ikterus/kuning
b. Sklera : □ putih, □ ikterus
c. Kelopak mata : □ oedema, □ benjolan, □ lingkaran hitam
d. Pupil : □ reflek pupil baik, □ pupil isokor, □ pupil midriasis
Data lainnya………………………………………………………………

4. Hidung
a. Keadaan : □ Bersih, □ Secret, □ Darah, □ Polip
b. Penciuman : □ Baik, □ Terganggu
c. Nyeri : □ nyeri tekan, □ Sinusitis, Lokasi………………………………...
d. Luka, □ Tidak ada,
□ Ada : Lokasi………………………………………………………
Luas luka……………………………………………………
Warna……………………………………………………….
Data lainnya……………………………………………………………….
5. Telinga
□ test webber : Normal
□ test swabach…………………………………………………
Data lainnya………………………………………………………………

6. Mulut
a. Mukosa bibir : □ mukosa lembab, □ bibir sianosis, □ pucat, □ kering
b. Gusi : □ tidak berdarah, □ berdarah
c. Gigi : □ gigi lengkap, □ gigi bersih, □ caries/karang gigi, □ berlubang
d. Lidah : □ bersih, □ kotor,
e. Tonsil : □ normal, □ hyperemia pada tonsil, □tonsil membesar, □faring radang
Data lainnya…………………………………………………………………
7. Leher
a. Inspeksi
Keadaan : □ baik/normal, □ Pembengkakan kelenjar tiroid, □ distensi vena
b. Palpasi : □ kelenjar limfe membesar, □kelenjar parotis membesar,
Data lainnya…………………………………………………………………
8. Thorax
a. Inspeksi
□ Nyeri…………………………………………………………
□ Bengkak………………………………………………………
□ Luka, Lokasi…………………………………………………
Luas……………………………………………………
Warna………………………………………………….
Pus ……………………………………………………
Lain-lain………………………………………………
b. Palpasi
 Nyeri tekan: ………………………………………………………….
c. Perkusi
d. Auskultasi
Data lainnya………………………………………………………………
9. Abdomen
a. Inspeksi
Luas……………………………………………………
Warna………………………………………………….
Pus …………………………………………………….
Lain-lain……………………………………………….
b. Auskultasi
 Peristaltic usus:5-34x/mnt
c. Palpasi : □ hepatomegali, □ apendiksitis, □ distensi abdomen, □ ascites, □massa,
□ nyeri tekan, lokasi……………………………………………….
d. Perkusi : □ tympani, □ dullnes, □ hipertympani
Data lainnya……………………………………………………………….

10. Genetalia
a. Keadaan : □ Bersih, □ Keputihan, □ Darah
b. Letak Uretra : □ Normal, □ Epispadia, □ Hipospadia
c. Prosedur invasife : □ Tidak
Data lainnya………………………………………………………………….
11. Anus
Data lainnya………………………………………………………………….
12. Ekstremitas
a) Ektremitas Atas
□ Luka, Lokasi………………………………………………………….
Luas luka………………………………………………..........
Warna………………………………………………………....
Pus…………………………………………………………….
Hiperemi ………………………………………………..........
Jaringan……………………………………………………….
Data lainnya…………………………………………………………….
b) Ektremitas Bawah
□ Luka, Lokasi………………………………………………………….
Luas luka………………………………………………..........
Warna………………………………………………………....
Pus…………………………………………………………….
Hiperemi ………………………………………………..........
Jaringan……………………………………………………….
Data lainnya…………………………………………………………….
c) Kekuatan Otot ta.ka ta.ki

555 333
555 333

Data lainnya………………………………………………………….............
No. Hari/Tanggal/ Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai
Jam Lab Pemeriksaan Normal
N Hari/Tanggal/ Jenis Pemeriksaan Hasil Kesan

o Jam Pemeriksaan
1 …………………… ………………… ……………………

…. …. ……
…………………… ………………… ……………………
…. … ……
a. Pemeriksaan EKG
b. Pemeriksaan Diagnostik CAG
c. Dll…..
f. Analisa data
Analisa Data Pasien Tn. N dengan ketidak seimbangan nutrisi ditandai

dengan gangguan Vertigo disertai dengan mual dan muntah di ruang
Mahottama RSUD Bangli Tanggal 26 Januari 2022
Data Subyektif Data Obyektif Masalah

Keperawatan
Pasien mengatakan masih merasakan Pasien masih terlihat Gangguan rasa
pusing berputar , mual dan muntah pucat dan lemas , pasien nyaman nyeri
sebanyak 5x , pasien juga mengatakan masih mengalami mual
masih merasa lemas , nafsu makan jadi dan muntah hasil TTV : Resiko
berkurang dan hanya mampu TD : 140/90mmhg kekurangan
menghabisnya ½ porsi bubur RR : 22x/ mnt volume cairan
S : 36,5 c nutrisi
N : 102x/ mnt
Pasien tampak
lemas

1). Resiko kekurangan volume cairan nutrisi
h. Analisa Masalah
P : kekurangan volume cairan
E : Penurunan kadar cairan
S : Pasien masih terlihat pucat dan lemas , pasien masih mengalami mual
dan muntah. hasil TTV : TD : 140/90mmhg. RR : 22x/ mnt. S : 36,5 c
N : 102x/ mnt
Proses Terjadinya : kekurangan cairan yang mengakibatkan lemas , lesu d
Pada tubuh kita.
Akibat jika tidak ditanggulangi : pasien akan mengalami lemas , sakit
kepala yang berkepanjangan
a). Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh ditandai dengan
adanya gangguan penyakit vertigo disertai mual dan muntah.
3. Perencanaan
Kekurangan cairan pada penderita Vertigo
Rencana Keperawatan Pada Pasien Tn. N . Dengan ketidak

seimbangan nutrisi ditandai dengan gangguan Vertigo disertai dengan
mual dan muntah
Di ruang Mahottama RSUD Bangli Tanggal 26 Januari 2022 s/d 28
Januari 2022

Ketidak Setelah Mandiri :
1 Rabu , 26 sieimbangan dilakukan Untuk
Januari 2022 nutrisi kurang tindakan Memeriksa mengetahui
Pukul . 09.00 dati keperawatan keadaan umum keadaan pasien
– 12.00 kebutuhan 3x24 Jam , dan tanda vital dan
WITA tubuh ditandai pasien mampu pada pasien perkembangan
dengan memenuhi tanda vital di
adanya kbutuhan Menganjurkan setiap harinya.
gangguan cairan yang untuk
penyakit kurang mengontrol Untuk melatih
vertigo Kriteria hasil : cairan nutrisi di tingkat
disertai mual setiap harinya kepekaan pada
dan muntah Pasien mampu kesehatan
melaksanakan Kolaborasi : terhadap diri
kegiatan sendiri
sendiri. Pemberian obat
pada pasien Pemberian obat
Aktivitas ( Benzidiazepine mampu
pasien s , minum air mengatasi atau
meningkat jahe hangat ) mencegah
gejala vertigo
Meningkatnya dan menambah
cairan nutrisi cairan pada
pada pasien pasien
4. Pelaksanaan
Pelaksanaan Keperawatan Pada Pasien Tn. N Dengan ketidak seimbangan
nutrisi ditandai dengan gangguan Vertigo disertai dengan mual dan muntah
Di ruang Mahottama RSUD Bangli Tanggal 26 Januari 2022 s/d 28 Januari 2022

Keperawatan
1 Rabu , 26 1 Monitor DS : Pasien mengatakan
Januari 2022 Keadaan badannya lemas
14.00 WITA umum dan
TTV DO : Pasien tampak lemas
TD : 110/80mmhg
S : 36,5C
N : 80/mnt
RR : 22x/mnt
DS : Pasien mengatakan
masih lemas dan lesu
15.00 Wita Mengecek
cairan pada DO : pasien mampu
pasien meminum banyak air putih
maupun air jahe hangat
demi mencukupi cairan
yang kurang
DO : Pasien tampak
meringis
16.30 WITA Pemberian

Obat
5. Evaluasi
Evaluasi Keperawatan Pada Pasien Tn. N. Dengan ketidak seimbangan

nutrisi ditandai dengan gangguan Vertigo disertai mual dan muntah
Di ruang Mahottama RSUD Bangli Tanggal 26 Januri 2022 s/d 28 Januari
2022

1 Kamis , 27 S: Pasien mengatakan masih
Januari 2022 Ketidak seimbangan cairan kurang merasa lemas dan lesu
12.00 WITA dari kebutuhan tubuh ditandai karena cairan di tubuh belum
dengan adanya gangguan vertigo cukup
disertai mual dan muntah
O: Pasien tampak mampu
mengontrol sakit kepelanya
tanpa meringis kesakitan
TTV :
N : 102 x/menit
Td: 140/90 mmhg
Suhu : 36.5o c
RR: 22 x/menit.
A: Masalah vertigo menjadi

sedikit berkurang karena
asupan nutrisi dan istirahat
yang cukup
P: lanjutkan tindakan
keperawatan selanjutnya.
Catatan Perkembangan Keperawatan Pada Pasien Tn. N. Dengan

ketidak seimbangan nutrisi ditandai dengan gangguan Vertigo disertai
mual dan muntah
Di ruang Mahottama RSUD Bangli. Tanggal 26 Januari 2022 s/d 28
Januari 2022
1 Kamis , 27 1.Meminta pasien untuk meminum S: Klien mengatakan sulit

Januari 2022 banyak air putih dan vitamin beraktivitas karena kepala
15.00 Wita pusing.
2.Memberikan pasien waktu luang
untuk menonton TV, membaca
Koran dan mengobrol dengan O:1.Tanda-tanda vital:
keluarga dan teman 2.TD : 140/90mmhg.
N : 102x/mnt
RR : 22x/mnt
3.Membantu pasien saat ingin mandi T : 36,5 C
dan melakukan aktivitas lainnya.
Tampak klien beraktivitas
5.Melakukan program latihan dan dengan bantuan perawat
Bekerjasama dengan ahli terapi agar
kekuatan otot dan fisik lebih kuat Klien tampak antusias
untuk menangani sakit kepala mempertahankan cara
menambah cairan dalam
tubuh.
A: Pasien mampu
mengatasi lemah dan lesu
yang dirasakan
P:Tindakan keperawatan
dilanjutkan
Lembar Pengesahan
Laporan Pendahuluan Pada Pasien Dengan Kebutuhan Pemenuhan Cairan dan Nutrisi
( I Putu Agus Kesuma Putra ) ( Ns. Ni Nyoman Nuartini , S.Kep., M.Kes )

PORTOFOLIO MG II - 2014201056 - Putu Esa Anika Permatasari

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PORTOFOLIO MG II - 2014201056 - Putu Esa Anika Permatasari

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN PENDAHULUAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN ELIMINASI

PUTU ESA ANIKA PERMATASARI

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

2. Anatomi fisiologi terkait KDM

2) Usus Besar atau Kolon

3. Faktor predisposisi (pendukung) dan Presipitasi (pencetus)

11) Pembedahan dan Anestesi

4. Gangguan terkait KDM

5. Pemeriksaan Diagnostik / Pemeriksaan penunjang terkait KDM

3) Rontgen dengan kontra

2). Fecal Occult Blood Test / Guaiac Test

b. Parameter Yang Diperiksa

c. Hasil Temuan (yang tidak normal)

•IMT < 17,0 : kurus (kekurangan berat badan tingkat berat).

• Penatalaksanaan gangguan eliminasi fekal

7. Tinjauan Teori Askep Kebutuhan Dasar

Gangguan eliminasi Fekal; konstipasi berhubungan dengan tidak

2) Rencana Asuhan Keperawatan

Resiko konstipasi menurun, setelah dilakukan perawatan selama dua hari

1. Pola eliminasi setiap hari.

(1) Lakukan hubungan teraupetik dengan klien dan keluarga.

Pelaksanaan atau implementasi merupakan tahap keempat dalam proses

Evaluasi merupakan tahap kelima dalam proses keperawatan untuk mengetahui

( Putu Esa Anika Permatasari ) ( Ns. Ni Nyoman Nuartini , S.Kep., M.Kes )

Ny. D dengan Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi Fekal ( Resiko Konstipasi )

PUTU ESA ANIKA PERMATASARI

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

Pasien mengatakan susah Buang Air Besar

2) Keluhan utama saat pengkajian

3) Riwayat Penyakit Sekarang

pasien mengatakan bahwa anaknya merasakan susah mengeluarkan feses

Pasien mengatakan tidak pernah mengalami gangguan eliminasi seperti susah

5) Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada penyakit bawaan dari keluarga pasien

2) Makan dan minum

4) Gerak dan aktivitas

5) Istirahat dan tidur

7) Pengaturan suhu tubuh

Saat Pengkajian : □ perasaan panas, □ berkeringat, □ kemerahan

10) Data sosial

g) Gejala Kardinal : TD : 140/90mmhg

c) Kekuatan Otot 555 333

2 Selasa , 25 Fecal occult blood Memastikan ada aatu normal

No Hari/ Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Kesan

…………… …………………… …………………… ………………………

b) Pemeriksaan Diagnostik CAG

Analisa Data Pasien Ny. D dengan Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi

Data Subyektif Data Obyektif Masalah Keperawatan

g. Rumusan Masalah Keperawatan

Pemenuhan kebutuhan eliminasi fekal dengan gangguan konstipasi

Rencana Keperawatan Pada Pasien Ny. D Dengan Pemenuhan

No Hari/Tgl/Jam No. Tindakan Evaluasi Respon Paraf

Mengecek DO : pasien tampak

Evaluasi Keperawatan Pada Pasien Ny. D Dengan Pemenuhan Gangguan

No Hari/ Diagnosa Keperawatan Evaluasi

(Dilakukan setiap hari)

Catatan Perkembangan Keperawatan Pada Pasien Ny. D Dengan

No Hari/Tgl/ Diagnosa Evaluasi

( Putu Esa Anika Permatasari ) ( Ns. Ni Nyoman Nuartini , S.Kep., M.Kes )

LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN

PRODI SARJANA KEPERAWATAN

Oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang paling mendasar yang