Formulir Klaim Pelayanan Primer

13011102 - MULYOREJO
Identitas Pasien No Kunjungan: 130111020422Y001007

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 08/11/1994

Nomor Kartu Peserta : 0001541891103 Umur : 27 tahun 5 bulan 11 hari
NIK : 3504124811910001 Tanggal Pelayanan : 19/04/2022
Nama : BINTI NURUL MUALIPAH Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : MANYARSABRANGAN 6/4
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: KB

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.50 C Hidung: Jantung:
Sistole : 100 mmHg Diastole : 60 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 52.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 48.00 cm IMT : 20.31 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z30.9 - Contraceptive management, unspecified Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : Bonam (Baik)

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan KB : Suntik

Tenaga Kesehatan : DWI AYU WULANDARI, A.Md.Keb

Biaya yang diajukan : Rp15.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ DWI AYU WULANDARI, A.Md.Keb

22/04/2022 19:23:08