BAB 4

HASIL DAN PEMBAHASAN

Pada bab ini akan memuat keseluruhan hasil yang telah dilaksanakan dan

selanjutnya dibuat pembahasan sesuai dengan kaidah pembahasan yang dimulai

dari hasil meliputi gambaran lokasi pengambilan data, pengkajian analisa data,

daftar diagnosa keperawatan, intervensi asuhan keperawatan, implementasi dan

evaluasi keperawatan.

4.1 Hasil

4.1.1 Gambaran Lokasi Pengambilan Data

RSUD dr.R Soedarsono Kota Pasuruan merupakan Rumah sakit kelas

C. Rumah sakit ini mampu memberikan pelayanan kedokteran spesialis

terbatas. Rumah sakit ini juga menampung pelayanan rujukan dari

puskesmas, RSUD dr.R Soedarsono Kota Pasuruan di jalan Dr. Wahidin

Sudiro Husodo No. 1-4, penelitian studi kasus ini dilakukan di Ruang

Bedah RSUD dr.R Soedarsono Kota Pasuruan. Jumlah perawat di ruang

Bedah RSUD dr.R Soedarsono Kota Pasuruan adalah 30 orang, sedangkan

jumlah kapasitas bed pelayanan di Ruang Bedah berjumlah 30 tempat

tidur.

4.1.2 Pengkajian

Fokus pengkajian adalah identitas klien, hasil pemeriksaan fisik,

keluhan utama dan riwayat penyakit (sekarang, dahulu dan keluarga)

presentasi hasil dalam karya tulis ini dengan tehnik tabel.

61
 62

1) Identitas klien
Tabel 4.1 Identitas Klien
No. Identitas Klien Klien 1 Klien 2
1. Nama Tn. S Ny. M
2. Umur 31 tahun 67 tahun
3. Agama Islam Islam
4. Pendidikan SLTA SD
5. Pekerjaan Wiraswasta Ibu rumah tangga
6. Status perkawinan Kawin Kawin
7. Alamat Jarangan Kraton
8. No. RM 249148** 248760**
9. Dx. Medis Combustio grade II superficial Combustio grade II superficial
10. Tanggal MRS 13 April 2018 18 April 2018
11. Tanggal pengkajian 15 April 2018 18 April 2018
Sumber : data primer pengkajian 2018

2) Riwayat Penyakit
Tabel 4.2 Riwayat Penyakit
No. Riwayat Penyakit Klien 1 Klien 2
1. Keluhan utama saat Klien mengatakan terdapat Klien mengatakan terdapat
masuk rumah sakit luka bakar pada tangan kanan luka bakar pada kedua kaki
karena sengatan listrik karena ledakan elpigi

Saat pengkajian Klien mengatakan terdapat Klien mengatakan kulit pada

luka bakar pada tangan kedua kaki melepuh
kanannya

2. Riwayat Penyakit Klien mengatakan pada Klien mengatakan pada

Sekarang tanggal 13 April berangkat tanggal 18 April 2018pikul
kerja dari rumah pukul 07.00, 05.00 memasak untuk
saat di tempat kerja klien tidak keluarganya, karena habis
sengaja tersengat listrik dan klien mengganti tabung
jatuh dari atap dengan tersebut setelah itu kompor
ketinggian kurang lebih 5 dinyalakan dan tiba-tiba
meter, kemudian rekan kerja terjadi ledakan kemudian
membawa klien ke IGD keluarga membawa klien ke
RSUD dr.R Soedarsono Kota puskesmas kraton, kemudian
Pasuruan dan tiba pada pukul keluarga membawa klien ke
16.00, setelah itu klien IGD RSUD dr.R Soedarsono
menjalani rawat inap di Ruang Kota Pasuruan untuk
Bedah RSUD dr.R mendapatkan penanganan
Soedarsono Kota Pasuruan. yang lebih tepat, klien tiba
 63

pada pukul 08.00, setelah itu

klien menjalani rawat inap di
Ruang Bedah RSUD dr.R
Soedarsono Kota Pasuruan.
3. Riwayat Penyakit Klien mengatakan sebelumnya Klien mengatakan sebelumnya
Dahulu klien mengatakan sebelumnya klien mengatakan memiliki
tidak pernah mengalami sakit riwayat hipertensi
seperti ini.

4. Riwayat Penyakit Klien mengatakan keluarga Klien mengatakan keluarga

keluarga tidak mempunyai penyakit tidak mempunyai penyakit
menurun seperti diabetes, menurun seperti diabetes,
hipertensi, dan penyakit hipertensi, dan penyakit
menular seperti TBC, HIV menular seperti TBC, HIV
AIDS. AIDS.

Sumber : data primer pengkajian 2018

3) Pola Aktivitas Sehari-hari

Tabel 4.3 Perubahan Pola Kesehatan
No. Riwayat Klien 1 Klien 2
Penyakit
1. Pola tidur a. SMRS : tidur pukul 21.00 WIB a. SMRS : tidur pukul 20.00
b. MRS : klien tidur mulai pukul
b. MRS : klien tidur mulai pukul 22.00-05.00 WIB
20.00-04.00 WIB (klien mengatakan tidak bisa tidur
(tidak ada kesulitan tidur) karena cemas)
2. Pola nutrisi a. SMRS : klien makan 3x sehari c. SMRS : klien makan 3x sehari
nasi, lauk, sayur. lauk, sayur, nasi.
Satu piring habis. Satu piring habis.
Minum ±2 liter/ hari, air putih, Minum ±1,5 liter/ hari, air putih,
klien tidak mempunyai the, klien tidak mempunyai
pantangan makanan dan pantangan makanan dan
minuman. minuman.
d. MRS : klien makan 3x sehari
b. MRS : klien makan 3x sehari setengah porsi tidak habis,.
nasi, lauk, sayur. Minum ±1 liter/ hari, air putih
Satu piring habis. dan teh, klien minum saat haus
Minum ±1,5 liter/ hari, air dan setelah makan.
putih, klien minum saat haus
dan setelah makan.
3. Pola eliminasi a. SMRS : BAB 1x sehari, lunak, c. SMRS : BAB 1x sehari, lunak,
warna kuning, bau khas. warna kuning, bau khas.
BAK 6-7 kali sehari, warna BAK 5-6 kali sehari, warna
kuning jernih. kuning jernih.
d. SMRS : BAB 1x sehari, lunak,
b. SMRS : BAB 1x sehari, lunak, warna kuning, bau khas.
warna kuning, bau khas. BAK 3-4 kali sehari kuning
BAK 4-5 kali sehari kuning jernih.
jernih. (tidak ada kesulitan dalam B AB dan
(tidak ada kesulitan dalam BAB BAK)
dan BAK)
 64

4. Pola a. SMRS : klien mandi 2x sehari c. SMRS : klien mandi 2x sehari

kebersihan (pagi dan sore), keramas 2x
diri/ personal seminggu, gosok gigi 2x sehari.
Hygiene
b. MRS : klien mandi 1x sehari
diseka, klien hanya berkumur.
(pagi dan sore), keramas 2x
seminggu, gosok gigi 2x sehari.
d. MRS : klien mandi 1x sehari
diseka, klien hanya berkumur.

5. Pola aktivitas a. SMRS : klien mengatakan c. SMRS : klien mengatakan

dan latihan biasanya bekerja setelah itu biasanya melakukan pekerjaan
bermain dengan anak rumah tangga sebagai seorang
ibu
b. MRS : klien mengatakan hanya d. MRS : klien mengatakan hanya
duduk dan berbaring di tempat berbaring di tempat tidur.
tidur

Sumber : data primer pengkajian 2018

4) Data Psikososial
Tabel 4.4 data psikososial
Data psikosoial Klien 1 Klien 2
Pola komunikasi Klien dapat berkomunikasi Klien dapat berkomunikasi
dengan baik dan lancar dengan baik dan lancar
menggunakan bahasa menggunakan bahasa
Indonesia dan bahasa jawa, Indonesia dan bahasa jawa,
serta dapat menjawab serta dapat menjawab
pertanyaan dari perawat pertanyaan dari perawat
dengan baik, jawaban sesuai dengan baik, jawaban sesuai
dengan pertanyaan yang dengan pertanyaan yang
diajukan diajukan

Orang yang dekat dengan Istri Anak

klien
Hobby Membaca dan penggunaan Memasak, dan penggunaan
waktu senggang : berkumpul waktu senggang : berkumpul
dengan suami dan beristirahat. dengan keluarga dan istirahat.

Dampak dirawat di RS Klien mengatakan tidak bisa Klien mengatakan tidak bisa
beraktivitas seperti biasanya beraktivitas seperti biasanya
karena klien harus beristirahat karena klien harus beristirahat

Hubungan dengan orang lain/ Klien mampu berinteraksi Klien mampu berinteraksi
interaksi sosial dengan orang lain dengan orang lain disekitarnya
disekitarnya dengan baik dengan baik

5) Data Spiritual
 65

Tabel 4.5 Data spiritual

Data spiritual Klien 1 Klien 2

Kegiatan beribadah SMRS : klien mengatakan SMRS : klien mengatakan

sholat 5 waktu rutin
MRS: klien mengatakan tidak
bisa sholat, hanya bisa berdoa
agar cepat sembuh
Keyakinan terhadap sehat dan Klien mengatakan sakitnya
sakit adalah cobaan dari Allah
SWT, klien yakin akan
sembuh
sholat 5 waktu rutin
MRS: klien mengatakan sholat
diatas tempat tidur
Klien mengatakan yakin akan
sembuh dan ingin segera
berkumpul dengan keluarga

Keyakinan terhadap Klien dan keluarga yakin akan Klien dan keluarga yakin akan
penyembuhan sembuh seperti dulu sembuh seperti dulu

Sumber : data primer pengkajian 2018

6) Pemeriksaan Fisik
Tabel 4.6 pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik Klien 1 Klien 2

Keadaan Penampilan umum Lemah Lemah

umum
Kesadaran Composmentis Composmentis

GCS 4,5,6 4,5,6

Kesan status gizi Sedang Sedang

BB 55kg 68kg

TB 175 cm 165 cm

Tanda- TD 110/80 mmHg 150/90 mmHg

tanda vital
Nadi 82x/ menit 96x/ menit

Suhu 36,5°C 37,6°C

RR 21x/menit 24x/menit

Pemeriksa Kepala Inspeksi a. bentuk : bulat, simetris a. bentuk : bulat, simetris

-an head b. kulit kepala cukup b. kulit kepala bersih, tidak
to toe bersih, tidak ada ada ketombe
ketombe c. penyebaran rambut :
c. penyebaran rambut : merata
merata d. keadaan rambut tidak
d. keadaan rambut tidak kusam
kusam e. warna rambut putih
e. warna rambut hitam f. rambut tidak berbau
f. rambut tidak berbau g. warna kulit wajah kuning
 66

g. warna kulit wajah sawo langsat.

matang
Palpasi Tidak ada benjolan dan
hematoma.
Mata Inspeksi a. mata : lengkap, simetris
b. konjungtiva tidak anemis
c. sclera tidak ikterik
d. tidak ada peradangan
konjungtiva
e. pupil : reflex pupil
terhadap cahaya baik
(isokor)
f. kornea dan iris : tidak ada
peradangan
g. palpebra : tidak ada
peradangan
Palpasi a. tidak ada edema
b. tidak ada benjolan
Hidung a. tidak ada deviasi tulang
hidung dan septumnasi
b. lubang hidung : ada secret,
tidak ada sumbatan
c. selaput lendir lembab,
tidak ada perdarahan
Telinga Inspeksi a. bentuk : simetris
b. ukuran : sedang
c. lubang telinga : tidak
ada serumen, tidak ada
perdarahan.
Palpasi Tidak ada benjolan
Tidak ada benjolan dan
hematoma
a. mata : lengkap, simetris
b. konjungtiva tidak anemis
c. sclera tidak ikterik
d. tidak ada peradangan
konjungtiva
e. pupil : reflex pupil
terhadap cahaya baik
(isokor)
f. kornea dan iris : tidak ada
peradangan
g. palpebra : tidak ada
peradang
a. tidak ada edema
b. tidak ada benjolan
a. tidak ada deviasi tulang
hidung dan septumnasi
b. lubang hidung : ada secret,
tidak ada sumbatan
c. selaput lendir lembab,
tidak ada perdarahan
a. bentuk : simetris
b. ukuran : sedang
c. lubang telinga : tidak ada
serumen, tidak ada
perdarahan.
Tidak ada benjolan

Mulut a. bibir : kering, tidak ada a. bibir : kering, tidak ada

dan cyanosis. cyanosis.
faring b. membrane mukosa b. membrane mukosa
lembab lembab
c. Tidak ada stomatitis, c. Tidak ada stomatitis, gusi
gusi tidak ada lesi, tidak tidak ada lesi, tidak ada
ada karies gigi. karies gigi.
d. Lidah warna merah d. Lidah warna merah muda
muda
Leher Inspeksi Posisi trakea : Simetris Posisi trakea : Simetris
Palpasi a. tidak ada pembesaran a. tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid dan limfe kelenjar tiroid dan limfe
b. tidak ada bendungan / b. tidak ada bendungan /
distensi vena jugularis distensi vena jugularis
c. denyut nadi carotis c. denyut nadi carotis teraba
teraba
Integu a. akral hangat a. akral hangat
men b. warna kulit sawo b. warna kulit kuning
matang langsat
c. tekstur kasar c. tekstur halus
d. terdapat luka bakar pada d. Kulit pada kaki kanan dan
tangan kanan kiri tampak terkelupas
e. Luka berwarna e. Luka berwarna kemerah-
kemerah-merahan merahan
f. Kulit pada tangan kanan f. Terdapat bula pada luka
 67

tampak terkelupas bakar di tangan sebelah

g. Tidak terdapat rambut kanan
pada kulit daerah luka g. Tidak terdapat rambut
h. Terdapat bula pada luka pada kulit daerah luka
bakar di tangan sebelah h. luka bakar derajat 2
kanan dangkal
i. luka bakar derajat 2 i. luas luka bakar 12%
dangkal
j. luas luka bakar 9%
Payuda a. Ukuran dan bentuk a. Ukuran dan bentuk
ra payudara normal payudara normal
b. Tidak ada kelainan pada b. Tidak ada kelainan pada
payudara dan puting payudara dan puting
Thorax Inspeksi a. bentuk thorak : normal a. bentuk thorak : normal
chest chest
b. frekuensi nafas : b. frekuensi nafas :
21x/menit 24x/menit
c. tidak ada tanda kesulitan c. kedalaman nafas normal
benafas
Palpasi a. getaran suara a. getaran suara (vocal/stem
(vocal/stem fremitus) fremitus) kanan dan kiri
kanan dan kiri sama sama
Perkusi Suara paru resonan (sonor) Suara paru resonan (sonor)

Auskul- a. suara napas vesikuler a. suara napas vesikuler

tasi b. intensitas dan kualitas b. intensitas dan kualitas
suara di kanan dan di suara di kanan dan di kiri
kiri sama sama
c. wheezing (-) c. wheezing (-)
d. ronchi (-) d. ronchi (-)
Jantung Inspeksi a. pulsasi tidak ada c. pulsasi tidak ada
& palpasi b. teraba di ICS 5 line mid teraba di ICS 5 line mid
clavicula sinistra clavicula sinistra
Perkusi a. kanan atas : ICS 2 line e. kanan atas : ICS 2 line
parasternalis dekstra parasternalis dekstra
b. kanan bawah : ICS 4 f. kanan bawah : ICS 4 line
line parasternalis parasternalis sinistra
sinistra g. kiri atas : ICS 2 line
c. kiri atas : ICS 2 line parasternalis sinistra
parasternalis sinistra kiri bawah : ICS 4 line
d. kiri bawah : ICS 4 line media clavicula sinistra
media clavicula sinistra
Auskul- a. Bunyi jantung I : a. Bunyi jantung I :
tasi auskultasi pada ruangan auskultasi pada ruangan
intercostal V line intercostal V line sternum
sternum sinistra sinistra terdengar “Lub”
terdengar “Lub” b. Bunyi jantung II :
b. Bunyi jantung II : auskultasi pada ruangan
auskultasi pada ruangan intercostal II line sternum
intercostal II line dekstra terdengar “Dup”
sternum dekstra c. Tidak terdapat bunyi
terdengar “Dup” jantung tambahan
c. Tidak terdapat bunyi d. Tidak terdengar murmur
jantung tambahan Normal 96x/menit
d. Tidak terdengar murmur
e. Normal 82x/menit
 68

Abdo- Inspeksi bentuk abdomen : simetris, bentuk abdomen : simetris,

men tidak ada bayangan tidak ada bayangan pembuluh
pembuluh darah vena di darah vena di kulit abdomen
kulit abdomen
Palpasi a. tidak ada nyeri tekan a. tidak ada nyeri tekan
b. tidak ada benjolan b. tidak ada benjolan
c. tidak ada tanda-tanda c. tidak ada tanda-tanda
ascites ascites
d. tidak ada pembesaran d. tidak ada pembesaran
hepar hepar
e. tidak ada pemebesaran e. tidak ada pemebesaran
lien lien
Perkusi a. Suara abdomen a. Suara abdomen tymphani
tymphani b. Tidak ada ascites
b. Tidak ada ascites
Auskul- Bissing usus 14x/menit Bissing usus 20x/menit
tasi
Pemeri Inspeksi a. struktur dan bentuk a. struktur & bentuk tulang :
ksaan tulang : simetris, tidak simetris, tidak ada
Muskul ada kelainan. kelainan
oske-
letal
Palpasi a. piting edema a. piting edema
- - - -
- -
- - - -

b. Kekuatan otot
5 5 b. Kekuatan otot
5 5
5 5
5 5

Pemeri a. Kesadaran a. Kesadaran

ksaan Composmentis,GCS Composmentis,GCS 4,5,6
Neurol 4,5,6 b. Tanda rangsang otak :
ogi b. Tanda rangsang otak : Kaku kuduk (-)
Kaku kuduk (-) Kejang (-)
Kejang (-) Panas (-)
Panas (-) Penurunan kesadaran (-)
Penurunan kesadaran (-) c. Syaraf otak :
c. Syaraf otak : Nervus olfaktorius (+)
Nervus olfaktorius (+) Nervus optikus(+)
Nervus optikus(+) Nervus okulomotorius(+)
Nervus Nervus trachealis(+)
okulomotorius(+) Nervus trigeminus(+)
Nervus trachealis(+) Nervus abdusen(+)
Nervus trigeminus(+) Nervus facialis(+)
Nervus abdusen(+) Nervus
Nervus facialis(+) vestibulokoklearis(+)
Nervus Nervus glosovaringeus(+)
vestibulokoklearis(+) Nervus vagus(+)
Nervus Nervus asesorius(+)
glosovaringeus(+) Nervus hipoglosus(+)
Nervus vagus(+) d. Fungsi motorik : klien
Nervus asesorius(+) mampu mengikuti
 69

Nervus hipoglosus(+) perintah dengan baik

d. Fungsi motorik : klien e. Fungsi sensori : baik
mampu mengikuti f. Reflek fisiologis :
perintah dengan baik Bisep (+)
e. Fungsi sensori : baik Trisep (+)
f. Reflek fisiologis : Pattela(+)
Bisep (+) Pecroralis(+)
Trisep (+) Fleksor jari-jari(+)
Pattela(+) Achiles (+)
Pecroralis(+) g. Reflek patologis :
Fleksor jari-jari(+) Babinski (-)
Achiles (+) Chaddock(-)
g. Reflek patologis : Schaefer(-)
Babinski (-) Oppenheim(-)
Chaddock(-) Gordon(-)
Schaefer(-) Bing(-)
Oppenheim(-) Gonda(-)
Gordon(-)
Bing(-)
Gonda(-)
Peme- a. Emosi stabil a. Emosi stabil
riksaan b. Orientasi baik b. Orientasi baik
status c. Proses berpikir : c. Proses berpikir :
mental mengingat dengan cepat mengingat dengan cepat
d. Motivasi : ingin segera d. Motivasi : ingin segera
sembuh agar dapat sembuh agar dapat mecari
mecari nafkah nafkah
e. Persepsi : Bagus, klien e. Persepsi : Bagus, klien
berharap pulih kembali berharap pulih kembali
f. Bahasa : Jawa a. Bahasa : Jawa
Sumber : Data primer pengkajian 2018

7) Pemeriksaan penunjang
Tabel 4.7 pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan
Klien 1 Klien 2
penunjang / Nilai normal Satuan
13-04-2018 18-04-2018
diagnostic
LABORATORIUM
DL
1. Hemoglobin 15,6 15,3 11,7 - 15,5 gr/dl
2. Leukosit 7,80 8,9 3,6 - 11 103/L
3. Hematokrit 47,5 47,5 35 - 47 %
4. Trombosit 244 314 150 - 440 103/L
5. Eosinofil 4,9 5,1 2-4 %
6. Basofil 0,4 0,5 0 -1 %
7. Neutrofil 46,5 48,5 50 -70 %
8. Limfosit 41,4 42,0 25 - 40 %
9. Monosit 0,53 0,76 2-8 %
10. Laju endap darah - - 0 - 15 mm/jam
11. Ureum 38 35 15 - 38 mg/dl
12. Creatinin 1,01 0,7 0,7 -1,4 mg/dl

PARAMETERS
HGB 15,2 14,2 L 14,6 – 17,5 [g/dl]
 70

RBC P 12,3 – 15,3

4, 7 4,9 L 4,5 – 5,9 [10^6/L]
HCT P 4,1 – 5,1
41,6 34,3 L 40,0 – 52,0
[%]
MCV P 34,0 – 47,0
MCH 80,0 – 97,0
83,8 81,2 26,5 – 33,5 [fL]
MCHC 27,8 26,9 [pg]
RDW-SD 31,5 – 35,5
33,6 32,7 35 – 47 [g/dl]
RDW-CV 37,1 39 [fL]
NRBC% 11,5 – 14,5
12,4 13,0 [%]
NRBC# 0,0 0,0 [%]
0,00 0,00 [10^3/L]
WBC
EO% 7,80 8,40 4,4 – 11,3 [10^3/L]
BASO% 4,9 4,3 2–4 [%]
NEUT% 0,4 0,8 0–1 [%]
LIMPH% 46,5 47,2 50 -70 [%]
MONO% 41,4 40 25 – 40 [%]
6,8 7,5 2–8 [%]
EO
BASO# 0,10 0,11 [10^3/L]
NEUT# 0,05 0,06 [10^3/L]
LIMPH# 11,56* 11,50* [10^3/L]
MONO# 1,71* 1,71* [10^3/L]
0,72* 0,74*
IG%
IG# [%]
0,4* 0,5*
< 3% [10^3/L]
0,06* 0,08*
PLT
PDW [10^3/L]
266 322
MPV [fL]
9,9 10 150 – 450
P-LCR 10 -18 [fL]
8,9 7,6
PCT [%]
16,3 17,8 6,6 – 11
15,0 – 25,0 [%]
0,24 0,32
0,150 – 0,400

EKG Normal -

8) Penatalaksanaan dan terapi

Tabel 4.8 pelaksanaan dan terapi

Penatalaksanaan
Klien 1 Klien 2
dan terapi

Perenteral a. Infuse Ns 21 tpm a. Infuse Ns 21 tpm

b. Injeksi Ceftazidine 3x1 gr/IV b. Injeksi Ceftazidine 3x1 gr/IV
c. Santagesik 3x1 gr/IV c. Santagesik 3x1 gr/IV
d. Injeksi Ranitidine 2x50 mg/IV d. Injeksi Ranitidine 2x50 mg/IV

Lain-lain a. Salep Silver Sulfadiazine a. Salep Silver Sulfadiazine

b. Lomatuel-H b. Lomatuel-H

Sumber : data sekunder pengkajian 2018

 71

4.1.3 Analisis Data

Tabel 4.9 analisis Data
Analisis data Etiologi Masalah
KLIEN 1
DS : Mengenai kulit Kerusakan Integritas Kulit
a. klien mengatakan terdapat epidermis/dermis
luka bakar pada tangannya
b. klien mengatakan kulit
terasa panas

DO : Escar/keropeng
a. k/u lemah
b. kesadaran Composmentis
c. GCS 4,5,6
d. Kulit pada tangan kanan Kerusakan lingkungan kulit
tampak terkelupas
e. Luka berwarna kemerah-
merahan
a. Tidak terdapat rambut pada
kulit daerah luka Kerusakan Integritas Kulit
f. Luka bakar derajat 2
dangkal
g. Luka terdapat bula
h. Luas luka bakar 9%
i. TTV :
TD : 110/80 mmHg
N : 82x / menit
S : 36,5°C
RR : 21x/menit

DS : Mengenai kulit Nyeri Akut

klien mengatakan tangan terasa epidermis/dermis
nyeri
P : Nyeri bertambah saat
tertekan / tersentuh Escar/keropeng
Q : Nyeri cekot-cekot
R : Tangan kanan
T : Nyeri dirasakan hilang
timbul
Kerusakan lingkungan kulit
DO:
a. k/u lemah
b. kesadaran Composmentis
c. GCS 4,5,6 Kerusakan Integritas Kulit
d. Wajah tampak grimace
e. Skala nyeri 5
f. TTV :
TD : 110/80 mmHg Pemejanan ujung kulit
N : 82x / menit
S : 36,5°C
RR : 21x/menit
Menekan ujung-ujung saraf
perifer
 72

Nyeri akut

KLIEN 2 Mengenai kulit Kerusakan Integritas Kulit

DS : epidermis/dermis
a. klien mengatakan terdapat
luka bakar pada kedua
kakinya Escar/keropeng
b. klien mengatakan kulit
terasa panas

DO :
a. k/u lemah Kerusakan lingkungan kulit
b. kesadaran Composmentis
c. GCS 4,5,6
d. Kulit pada kaki kanan dan
kiri tampak terkelupas Kerusakan Integritas Kulit
e. Luka berwarna kemerah-
merahan
f. Tidak terdapat rambut pada
kulit daerah luka
g. Luka bakar derajat 2
dangkal
h. Luka terdapat bula
i. Luas luka bakar 12%
j. TTV :
TD : 150/90 mmHg
N : 96x / menit
S : 37,4°C
RR : 24x/menit

DS : Mengenai kulit Nyeri akut

klien mengatakan tangan terasa epidermis/dermis
nyeri
P : Nyeri bertambah saat
tertekan / tersentuh Escar/keropeng
Q : Nyeri cekot-cekot
R : Kaki kanan dan kiri
T : Nyeri dirasakan hilang
timbul
Kerusakan lingkungan kulit
DO:
a. k/u lemah
b. kesadaran Composmentis
c. GCS 4,5,6 Kerusakan Integritas Kulit
d. Wajah tampak grimace
e. Skala nyeri 7
f. TTV :
TD : 150/90 mmHg Pemejanan ujung kulit
N : 96x / menit
S : 37,4°C
RR : 24x/menit
Menekan ujung-ujung saraf
perifer
 73

Nyeri akut
 74

4.1.4 Diagnosa Keperawatan

Tabel 4.10 Diagnosa Keperawatan
No. Tanggal Diagnosa Tenggal Tanda
Muncul Keperawatan teratasi tangan
KLIEN 1
1. 13-04-2018 Kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan cedera kimiawi
kulit (luka bakar)
2. 13-04-2018 Nyeri akut berhubungan dengan agen
cedera fisik (luka bakar)
KLIEN 2
1. 18-04-2018 Kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan cedera kimiawi
kulit (luka bakar)
2. 18-04-2018 Nyeri akut berhubungan dengan agen
cedera fisik (luka bakar)
Sumber : format pengkajian 2018

4.1.5 Intervensi Keperawatan
Tabel 4.11 Intervensi Keperawatan (NIC dan NOC, 2016)
NO Diagnosa Keperawatan NOC
1. Kerusakan integritas kulit Integritas Jaringan : kulit & membran mukosa
a. Suhu kulit dari sangat terganggu sampai tidak
terganggu
b. Sensasi dari sangat terganggu sampai tidak
terganggu
c. Pertumbuhan rambut pada kulit dari sangat
terganggu sampai tidak terganggu
d. Integritas kulit dari sangat terganggu sampai tidak
terganggu
e. Pigmentasi abnormal dari berat sampai tidak ada
f. Lesi pada kulit dari berat sampai tidak ada
g. Pengelupasan kulit dari berat sampai tidak ada
Penyembuhan Luka Bakar
a. Presentasi kesembuhan area luka bakar dari berat
sampai tidak ada
b. Pergerakan sendi yang terkena ( luka bakar) dari
berat sampai tidak ada
c. Nyeri dari sangat besar sampai tidak ada
d. Kulit melepuh dari sangat besar sampai tidak ada
74
NIC
Perawatan Luka
1) Angkat balutan dan plester perekat
2) Berikan perawatan insisi pada luka, yang diperlukan
3) Berikan perawatan ulkus pada kulit, yang diperlukan
4) Oleskan salep yang sesuai dengan kulit
5) Berikan balutan yang sesuai dengan jenis luka
6) Periksa luka setiap kali perubahan balutan
7) Bandingkan dan catat setiap perubahan luka
8) Dorong cairan, yang sesuai
9) Anjurkan pasien dan keluarga untuk mengenal tanda dan
gejala infeksi
10) Dokumentasikan lokasi luka, ukuran, dan tampilan
Perawatan Luka: Luka Bakar
1) Lakukan pemeriksaan EKG pada semua kasus luka bakar
yang disebabkan oleh sengatan listrik
2) Evaluasi luka, kaji kedalaman, pelebaran, lokalisasi, nyeri,
agen penyebab, eksudat, jaringan granulasi atau nekrosis,
epitelisasi dan tanda-tanda infeksi
3) Persiapkan lingkungan yang steril dan pertahankan
maksimum aseptik selama keseluruhan proses
4) Lepaskan balutan/perban bagian luar dengan cara
menggunting dan membasahi dengan cairan saline atau air
5) Lakukan debridemen luka, sesuai kondisi
6) Berikan balutan oklusif tanpa tekanan
7) Bantu pasien menerima perubahan fisik yang terjadi dan
beradaptasi terhadap gaya hidupnya (misalnya seksual,
keluarga, pekerjaan, dan hubungan sosial)
74

Tabel 4.12 Intervensi Keperawatan (NIC dan NOC, 2016)
NO Diagnosa Keperawatan NOC
2. Nyeri akut Kontrol Nyeri
a. Mengenali kapan nyeri terjadi dari tidak pernah
menunjukkan sampai secara konsisten menunjukkan
b. Menggambarkan faktor penyebab dari tidak pernah
menunjukkan sampai secara konsisten menunjukkan
c. Menggunakan tindakan pencegahan dari tidak pernah
menunjukkan sampai secara konsisten menunjukkan
d. Menggunakan analgesik yang direkomendasikan dari
tidak pernah menunjukkan sampai secara konsisten
menunjukkan
75
NIC
Manajemen Nyeri
1) Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi
lokasi, karakteristik, onset atau durasi, frekuensi, kwalitas,
intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus
2) Pastikan perawatan analgesik bagi pasien dilakukan dengan
pemantauan yang tepat
3) Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri dan sampaikan penerimaan pasien
terhadap nyeri
4) Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri
5) Dukung istirahat atau tidur yang adekuat untuk membantu
penurunan nyeri
6) Libatkan keluarga dalam modalitas penurun nyeri, jika
memungkinkan
75
 76

4.1.6 Implementasi Keperawatan

Tabel 4.13 Implementasi Keperawatan
Diagnosa 15 Maret 2018 16 Maret 2018 17 Maret 2018
Keperawa-
tan
Pasien 1
Kerusakan Pukul Implementasi Pukul Implementasi Pukul Implementasi
integritas kulit 06.00 1) Memonitor vital sign 06.00 1) Memonitor vital sign 06.00 1) Memonitor vital sign
TD : 110/80 mmHg TD : 110/80 mmHg TD : 110/80 mmHg
N : 82x/menit N : 82x/menit N : 82x/menit
S : 36,5ºC S : 36,5ºC S : 36,5ºC
RR : 21x/menit RR : 21x/menit RR : 21x/menit
07.00 2) Melakukan pemeriksaan 07.00 2) Mengganti cairan infus Ns 21 07.00 2) Melakukan injeksi ceftazidine 1
EKG tpm gram
07.15 3) Melakukan injeksi 07.15 3) Melakukan injeksi ceftazidine 07.15 3) Melepas balutan luka
ceftazidine 1 gram 1 gram menggunakan handscoon
07.25 4) Melepas balutan luka 07.25 4) Melepas balutan luka 07.25 4) Mengamati daerah sekitar luka,
menggunakan handscoon menggunakan handscoon kulit pada daerah luka
07.35 5) Mengamati daerah sekitar 07.35 5) Mengamati daerah sekitar luka, menghitam, lebar ±7cm dan
luka, kulit pada daerah luka kulit pada daerah luka panjang ±60cm, bau khas
menghitam, lebar ±7cm dan menghitam, lebar ±7cm dan 07.35 5) Mengambil kulit yang
panjang ±60cm, bau khas panjang ±60cm, bau khas menghitam menggunakan pinset
07.40 6) Mengambil kulit yang 07.40 6) Mengambil kulit yang 07.40 6) Membersihkan luka
menghitam menggunakan menghitam menggunakan menggunakan cairan Ns, setelah
pinset pinset itu dikeringkang dengan kassa
07.45 7) Membersihkan luka 07.45 7) Pada daerah luka diberi obat
07.45 7) Membersihkan luka menggunakan cairan Ns, Lomatuel-H, kemudian
menggunakan cairan Ns, setelah itu dikeringkang dioleskan salep Silver
setelah itu dikeringkang dengan kassa Sulfadiazine secara merata
dengan kassa 07.50 8) Pada daerah luka diberi obat 07.50 8) Menutup luka dengan kassa,
07.50 8) Pada daerah luka diberi obat Lomatuel-H, kemudian kemudian di balut menggunakan
Lomatuel-H, kemudian dioleskan salep Silver perban
dioleskan salep Silver Sulfadiazine secara merata 08.00 9) Mencatat lokasi luka dan ukuran
Sulfadiazine secara merata 08.00 9) Menutup luka dengan kassa, luka, luka terdapat pada tangan
08.00 9) Menutup luka dengan kassa, kemudian di balut kanan dengan lebar ±4cm dan

76
 77

kemudian di balut menggunakan perban panjang ±54cm

menggunakan perban 08.15 10) Mencatat lokasi luka dan 12.00 15) Melakukan injeksi ceftazidine 1
08.15 10) Mencatat lokasi luka dan ukuran luka, luka terdapat pada gram
ukuran luka, luka terdapat tangan kanan dengan lebar 11.30 10) Memberikan penyuluhan pada
pada tangan kanan dengan ±6cm dan panjang ±58cm pasien dan keluarga mengenai
lebar ±7cm dan panjang 12.00 11) Melakukan pemberian terapi tanda dan gejala infeksi
±60cm Injeksi Ceftazidine 1 gram 15.00 16) Mengganti cairan infus Ns 21
12.00 11) Melakukan pemberian 15.00 12) Memberikan penyuluhan pada tpm
terapi Injeksi Ceftazidine 1 pasien dan keluarga mengenai 21.00 17) Melakukan injeksi ceftazidine 1
gram tanda dan gejala infeksi gram
13.00 12) Mengganti cairan infus Ns 21.00 13) Melakukan pemberian terapi
21 tpm Injeksi Ceftazidine 1 gram
21.00 13) Melakukan pemberian 23.00 14) Mengganti cairan infus Ns 21
terapi Injeksi Ceftazidine 1 tpm
gram

Nyeri akut 07.00 1) Memberikan analgesik 07.00 1) Memberikan analgesik 07.00 1) Memberikan analgesik
a. Santagesik 1000 mg a. Santagesik 1000 mg a. Santagesik 1000 mg
b. Injeksi Ranitidine 50 mg b. Injeksi Ranitidine 50 mg b. Injeksi Ranitidine 50 mg
09.00 2) Melakukan pengkajian nyeri 09.00 2) Mengganti cairan infus Ns 21 09.00 2) Melakukan pengkajian nyeri
P : Nyeri bertambah saat tpm P : Nyeri bertambah saat tertekan /
tertekan / tersentuh 09.30 3) Melakukan pengkajian nyeri tersentuh
Q : Nyeri cekot-cekot P : Nyeri bertambah saat tertekan / Q : Nyeri cekot-cekot
R : Tangan kanan tersentuh R : Tangan kanan
S:6 Q : Nyeri cekot-cekot S:3
T : Nyeri dirasakan hilang R : Tangan kanan T : Nyeri dirasakan hilang timbul
timbul S:5
12.00 3) Memberikan analgesik T : Nyeri dirasakan hilang timbul 10.00 3) Mengajarkan prinsip-prinsip
Santagesik 1000 mg 12.00 4) Memberikan analgesik manajemen nyeri
15.00 4) Mengajarkan prinsip-prinsip a. Santagesik 1000 mg 11.00 4) Mengajarkan pasien untuk
manajemen nyeri 15.00 5) Mengajarkan prinsip-prinsip melakukan teknik relaksasi nafas
18.00 5) Mengajarkan pasien untuk manajemen nyeri dalam
melakukan teknik relaksasi 18.00 6) Mengajarkan pasien untuk 12.00 5) Memberikan analgesik
nafas dalam melakukan teknik relaksasi Santagesik 1000 mg
19.00 6) Menganjurkan pasien nafas dalam 15.00 6) Menganjurkan pasien istirahat
istirahat untuk mengurangi 19.00 7) Menganjurkan pasien istirahat untuk mengurangi intensitas

77
 78

intensitas nyeri untuk mengurangi intensitas nyeri

20.00 7) Mengganti cairan infus Ns nyeri 18.00 7) Mengajak ikut serta keluarga
21 tpm 20.00 8) Mengajak ikut serta keluarga dalam pelaksanaan relaksasi
21.00 8) Memberikan analgesik dalam pelaksanaan relaksasi agar pasien merasa nyaman
a. Santagesik 1000 mg agar pasien merasa nyaman 21.00 8) Memberikan analgesik
b. Injeksi Ranitidine 50 mg 21.00 9) Memberikan analgesik a. Santagesik 1000 mg
21.15 9) Mengajak ikut serta a. Santagesik 1000 mg b. Injeksi Ranitidine 50 mg
keluarga dalam pelaksanaan b. Injeksi Ranitidine 50 mg 21.15 9) Mengganti cairan infus Ns 21
relaksasi agar pasien merasa tpm
nyaman

Tabel 4.14 Implementasi Keperawatan

Diagnosa 18 April 2018 19 April 2018 20 April 2018
Keperawa-
tan
Pasien 2
Kerusakan Pukul Implementasi Pukul Implementasi Pukul Implementasi
integritas kulit 06.00 1) Memonitor vital sign 06.00 1) Memonitor vital sign 06.00 1) Memonitor vital sign
TD : 150/90 mmHg TD : 150/100 mmHg TD : 140/90 mmHg
N : 96x/menit N : 100x/menit N : 87x/menit
S : 37,4ºC S : 37,0ºC S : 37,0ºC
RR : 24x/menit RR : 24x/menit RR : 22x/menit
07.00 2) Melakukan injeksi 06.20 2) Melepas balutan luka 07.00 2) Melakukan injeksi ceftazidine 1
ceftazidine 1 gram menggunakan handscoon gram
07.15 3) Melepas balutan luka 07.00 3) Melakukan injeksi ceftazidine 1 07.15 3) Melepas balutan luka
menggunakan handscoon gram menggunakan handscoon
07.25 4) Mengamati daerah sekitar 07.15 4) Mengamati daerah sekitar luka, 07.25 4) Mengamati daerah sekitar luka,
luka, terdapat bula,ukuran terdapat bula,ukuran luka lebar terdapat bula,ukuran luka lebar
luka lebar ±8cm dan panjang ±8cm dan panjang ±30cm, bau ±8cm dan panjang ±30cm, bau
±30cm, bau khas khas khas
07.35 5) Membersihkan luka 07.25 5) Membersihkan luka 07.35 5) Membersihkan luka
menggunakan cairan Ns, menggunakan cairan Ns, setelah menggunakan cairan Ns, setelah
setelah itu dikeringkang itu dikeringkang dengan kassa itu dikeringkang dengan kassa
dengan kassa 07.40 6) Pada daerah luka diberi obat 07.40 6) Pada daerah luka diberi obat

78
 79

07.40 6) Menyedot bula pada luka Lomatuel-H, kemudian dioleskan Lomatuel-H, kemudian
menggunakan spuit 5cc salep Silver Sulfadiazine secara dioleskan salep Silver
07.45 7) Pada daerah luka diberi obat merata Sulfadiazine secara merata
Lomatuel-H, kemudian 07.45 7) Menutup luka dengan kassa, 07.45 7) Menutup luka dengan kassa,
dioleskan salep Silver kemudian di balut menggunakan kemudian di balut menggunakan
Sulfadiazine secara merata perban perban
07.50 8) Menutup luka dengan kassa, 08.00 8) Mencatat lokasi luka dan ukuran 07.50 8) Mencatat lokasi luka dan ukuran
kemudian di balut luka, luka terdapat pada kedua luka, luka terdapat pada kedua
menggunakan perban kaki dengan lebar ±8cm dan kaki dengan lebar ±7cm dan
12.00 9) Melakukan pemberian terapi panjang ±30cm. panjang ±28cm.
Injeksi Ceftazidine 1 gram 12.00 9) Melakukan pemberian terapi 12.00 18) Melakukan injeksi ceftazidine 1
15.00 10) Mengganti cairan infus Ns 21 Injeksi Ceftazidine 1 gram gram
tpm 16.00 10) Memberikan penyuluhan pada 16.00 11) Memberikan penyuluhan pada
21.00 11) Melakukan pemberian terapi pasien dan keluarga mengenai pasien dan keluarga mengenai
Injeksi Ceftazidine 1 gram tanda dan gejala infeksi tanda dan gejala infeksi
21.00 11) Melakukan pemberian terapi 20.00 19) Mengganti cairan infus Ns 21
Injeksi Ceftazidine 1 gram tpm
22.00 12) Mengganti cairan infus Ns 21 21.00 20) Melakukan injeksi ceftazidine 1
tpm gram

Nyeri akut 07.00 1) Memberikan analgesik 07.00 1) Memberikan analgesik 07.00 1) Memberikan analgesik
a. Santagesik 1000 mg a. Santagesik 1000 mg a. Santagesik 1000 mg
b. Injeksi Ranitidine 50 mg b. Injeksi Ranitidine 50 mg b. Injeksi Ranitidine 50 mg
09.00 2) Melakukan pengkajian nyeri 09.00 2) Mengganti cairan infus Ns 21 tpm 09.00 2) Melakukan pengkajian nyeri
09.30 3) Melakukan pengkajian nyeri
P : Nyeri bertambah saat P : Nyeri bertambah saat tertekan /
tertekan / tersentuh P : Nyeri bertambah saat tertekan / tersentuh
Q : Nyeri cekot-cekot tersentuh Q : Nyeri cekot-cekot
R : Kaki kanan dan kiri Q : Nyeri cekot-cekot R : Kaki kanan dan kiri
S:7 R : Kaki kanan dan kiri S:4
T : Nyeri dirasakan hilang timbul S:5 T : Nyeri dirasakan hilang timbul
12.00 3) Memberikan analgesik T : Nyeri dirasakan hilang timbul 12.00 3) Memberikan analgesik
Santagesik 1000 mg 12.00 4) Memberikan analgesik Santagesik 1000 mg
15.00 4) Mengajarkan prinsip-prinsip Santagesik 1000 mg
manajemen nyeri 15.00 5) Mengajarkan prinsip-prinsip 15.00 10) Mengajarkan pasien untuk
18.00 5) Mengajarkan pasien untuk manajemen nyeri melakukan teknik relaksasi nafas

79
 80

melakukan teknik relaksasi 18.00 6) Mengajarkan pasien untuk dalam

nafas dalam melakukan teknik relaksasi nafas 18.00 11) Menganjurkan pasien istirahat
19.00 6) Menganjurkan pasien dalam untuk mengurangi intensitas
istirahat untuk mengurangi 19.00 7) Menganjurkan pasien istirahat nyeri
intensitas nyeri untuk mengurangi intensitas nyeri 20.00 12) Mengajak ikut serta keluarga
20.00 7) Mengganti cairan infus Ns 21 20.00 8) Mengajak ikut serta keluarga dalam pelaksanaan relaksasi
tpm dalam pelaksanaan relaksasi agar agar pasien merasa nyaman
21.00 8) Memberikan analgesik pasien merasa nyaman 21.00 13) Memberikan analgesik
c. Santagesik 1000 mg 21.00 9) Memberikan analgesik c. Santagesik 1000 mg
d. Injeksi Ranitidine 50 mg c. Santagesik 1000 mg d. Injeksi Ranitidine 50 mg
21.15 9) Mengajak ikut serta keluarga d. Injeksi Ranitidine 50 mg 24.00 14) Mengganti cairan infus Ns 21
dalam pelaksanaan relaksasi tpm
agar pasien merasa nyaman

80
 81

4.1.7 EVALUASI
Tabel 4.15 Implementasi Keperawatan
EVALUASI
1 Klien 1 15-04-2018 16-04-2018 17-04-2018
DX. 1 S: S: S:
a. klien mengatakan terdapat luka a. klien mengatakan kulit masih terasa a. klien mengatakan kulit pada daerah luka
bakar pada tangannya panas sudah tidak terasa panas
b. klien mengatakan kulit terasa b. klien mengatakan luas luka bakar b. klien mengatakan luas luka bakar sudah
panas sudah mulai berkurang mulai berkurang
O: O: O:
a. k/u lemah a. k/u cukup a. k/u cukup
b. kesadaran Composmentis b. kesadaran Composmentis b. kesadaran Composmentis
c. GCS 4,5,6 c. GCS 4,5,6 c. GCS 4,5,6
d. Nyeri dengan skala 5 d. Nyeri sudah berkurang, skala nyeri 5 d. Nyeri sudah berkurang, skala 3
e. Terdapat lesi pada kulit e. Terdapat lesi pada kulit e. Pertumbuhan rambut pada kulit sudah
f. Kulit pada tangan kanan f. Luka berwarna kemerah-merahan tampak
tampak terkelupas g. Pigmentasi kulit coklat kehitaman f. Sudah bisa merasakan sensasi secara
g. Belum ada pertumbuhan kulit h. Belum ada pertumbuhan kulit pada normal
pada daerah luka bakar daerah luka bakar g. Bagian tepi luka sudah mulai membentuk
h. Luka berwarna kemerah- i. Tidak terdapat bula jaringan baru
merahan j. Kulit mengelupas h. Sebagian luka sudah tertutupi oleh
i. Pigmentasi kulit coklat o. Pergerakan sendi pada area luka jaringan kulit baru
kehitaman berkurang i. Pergerakan sendi yang terkena luka bakar
j. Pergerakan sendi pada area k. Bagian tepi luka sudah mulai sudah dapat digerakkan secara perlahan
luka berkurang membentuk jaringan baru j. Tidak terdapat bula
k. Luka sudah tidak terdapat bula l. Luka bakar derajat 2 dangkal k. Luas luka mulai berkurang
l. Luka bakar derajat 2 dangkal m. Luas luka mulai berkurang p. Luas luka bakar 7%
m. Luas luka bakar 9% n. Luas luka bakar 7% l. TTV : TD : 110/80 mmHg
n. TTV : TD : 110/80 mmHg o. TTV : TD : 110/70 mmHg N : 85x / menit ; S : 36,5°C
N : 82x / menit ; S : 36,5°C N : 80x / menit ; S : 36,5°C RR : 22x/menit
RR : 21x/menit RR : 22x/menit
A: Masalah belum teratasi A: Masalah teratasi sebagian A: Masalah teratasi sebagian

81
 82

P: Lanjutkan intervensi P: Lanjutkan intervensi P: Lanjutkan intervensi

DX. 2 S: S: S:
klien mengatakan tangan terasa klien mengatakan nyeri sudah berkurang klien mengatakan nyeri sudah mulai berkurang
nyeri P : Nyeri bertambah saat tertekan / P : Nyeri bertambah saat tertekan / tersentuh
P : Nyeri bertambah saat tertekan / tersentuh Q : Nyeri cekot-cekot
tersentuh Q : Nyeri cekot-cekot R : Tangan kanan
Q : Nyeri cekot-cekot R : Tangan kanan T : Nyeri dirasakan hilang timbul
R : Tangan kanan T : Nyeri dirasakan hilang timbul
T : Nyeri dirasakan hilang timbul
O:
O:
a. k/u cukup
O:
a. k/u cukup b. kesadaran Composmentis
a. k/u lemah b. kesadaran Composmentis c. GCS 4,5,6
b. kesadaran Composmentis c. GCS 4,5,6 d. Skala nyeri 3
c. GCS 4,5,6 d. Skala nyeri 5 e. Klien dapat mengenali kapan terjadi nyeri
d. Klien dapat mengenali kapan e. Klien dapat mengenali kapan terjadi f. Klien dapat melakukan teknik relaksasi
terjadi nyeri nyeri dalam
e. Wajah tampak grimace f. Klien dapat melakukan teknik g. Mengonsumsi obat analgetik untuk
f. Skala nyeri 5 relaksasi dalam mengurangi nyeri
g. Mengonsumsi obat analgetik g. Mengonsumsi obat analgetik untuk h. TTV : TD : 110/80 mmHg
untuk mengurangi nyeri mengurangi nyeri N : 85x / menit ; S : 36,5°C
h. TTV : TD : 110/80 mmHg h. TTV : TD : 110/70 mmHg RR : 22x/menit
N : 82x / menit ; S : 36,5°C N : 80x / menit ; S : 36,5°C
RR : 21x/menit RR : 22x/menit A: Masalah teratasi sebagian
A: Masalah belum teratasi A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi
P: Lanjutkan intervensi P: Lanjutkan intervensi
2 Klien 2 18-04-2018 19-04-2018 20-04-2018
DX. 1 S: S: S:
a. klien mengatakan terdapat luka klien mengatakan kulit masih terasa panas a. klien mengatakan kulit sudah tidak terasa
bakar pada kedua kakinya panas
b. klien mengatakan kulit terasa O: b. klien mengatakan luas luka bakar sudah
panas mulai berkurang
a. k/u lemah

82
 83

b. kesadaran Composmentis
c. GCS 4,5,6
O: O:
a. Luka berwarna kemerah-merahan
a. k/u lemah a. k/u cukup
b. Tidak terdapat rambut pada kulit
b. kesadaran Composmentis b. kesadaran Composmentis
daerah luka
c. GCS 4,5,6 c. GCS 4,5,6
c. Nyeri sudah berkurang, skala nyeri 5
d. Nyeri dengan skala 7 d. Nyeri sudah berkurang, skala 4
d. Terdapat lesi pada kulit
e. Terdapat lesi pada kulit e. Luas luka sudah mulai berkurang
e. Pergerakan sendi pada area luka
f. Kulit pada kedua kaki melepuh f. Bagian tepi luka sudah mulai membentuk
berkurang
dan banyak terdapat bula jaringan baru
f. Belum ada pertumbuhan kulit pada
g. Luka berwarna kemerah- g. Sebagian luka sudah tertutupi oleh
daerah luka bakar
merahan jaringan kulit baru
g. Tidak terdapat bula
h. Tidak terdapat rambut pada h. Belum ada pertumbuhan kulit pada daerah
h. Kulit mengelupas
kulit daerah luka luka bakar
i. Pigmentasi kulit putih kecoklatan
i. Pergerakan sendi pada area i. Pergerakan sendi yang terkena luka bakar
j. Luka bakar derajat 2dangkal
luka berkurang sudah dapat digerakkan secara perlahan
k. Luas luka bakar 12%
j. Pigmentasi kulit putih Tidak terdapat bula
l. TTV : TD : 150/100 mmHg
k. Luka bakar derajat 2 dangkal j. Luka bakar derajat 2dangkal
N : 100x / menit ; S : 37,0°C
l. Luas luka bakar 12% k. Luas luka bakar 10%
RR : 24x/menit
m. TTV : TD : 150/90 mmHg l. TTV : TD : 140/90 mmHg
N : 96x / menit ; S : 37,4°C N : 87x / menit ; S : 37,0°C
A: Masalah teratasi sebagian RR : 22x/menit
RR : 24x/menit
P: Lanjutkan intervensi
A: Masalah belum teratasi A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi P: Lanjutkan intervensi

DX. 2 S:
klien mengatakan tangan terasa
nyeri
P : Nyeri bertambah saat tertekan /
tersentuh
Q : Nyeri cekot-cekot
R : Kaki kanan dan kiri
T : Nyeri dirasakan hilang timbul
S:
klien mengatakan tangan terasa nyeri
P : Nyeri bertambah saat tertekan /
tersentuh
Q : Nyeri cekot-cekot
R : Kaki kanan dan kiri
T : Nyeri dirasakan hilang timbul
S:
klien mengatakan tangan terasa nyeri
P : Nyeri bertambah saat tertekan / tersentuh
Q : Nyeri cekot-cekot
R : Kaki kanan dan kiri
T : Nyeri dirasakan hilang timbul

83
 84

O: O:
a. k/u lemah a. k/u lemah O:
b. kesadaran Composmentis b. kesadaran Composmentis
c. GCS 4,5,6 c. GCS 4,5,6 a. k/u cukup
d. Wajah tampak grimace d. Wajah tampak grimace b. kesadaran Composmentis
e. Skala nyeri 7 e. Skala nyeri 5 c. GCS 4,5,6
f. Klien dapat mengenali kapan f. Klien dapat mengenali kapan terjadi d. Skala nyeri 4
terjadi nyeri nyeri e. Klien dapat mengenali kapan terjadi nyeri
g. Mengonsumsi obat analgetik g. Klien dapat melakukan teknik f. Klien dapat melakukan teknik relaksasi
untuk mengurangi nyeri relaksasi dalam dalam
h. TTV : h. Mengonsumsi obat analgetik untuk g. Mengonsumsi obat analgetik untuk
TD : 150/90 mmHg mengurangi nyeri mengurangi nyeri
N : 96x / menit i. TTV : TD : 150/100 mmHg h. TTV : TD : 140/90 mmHg
S : 37,4°C N : 100x / menit ; S : 37,0°C N : 87x / menit ; S : 37,0°C
RR : 24x/menit RR : 24x/menit RR : 22x/menit

A: Masalah belum teratasi A: Masalah teratasi sebagian A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi P: Lanjutkan intervensi P: Hentikan intervensi

84
 85

4.2 Pembahasan

Pada bab ini penulis akan membahas mengenai perbandingan asuhan

keperawatan pada pasien 1 dan Ny. M yang mengalami kerusakan integritas kulit

dengan combustio. Prinsip pembahasan ini memfokuskan kebutuhan dasar

manusia di dalam asuhan keperawatan. Prinsip dari pembahasan ini adalah dengan

memperhatikan aspek tahapan proses keperawatan mulai dari pengkajian,

diagnosa, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi keperawatan dengan metode

wawancara langsung dengan pasien dan observasi terhadap pasien selama 24 jam.

4.2.1 Pengkajian

Pengkajian adalah mengumpulkan data objektif dan subjektif dari pasien.

Adapun data yang terkumpul mencakup identitas pasien, informasi pasien,

keluarga dan lingkungan (Nursalam, 2014). Data dasar ini digunakan untuk

mendapatkan status kesehatan klien, menemukan masalah aktual ataupun

potensial, serta sebagai acuan dalam memberikan edukasi pada klien (Debora,

2011). Pengkajian pada asuhan keperawatan dengan combustio pada Tn. S dan

Ny. M dilakukan dengan wawancara dengan klien dan observasi mulai dari

biodata, riwayat kesehatan, riwayat pengkajian pola kesehatan, pengkajian fisik,

dan di dukung dengan hasil pemeriksaan penunjang.

Dari pengkajian yang dilakukan pada Tn. S dilaksanakan pada 15 April

2018, didapatkan hasil pengkajian klien bernama Tn.S usia 31 tahun, tidak sedang

menderita suatu penyakit menular maupun penyakit genetik, sebelumnya klien

tidak pernah mengalami combustio, luka bakar terdapat di bagian tangan sebelah

kanan dengan luas luka bakar 9%. Keadaan umum klien tampak lemah, tekanan

darah 110/80 mmHg, nadi 82 x/menit, suhu 26,5ºC, respirasi 21 x/menit. Luka

85
 86

berwarna kemerah-merahan, tidak terdapat rambut di bagian luka bakar. Tn. S

menderita combustio derajat 2 dangkal dengan bula, luka bakar pada tangan klien

terasa panas dan nyeri, skala nyeri 5. Pengkajian Ny. M dilaksanakan pada 18

April 2018 berusia 67 tahun, mempunyai riwayat penyakit hipertensi sebelumnya

tidak pernah mengalami combustio, luka bakar terdapat di bagian kaki kanan dan

kiri dengan luas luka bakar 12%. Keadaan umum klien tampak lemah, tekanan

darah tinggi 150/90 mmHg, nadi 96 x/menit, suhu 37,4ºC, respirasi 24 x/menit.

Luka berwarna kemerah-merahan, tidak terdapat rambut di bagian luka bakar. Ny.

M menderita combustio derajat 2 dangkal dengan bula, luka bakar pada tangan

klien terasa panas dan nyeri, skala nyeri 7.

Menurut NANDA (2015), kerusakan integritas kulit merupakan

kerusakan pada epidermis dan/atau dermis. Batasan karakteristik terdiri

dari benda asing menusuk permukaan kulit dan kerusakan integritas kulit.

Menurut penulis, pada Tn. S dan Ny. M tidak terkena benda asing

menusuk permukaan kulit karena kedua klien mengalami luka bakar dan saat

kejadian klien sempat jatuh tetapi tidak sampai terkena benda-benda yang dapat

melukai klien. Pada Tn. S dan Ny. M mengalami kerusakan integritas kulit

karena luka bakar yang dialami kedua klien, kulit yang rusak tidak dapat berfungsi

sebagai pertahanan tubuh terhadap kuman sehingga menyebabkan kulit sangat

mudah terinfeksi. Pada analisa data penulis mencamtukan nyeri karena klien

merasakan nyeri, bagian yang terbakar mencapai lapisan kulit dermis bagian atas,

jika kulit terbakar pada bagian dermis bawah hingga subdermis kemungkinan

klien tidak akan merasakan nyeri sebab seluruh lapisan kulit terbakar dan ujung

saraf telah mengalami kerusakan.

86
 87

Pada analisa data, penulis mencantumkan tentang suhu meskipun di

batasan karakteristik tidak ada. Hilangnya kulit pada pasien combustio juga

menyebabkan ketidakmampuan tubuh untuk mengatur suhunya. Karena itu klien-

klien luka bakar dapat memperlihatkan suhu tubuh yang rendah dalam beberapa

jam pertama pasca luka bakar, tetapi kemudian setelah keadaan hipermetabolisme

menyetel kembali suhu inti tubuh, klien luka bakar akan mengalami hipertermi

selama sebagian besar periode pasca luka bakar kendati tidak terdapat infeksi.

4.2.2 Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah proses menganalisis data subjektif dan

objektif yang telah diperoleh pada tahap pengkajian untuk menegakkan diagnosa

keperawatan. Diagnosa keperawatan melibatkan proses berpikir komplek tentang

data yang dikumpulkan dari pasien, keluarga, rekam medik, dan pemberi

pelayanan kesehatan yang lain (Nursalam, 2014). Berdasarkan data-data yang

didapatkan dari proses pengkajian baik data subjektif atau objektif terdapat data

yang memungkinkan untuk diangkatnya suatu diagnosa keperawatan sesuai

masalah-masalah yang terjadi.

Dari hasil pengkajian yang telah dilakukan pada Tn. S dan Ny. M

diagnosa yang muncul yaitu kerusakan integritas kulit dan nyeri akut. Pada Tn. S

terdapat luka bakar derajat dua dangkal dengan luas luka bakar 9% pada tangan

kanan, kulit tampak terkelupas, tidak terdapat rambut pada kulit daerah luka, klien

mengalami nyeri, wajah tampak grimace, nyeri terasa cekot-cekot, nyeri

bertambah saat tertekan, nyeri dirasakan hilang timbul pada daerah sekitar tangan

kanan, skala nyeri 5. Pada Ny. M terdapat luka bakar derajat dua dangkal dengan

luas luka bakar 12% pada kaki kanan dan kiri, kulit tampak terkelupas, tidak

87
 88

terdapat rambut pada kulit daerah luka, klien mengalami nyeri, wajah tampak

grimace, nyeri terasa cekot-cekot, nyeri bertambah saat tertekan, nyeri dirasakan

hilang timbul pada daerah sekitar kaki kanan dan kiri, skala nyeri 7.

Menurut Majid & Prayogi (2013). Kerusakan integritas kulit disebabkan

oleh kontak langsung dengan suhu tinggi seperti api, air panas, bahan kimia, arus

listrik, radiasi, dan juga disebabkan oleh kontak dengan suhu rendah. Kulit

merupakan organ terbesar tubuh mencakup 12-15% berat tubuh. Sistem

integumen berperan dalam homeostasis, proteksi, pengaturan suhu, reseptor,

sintesis biokimia dan penyerapan zat. Sedangkan nyeri akut merupakan

pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang muncul akibat

kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang digambarkan sebagai

kerusakan; awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat

dengan akhir yang dapa daintisipasi atau diperiksa (NANDA, 2015).

Menurut penulis, dalam merumuskan diagnosa keperawatan pada klien

dengan combustio, terdapat tujuh yang mungkin muncul yaitu : kerusakan

integritas kulit, nyeri akut, resiko infeksi, ketidakefektifan bersihan jalan nafas,

kekurangan volume cairan, ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh, hambatan mobilitas fisik. Pada Tn. S dan Ny. M didapat masing-masing

dua diagnosa keperawatan, diantaranya yaitu kerusakan integritas kulit dan nyeri

akut. Kelima diagnosa lainnya tidak sesuai dengan kondisi Tn. S dan 2.

4.2.3 Intervensi Keperawatan

Dari hasil intervensi yang sudah direncanakan pada Tn. S dan Ny. M

diharapkan presentasi kesembuhan area luka bakar, pergerakan sendi yang terkena

( luka bakar), nyeri, kulit melepuh, suhu kulit, sensasi, pertumbuhan rambut pada

88
 89

kulit, integritas kulit, pigmentasi, pengelupasan kulit dapat teratasi. Intervensi

kerusakan integritas kulit diantaranya angkat balutan dan plester perekat; monitor

karakteristik luka, , warna, ukuran, dan bau; berikan perawatan insisi pada luka,

yang diperlukan; berikan perawatan ulkus pada kulit, yang diperlukan; oleskan

salep yang sesuai dengan kulit; berikan balutan yang sesuai dengan jenis luka;

periksa luka setiap kali perubahan balutan, bandingkan dan catat setiap perubahan

luka; dorong cairan, yang sesuai; anjurkan pasien dan keluarga untuk mengenal

tanda dan gejala infeksi; dokumentasikan lokasi luka, ukuran, dan tampilan.

Menurut NIC (2015), intervensi kerusakan integritas kulit yaitu angkat

balutan dan plester perekat; cukur rambut di sekitar daerah yang terkena, sesuai

kebutuhan; monitor karakteristik luka, termauk drainase, warna, ukuran, dan

bauukur luas luka, yang sesuai; tempakan area yang terkena pada air yang

mengalir, dengan tepat; bersihkan dengan normalsaline atau pembersih yang tidak

beracun dengan cepat; berikan perawatan insisi pada luka, yang diperlukan;

berikan perawatan ulkus pada kulit, yang diperlukan; buka selang dan tempat

inseri kateter dan, tempatkan sistem drainase dibantalan penyerap; cuci luka bakar

karena zat kimia secara terus menerus selama 30 menit atau lebih untuk

memastikan hilangnya agen yang menyebabkan luka bakar; pertahankan jalan

napas terbuka untuk memastikan ventilasi; oleskan salep yang sesuai dengan kulit;

berikan balutan yang sesuai dengan jenis luka; ganti balutan sesuai dengan jumlah

drainase dan eksudat; periksa luka setiap kali perubahan balutan; bandingkan dan

catat setiap perubahan luka; dorong cairan, yang sesuai anjurkan pasien dan

keluarga untuk mengenal tanda dan gejala infeksi; dokumentasikan lokasi luka,

ukuran, dan tampilan.

89
 90

Menurut penulis, intervensi keperawatan cukur rambut di sekitar daerah

yang terkena sesuai kebutuhan; Dinginkan luka bakar dengan air hangat (20°C)

atau cairan normalsaline pada saat cedera terjadi, jika memungkinkan; Cuci luka

bakar karena zat kimia secara terus menerus selama 30 menit atau lebih untuk

memastikan hilangnya agen yang menyebabkan luka bakar; Pertahankan jalan

napas terbuka untuk memastikan ventilasi; Monitor tingkat kesadaran pada pasien

yang mengalami luka bakar luas ; Evaluasi rongga mulut dan hidung pasien untuk

mengidentifiksi kemungkinan adanya lesi karena inhalasi; Berikan tetanus toxoid

jika diperlukan; Tingkatkan suhu tubuh pasien luka bakar karena kedinginan tidak

direncanakan karena NIC tidak sesuai dengan kondisi Tn. S dan 2.

4.2.4 Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan adalah inisiatif dari rencana tindakan

yang spesifik untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan

(Nursalam, 2014). Intervensi keperawatan yang dilaksanakan pada kedua

klien sesuai dengan intervensi keperawatan yang telah ditetapkan.

Dalam asuhan keperawatan pada Tn. S dan Ny. M terdapat perbedaan

implementasi keperawatan. Ditemukan di ruang bedah hasil implementasi pada

Tn. S hari pertama memonitor vital sign TD: 110/80 mmHg, N: 82x/menit, S:

36,5ºc, RR: 21x/menit; melakukan pemeriksaan EKG; melepas balutan luka

menggunakan handscoon; mengambil kulit yang menghitam menggunakan pinset;

membersihkan luka menggunakan cairan ns, setelah itu dikeringkang dengan

kassa; pada daerah luka diberi obat lomatuel-h, kemudian dioleskan salep silver

sulfadiazine secara merata; menutup luka dengan kassa, kemudian di balut

menggunakan perban. Hari kedua melepas balutan luka menggunakan handscoon;

90
 91

mengambil kulit yang menghitam menggunakan pinset; membersihkan luka

menggunakan cairan ns, setelah itu dikeringkang dengan kassa; pada daerah luka

diberi obat lomatuel-h, kemudian dioleskan salep silver sulfadiazine secara

merata; menutup luka dengan kassa, kemudian di balut menggunakan perban.

Hari ketiga melakukan pemeriksaan EKG; melepas balutan luka menggunakan

handscoon; mengambil kulit yang menghitam menggunakan pinset;

membersihkan luka menggunakan cairan ns, setelah itu dikeringkang dengan

kassa; pada daerah luka diberi obat lomatuel-h, kemudian dioleskan salep silver

sulfadiazine secara merata; menutup luka dengan kassa, kemudian di balut

menggunakan perban. Pada Ny. M hari pertama memonitor vital sign TD :

150/90 mmHg, N: 96x/menit, S: 37,4ºC, RR: 24x/menit; melepas balutan luka

menggunakan handscoon; membersihkan luka menggunakan cairan ns, setelah itu

dikeringkang dengan kassa; menyedot bula pada luka menggunakan spuit 5cc;

pada daerah luka diberi obat lomatuel-h, kemudian dioleskan salep silver

sulfadiazine secara merata; menutup luka dengan kassa, kemudian di balut

menggunakan perban. Hari kedua melepas balutan luka menggunakan handscoon;

membersihkan luka menggunakan cairan ns, setelah itu dikeringkang dengan

kassa; pada daerah luka diberi obat lomatuel-h, kemudian dioleskan salep silver

sulfadiazine secara merata; menutup luka dengan kassa, kemudian di balut

menggunakan perban. Hari ketiga melepas balutan luka menggunakan handscoon;

membersihkan luka menggunakan cairan ns, setelah itu dikeringkang dengan

kassa; pada daerah luka diberi obat lomatuel-h, kemudian dioleskan salep silver

sulfadiazine secara merata; menutup luka dengan kassa, kemudian di balut

menggunakan perban

91
 92

Menurut Taufan Nugroho (2012), luka bakar derajat II dangkal perlu

perawatan luka setiap harinya, pertama-tama luka diolesi dengan salep antibiotik,

kemudian dibalut dengan perban katun dan dibalut lagi dengan perban elastik.

Perawatan tergantung pada karakteristik dan ukuran dari luka. Tujuan dari semua

perawatan luka bakar agar luka segera sembuh rasa sakit yang minimal. Setelah

luka dibersihkan dan di debridement, luka ditutup. Penutupan luka ini memiliki

beberapa fungsi: pertama dengan penutupan luka akan melindungi luka dari

kerusakan epitel dan meminimalkan timbulnya koloni bakteri atau jamur. Kedua,

luka harus benar-benar tertutup untuk mencegah evaporasi pasien tidak hipotermi.

Ketiga, penutupan luka diusahakan semaksimal mungkin agar pasien merasa

nyaman dan meminimalkan timbulnya rasa sakit.

Menurut penulis, pada Tn. S tidak dilakukan implementasi menyedot bula

karena bula sudah disedot kemarin sedangkan Ny. M dilakukan implemetasi

menyedot bula karena terdapay bula pada luka. Pada Tn. S dilakukan pemeriksaan

EKG karena luka bakar disebabkan oleh sengatan listrik sedangkan pada Ny. M

tidak dilakukan pemeriksaan EKG.

4.2.5 Evaluasi

Evaluasi setelah dilakukan perawatan di hari pertama pada Tn. S

terdapat lesi pada kulit, kulit pada tangan kanan tampak terkelupas, belum

ada pertumbuhan kulit pada daerah luka bakar, luka berwarna kemerah-

merahan, pigmentasi kulit coklat kehitaman, pergerakan sendi pada area

luka berkurang, luka sudah tidak terdapat bula, luka bakar derajat dua

dangkal, luas luka bakar 9%. Pada hari kedua terdapat lesi pada kulit, luka

berwarna kemerah-merahan, pigmentasi kulit coklat kehitaman, belum ada

92
 93

pertumbuhan kulit pada daerah luka bakar, tidak terdapat bula, kulit

mengelupas, pergerakan sendi pada area luka berkurang, bagian tepi luka

sudah mulai membentuk jaringan baru, luka bakar derajat dua dangkal,

luas luka mulai berkurang, luas luka bakar 7%. Pada hari ketiga

pertumbuhan rambut pada kulit sudah tampak, sudah bisa merasakan

sensasi secara normal, bagian tepi luka sudah mulai membentuk jaringan

baru, sebagian luka sudah tertutupi oleh jaringan kulit baru, pergerakan

sendi yang terkena luka bakar sudah dapat digerakkan secara perlahan,

tidak terdapat bula, luas luka mulai berkurang, luas luka bakar 7%.

Sedangkan pada Ny. M di hari pertama terdapat lesi pada kulit, kulit pada

kedua kaki melepuh dan banyak terdapat bula, luka berwarna kemerah-

merahan, tidak terdapat rambut pada kulit daerah luka, pergerakan sendi

pada area luka berkurang, pigmentasi kulit putih, luka bakar derajat dua

dangkal, luas luka bakar 12%. Pada hari kedua luka berwarna kemerah-

merahan, tidak terdapat rambut pada kulit daerah luka, terdapat lesi pada

kulit, pergerakan sendi pada area luka berkurang, belum ada pertumbuhan

kulit pada daerah luka bakar, tidak terdapat bula, kulit mengelupas,

pigmentasi kulit putih kecoklatan, luka bakar derajat dua dangkal, luas

luka bakar 12%. Pada hari ketiga luas luka sudah mulai berkurang, bagian

tepi luka sudah mulai membentuk jaringan baru, sebagian luka sudah

tertutupi oleh jaringan kulit baru, belum ada pertumbuhan kulit pada

daerah luka bakar, pergerakan sendi yang terkena luka bakar sudah dapat

digerakkan secara perlahan, tidak terdapat bula, luka bakar derajat dua

dangkal, luas luka bakar 5%.

93
 94

Menurut Nursing Outcomes Classification (2015), kriteria hasil

dari diagnosa kerusakan integritas kulit yaitu presentasi kesembuhan area

luka bakar, pergerakan sendi yang terkena ( luka bakar) kembali normal,

nyeri dapat berkurang, kulit tidak melepuh, suhu kulit dapat normal

kembali, sensasi kulit sudah tidak terganggu, elastisitas kulit dapat

kembali normal, pertumbuhan rambut pada kulit tidak terganggu,

integritas kulit tidak terganggu, pigmentasi normal, lesi pada kulit dapat

hilang, tidak ada jaringan parut pengelupasan kulit tidak ada, penebalan

kulit tidak ada.

Menurut penulis, masalah kerusakan integritas kulit evaluasinya teratasi

sebagian dan masih membutuhkan perawatan lanjutan untuk kesembuhan luka

bakar dapat teratasi sepenuhnya.

4.2.6 Keterbatasan Penelitian

Penelitian ini dilaksanakan sesuai dengan prosedur ilmiah, namun

demikian masih memiliki keterbatasan yaitu : waktu penelitian hanya dilakukan

tiga hari, pada saat pengkajian keluarga kurang pengetahuan tentang penyakit

yang diderita klien.

94