Askep Cvs Ich

Masalah
No. Data Etiologi

Keperawatan
1. Ds: - Peningkatan TIK bersihan jalan nafas
Do: tidak efektif
1. Pasien tidak mampu batuk Disfungsi neuromuskuler
2. Sputum berlebih
+ + 3. Kelemahan otot
+ 3. pernapasan
- - 3.
3. Penumpukan secret
Terdengar suara ronkhi
Tidak mampu batuk
4. RR: 30x/mnt Spo2: 97%
bersihan jalan nafas tidak
efektif
Masalah
No. Data Etiologi
Keperawatan
2. Ds: - Peningkatan TIK resiko perfusi
Do: secerebral tidak
1. Kesadaran stupor Gangguan fungsi otak efektif
2. GCS : 2-1-3
3. TD: 150/86 N: Kerusakan
neuromuskuler
kelemahan pada
ekstremitas
kesulitan bergerak
resiko perfusi secerebral

tidak efektif
Masalah
No. Data Etiologi
Keperawatan
3. Ds: - Kerusakan gangguan mobilitas
Do: neuromuskuler fisik
1. Kekuatan otot menurun
kelemahan pada
1 1 ekstremitas
1 1 kesulitan bergerak
2. Rentang gerak ROM menurun
3. Sendi kaku gangguan mobilitas fisik
4. Gerakan terbatas
5. Fisik lemah
Masalah
No. Data Etiologi
Keperawatan
4. Ds: - Gangguan fungsi otak resiko defisit nutrisi
Do:
1. Reflek menlan pada pasien perdarahan batang otak
menurun
2. Pasien tidak mampu kemampuan menelan
mengunyak menurun
3. Pasien terpasang NGT dengan
diit cair 6 x 200 cc tidka mampu mengunyah
resiko defisit nutrisi
No
SDKI SLKI SIKI
dx
1. Bersihan jalan Setelah dilakukan tidndakan Manajemen jalan napas
napas tidak keperwaatan Selama 2x24 jam, Observasi:
efektif besrsihan jalan napas 1. Monitor pola napas (frekuensi,
meningkat dengan kriteria kedalaman, usaha napas)
hasil: 2. Monitor bunyi napas
1. Produksi sputum cukup tambahan (gurgling, mengi,
menurun wheezing, ronkhi kering)
2. Ronkhi cukup menurun 3. Monitor sputum (jumlah,
3. Dyspnea cukup menurun warna, aroma)
4. Frekuensi napas sedang Terapeutik:
5. Pola napas sedang 1. Pertahankan kepatenan jalan
napas dengan head-tilt dan
chin-lift
2. Posisikan semi fowler
3. lakukan fisioterapi dada, jika
perlu
4. lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
5. berikan oksigen, jika perlu
Kolaborasi:
1. kolaborasi pemberian
bronkodilator, espektoran,
mukolitik, jika perlu
No
SDKI SLKI SIKI
dx
2. Risiko perfusi Setelah dilakukan tidndakan Pemantauan Tanda Vital
serebral tidak keperwaatan Selama 2x24 jam, Observasi:
efektif perfusi serebral meningkat 1. Monitor tekanan darah
dengan kriteria hasil: 2. Monitor nadi (frekuensi,
1. Tingkat kesadaran cukup kekuatan, irama)
meningkat 3. Monitor pernapsan (frekuensi,
2. Nilai rata-rata tekanan kedalaman)
darah cukup membaik 4. Monitor suhu tubuh
3. Kesadaran sedang 5. Monitor oksimetri nadi
4. Reflex saraf cukup 6. Identifikasi penyebab
membaik perubahan tanda vital
Terapeutik:
1. Atur interval pemantauan
sesuai kondisi pasien
2. Dokumentasikan hasil
pemantauan
No
SDKI SLKI SIKI
dx
3. Gangguang Setelah dilakukan tidndakan Dukungan mobilisasi
mobilitas fisik keperwaatan Selama 2x24 jam, Observasi:
mobilitas fisik meningkat 1. Identifikasi adanya nyeri atau
dengan kriteria hasil: keluhan fisik lainnya
1. Pergerakan ekstremitas 2. Monitor frekuensi jantung dan
sedang tekanan darah sebelum
2. Kekuatan otot cukup sedang memulai mobilisasi
3. Rentang gerak ROM sedang 3. Monitor kondisi umum selama
4. Kaku sendi cukup melakukan mobilisasi
meningkat Terapeutik:
5. Gerakan terbatas sedang 1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi
6. Kelemahan fisik sedang dengan alat bantu (mis. Pagar
tempat tidur)
2. Fasilitasi melakukan
pergerakan, jika perlu
3. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
No
SDKI SLKI SIKI
dx
4. Resiko defisit Setelah dilakukan tidndakan Manajemen Nutrisi
nutrisi keperwaatan Selama 2x24 jam, Observasi:
status menelan membaik 1. Identifikasi status nutrisi
dengan kriteria hasil: 2. Identifikasi perlunya
1. Reflek menelan sedang penggunaan selang nasogastric
2. Usaha menelan cukup 3. Monitor asupan makanan
meningkat Terapeutik:
1. Berikan makanan tinggi kalori
dan protein
2. Hentikan makanan melalui
selang nasogastric jika asupan
oral dapat ditoleransi
Kolaborasi:
1. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrient yang
dibutuhkan, jika perlu
No.
No. Waktu Implementasi Evaluasi
dx
1. 15-06-22 1. 1. Memonitor pola napas S: -
J. 09 2. Memonitor bunyi napas O:
tambahan Pasien tidak mampu batuk,
3. Memonitor sputum terpasang nasofaring tube (+)
4. Mempertahankan kepatenan Produksi sputum (+) warna
jalan nafas kuning kecoklatan, suction (+) ±
5. Memposisikan semi fowler 2x/shift
6. Melakukan penghisapan Posisi semi fowler,
lender <15 detik Terdengar suara ronkhi
7. Berkolaborasi dengan + +
dokter: +
O2 simple mask 6 lpm - -
Furosemid 1x1
RR: 30x/mnt
SpO2: 97% simple mask 6 lpm
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
No.
dx
J. 16 2. Memonitor bunyi napas O:
jalan nafas kekuningan, suction (+) ±
dokter: +
O2 mask nrbm 9 lpm - -
Furosemid 1x1
NAC 1 tab RR: 28x/mnt
SpO2: 97% nrbm 9 lpm
No.
dx
J. 09 2. Memonitor bunyi napas O
jalan nafas coklat kehitaman, suction (+) ±
dokter: -
8. O2 mask nrbm 10 lpm - -
9. Furosemid 1x1
RR: 38x/mnt
SpO2: 90% nrbm 10 lpm
No.
dx
1. 15-06-22 2. 1. Memonitor TD, nadi, RR, S: -
J. 09 suhu, SpO2 O:
2. Mengidentifikasi penyebab Kesadaran stupor, GCS: 2-1-3
perubahan tanda vital TD: 150/86
3. Mendokumentasikan hasil N: 106
pemantauan S: 37
4. Berkolaborasi dengan RR: 30x/mnt
dokter: SpO2: 97% simple mask 6 lpm
Inf. Asering 20 tpm A: masalah belum teratasi
Inj. Santagesik 1A P: lanjutkan intervensi
O2 simple mask 6 lpm
Nircadipin dalam Ns 50cc
No.
dx
J. 16 suhu, SpO2 O:
2. Mendokumentasikan hasil Kesadaran stupor, GCS: 4X5
pemantauan Hasil ct-scan (+) terlampir
3. Berkolaborasi dengan TD: 168/98
dokter: N: 128
Inf. Asering 20 tpm S: 37,3
Inj. Santagesik 1A RR: 28x/mnt
O2 mask nrbm 9 lpm SpO2: 97% mask nrbm 9 lpm
Nircadipin dalam Ns 50cc A: masalah belum teratasi
No.
dx
J. 09 suhu, SpO2 O:
2. Mendokumentasikan hasil Kesadaran stupor, GCS: 4X5
pemantauan Hasil ct-scan (+) terlampir
3. Berkolaborasi dengan TD: 160/90
dokter: N: 134
Inf. Asering 20 tpm S: 37,5
Inj. Santagesik 1A RR: 38x/mnt
O2 mask nrbm 10 lpm SpO2: 90% mask nrbm 10 lpm
Nircadipin dalam Ns 50cc A: masalah belum teratasi
No.
dx
1. 15-06-22 3. 1. Memonitor frekuensi S: -
J. 10 jantung O:
2. Memonitor kondisi umum Pasien lemah
selama melakukan Rentang gerak ROM menurun
mobilisasi Kekuatan otot
3. Berkolaborasi dengan 1 1
firioterapis:
ROM pasif 1 1
Dilakukan rom pasif (+) 1x1
Sendi kaku (+)
No.
dx
J. 19 jantung O:
firioterapis:
ROM pasif 1 1
Sendi kaku <
No.
dx
J. 09 jantung O:
firioterapis:
ROM pasif 1 1
Sendi kaku <
No.
dx
1. 15-06-22 4. 1. Mengidentifikasi status S: -
J. 09 nutrisi O:
2. Mengidentifikasi perlunya Pasien tidak mampu mengunyah
penggunaan selang Reflek menelan pasien menurun
nasogastric Pasien terpasang NGT (+) diit
3. Berkolaborasi dengan cair 6 x 200 cc dengan retensi ±
dokter : pemasangan selang 10 cc, warna kuning kecoklatan
NGT A: masalah belum teratasi
4. Berkolaborasi dengan ahli P: lanjutkan intervensi
gizi : diit cair 200 cc
No.
dx
J. 15 nutrisi O:
2. Berkolaborasi dengan ahli Pasien tidak mampu mengunyah
gizi : diit cair 200 cc Reflek menelan pasien (-)
Pasien terpasang NGT (+) diit
cair 6 x 200 cc dengan retensi ±
20 cc, warna kekuningan
No.
dx
J. 09 nutrisi O:
2. Pasien puasa Pasien tidak mampu mengunyah
3. BC (+) ± 50cc Reflek menelan pasien (-)
Pasien terpasang NGT (+) pasien
puasa, BC (+) ± 50 cc, warna
coklat kehitaman

Askep Cvs Ich

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Askep Cvs Ich

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Masalah

No. Data Etiologi

resiko perfusi secerebral

resiko defisit nutrisi

Anda mungkin juga menyukai